CC BY
31
Галимов А.Р., Богомолова И.Н., Абрамова С.Н., Гаус Г.С., Кульбицкий Б.Н.
СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К РЕШЕНИЮ ПРАВОВЫХ И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ПРОБЛЕМ НА ПРИМЕРЕ РАССЛЕДОВАНИЯ ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Цель: Исследование принципов системного подхода к выявлению видов дефектов организации медицинской помощи (ДОМП), к особенностям их расследования и к персонализированной ответственности работодателей и работников в сфере здравоохранения.
Методология: Проанализированы материалы уголовных и гражданских дел, досудебные заключения врачей-экспертов системы обязательного медицинского страхования.
Результаты: Описаны виды организационных ДОМП, сформулированы особенности юридических и судебно-медицинских проблем, возникающих при их расследовании, намечены пути их решения с участием негосударственных судебно-медицинских экспертов.
Новизна/оригинальность/ценность: Впервые обоснована необходимость расширения компетенции судебно-медицинских экспертов при ответах на вопросы о дефектах в организации здравоохранения, впервые предложено обязательное привлечение государственных и / или негосударственных судмедэкспертов при проведении допросов медработников по «врачебным делам».
Ключевые слова: системный подход, дефекты медицинской помощи, должностные преступления, организация здравоохранения, негосударственная судебно-медицинская экспертиза.
Galimov A.R., Bogomolova I.N., Abramova S.N., Gaus G.S., Kulbitsky B.N.
A SYSTEMATIC APPROACH TO THE SOLUTION OF LEGAL AND FORENSIC PROBLEMS BASED ON THE EXPERIENCE OF A MEDICAL MALPRACTICE INVESTIGATION
Purpose: To study the principles of a systematic approach to the identification of types of medical malpractice and to the peculiarities of investigation of such cases, as well as personal responsibility of employers and employees in the health sector.
Methodology: Materials of criminal and civil cases, as well as the pre-trial reports of doctors-experts of the Compulsory Medical Insurance System, were used.
Results: Organizational types of medical malpractice were described in the article, as well as the characteristics of legal and forensic problems arising out of their investigation and the ways of their solution with participation of nonstate forensic experts.
Novelty/originality/value: The authors postulate the necessity of extending the competence of forensic experts when answering questions about defects in the health organization, as well as of the mandatory involvement of the state and/or non-state forensic experts when questioning health professionals on «medical cases».
Keywords: system approach, defects of medical care, malfeasance, health organization, non-governmental forensic medical examination.
Системный подход - это зародившаяся в середине ХХ века универсальная концептуальная система для науки и философии [14] и основанное на ней направление методологии научного познания, в основе которого лежит рассмотрение исследуемого объекта как системы [10].
Системой изначально называли: целостный комплекс взаимосвязанных элементов [3]; совокупность взаимодействующих объектов [2]; совокупность сущностей и их отношений [13]. Фактически это разные варианты одного и того же определения. Элементом при этом считается часть системы, которую невозможно или, чаще, нецелесообразно разделить на более мелкие составные части [11]; связями элементов называют их взаимодействия.
Согласно В.Н. Романову, система тоже определена как совокупность (множество) элементов, между которыми имеются связи (отношения,
взаимодействие). Но им же позже упоминается дополнительный критерий - наличие у системы интегративных свойств, которые присущи только системе в целом, но не ее элементам, взятым без характерных для системы взаимосвязей (например, перевозить груз может только автомобиль, но не груда его частей, сваленных в кучу) [10].
Этот автор сделал еще одно важное замечание: считать ту или иную совокупность элементов системой или нет - это зависит также от целей исследования и от его технических возможностей. Например, для проектировщика или автослесаря автомобиль - система, а для пассажира - нет [10].
Принципиально отличается определение системы, данное П.К. Анохиным - основоположником теории функциональных систем в физиологии: «Системой можно назвать только такой комплекс избирательно вовлеченных компонентов, у которых взаимодействие и взаимоотно-
шения принимают характер взаимосодействия компонентов на получение фокусированного полезного результата» [1].
К.В. Ображиев выделяет следующие признаки системы, обязательность которых признается большинством системологов: 1) множественность элементов (не менее двух); 2) наличие определенных отношений между элементами; 3) целостность, которая определяется: во-первых, появлением у системы новых интегративных свойств, возникающих в результате взаимодействия составляющих систему элементов и воздействия внешней среды; во-вторых, обособленностью системы от среды, обусловленной именно наличием у нее интегративных свойств [9]. Системные свойства объектов (явлений, процессов) проявляют себя только во взаимодействии со средой [11].
