CC BY
309
УДК 343.985.7 : 343.347 ББК 67.52
© 2017 г. В. Н. Чаплыгина,
доцент кафедры криминалистики и предварительного расследования в органах внутренних дел Орловского юридического института МВД России имени В. В. Лукьянова кандидат юридических наук. E-mail: [email protected]
БАЗОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ НАЗНАЧЕНИЯ И ПРОВЕДЕНИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ ПРИ РАССЛЕДОВАНИИ ЯТРОГЕННЫХ ПРЕСТУПЛЕНИЙ
В статье исследуется терминологический аспект ятрогенных преступлений, анализируются особенности производства расследования по данной категории преступлений. Выявляются проблемы правового регулирования назначения и производства судебных экспертиз по преступлениям, совершенным медицинскими работниками. Исследование основывается на диалектическом методе познания общественно-правовых явлений, единстве их социального содержания и юридической формы, обеспечивающей деятельностный подход к изучению проблем экспертно-следственной практики, имеющих место при расследовании уголовных дел данной категории.
Ключевые слова: ятрогения, расследование преступлений, медицинские работники, судебно-медицинская экспертиза, охрана здоровья, врачебная этика.
V. N. Chaplygina - Associate Professor, Department of Criminalistics and Preliminary Investigation in the Police Department, Orel Law Institute of the Ministry of the Interior Affairs of Russian Federation named after V. V. Lukyanov, PhD in Law.
BASIC PROBLEMS OF DESTINATION AND CONDUCT OF FORENSIC-MEDICAL EXPERTISE WHEN INVESTIGATING IATROGENIC CRIMES
The terminological aspect of iatrogenic crimes is examined in the article, the features of the investigation of this category of crimes are analyzed. The problems of the legal regulation of the destination and production of forensic examinations on crimes committed by medical workers are revealed. The research is based on the dialectical method of cognition of social and legal phenomena, the unity of their social content and the legal form providing an activity approach to the study ofproblems ofexpert and investigative practice that take place in the investigation of criminal cases of this category.
Key words: iatrogenia, investigation of crimes, medical workers, forensic medical examination, health protection, medical ethics.
Обязанностью современного демократического государства является соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина во всех сферах жизнедеятельности общества, в том числе и в сфере уголовного судопроизводства, назначение которого состоит в охране прав и законных интересов лиц, потерпевших от противоправных посягательств. Статья 41 Конституции РФ гарантирует гражданам право на охрану здоровья и медицинскую помощь, в связи с чем Россия имплементировала международные нормы права, закрепляющие основополагающую роль охраны здоровья граждан как одного из приоритетных условий жизни общества и ответственность государства за сохранение и укрепление здоровья граждан, установив приоритет прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья [1, с. 4].
В ст. 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяются основные принципы охраны здоровья, среди которых соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий, доступность и качество медицинской помощи [2].
Развитие медицины на современном этапе предполагает значительное увеличение патологии лечения и диагностики. Научные исследования, посвященные качеству оказания медицинской помощи в Российской Федерации, свидетельствуют о значительном увеличении заболеваний, развитие которых обусловлено последствиями оказания неквалифицированной медицинской помощи.
Ятрогенные преступления стали «чумой» XXI века, в связи с чем проблема ненадлежащего оказания медицинской помощи сегодня
приобретает все большую актуальность, так как в отдельных научных исследованиях, проведенных как за рубежом, так и в нашей стране, выявлен высокий уровень распространенности этого негативного явления в современном обществе. В первом полугодии 2016 года в следственные органы Следственного комитета Российской Федерации поступило 2 516 сообщений о преступлениях, связанных с врачебными ошибками и ненадлежащим оказанием медицинской помощи, по результатам рассмотрения которых было возбуждено 419 уголовных дел [3].
Значительный рост ятрогенных преступлений ввиду ненадлежащего исполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей требует усиления борьбы не только мерами дисциплинарной и гражданско-правовой ответственности, но и силами уголовного законодательства.
