CC BY
158«Pre-trial proceedings in criminal cases on professional crimes committed by medical workers»
УДК 61
DOI 10.24411/2587-4926-2018-10007
ПРОБЛЕМЫ РАССЛЕДОВАНИЯ УГОЛОВНЫХ ДЕЛ О НЕНАДЛЕЖАЩЕМ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ
ВЛАДИМИР ВАДИМОВИЧ ВАЙЦУЛЕВИЧ,
старший инспектор отдела процессуального контроля за расследованием преступлений, совершенных несовершеннолетними и в отношении несовершеннолетних, управления процессуального контроля за расследованием отдельных видов преступлений Следственного комитета РФ, подполковник юстиции E-mail: [email protected]
Аннотация. Приводятся проблемные моменты, связанные с квалификацией ятрогенных преступлений, а также сложности, возникающие у следователей при назначении и проведении медицинских судебных экспертиз. Ключевые слова: ятрогенные преступления, врачебные ошибки, медицинские судебные экспертизы.
Vaytsulevich V.V. THE PROBLEMS OF INVESTIGATING CRIMINAL CASES ON IMPROPER PROVISION OF MEDICAL CARE TO CHILDREN
Термин «ятрогения» был введен в медицинский оборот в 1925 г. немецким психиатром О. Бумке и первоначально означал причинение вреда пациенту неосторожным, непродуманным, бестактным словом врача.
Со временем под термином «ятрогения» стали понимать нежелательные последствия, возникшие при оказании медицинской помощи любого профиля, обусловленные небрежным, легкомысленным исполнением медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей1.
Такие негативные аспекты медицинского вмешательства в одних случаях могут быть неизбежными, а, соответственно, исключающими юридическую ответственность, а в других образуют состав уголовно наказуемого деяния.
На современном этапе развития общества невозможно продвинуться в решении проблемы установления четких оснований наступления ответственности и определения предмета доказывания по профессиональным преступлениям, совершенным медицинскими работниками при осуществлении ими профессиональных (должностных) обязанностей, без совместного рассмотрения, установления, признания врачами и юристами, а также законодательного закрепления понятий и их определений, раскрывающих правомерную и неправомерную, в том числе и преступную, деятельность медицинских работников в ходе осуществлении ими своих профессиональных (должностных) обязанностей.
Одна из основных причин, вызывающих сложность установления объективной истины — отсутствие законодательно закрепленного понятия преступления,
совершенного медицинскими работниками при осуществлении своей профессиональной деятельности.
Наиболее часто такие уголовные дела квалифицируются по ст. ст. 109, 118, 124, 125, 238 и 293 УК РФ, относящиеся к категории преступлений небольшой и средней тяжести. Давность привлечения к уголовной ответственности не превышает шести лет, что при условии несвоевременности возбуждения уголовных дел и длительности их расследования лишает возможности привлечь виновных лиц к уголовной ответственности. Случаям гибели детей в результате врачебных ошибок, как правило, дается правовая оценка по ст. 109 и 293 УК РФ. Это деяния с неосторожной формой вины, проявляющейся в виде преступных легкомыслия или небрежности. Необходимым условием для наступления уголовной ответственности является ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей, под которым понимается поведение лица, полностью или частично не соответствующее официальным требованиям или предписаниям, в результате чего наступает смерть потерпевшего. В то же время стандарты оказания медицинской помощи носят рекомендательный характер, и не содержат императивных норм, обязывающих к их обязательному исполнению.
Необходимо отметить, что субъектом уголовной ответственности по ст. 293 УК РФ является только должностное лицо, наделенное организационно-распорядительными и административно-хозяйственными функциями, каковым врач (хирург) не является.
1 Пристансков В.Д. Ятрогенные преступления как разновидность посягательства на жизнь и здоровье человека // Экстремизм и другие криминальные явления. М., 2008. С. 92.
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ И БИОЛОГИИ № 2-2018
«Досудебное производство по уголовным делам о профессиональных преступлениях, совершенных медицинскими работниками»
Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей (ст. 238 УК РФ), представляет собой умышленное деяние. В то же время по неосторожности оно может повлечь причинение тяжкого вреда здоровью либо смерть человека.