Системный подход (СП) предназначен прежде всего для изучения биологических и социальных явлений и процессов, для которого механистическая, аналитико-редукционистская методология неприменима [9]. Поэтому закономерно, что СП широко используется в биомедицинских и гуманитарных науках. В области юридических наук он до недавнего времени почти не применялся, но в последние годы стали появляться научные публикации, авторы которых рассматривают как системы различные юридические объекты, например систему источников права [9].
При СП к исследованию любого объекта (явления, процесса) внимание исследователя концентрируется на изучении его целостных, интегратив-ных свойств, проявляемых во взаимоотношениях со средой, и на выявлении его структуры (компонентов и их взаимосвязей) и функций его частей в реализации интегративных эффектов [9].
В советское время принципы СП были дополнены заимствованным из материалистической диалектики рассмотрением исследуемого объекта в динамике, в развитии [11].
Исходя из изложенного, применение СП в юридических исследованиях должно быть плодотворным, особенно в настоящее время, в связи с ростом объема и сложности правового регулирования, дифференциацией его уровней (национальный и международный; федеральный, региональный и местный), усиливающимся взаимовлиянием права с экономикой, политикой, культурой, религиозными и моральными нормами. Однако пока использованы далеко не все возможности этой методологии [4, 5, 7, 9,].
Целью настоящей статьи является совершенствование методов расследования дефектов оказания медицинской помощи (ДОМП) на базе СП.
Расследование ДОМП - это всегда взаимодействие двух социальных систем - системы здравоохранения и системы органов охраны правопорядка, происходящее во взаимодействии с окружающей социальной средой. Недостаточное понимание этого факта ведет к снижению качества расследования со всеми вытекающими из него последствиями.
Например, в настоящее время многие юристы, участвующие в расследовании ДОМП, задают судебно-медицинским экспертам вопросы типа:
- Были ли допущены дефекты оказания медицинской помощи гражданину (ФИО)? Если да, то каким врачом они допущены?
- Вызвана ли смерть (или иной неблагоприятный исход) гражданина (ФИО) некомпетентными действиями врачей, и если да, то кого именно?
- Причинен ли вред здоровью гражданина (ФИО) действиями врачей (кем именно) такого-то лечебного учреждения?
- Имело ли место нарушение действующих инструкций, приказов Минздрава РФ, иных нормативных документов медицинскими работниками такого-то лечебного учреждения, если да, то кем именно, и кто из врачей несет ответственность за данные нарушения?
Все эти формулировки содержат в неявной форме утверждение, что если имеется ДОМП, то он допущен врачом, и остается лишь выяснить, каким именно. Возможность допущения ДОМП иным лицом, например, медсестрой, не рассматривается даже гипотетически. Из 132 изученных нами заключений судебно-медицинских экспертов и специалистов в области судебной медицины хотя бы один вопрос, содержащий это утверждение, встретился нам в 122 случаях.
Вариант тех же вопросов, но с упоминанием «медицинских сотрудников» или «медицинских работников», был обнаружен лишь в 48 заключениях, вообще без упоминания профессионального и должностного положения лица, допустившего ДОМП, - в 24. Отсюда видно, что такие формулировки встречаются заметно реже и часто комбинируются с формулировками, упоминающими конкретно врачей.
Однако хоть этот вариант и грамотнее, практическая польза его невелика. Судебно-медицинские эксперты чаще всего отказываются отвечать на подобные вопросы, поясняя, что ответ на них не требует специальных познаний в медицине, и они решаются следственным путем.
На самом деле, как будет показано ниже, ответ на этот вопрос все же требует специальных
познаний в медицине, но, как ни парадоксально, решается чаще всего только следственным путем. Разрешение этого противоречия требует совместной работы юристов и судебно-медицинских экспертов на базе использования СП.
Сегодняшние реалии таковы, что медицинскую помощь пациенту оказывает не отдельный врач, а система здравоохранения в целом, и исход зависит от правильности работы всей системы, а она - от правильности работы всех ее элементов.
Поэтому, чтобы выяснить, кто допустил ДОМП, необходимо знать, как организована система здравоохранения в РФ. Формально этот вопрос должны решать судебно-медицинские экспертные комиссии, так как вопросы организации здравоохранения изучаются в медицинских, а не в юридических вузах, поэтому требуют специальных познаний в медицине и входят в компетенцию врачей, а не юристов [6].
Однако судебно-медицинские эксперты часто не имеют возможности определить, кто допустил ДОМП, так как для экспертизы им предоставляют лишь медицинские документы и иногда также гистологические препараты и / или результаты инструментальных исследований, например рентгенограммы. По этим данным можно (хоть и не всегда) определить наличие и вид ДОМП и его влияние на исход, но установить, кто его допустил и почему, возможно далеко не всегда, так как записи в медицинских документах делают только врачи, и они не всегда объясняют там свое действие или бездействие. Установить по медицинским документам, были ли выполнены назначения врача или почему не было назначено то или иное обследование или лечение, часто невозможно.
