CC BY
121
УДК 343
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ УГОЛОВНО-ПРАВОВОЙ И ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ МЕДИЦИНСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
© 2013 г. Е.В. Тищенко, Е.Ю. Фролова
Тищенко Екатерина Владимировна -
кандидат юридических наук, доцент,
кафедра уголовного процесса и криминалистики,
юридический факультет,
Южный федеральный университет,
ул. М. Горького, 88, г. Ростов-на-Дону, 344002.
E-mail: tok_mak@mail.ru.
Tishchenko Yekaterina Vladimirovna -
Candidate of Law, Associate Professor,
Department of Criminal Procedure and Criminalistics,
Faculty of Law,
Southern Federal University,
Gorky St., 88, Rostov-on-Don, 344002.
E-mail: tok_mak@mail.ru.
Фролова Елена Юрьевна -
кандидат юридических наук, доцент,
кафедра уголовного процесса и криминалистики,
юридический факультет,
Южный федеральный университет,
ул. М. Горького, 88, г. Ростов-на-Дону, 344002.
E-mail: fish-rnd@rambler.ru.
Frolova Yelena Yuryevna -
Candidate of Law, Associate Professor,
Department of Criminal Procedure and Criminalistics,
Faculty of Law,
Southern Federal University,
Gorky St., 88, Rostov-on-Don, 344002.
E-mail: fish-rnd@rambler.ru.
Рассматриваются актуальные для правоприменительной практики и судебно-медицинской деятельности вопросы правовой и экспертной оценки признаков некачественного оказания медицинской помощи в случае неблагоприятного исхода медицинской деятельности. Анализируется ряд теоретических проблем современного здравоохранительного и уголовного законодательства, а также специфика привлечения специальных знаний в процессе расследования уголовных дел в отношении медицинских работников за совершение профессиональных преступлений. Освещены проблемы качества оказания медицинской помощи в ракурсе уголовных правоотношений.
Ключевые слова: врачебная ошибка, дефект оказания медицинской помощи, качество оказания медицинской помощи, неблагоприятный исход, судебно-медицинская экспертиза, заключение эксперта, специалист.
The article considers the topical issues of the law enforcement and forensic expert evaluation or legal assessment of signs ofpoor health care in the event of unfavorable outcome of medical activity. The authors point to a number of theoretical problems of the modern Healthcare law and the terms of their authorization to practice. The authors reveal a number of theoretical problems of modern health and criminal law, as well as the specific involvement of expertise in the investigation of criminal cases against health care in professional medical crime. The problems of quality of healthcare from the perspective of criminal legal relations are described.
Keywords: medical error, defect of care, quality of care, unfavorable outcome, forensic examination, evaluation of expert's finding, specialist.
В настоящее время не перестаёт быть волнующей тема ответственности медицинских организаций и медицинских работников за некачественное выполнение своих профессиональных обязанностей.
Так, в Бугуруслане по решению суда центральная районная больница выплатит 700 тыс. руб. в счет компенсации морального вреда и будет ежемесячно выплачивать пенсии вдове и двум сыновьям умершего по халатности врачей пациента [1].
Ишимский городской суд взыскал с областной больницы 800 тыс. руб. в пользу женщины, которая по вине доктора на последних сроках беременности потеряла неродившегося ребенка и навсегда лишилась возможности иметь детей [2].
Если же неблагоприятный исход медицинской деятельности выражен в причинении тяжкого или средней тяжести вреда здоровью пациента или же его смерти, то может возникнуть потребность в уголовно-правовой оценке таких действий на предмет исследования признаков состава преступления за ненадлежащее выполнение своих профессиональных обязанностей. К сожалению неблагоприятный исход медицинского вмешательства не редкость. Статистика по делам такого рода не ведется, поэтому не представляется возможным назвать какие-то цифры. Вместе с тем по оценочным заключениям, которые публикует «Российская газета», опираясь на данные ФФОМС, дефекты при оказании медицинской помощи наблюдаются примерно в 10 % случаев [3]. Однако судебная статистика более чем скромная. В среднем 700 дел в системе ОМС ежегодно направляется в суды, и лишь половина заканчивается судебными решениями. Пациенты выигрывают 2/3 дел [4].