Как известно, медицинские работники, выполняя важнейшую государственную функцию, зачастую не застрахованы от совершения противоправных деяний, совершаемых в форме неосторожности. Мы полагаем, что под врачебной (медицинской) ошибкой следует понимать наступление неблагоприятных последствий оказания медицинской помощи не только при объективно неправильных действиях, но при отсутствии психического отношения медицинского работника к выполненным им действиям в форме умысла или неосторожности [4, с. 118].
Анализ действующего законодательства, следственной и экспертной практики позволяет констатировать отсутствие в российской правовой науке четко обозначенной методики расследования ятрогенных преступлений, в связи с чем серьезной проблемой при расследовании данных преступлений являются проблемы назначения и проведения судебно-медицинских экспертиз, проводимых по данной категории дел по материалам уголовных дел, в ходе которых выявляются различного рода недостатки, дефекты, приводящие к развитию неблагоприятного, зачастую летального исхода.
Следует отметить, что при расследовании данной категории преступлений следователи испытывают значительные трудности, связанные со спецификой профессиональных нарушений, которые допускают медицинские работники, что неблагоприятно сказывается на их уголовно-правовой оценке. Сложившаяся ситуация вынуждает следователя перекладывать ряд своих функций на различные учреждения здравоохранения.
Действующее законодательство содержит общие требования к порядку проведения и оформлению судебных экспертиз. Так, ст. 8 Федерального закона от 31.05.2001 № 73-Ф3 «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» содержит положение о проведении объективной экспертизы на строго научной и практической основе, всесторонне и в полном объеме, причем заключение эксперта должно опираться на положения, дающие возможность проверить достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных.
Безусловно, доказать факт врачебной ошибки сложно, и трудно согласиться с тем, что на сегодняшний день именно результаты судебно-медицинской экспертизы, которые проводят Государственные бюджетные учреждения здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (далее - бюро СМЭ), являются основным доказательством вины или невиновности медицинского работника, так как без специальных познаний нельзя сделать однозначный вывод о том, имеется ли прямая причинно-следственная связь между деянием субъекта и общественно опасными последствиями [5, с. 120].
Так, по результатам анализа заключений экспертов, частота установления прямой причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи и неблагоприятными последствиями в среднем по России составила 39,9 %, чаще других такая связь имела место при оказании медицинской помощи урологами, стоматологами, гинекологами, причем дефектами, способствовавшими наступлению смерти и приведшими к длительному расстройству здоровья являются: неадекватная терапия, поздняя госпитализация больных, запоздалая диагностика, ранний перевод больных из отделения интенсивной терапии, а также недостаточный контроль и наблюдение за больными, приведшие к несвоевременному (запоздалому) оказанию медицинской помощи [6, с. 70].
Иллюстрируя вышесказанное, вспомним, как в сентябре 2016 года погибла пятилетняя Евангелина Гришина, посетившая зубного врача, который оставил открытым зубной канал. Зубная боль утихла, но спустя некоторое время после посещения врача ребенок начал жаловаться на боль в ногах. После посещения ортопеда в частной клинике ребенку был поставлен диагноз «растяжение связок». Однако на следующий день состояние ребенка ухудшилось, родители обратились в ГБУЗ
«Наро-Фоминская районная больница», где медицинские работники назначили ей амбулаторное лечение, закончившееся впоследствии доставлением ребенка в приемное отделение одной из районных больниц в тяжелом состоянии, однако от госпитализации в этой больнице родители отказались. Позднее девочка скончалась от криптогенного сепсиса. Следственный комитет РФ возбудил уголовное дело по факту оказания медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности, повлекших по неосторожности смерть 5-летней девочки (п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ).