Мы видим решение проблемы в том, чтобы включить в учебники и практические руководства для юристов основы знаний о системе здравоохранения в РФ, а также включить эти данные в методику расследования подобных дел, кроме того, расширить обстоятельства, устанавливаемые в ходе экспертного исследования конкретного случая.
В РФ система здравоохранения построена на основе всеобщего государственного медико-социального страхования. Государство не только координирует и контролирует всю работу системы, но и само обеспечивает производство медицинских услуг всему населению. Поэтому должностные лица государственных органов управления несут ответственность и за сбор и распределение финансовых средств, и за правильную работу системы.
Система здравоохранения в России - это совокупность федеральных органов управления здравоохранением, органов исполнительной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций, а также субъектов частной медицинской практики и частной фармацевтической деятельности, функционирующих в целях сохранения и укрепления здоровья граждан [8]. Все они взаимосвязаны, и связи строятся на основе законов и нормативно-правовых подзаконных актов.
В соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан» [12] в зависимости от форм собственности и источников финансирования в РФ выделяют три системы здравоохранения: 1) государственную; 2) муниципальную; 3) частную.
К государственной системе здравоохранения относятся не только находящиеся в государственной собственности лечебно- и санитарно-профи-лактические учреждения, но также федеральные органы исполнительной власти в сфере здравоохранения, органы исполнительной власти субъектов РФ, а также предприятия по производству медицинской техники, медицинского оборудования, медицинских препаратов и др., научно-исследовательские, образовательные, аптечные и некоторые другие предприятия, учреждения, организации.
К муниципальной системе здравоохранения относятся органы местного самоуправления, уполномоченные на осуществление управления в сфере здравоохранения, и находящиеся в муниципальной собственности медицинские, фармацевтические и аптечные организации.
К частной системе здравоохранения относятся лечебно-профилактические и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью.
ДОМП может стать результатом неправильной работы любого из этих компонентов.
Например, в практике авторов настоящей работы была судебная комплексная материаловед-ческая и медицинская экспертиза по материалам гражданского дела по иску пациента к индивидуальному предпринимателю о расторжении договора купли-продажи, взыскании суммы, уплаченной за товар, и компенсации морального вреда. Истец приобрел у ответчика медицинское изделие (пластину из титанового сплава для лечения перелома плечевой кости методом остеосинтеза -скрепления отломков кости). Ему была проведена
операция по установке данной пластины, но при контрольном рентгенологическом исследовании спустя месяц после операции обнаружено, что перелом не сросся, а пластина переломлена пополам.
Суд поставил перед экспертами вопросы о причинах перелома пластины, о связи его с особенностями организма истца, с нарушением правил эксплуатации товара, с несоблюдением предписаний врачебного режима, с причинением истцу травмы третьими лицами, а также о качестве пластины и медицинской помощи и причинно-следственной связи ДОМП с неблагоприятным исходом лечения. На экспертизу были представлены материалы дела и пластина. Произведена экспериментальная попытка переломить один из отломков пластины, используя мышечную силу человека, а также дополнительно ребро столешницы стола для усиления воздействия путем перераспределения энергии (чтобы компенсировать укорочение образца пластины вследствие ее перелома). Никаких заметных невооруженным глазом деформаций вызвать не удалось.
Сделан вывод, что по своим прочностным характеристикам пластина соответствует требованиям, предъявляемым к качеству медицинских товаров данной группы. Приложение к ней мышечной силы человека не вызывает перелома пластины и даже хоть сколько-нибудь заметной деформации ее. А на более сильные нагрузки она и не рассчитана, так как после операции остео-синтеза пациент должен соблюдать режим и избегать травм.
ДОМП со стороны врачей, проводивших диагностику, операцию и контроль, также не удалось обнаружить.
Поэтому сделан также вывод, что перелом пластины - результат механической травмы, обстоятельства которой установить не представляется возможным.
Но если бы была выявлена низкая механическая прочность пластины, ДОМП пришлось бы признать совершенным сотрудниками завода-изготовителя.
Таким образом, почти любой дефект медицинской помощи в конкретном случае может быть допущен следующими лицами:
1. Медицинским или немедицинским сотрудником, с которым пациент контактировал при обращении в медицинское учреждение. Чаще всего это медицинский регистратор или диспетчер станции скорой медицинской помощи (СМП), но в этой роли может оказаться практически любой сотрудник.