При этом наблюдается определенный судебный диссонанс: приоритет защиты прав пациентов в гражданско-правовой сфере и пассивность уголовно-правового воздействия и, соответственно, ущемление прав медицинских работников по «страховым» делам и непривлечение к уголовной ответственности лиц, действительно виновных в совершении так называемых профессиональных преступлений в сфере здравоохранения.
Особенность медицинской деятельности состоит в том, что наступление летального исхода и причинение вреда здоровью пациента возможны не только при ненадлежащем выполнении профессиональных обязанностей медицинскими работниками, но и в результате естественного неблагоприятного развития заболевания. Это может создавать определенные трудности юридической оценки действий медиков. Трудности возникают так же в силу отсутствия единого клинико-правового понятийного аппарата, удовлетворяющего и представителей медицины, и правоохранительных органов. Особенностью действующего Уголовного законодательства является отсутствие таких понятий, как: «казус», «врачебная ошибка», «ятрогения», «медицинский риск», «медицинская халатность», «дефект оказания медицинской помощи». Тогда как в медицинском обиходе и медицинской литературе они являются не только часто употреб-
ляемыми, но и включают в себя различные толкования. И, наоборот, медицинские работники не всегда правильно понимают природу уголовно-правового воздействия. В литературе по медицинскому праву можно встретить утверждения, когда небрежность воспринимается авторами за рамками состава преступления, а халатность рассматривается как профессиональное, а не должностное преступление [5 - 7].
При этом очень сложно дать юридическую оценку действиям медицинского работника: имело ли место преступление? Разрешение данного вопроса часто ставит в затруднительное положение следователя, к которому поступило заявление от пациента или его родственников [8, 9]. Критерием оценки профессиональных действий медицинского работника является «качество медицинской помощи». Согласно п. 21 ст. 2 ФЗ РФ от 21.11.2011 г. «Об Основах охраны здоровья граждан РФ» качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. В ст. 10 данного закона дается расшифровка этого термина. В частности указывается, что «доступность и качество медицинской помощи обеспечивается: 4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, которые являются обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями (ч. 1 ст. 37 Основ). Фактически прямое указание в законе на обязательное соблюдение медицинскими работниками порядков и стандартов обеспечивает должный уровень защиты, как пациентов, так и медиков в случае неблагоприятного исхода (письмо Минздрава России от 13.04.2013 г. № 2013 № 13-3/10/2-3113 «О применении стандартов и порядков оказания медицинской помощи»). Выполнение врачом полного лечебно-диагностического стандарта снимает с него ответственность в случае недостижения положительного результата. Так же отсутствие нарушений стандартов предоставляет аргументированную возможность опровергать немотивированные или некомпетентные заключения экспертов и апеллировать для обоснования правильности своей тактики.
Министр здравоохранения РФ В. Скворцова отметила, что в 2012 г. Минздравом утверждены почти все стандарты оказания медицинской помощи россиянам: 775 стандартов из 800 [10]. Тем не менее остаются нозологии, для которых стандарты не
разработаны. Вот почему врачи-практики считают, что качество медицинской помощи должно определяться взаимосвязью не двух, а трех элементов: помимо порядков и стандартов оказания медицинской помощи необходимо учитывать доктриналь-ные клинические рекомендации. Каждое профессиональное сообщество врачей (терапевты, неврологи) создают свои клинические рекомендации. Однако они не имеют такого юридического значения, как стандарты и, более того, обусловливают широкую правоприменительную дискрецию.
Для правоприменительной практики немаловажным является разрешение вопроса «врачебной ошибки». Очень сложно провести разделительную черту между действиями, которые рассматриваются как простительные с точки зрения Уголовного права и действиями, которые влекут уголовную ответственность. К примеру, употребление термина «врачебная ошибка» в судебно-медицинских заключениях может ввести следователя в заблуждение относительно вины в действиях медицинского работника. Один отнесет врачебную ошибку к уголовно наказуемым деяниям, другой истолкует как уголовно ненаказуемое деяние. Понятие «врачебная ошибка» законодательству РФ не известно. Впервые определить категорию «врачебной ошибки» на законодательном уровне взял на себя проект ФЗ РФ «Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи».