Однако это не единственный случай, когда запоздалое оказание медицинской помощи привело к неблагоприятным последствиям. Материалы рассмотрения уголовного дела, возбужденного в СО УМВД России по г. Орлу по факту неоказания помощи больному, повлекшее по неосторожности его смерть, показали, что недостаточный контроль и наблюдение за больными со стороны медицинских работников привели к наступлению неблагоприятных последствий.
Напомним, что в Орловском перинатальном центре в январе 2016 года скончались в течение двух месяцев восемь новорожденных детей. В результате рассмотрения материалов прокурорской проверки в отношении медицинских работников было возбуждено уголовное дело по факту неоказания помощи больному, повлекшее по неосторожности его смерть. Расследование по данному уголовному делу в настоящее время продолжается, однако следователи уже имеют основания полагать, что смерть наступила в результате врачебной ошибки.
Таким образом, необходимо учитывать и тот факт, что зачастую выясняется, что медицинская помощь оказывалась не одним лечащим врачом, а несколькими специалистами, это влечет за собой назначение следователем комиссионной или комплексной судебно-медицинской экспертизы в целях оценки деятельности специалистов в установленном законом порядке [7, с. 118].
Анализ ст. 2 и 11 Федерального закона от 31.05.2001 № 73-Ф3 «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» [8] показал, что бюро СМЭ созданы для оказания помощи в установлении обстоятельств, подлежащих доказыванию, посредством разрешения вопросов, требующих специальных знаний в соответствующей области науки.
Сказанное позволяет выделить ряд про-
блем, возникающих при назначении и проведении судебно-медицинских экспертиз при расследовании ятрогенных преступлений:
1 . Первая, одна из наиболее важных проблем, - это наличие так называемой «врачебной (корпоративной) этики», которая способствует сокрытию неправомерных деяний одних врачей другими, вследствие чего некоторые экспертизы проводятся не полно, не по всем медицинским документам, неглубоко и ненаучно исследуются вопросы, поставленные на разрешение экспертов. Как справедливо отмечает В. Ф. Васюков: «Данная позиция, безусловно, не устраивает потерпевших, которые, оказавшись недовольными выводами экспертиз о качестве оказания медицинской помощи, заявляют ходатайства о назначении повторных, дополнительных или комиссионных судебно-медицинских экспертиз в других субъектах РФ» [9, с. 25].
Кроме того, наличие данного явления подтверждает и В. Н. Флоря, отмечающий, что «...в Российской Федерации ...также убедились в недостаточной объективности ведомственной судебно-медицинской экспертизы... В Пермской области России, например, нашли выход в том, что суды поручают проведение судмедэкспертиз не местным бюро СМЭ, а судебно-экспертным учреждениям федерального подчинения [10. с. 47]». Мы приходим к выводу о том, что решение данной проблемы затруднено в реализации ввиду того, что бюджет любого бюро СМЭ в основном состоит из средств, выделяемых правительством соответствующего субъекта Российской Федерации министерству (управлению) здравоохранения, и в нем не закладывается производство экспертных исследований по уголовным делам, расследуемым в других субъектах РФ [11, с. 100]. Иными словами, очевидно, что руководству бюро СМЭ конкретного субъекта Федерации может быть невыгодно безвозмездное проведение экспертных исследований по постановлениям следователей из других регионов России.
Вместе с тем в последнее время зафиксированы случаи вынесения судами обвинительных приговоров в отношении врачей. Так, Новгородским областным судом вынесен обвинительный приговор студенту 5 курса Новгородского государственного университета по факту совершения преступления, предусмотренного ч. 4 ст. 111 УК РФ. Обвиняемый, работая медбратом в отделении реанимации и анестезиологии, нанес тяжелобольному мужчине удары по голове и туловищу, причинив
ему множественные телесные повреждения. Мужчина от полученных травм скончался. Судом ему назначено наказание в виде 9 лет лишения свободы с отбыванием наказания в исправительной колонии строгого режима. Однако приговор в законную силу не вступил.