В позднее советское время в поликлинику небольшого города в степной зоне пришел пациент с красным лицом, шаткой походкой и невнятной речью. Охранник принял его за пьяного и выгнал из учреждения. Пациент умер. На вскрытии была диагностирована чума. Отказ этому пациенту в медицинской помощи не только обрек его на смерть, но и создал угрозу эпидемии. Никто не заразился только благодаря удачному стечению случайных обстоятельств. Налицо грубейший ДОМП, допущенный, однако, не медицинским работником, а охранником.
2. Лицом, оказывающим пациенту первую неотложную помощь. Чаще всего это фельдшер СМП или дежурный врач больницы либо поликлиники, но в этой роли может оказаться любой медицинский работник.
В нашей практике встретился случай, когда у ребенка, находящегося на лечении в больнице, произошла рвота необычно темным содержимым желудка. Мать ребенка была рядом и сообщила об этом медсестре. Но медсестра не передала информацию врачу и сама не приняла никаких мер. Впоследствии выяснилось, что это был признак смертельно опасного осложнения болезни - желудочного кровотечения, обнаружение которого требует немедленной гастроскопии и / или хирургической операции для спасения жизни пациента. ДОМП в этом случае был допущен медсестрой, и никакой врач не должен нести за него ответственность, так как медсестры обучены и обязаны распознавать признаки опасных для жизни состояний пациентов, вызывать в таких случаях врача и оказывать первую помощь сами.
3. Врачом, сделавшим неправильное назначение - назначившим ненужное, или не назначившим нужное, или неправильно выполнившим какое-либо вмешательство, или неверно интерпретировавшим данные обследования.
В случае врачебных ДОМП необходимо выяснить, кто был лечащим врачом пациента.
Согласно ч. 2 ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» именно лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья по требованию пациента или его законного представителя, приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.
В нашей практике имелось несколько случаев, когда один и тот же ДОМП - нераспознание перелома или болезненных изменений на рентгенограмме - был допущен одновременно двумя врачами - лечащим и рентгенологом. Если такой ДОМП имеет правовые последствия, то, с юридической точки зрения, отвечать за него должны оба врача, то же самое касается и иных методов лабораторного и инструментального обследования. А вот степень вины каждого из них должна определяться с помощью познаний экспертов.
Интерпретация любых данных обследования проводится в первую очередь лечащим врачом независимо от наличия либо отсутствия врача-рентгенолога или иного специалиста и от качества выполнения его работы. Чтение рентгенограмм, электрокардиограмм, всевозможных анализов и т. д. обычно не требует специального обучения, это общеврачебные навыки, приобретаемые еще в медицинском вузе. Кроме того, в век интернета ничто не мешает врачу пользоваться специальной литературой.
4. Медсестрой, которая не исполнила вообще или исполнила неправильно правильные назначения врача. Яркий пример - случай, когда медсестра по ошибке сделала ребенку клизму не с лекарством, а с нашатырным спиртом, чем вызвала ожог слизистой оболочки.
5. Должностными лицами лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), по вине которых в учреждении не оказалось нужного специалиста, аппарата, лекарственного препарата и т. д.
Например, в нашей практике был ДОМП, когда находившийся в родильном доме г. Одинцово новорожденный ребёнок с признаками острого хирургического заболевания не был экстренно осмотрен ни детским, ни хоть каким-нибудь хирургом.
Как следует из объяснения врача-неонатоло-га (лечащего врача ребенка), ДОМП имел место в субботу. Родители были проконсультированы по телефону с дежурным хирургом отделения неонатальной хирургии г. Люберцы (хирургическое отделение Люберецкой больницы является областным центром для недоношенных детей с хирургической патологией). В переводе было отказано, рекомендована консультация хирурга на месте. Был вызван дежурный хирург Одинцовской ЦРБ, но прийти он не смог, так как находился в операционной по поводу обширного пулевого ранения у другого пациента, а детский хирург находился в отпуске.
Таким образом, в Одинцовской ЦРБ в связи с отпуском детского хирурга сложилась заведомо
рискованная ситуация. На всю больницу в выходные имелся всего один хирург - для взрослых. Поэтому появление больного, требующего немедленного оперативного вмешательства, заведомо ставило под угрозу остальных больных, которым тоже понадобится срочная операция, так как один хирург не способен оперировать двоих пациентов одновременно. Руководство больницы ничего не сделало для решения такой проблемы. Более того, врач-неонатолог даже не располагал информацией о том, что ни детский, ни «взрослый» хирург прийти в случае необходимости не смогут. Поэтому он не проявил должной настойчивости в разговоре с дежурным хирургом отделения неонатальной хирургии г. Люберцы, а тот, в свою очередь, не мог знать и учитывать, что в Одинцовской ЦРБ единственный хирург уже надолго занят, и что осмотр ребенка и оказание ему хирургической помощи невозможны.