Согласно проекту «врачебная ошибка» - это действие либо бездействие медицинской организации, а равно действие либо бездействие её медицинского работника, повлекшее, независимо от вины медицинской организации и её медицинского работника, причинение вреда жизни и здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи. Конкретизация «независимо от вины медицинской организации и её медицинского работника» дает основание полагать, что данное определение подходит для уточнения страхового случая, но не подходит для уголовно-правового применения. Вопрос об уголовно-правовом содержании «врачебной ошибки» остается открытым. Классическим является определение И.В. Давыдовского, данное им в 1928 г.: врачебная ошибка - это «добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве самой врачебной науки и ее методов, или в результате атипичного течения болезни, или недостаточной подготовкой врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества» [11]. Не углубляясь в анализ данного определения, следует отметить, что «врачебная ошибка» - это все же невиновное
причинение вреда при оказании медицинской помощи. Виновное же причинение вреда здоровью пациента или его смерти корреспондирует к другому понятию - «дефект оказания медицинской помощи». Следует отметить, что в настоящее время акцент научных дискуссий смещен в сторону обсуждения именно вопросов содержания и классификации дефектов оказания медицинской помощи. Так, Росздравнадзор совместно с Общественным советом по защите прав пациентов составил перечень дефектов оказания медицинской помощи [12]. В п. 25 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» раскрывается сущность дефекта медицинской деятельности. В связи с чем судебно-медицинским экспертам следует пользоваться понятиями, установленными здравоохранительным законодательством и избегать употребления терминов «врачебная ошибка».
Соответственно в каждом конкретном случае должны быть установлены характер дефекта, его причина, влияние на исход, а также лица, допустившие исход. Медицинская помощь, оказанная своевременно, в полном объеме и качественно, но приведшая к причинению вреда пациенту, не может быть дефектом.
Для установления вины лиц при неблагоприятном исходе медицинской деятельности необходимо устанавливать причинную связь между совершенным деянием и вредом, причиненным пациенту. В связи с этим особую актуальность обретает судебно-медицинская экспертиза, так как именно она становится основным инструментом оценки качества медицинской помощи. В случае же наступления смерти или причинения вреда здоровью в результате действий медицинских работников при осуществлении ими своих профессиональных обязанностей (трудовых функций), назначение судебно-медицинской экспертизы (далее - СМЭ) в порядке ст. 195 УПК РФ является обязательным.
Констатация экспертами причинно-следственной связи между дефектом оказания медицинской помощи и ухудшением состояния здоровья будет признана в том случае, если: экспертами установлены медицинские признаки данных понятий и приводятся сведения об этиологии, патогенезе заболевания и сведения о возможности (потенциальной способности) медицинских услуг прерывать неблагоприятные изменения человеческого организма [13]. По мнению ученых, Закон об охране здоровья как источник норм материального
права дал экспертам хороший инструментарий для надлежащего проведения судебно-медицинской экспертизы как процессуального действия.
Однако ряд проблем остается, например, субъективность экспертных заключений вследствие «врачебной корпоративности», низкий профессионализм сотрудников правоохранительных органов, отсутствие механизма правового доказывания противоправного деяния, и др.
По мнению И.В. Чурляевой и Е.В. Тищенко [14], целесообразнее переместить судебно-медицинскую экспертизу из-под юрисдикции Министерства здравоохранения РФ под юрисдикцию Министерства юстиции, так как судебно-медицинские учреждения входят в систему здравоохранения и подчиняются управлениям здравоохранения субъектов РФ, врач-эксперт находится в прямой зависимости от медицинских руководящих органов. Как правило, заключения таких экспертов согласованы с уже проведенной служебной проверкой. Полностью независимых экспертных организаций, чьи бы заключения принимались в России, нет.
Другим вариантом решения проблемы может стать практика судебных органов Пермской области, поручающих проведение судебно-медицинских экспертиз не местным бюро СМЭ, а судебно-медицинским учреждениям федерального подчинения. И как результат - 80 % выигранных пациентами дел по искам к медицинским учреждениям [15].
Не следует пренебрегать и предусмотренной в ст. 58 УПК РФ возможностью привлечения специалистов, правомочных давать заключения для установления фактических обстоятельств по уголовным делам. Грамотно аргументированное и оформленное мнение специалиста всегда будет основанием для сомнений в обоснованности выводов эксперта, если между ними есть несовпадения и противоречия [16].