Некоторые правоприменители считают некорректной и ошибочной квалификацию действий медицинских работников по ст. 238 УК РФ, поскольку, по их мнению, оказание медицинских услуг осуществляется в специализированных учреждениях, оснащенных соответствующим оборудованием, лицами, имеющими надлежащее образование и квалификацию.
Это утверждение представляется необоснованным. Уголовная ответственность возможна при условии доказанности не только самого оказания медицинских услуг, но и опасности этих действий для жизни или здоровья пациента, а также осознания лицом, оказавшим эти услуги, характера своих действий и их несоответствия требованиям безопасности2.
Например, в СУ СК РФ по Магаданской области в ходе расследования уголовного дела, возбужденного по факту смерти несовершеннолетнего Х. при оказании ему медицинских услуг в ООО «С», установлено, что причиной смерти ребенка явилось ненадлежащее исполнение своих обязанностей врачом-анестезиологом К. В связи с этим его действия квалифицированы по ч. 2 ст. 109 УК РФ, и уголовное дело направлено в суд, которым постановлен обвинительный приговор. Одновременно в отдельное производство выделены материалы по фактам оказания ООО «С» медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, в том числе детям в возрасте до шести лет. По данному факту возбуждено уголовное дело по п. «б» ч. 2 ст. 238 УК РФ. Руководителю ООО «С» Б. предъявлено обвинение в совершении преступления, а уголовное дело направлено в суд.
Существенную сложность в квалификации представляют случаи гибели плода в организме матери в процессе принятия родов (например, при интранаталь-ной гипоксии). Поскольку ребенок не родился, действиям (бездействию) врачей, выбравших неверную тактику ведения родов, невозможно дать оценку по ст. 109 УК РФ. Данный случай также не расценивается как прерывание беременности, причиняющее тяжкий вред здоровью матери, поэтому не подлежит оценке по ст. 118 УК РФ3.
Доказать же умысел акушера-гинеколога, допустившего дефекты оказания медицинской помощи, и
дать правовую оценку его действиям по ст. 238 УК РФ, практически невозможно.
Представляется, что уголовную ответственность за совершение указанных деяний целесообразно предусмотреть в виде отдельной статьи в гл. 16 «Преступления против жизни и здоровья» Особенной части УК РФ, дополнив в понимание объекта преступления посягательство на человеческого зародыша в период его внутриутробного развития.
Отдельного внимания заслуживают проблемы, возникающие при назначении и проведении медицинских судебных экспертиз (далее — СМЭ).
Все первоначальные экспертизы, на разрешение которых ставятся вопросы об определении качества медицинской помощи, назначаются в экспертные учреждения того субъекта, где пострадавшему была оказана медицинская помощь, что ввиду «корпоративной этики» медицинских работников ставит под сомнение беспристрастность и объективность полученных результатов. Однако назначение таких экспертиз в пределах своего региона не является ошибкой следователя, а обусловлено отсутствием возможности для их проведения в других субъектах РФ в силу различных причин (платный характер; значительная загруженность и очередность в Бюро, а также предпочтительность проведения экспертиз «своего» региона и т.п.). В то же время экспертные учреждения, осуществляющие свою деятельность в пределах федерального округа или нескольких субъектов РФ, отказывают в проведении комиссионных медицинских судебных экспертиз при отсутствии заключения первичной СМЭ. Таким образом, получив заключение первичной экспертизы, не выявившей дефектов оказания медицинской помощи и проведенной в своем регионе, с которой потерпевшая сторона зачастую не соглашается, следователь вынужден назначать повторные экспертизы, что приводит к нарушению разумных сроков расследования. Так, очередь на проведение экспертиз в Российском центре судебно-медицинской экспертизы при Минюсте РФ составляет более полутора, а иногда и двух лет4.
2 Определение Конституционного Суда РФ от 15 ноября 2007 г. № 805-О-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Н.К. Кислицыной на нарушение ее конституционных прав ст. 238 УК РФ».
3 Петрова Т.Н. Некоторые проблемные вопросы расследования уголовных дел о ятрогенных преступлениях в сфере родовспоможения // Проблемы выявления и расследования преступлений в сфере оказания медицинских услуг. СПб., 2016 . С. 90-94; Петрова Т.Н. Особенности расследования преступлений, связанных с некачественным оказанием медицинской помощи при родовспоможении: Учеб.-метод. пособие. М., 2015.