Все это привело к задержке перевода ребенка в Люберецкую больницу и, соответственно, к задержке экстренно необходимой операции, что снизило ее эффективность.
Ответственность за данный дефект организации работы несет администрация Одинцовской ЦРБ, но кто именно, можно выяснить только следственным путем - допросив главврача и его заместителя по лечебной части.
6. Администрацией населенного пункта или района, не выделившей ЛПУ средств на оплату нужного специалиста, аппарата, лекарственного препарата и т. д.
Нам однажды пришлось отвечать на вопросы, имеются ли нарушения в работе подстанции СМП и могут ли выявленные нарушения создать угрозу безопасности, жизни или здоровью потребителей. Консультация проводилась для следователя, проверявшего коллективное обращение местных жителей и сотрудников подстанции. Нарушений, по представленным документам, было много - ненадлежащее техническое состояние автомобилей, несоблюдение приказа о прибытии к пациенту в срок не более 20 минут (из-за поломок автомобилей), медицинский осмотр водителей фельдшером в необорудованном помещении без приборов, выезд без медикаментов. Но заведующая подстанцией объяснила, что ее запросы на закупку лекарств, новых автомобилей, выделение дополнительного помещения и т. д. остаются без ответа, и в доказательство представила накладные и переписку с вышестоящими должностными лицами.
Таким образом, массовые ДОМП были допущены не заведующей подстанцией, а вышестоя-
щими должностными лицами, от которых зависело финансирование.
Всё это требует тщательной проверки как в административном порядке, так и в уголовно-процессуальном, в случае наступления тяжких (и даже средней тяжести в некоторых случаях) негативных последствий для пациентов.
Этот перечень не является исчерпывающим. Лицом, допустившим ДОМП, может оказаться и сотрудник аптеки или фармацевтического завода, допустивший применение непригодных для использования лекарственных препаратов, и т. д.
В зависимости от результатов экспертных исследований и установления субъектов ДОМП определяется и их юридическая ответственность, будет ли она дисциплинарной, гражданско-правовой или уголовно-правовой.
Поэтому предлагаемая нами методика расследования ДОМП включает следующие пункты:
1. Приобщение к делу копии лицензии на осуществление медицинской деятельности и штатного расписания и включение в список вопросов для судебно-медицинской экспертной комиссии вопроса о том, соответствует ли лицензия тем медицинским услугам, которые оказывались потерпевшему, а также действующему законодательству.
Все медицинские учреждения и частнопрактикующие лица должны иметь лицензию - разрешение на выполнение определенных видов медицинской деятельности, которое выдается после прохождения проверки на соответствие их работы установленным стандартам. Все виды медицинской деятельности, разрешенные данному учреждению, перечисляются в лицензии.
Если в учреждении отсутствуют оборудование и / или специалисты, прошедшие необходимое обучение, то лицензия на выполнение соответствующего вида деятельности не должна выдаваться, а если она выдана, то она выдана незаконно.
Например, нам встретился случай, когда в крупном санатории (Республика Башкортостан), согласно лицензии, среди прочего разрешалось оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по онкологии и санаторно-курортное лечение в области лечебной физкультуры и спортивной медицины, травматологии и ортопедии, эндоскопии, эндокринологии. Однако в штатном расписании этого санатория не обнаружено врачей по специальностям «онкология», «эндоскопия», «эндокринология», «спортивная медицина», «ортопедия». Таким образом, лицензия данного
учреждения не соответствует действующему законодательству, а выполнение соответствующих видов «лечения» неизбежно ведет к ДОМП.
2. Приобщение к делу копий дипломов медицинских работников, всех имеющихся у них свидетельств о прохождении ими дополнительного образования или повышения квалификации, их должностных инструкций, приказов об их приеме на работу и включение в список вопросов для судебно-медицинской экспертной комиссии вопроса о том, имели ли право и были ли обязаны эти медицинские работники осуществлять ту деятельность, которую они осуществляли, согласно материалам дела.
В настоящее время сертификация медицинских работников постепенно заменяется их аккредитацией, поэтому отсутствие действующего сертификата не стоит рассматривать как признак ненадлежащей квалификации работника. Но он должен иметь профильное образование.
В нашей практике был случай, когда в одном из подмосковных городов ребенок с переломом плечевой кости был госпитализирован в детское травматологическое отделение, но его лечащий врач был детским хирургом, а не травматологом. По закону он не имел права оказывать медицинскую помощь данному ребенку.
Приказом Минздрава России от 12.11.2012 № 901н установлен Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия», в соответствии с которым специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается только врачами - травматологами-ортопедами. Согласно ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» порядок оказания медицинской помощи обязателен для исполнения всеми медицинскими организациями на территории Российской Федерации.