Анализ судебно-следственной и экспертной практики по исследуемой категории дел свидетельствует о том [15, 17], что сотрудники органов предварительного расследования и дознания, не всегда обладают достаточными знаниями в области медицины, чтобы точно определить предмет доказывания, круг материалов, необходимых для исследования и не способны определить задание эксперту. Зачастую формулируемые ими вопросы выходят за пределы профессиональной компетенции эксперта и носят правовой характер: имеется ли причинная связь между действиями (бездействием) медицинского персонала и гибелью пациента? Была ли допущена халатность? Мог ли врач предвидеть данные последствия? и др.
Думается, что учитывая специфику медицинской деятельности, уяснение которой без специальных зна-
ний в этой области невозможно, уже на стадии возбуждения уголовного дела следователю необходима помощь специалиста, благодаря которой он может собрать все необходимые материалы, позволяющие установить правильность или неправильность оказанной конкретному пациенту в конкретной ситуации помощи, ее соответствие имеющимся стандартам оказания медицинской помощи. Это и разъяснение специальной медицинской терминологии, и помощь в собирании необходимой для следствия документации, имеющейся в медицинском учреждении (история болезни, амбулаторная карта, данные анализов, консультаций и др.), а в дальнейшем - и помощь в постановке вопросов медицинским работникам, и формулировка вопросов для экспертизы.
На основании вышеизложенного следует сделать вывод о необходимости дальнейшего реформирования здравоохранительного законодательства в сфере правовой оценки качества медицинской деятельности и разработки методических рекомендаций, позволяющих точно и четко разграничить виновное и невиновное деяния субъекта.
Литература
1. Велькова Н.В. В Оренбуржье больница будет выплачивать пенсии семье умершего пациента // Рос. газ. 2013. 22 апр.
2. Бабанова О. Тюменскую больницу наказали на 800 тысяч рублей за халатность врача // Рос. газ. 2013. 17 апр.
3. Невинная И. Халатное отношение // Рос. газ. Неделя. 2013. № 6061 (85).
4. Ерохина Т.В. Законопроект об обязательном страховании пациентов // Правовые вопросы в здравоохранении. 2013. № 9. С. 58.
5. См.: Яровинский М.Я. Медицинская этика (биоэтика). М., 2006. С. 238.
6. Шаргородский М.Д. Преступления против жизни и здоровья. М., 1947. С. 510.
7. Дагель П.С. Об уголовной ответственности врачей // Советская юстиция. 1951. № 19. С. 274.
8. Пристансков В.Д. Криминалистическая теория расследования ятрогенных преступлений, совершаемых при оказании медицинской помощи СПб., 2007.
9. Тищенко Е.В., Фролова Е. Ю. Проблемы расследования преступлений медицинских работников, связанных с их профессиональной деятельностью // Роль кафедры криминалистики юридического факультета МГУ имени М.В.Ломоносова в развитии криминалистической науки и практики: материалы Междунар. конф. Москва, 18 - 19 октября 2010 г. М., 2010. С. 19 - 25.
10. Официальный сайт Министерства Здравоохранения РФ. URL: https://www.rosminzdrav.ru/health/zdra-vo2020/12 (дата обращения: 17.10.2013).
11. Давыдовский И.В. Врачебная ошибка // Большая медицинская энциклопедия. М., 1928.
12. Сайт Лиги защиты пациентов. URL: http://ligap.ru/articles/reshenia/prin/a6/federal (дата обращения: 15.10.2013).
13. Николаев Н.А., Панов А.В. Судебно-медицинская экспертиза по искам пациентов о причинении вреда здоровью: влияние понятий нового Закона об охране здоровья на обоснование выводов экспертов // Правовые вопросы в здравоохранении. 2013. № 10. С. 82.
Поступила в редакцию
14. Тищенко Е.В., Чурляева И.В. Проблемы и перспективы развития законодательства РФ об уголовной ответственности медицинских работников // Уголовное право: стратегия развития в XXI веке: материалы 5-й Междунар. конф. Москва, 24 - 25 января 2008 г. С. 276.
15. Флоря В.Н. Судебно-медицинская экспертиза по делам о врачебных преступлениях // Медицинское право. 2009. № 2. С. 39.
16. Александрова Л. Мнение специалиста опровергает заключение эксперта // Уголовное право. 2008. № 1. С. 78.
17. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. М., 2001. С. 69.
12 ноября 2013 г.