Международная научно-практическая конференция
«Pre-trial proceedings in criminal cases on professional crimes committed by medical workers»
Указанная проблема требует законодательного урегулирования на федеральном уровне в целях обеспечения безвозмездного проведения комиссионных судебных экспертиз в разумные сроки любым экспертным учреждением РФ, имеющим соответствующую специализацию.
Кроме того, у следствия имеется ряд существенных претензий к содержанию заключений медицинских судебных экспертиз. Часто эксперты, констатируя дефекты оказания медицинской помощи, не отвечают на вопрос следователя о том, какие стандарты (правила) или положения должностных инструкций нарушены медицинскими работниками. На данный вопрос дается ответ о том, что его рассмотрение не входит в компетенцию эксперта. Подобное представляется неверным, так как имеющие специальное образование и подготовку государственные судебно-медицинские эксперты в силу специфики своей профессии обладают необходимыми правовыми познаниями. Так, эксперты-психиатры, отвечая на вопросы о наличии у подэксперт-ного психического заболевания, высказываются по сугубо правовым вопросам, обозначенным в Общей части УК РФ — наличии или отсутствии оснований для применения принудительных мер медицинского характера, их виде, продлении, изменении и прекращении. Аналогия очевидна.
Определенную сложность также вызывают ситуации, связанные с формулировками экспертов о том, что между дефектами оказания медицинской помощи и наступившими последствиями в виде смерти пациента имеется причинно-следственная связь, которая не носит прямого характера, смерть больного обусловлена тяжестью заболевания (Санкт-Петербургское государственное учреждение здравоохранения «Бюро СМЭ»). Это нонсенс! В определении судебной коллегии по уголовным делам ВС РФ № 303-КГ14-7912 разъясняется, что причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей не влечет уголовной ответственности, если между действиями (бездействием) лица и наступившими последствиями отсутствует причинно-следственная связь. Таким образом, получается, что такая связь наступает как в результате дефектов оказания медицинской помощи, так и в результате тяжести заболевания. При этом, с одной стороны, эксперты констатируют наличие врачебной ошибки, которая повлияла на наступление неблагоприятного исхода в виде смерти. С другой, — утверждают,
что тяжесть заболевания при любом исходе привела бы к таким последствиям. В связи с этим возникают вопросы: почему врач, допустивший ошибку, не несет уголовной ответственности за свои действия (бездействия); зачем больному оказывается медицинская помощь, если он все равно умрет; утверждение о неизбежности смерти больного из-за тяжести заболевания, на наш взгляд, является предположением экспертов, которое выходит за рамки методики исследования.
Так, в определении ВС РФ от 26 мая 2011 г. № 81-О11-49 указано, что в заключении эксперта должны быть приведены научно обоснованные методики исследования, которые при необходимости могут быть проверены и не должны вызывать никаких сомнений у суда при разрешении уголовного дела. Как можно проверить утверждение эксперта о неизбежности смерти больного? Полагаю, что никак.
С учетом изложенного необходимо дополнительно проработать вопрос ответственности медицинских работников, допускающих врачебные ошибки, а также разработать новый ведомственный нормативный документ, регламентирующий требования к оформлению заключений судебных экспертиз.
Отдельного внимания заслуживает организация деятельности комиссий по изучению летальных исходов и лечебно-контрольных комиссий, осуществляющих контроль за состоянием лечебно-диагностического процесса, организацией медицинской помощи населению во всех лечебно-профилактических учреждениях (далее — ЛПУ). Данные органы действуют на основании положений, утвержденных главными врачами ЛПУ и фактически подконтрольны им. Вместе с тем на федеральном уровне какой-либо нормативный документ, регламентирующий работу комиссий и контроль за их деятельностью, отсутствует. В связи с этим главные врачи ЛПУ обладают административной возможностью скрывать случаи причинения вреда здоровью или смерти больных вследствие врачебных ошибок, снижая тем самым репутационные риски для возглавляемых ими учреждений. Указанное затрудняет осуществление контрольных и надзорных функций за ЛПУ со стороны Росздравнадзора. Данная проблема также нуждается в детальной проработке и законодательном урегулировании.
4 Петрова Т.Н. Судебно-медицинская экспертиза по делам о ятрогенных преступлениях: актуальные проблемы следствия и пути их решения // Расследование преступлений: проблемы и пути их решения. 2016. № 2. С. 151-155.