Нарушение этого приказа привело к тому, что детский хирург, не имевший достаточных познаний в травматологии, не распознал вовремя развившееся осложнение и не принял мер по его лечению, из-за чего ребенок стал инвалидом.
Должностные инструкции также могут помочь найти лицо, виновное в ДОМП. Например, нам встретился случай смерти женщины, у которой была внематочная беременность, проявившаяся массивным внутренним кровотечением, а операция была выполнена слишком поздно. Обвиняемой по делу была дежурная врач-акушер. Но из приказа о ее приеме на работу следовало, что она назначена на должность акушера-гине-
колога поликлиники, а не родильного дома. Из должностной инструкции врача акушера-гинеколога поликлиники не следовало, что она имеет полномочия на проведение каких-либо хирургических операций. Поэтому для проведения операции она была вынуждена вызвать из дома заведующего отделением, что и привело к потере времени.
Очевидно, этот ДОМП является организационным и допущен должностными лицами данного ЛПУ, не обеспечившими круглосуточное наличие компетентных специалистов.
3. Особое внимание следует уделить методике допроса по делам о ДОМП. Результаты этих допросов, как правило, совершенно неинформативны. Следователь, который проводит такой допрос, не знает, о чем спросить, так как в специальной литературе нет разработок на этот случай. Врачи к этому моменту уже не помнят деталей происшедшего, поэтому берут историю болезни и надиктовывают ее содержание. В лучшем случае они указывают на свое участие в лечении пациента (например, в какой период времени наблюдали за ним по дежурству) и на участие в нем других врачей (например, кто выполнял хирургическую операцию), хотя эти данные тоже можно получить из медицинской документации. Таким образом, допросы превращаются в бессмысленное дублирование информации из медицинских документов. Между тем именно путем допроса можно и нужно получать информацию, которая необходима для расследования (в том числе судебно-медицинской экспертной комиссии для дачи обоснованного заключения) и которую невозможно получить никаким иным способом.
Следователям целесообразнее проводить допрос в присутствии привлеченного эксперта или специалиста для разъяснения терминологии и описания состояний, используемых в медицине. Это поможет точнее отразить произошедшее и добиться более конкретных результатов экспертизы в дальнейшем.
А именно, при допросе потерпевшего следует спросить, какого исхода лечения он ожидал, и что конкретно его не удовлетворяет. Нередки случаи, когда ожидания людей не соответствуют возможностям современной медицины, или когда исход лечения вполне благоприятный, а недовольство вызвано низкой культурой обслуживания, конфликтами при общении с медицинским персоналом и т. д.
Всех медицинских работников, участвовавших в оказании медицинской помощи с неблагоприятным исходом, следует спрашивать:
1. Какими нормативными документами, научными рекомендациями, источниками научной информации должен был руководствоваться медицинский персонал, оказывая медицинскую помощь (с указанием источников), и почему именно ими?
Этот вопрос поможет уточнить, существуют ли какие-либо региональные стандарты оказания медицинской помощи, научные разработки и т. д., которым соответствовали действия медицинских работников, и оценить знание врачами этих документов.
2. Какими нормативными документами, научными рекомендациями, источниками научной информации реально руководствовался медицинский персонал, оказывая медицинскую помощь? Считает ли сам допрашиваемый медицинский работник, что его действия соответствовали всем необходимым нормативным документам и научным рекомендациям? Если нет, то почему он поступил не по стандарту или не по общепринятой методике?
3. Считает ли сам допрашиваемый медицинский работник, что он или кто-то еще из участников лечебного процесса допустил ДОМП? Если да, то кто, по его мнению, допустил дефекты и какие именно, и как эти дефекты повлияли на исход лечения?
4. Если были допущены ДОМП, то каковы были их причины?
5. Были ли на момент ДОМП у медицинского персонала все необходимые лекарства, оборудование, возможность консультироваться со специалистами и прочие условия правильного оказания медицинской помощи? Если не было, то чего именно и почему?
6. Можно ли было предотвратить неблагоприятный исход, если да, то кто и что должен был для этого сделать?
Если выявляются дефекты организации медицинской помощи вроде отсутствия нужных специалистов, оборудования, лекарств и т. д., то такие же вопросы задают заведующему отделением, заместителю главного врача по лечебной части и, возможно, главному врачу или директору медицинской организации.