Полагаем, что частичным решением данной проблемы будет также привлечение специалистов, правомочных давать заключения для установления фактических обстоятельств по уголовным делам данной категории. В то же время мы осознаем, что и в данном случае не избежать сложностей с безвозмездным проведением комиссионной СМЭ с привлечением не состоящих в штате экспертных учреждений высококвалифицированных специалистов (ученых вузов, опытных врачей узкой специализации и т. д.).
Н. А. Огнерубова совершенно справедливо отмечает, что в мировой практике существуют значительные трудности привлечения специалистов-экспертов для производства следственных действий в целях доказывания ненадлежащего оказания медицинской помощи. Мы полагаем, что представляется возможным получение заключения специалиста в любой области медицины, однако если уделить главное внимание качеству заключения, клиническому и академическому уровню специалиста и его профессиональной порядочности, то выяснится, что число экспертов, отвечающих этим требованиям, незначительно ввиду существования определенных трудностей в процессе их убеждения свидетельствовать против коллег. Судебные иски против члена врачебного коллектива связаны с определенным ущербом для репутации врача-эксперта. Вполне естественно, что коллеги снижают уровень сотрудничества с ним [12, с. 65].
2. Отсутствие независимой экспертизы. В связи с тем что все бюро СМЭ напрямую подчинены департаментам здравоохранения и социального развития субъектов РФ по месту нахождения, мы снова возвращаемся к проблеме корпоративной этики в медицинской среде. Решение этой проблемы видится в создании федеральной экспертной службы, которая была бы подчинена Министерству юстиции РФ [13, с. 249].
3. Отсутствие перечня материалов, которые следователь должен предоставлять в экспертное учреждение вместе с постановлением о назначении судебно-медицинской экспертизы при расследовании ятрогенных преступлений, а также полного перечня критериев формулирования дополнительных во-
просов при назначении судебно-медицинской экспертизы.
Заметим, что следователь при расследовании преступлений данной категории должен исходить из типового круга вопросов, который ставится на разрешение перед судебно-медицинским экспертом [14. с. 53]. Однако нельзя не признать, что следователи очень часто предоставляют судебным медикам перечень вопросов, отличающийся шаблонностью. Кроме того, им же предоставляется неполный набор процессуальных документов из материалов уголовного дела, в котором редким исключением является обстоятельное изложение существа медицинского преступления. В связи с этим считаем, что следователю целесообразно применять творческий подход к формулированию вопросов исходя из уникальности каждого уголовного дела [15, с. 74].
В силу этого можно говорить о грубейшем нарушении при назначении судебно-медицинской экспертизы, когда следователь, расследуя факты ненадлежащего оказания медицинской помощи, первоначально направляет на экспертизу в качестве предмета исследования лишь медицинские документы, заполненные медицинскими работниками, чьи действия будут оцениваться. Нетрудно заметить, что записи в таких документах «подгоняются» под достоверные либо заранее переписываются. Полагаем, что для решения данных проблем, возникающих в экспертно-следственной практике, необходимо своевременное изъятие всего «медицинского» материала, находящегося в распоряжении медицинского учреждения, что позволит эксперту высказаться о наличии признаков преступления и его квалификации.
Развивая данную точку зрения, полагаем целесообразным разработать нормативный акт, в котором будут сформулированы обязательные для постановки вопросы при назначении судебно-медицинской экспертизы по данной категории дел, а также закреплены критерии формулирования дополнительных вопросов при назначении судебно-медицинской экспертизы.
4. Нерешенная проблема оптимизации расследования путем соотнесения сроков производства судебно-медицинских экспертиз и сроков предварительного следствия. В связи с этим важное значение приобретает вопрос о законодательной регламентации упорядочения и оптимизации сроков производства судебных экспертиз путем внесения в Федеральный закон от 31.05.2001 № 73-ФЗ определения «понятия
начала течения сроков проведения судебно-медицинской экспертизы», «порядок его возможного продления», а также «ответственность конкретного эксперта за его нарушение».