После получения ответов на эти вопросы юридическая квалификация происшедшего может сильно измениться. Например, в нашей практике был случай, когда в роддом поступила несовершеннолетняя роженица, скрывавшая от родных свою беременность вплоть до самого начала родов. У нее развилось тяжелое осложнение беременности в виде так называемого ЕРН-гестоза, при
котором необходимо кесарево сечение. Но врачи вели роды естественным путем, несмотря на ухудшение состояния роженицы во время родов. В результате спасти новорожденного им удалось, но роженица умерла. По данным медицинских документов ситуация выглядела как грубейший ДОМП, допущенный врачами, принимавшими роды. Но в результате допроса выяснилось, что в роддоме отсутствовали средства для наркоза, поэтому произвести какую бы то ни было хирургическую операцию было невозможно, и у врачей не было иного выхода, как вести роды естественным путем. ДОМП в данном случае все равно имел место, только допущен он был не лечащими врачами, а администрацией больницы или города, по вине которых в роддоме не оказалось средств для наркоза.
По нашему мнению, вывод о том, кто допустил ДОМП, должны делать судебно-медицинские эксперты, так как у юристов нет для него достаточных знаний, в том числе касающихся организации работы в лечебно-профилактических учреждениях и необходимого для их корректной работы оснащения. Однако на практике получить ответ на вопрос о том, кто допустил дефект оказания медицинской помощи, можно только от негосударственных судебно-медицинских экспертов (так как государственные отказываются отвечать на этот вопрос) и только после грамотно проведенного допроса лечащих врачей (для проведения которого желательно проконсультироваться с судебно-медицинскими экспертами о том, какие вопросы следует задать, что тоже возможно только при работе с негосударственными судебно-медицинскими экспертами).
Юристам, не имеющим возможности обратиться к негосударственным судебно-медицинским экспертам, можно лишь рекомендовать использовать приведенную выше методику, а на разрешение судебно-медицинской экспертной комиссии, среди прочих, ставить вопрос в такой формулировке:
«Были ли в данном случае допущены дефекты диагностики, лечения, организации медицинской помощи и ведения медицинской документации?».
Можно добавлять еще такой вопрос:
«Имеются ли дефекты в организации медицинской помощи населению, которые прямо или косвенно связаны с наступлением неблагоприятного исхода?».
Это вынудит государственных судебно-медицинских экспертов прицельно искать и описывать дефекты организации медицинской по-
мощи, чего в настоящее время они не делают. Привлечение экспертов из негосударственных экспертных учреждений сможет помочь следователям в установлении истины по делу, даже если при этом проверяемым является государственное медицинское учреждение, а тем паче обеспечение его деятельности (к примеру, полнота его финансирования).
Таким образом, практическое использование системного анализа при расследовании ДОМП служит незаменимым источником информации, необходимой для выяснения обстоятельств дела и правильной юридической квалификации деяний его участников.
Пристатейный библиографический список
1. Анохин П.К. Избранные труды. Философские аспекты теории функциональной системы. М.: Наука, 1978.
2. Берталанфи Л., фон. Общая теория систем -критический обзор // Исследования по общей теории систем: сборник переводов / общ. ред. и вст. ст. В.Н. Садовского и Э.Г. Юдина. М.: Прогресс, 1969. С. 23-82.
3. Блауберг И.В., Садовский В.Н., Юдин Э.Г. Философский принцип системности и системный подход // Вопросы философии. 1978. № 8. С. 39-52.
4. Богомолова И.Н. Роль системного подхода в установлении судебно-гистологического диагноза // Судебно-медицинская экспертиза. 2014. Т. 57. № 5. С. 7-12.
5. Бойко А.И. Система и структура уголовного права: в 3 т. Т. I. Системология и структурализм в современной познавательной культуре. Ростов н/Д: Изд-во Южного федер. ун-та, 2007.
6. Григорьев И.Ю. Системный анализ нормативно-правового обеспечения регионального здравоохранения: дис. ... д-ра мед. наук. Тула, 2004.
7. Мальцев Г.В. Социальные основания права. М.: Норма, 2011.
8. Медик В.А., Юрьев В.К. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник. М.: Профессионал, 2009.
9. Ображиев К.В. Системный подход в юриспруденции: теоретико-методологические основы // Вестник ЛГУ им. А.С. Пушкина. 2012. Т. 2. № 1. С. 89-96.
10. Романов В.Н. Системный анализ для инженеров. 2-е изд., доп. СПб.: СЗГЗТУ, 2006.
11. Уемов А. И. Системный подход и общая теория систем. М.: Мысль, 1978.
12. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
13. Холл А.Д., Фейджин Р.Е. Определение понятия системы // Исследования по общей теории систем: сборник переводов с польск. и англ. М.: Прогресс, 1969. С. 252-286.
14. Юдин Э.Г. Системный подход и принцип деятельности: Методологические проблемы современной науки. М.: Наука, 1978.
References (transliterated)
1. Anoxin P.K. Izbranny'e trudy". Filosofskie aspekty" teorii funkcionaknoj sistemy". M.: Nauka, 1978.
2. Bertalanfi L., fon. Obshhaya teoriya sistem - krit-icheskij obzor // Issledovaniya po obshhej teorii sistem: sbornik perevodov / obshh. red. i vst. st. V.N. Sadovskogo i E\G. Yudina. M.: Progress, 1969. S. 23-82.
3. Blauberg I.V., Sadovskij V.N., Yudin E\G. Filosof-skij princip sistemnosti i sistemny'j podxod // Voprosy" filosofii. 1978. № 8. S. 39-52.
4. Bogomolova I.N. Rok sistemnogo podxoda v usta-novlenii sudebno-gistologicheskogo diagnoza // Sudebno-medicinskaya e'kspertiza. 2014. T. 57. № 5. S. 7-12.
5. Bojko A.I. Sistema i struktura ugolovnogo prava: v 3 t. T. I. Sistemologiya i strukturalizm v sovremennoj poznavateknoj kukture. Rostov n/D: Izd-vo Yuzhnogo feder. un-ta, 2007.
6. Grigor'ev I.Yu. Sistemny'j analiz normativno-pra-vovogo obespecheniya regionaknogo zdravooxraneniya: dis. ... d-ra med. nauk. Tula, 2004.
7. Makcev G.V. Sociakny'e osnovaniya prava. M.: Norma, 2011.
8. Medik V.A., Yur'ev V.K. Obshhestvennoe zdorov'e i zdravooxranenie: uchebnik. M.: Professional, 2009.
9. Obrazhiev K.V. Sistemny'j podxod v yurispruden-cii: teoretiko-metodologicheskie osnovy" // Vestnik LGU im. A.S. Pushkina. 2012. T. 2. № 1. S. 89-96.
10. Romanov V.N. Sistemny'j analiz dlya inzhenerov. 2-e izd., dop. SPb.: SZGZTU, 2006.
11. Uemov A. I. Sistemny'j podxod i obshhaya teoriya sistem. M.: My'sk, 1978.
12. Federakny'j zakon Rossijskoj Federacii ot 21 noy-abrya 2011 g. № 323-FZ «Ob osnovax oxrany" zdorov'ya grazhdan v Rossijskoj Federacii».
13. Xoll A.D., Fejdzhin R.E. Opredelenie ponyatiya sistemy" // Issledovaniya po obshhej teorii sistem: sbornik perevodov s poksk. i angl. M.: Progress, 1969. S. 252-286.
14. Yudin E\G. Sistemny'j podxod i princip deyateknosti: Metodologicheskie problemy" sovremennoj nauki. M.: Nauka, 1978.
АГ
«Адвокатская газета» - корпоративное издание нового типа, появление которого обусловлено коренными переменами, произошедшими в адвокатском сообществе России после принятия Федерального закона «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации». Являясь органом Федеральной палаты адвокатов РФ, издание не преследует цель выступать в роли указующего или направляющего перста, представляя интересы той или иной части корпорации или группы лиц, а позиционирует себя как выразитель интересов всей российской адвокатуры. Принципиальное значение при этом имеет
закрепленная Законом организация адвокатского сообщества, основанная на обязательном членстве каждого адвоката в адвокатской палате субъекта Федерации, являющейся в свою очередь членом ФПА РФ. Рассматривая в качестве высших ценностей адвокатского сообщества заложенные в Законе принципы независимости, самоуправления, корпоративности и равноправия адвокатов, газета оценивает события государственной и общественной жизни и действия тех или иных лиц с точки зрения соответствия данным принципам. Выступая органом корпорации юристов-профессионалов, газета рассматривает профессионализм как главное качество адвоката и уделяет первостепенное внимание проблемам учебы и практического опыта коллег в различных отраслях права.
Основными направлениями издания являются:
- оперативное информирование о деятельности и решениях ФПА;
- освещение взаимоотношений адвокатуры с государственными и общественными институтами;
- освещение корпоративной жизни адвокатских палат;
- рассказ о созданных адвокатами прецедентах в национальной и международной судебной практике, публикация наиболее интересных решений судов;
- ответы на вопросы, волнующие адвокатов и адвокатские образования;
- взаимодействие с информационными изданиями адвокатских палат;
- поддержка общественно значимых инициатив адвокатов и адвокатских образований;
- информирование о наиболее важных событиях из жизни иностранной адвокатуры, о сотрудничестве российских и зарубежных адвокатских образований и адвокатов.
Адрес редакции: 119002, г. Москва, пер. Сивцев Вражек, д. 43 Тел.: (495) 787-28-35 Тел./факс: (495) 787-28-36 E-mail: [email protected], [email protected]