5. Отсутствие единого перечня правил оказания медицинской помощи по конкретным заболеваниям, обязательных для исполнения медицинскими работниками, что влечет за собой постановку следователем в постановлениях о назначении судебно-медицинских экспертиз перед экспертами чисто юридических вопросов. Иными словами, в связи с этим необходима разработка методики расследования ятрогенных преступлений, так как именно грамотно и системно разработанные стандарты оказания медицинской помощи служат критериями экспертной оценки качества оказания медицинской помощи. Полагаем, что данные стандарты могли бы помочь в подготовке научно обоснованных заключений при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз, а также при клинико-экспертных разборах, особенно в случаях летальных исходов.
6. Отсутствие единого понятийного аппарата, используемого экспертами в заключениях, и как следствие - превышение пределов компетенции экспертов, подписавших заключение. Так, в заключениях часто встречаются следующие термины: «ошибки», «погрешности», «недочеты», «упущения», «неполноценность», требующие, на наш взгляд, конкретизации и однозначности толкования, что позволяет органам предварительного следствия и суда правильно оценить существо непра-
Литература
1. Красильников А. П. Ятрогении и безопасность медицинской помощи // Мед. новости. 1996. № 4.
2. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федер. закон Рос. Федерации от 21 нояб. 2011 г. № 323-ф3. URL: ht-tps://rg.ru/2011/11/23/zdorovie-dok.html
3. URL: http://www.interfax.ru/russia/530428
4. Чаплыгина В. Н. О соотношении понятий «врачебная ошибка» и «ятрогения» при расследовании преступлений, совершенных медицинскими работниками // Наука и практика. 2015. № 2 (63).
5. Сучков А. В. Проблемы назначения судебной экспертизы // Инновации в государстве и праве России: матер. Междунар. науч.-практ. конф. Н. Новгород, 2008.
6. Томилин В. В., Соседко Ю. М. Медико-
вильных действий или бездействия медицинского персонала в процессе оказания медицинской помощи [16, с. 106]. Конкретизация и однозначность толкования указанных терминов и понятий в выводах комиссионной экспертизы дает возможность органам следствия и суда объективно оценить существо неправильных действий или бездействия медицинского персонала в процессе оказания медицинской помощи.
В заключение хочется еще раз обратить внимание на то, что у сотрудников правоохранительных органов возникают определенные трудности при расследовании преступлений, совершенных медицинскими работниками. Эти трудности обусловлены отсутствием понятийного аппарата, не являющимся традиционным для следователя, а также сложностью формирования доказательственной базы, что затрудняет привлечение лиц, виновных в совершении преступления, к уголовной ответственности и препятствует установлению истины по уголовному делу.
Резюмируя вышесказанное, следует отметить, что устранение обозначенных нами проблем позволит в ближайшем будущем разработать единую методику, направленную на привлечение медицинских работников, виновных в совершении профессиональных преступлений, к уголовной ответственности, а также выработать механизм защиты прав и интересов медицинских работников от необоснованного обвинения в совершении профессионального правонарушения.
Bibliography
1. Krasilnikov A. P. Iatrogenic and safety of medical care // Medical news. 1996. № 4.
2. On the basis of health protection in the Russian Federation: Federal Law of the Russian Federation of 21 November 2011 № 323-FL. URL: https://rg.ru/ 2011/11/23/zdorovie-dok.html
3. URL: http://www.interfax.ru/russia/530428
4. Chaplygina V. N. About the relationship between the concepts of «medical error» and «iatrogenic» in the investigation of crimes committed by medical workers // Science and practice. 2015. № 2 (63).
5. Suchkov A.V. Problems ofjudicial expertise // Innovations in state and law of Russia: materials of International scientific-practical conference. N. Novgorod, 2008.
6. Tomilin V. V., Sosedko Yu. M. Medico-legal issues in forensic practice // Problems of expertise in medicine. 2001. № 56.
правовые проблемные вопросы в судебно-медицинской практике // Проблемы экспертизы в медицине. 2001. № 56.
7. Морозова Н. В. Некоторые проблемы формирования методики расследования преступлений, совершаемых в сфере защиты конституционных прав граждан при ненадлежащем оказании медицинской помощи // Право и образование. 2016. № 9.
8. О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации: Федер. закон Рос. Федерации от 31.05.2001 № 73-Ф3. URL: http://base.garant.ru/12123142/
9. Васюков В. Ф. Проблемы участия потерпевшего при назначении экспертизы // Наука и практика. 2014. № 4 (61).
10. Флоря В. Н. Рецензия на монографию члена-корреспондента РАМН, профессора Ю. Д. Сергеева и кандидата медицинских наук Ю. В. Бисюка «Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи (экспертно-правовые аспекты). Научно-практическое руководство» // Мед. право. 2008. № 3.
11. Костенко К. А. Актуальные проблемы проведения экспертных исследований в ходе расследования ятрогенных преступлений и пути их решения // Избр. вопр. суд.-мед. экспертизы. Хабаровск, 2016. № 15.
12. Огнерубов Н. А. Специфика преступлений, совершаемых медицинскими работниками в сфере профессиональной деятельности: криминологический анализ // Вестн. совр. клинической медицины. 2014. Т. 7, вып. 3.
13. Адигамова Г. З., Ситдиков И. М. О некоторых проблемах организации расследования современных видов преступлений // Пробелы в рос. законодательстве. 2015. № 1.
14. Шишов М. А. Правовые аспекты организации системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи (с учетом судебной практики) // Мед. право. 2014. № 1.
15. Карпушкин О. С., Чаплыгина В. Н. Назначение и производство судебной экспертизы на стадии возбуждения уголовного дела: проблемы реализации и пути развития // Вестн. Орлов. гос. ун-та. Сер.: Новые гуманитарные исследования. 2015. № 2 (43).
1 6. Тогунов И. А. О корпоративной культуре в здравоохранении // Мед. науки. Гигиена и организация здравоохранения. 2014. № 2.
7. Morozova N. V. Some problems of formation of methodology of investigation of crimes in sphere of protection of constitutional rights of citizens for improper provision of medical aid // Law and education. 2016. № 9.
8. On state forensic activities in the Russian Federation: Federal Law of the Russian Federation dated 31.05.2001 № 73-FL. URL: http://base.garant.ru/ 12123142/
9. Vasyukov V. F. Problems of participation of the victim during the examination // Science and practice. 2014. № 4 (61).
10. Florea V. N. Review of the monograph of corresponding member of RAMS, Professor Yu. D. Sergeyev and candidate of medical Sciences Yu. V. Bisyuk «Improper rendering of emergency medical aid (expert, legal aspects). Practical manual» // Medical right. 2008. № 3.
11. Kostenko K. A. Actual problems of expert examinations in the investigation of iatrogen-ic crime and ways of their solution // Selected problems of forensic medical expertise. Khabarovsk, 2016. № 15.
12. Ognerubov N. A. The specifics of the crimes committed by medical workers in the sphere of professional activities: criminological analysis // Herald of modern clinical medicine. 2014. Vol. 7, issue 3.
13. Adigamova G. Z., Sitdikov I. M. Some problems of organization of investigation of crimes // Gaps in Russian legislation. 2015. № 1.
14. Shishov M. A. Legal aspects of the organization of the internal control system of quality and safety of medical care (including judicial practice) // Medical right. 2014. № 1.
15. Karpushkin O. S., Chaplygina V. N. Appointment and manufacture ofjudicial examination in a stage of excitation of criminal case: problems of implementation and ways of development // Vestnik of Orel State University. Series: New humanitarian research. 2015. № 2 (43).
16. Togunov I. A. About the corporate culture in health care // Medical science. Hygiene and health organization. 2014. № 2.
