CC BY
83«Pre-trial proceedings in criminal cases on professional crimes committed by medical workers»
УДК 61
DOI 10.24411/2587-4926-2018-10024
ПРОБЛЕМЫ НОРМАТИВНО-ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ: ПУТИ РЕШЕНИЯ
ОЛЕСЯ ВАЛЕРЬЕВНА ВЕСЕЛКИНА,
заведующая отделом сложных экспертиз Государственного бюджетного учреждения Московской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы», врач судебно-медицинский эксперт первой квалификационной категории, член Ассоциации судебно-медицинских экспертов E-mail: ose-sme@sudmedmo.ru
ЮЛИЯ ВАЛЕРЬЕВНА СИДОРОВИЧ,
врач судебно-медицинский эксперт отдела сложных экспертиз Государственного бюджетного учреждения Московской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы», член Ассоциации судебно-медицинских экспертов E-mail: sidorovich@sudmedmo.ru
Аннотация. Проанализированы нормативно-правовые документы, регламентирующие производство экспертизы дефектов медицинской помощи с начала двадцатого века до настоящего времени. Приведены аргументы в пользу и против некоторых норм права, которые в настоящее время утратили силу. Сделан вывод о необходимости разработки и принятия нормативно правового документа, регламентирующего производство экспертиз дефектов медицинской помощи для всех видов судебно-медицинских экспертный учреждений.
Ключевые слова: дефекты медицинской помощи, вред, причиненный здоровью человека, экспертные ошибки, профессиональные правонарушения медицинских работников, врачебное дело, врачебная ошибка.
Veselkina O.V., Sidorovich Yu.V. PROBLEMS OF LEGAL REGULATION OF FORENSIC MEDICAL AID DEFECTS: THE WAY FORWARD
Проблема ненадлежащего оказания медицинской помощи и связанного с ним уголовного и гражданского судопроизводства является одной из наиболее обсуждаемой в обществе Российской федерации и широко обсуждается в средствах массовой информации. Ее освещение весьма неоднозначно и нередко диаметрально противоположно: то широко обсуждается случай оказания медицинской помощи конкретному пациенту, при этом доводы медицинского сообщества не выходят на первый план обсуждения, даже если сам случай неоднозначный, зачастую скатываясь вплоть до обобщения о «врачах убийцах»; то наоборот общество рьяно обсуждает очередной приговор врачу и его несправедливость, требуя его отмены, при этом ни о смерти пациента, ни о пострадавших родственниках речи практически не идет. Одной из важных составляющих при расследовании профессиональных правонарушений медицинских работников является судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания медицинской помощи (далее — экспертиза ДОМП), поэтому важно, чтобы экспертизы,
ложащиеся в основу решений правоохранительных органов и судов, были выполнены на основе достижений современной медицинской науки и в то же время соответствовали главным критериям доказательства.
В Московской области ежегодно проводится детальный анализ дефектов медицинской помощи с изданием «Мониторинга дефектов оказания медицинской помощи по материалам Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области: ежегодный доклад»» [1; 2]. В ежегодном докладе мы анализируем все проведенные за год экспертизы. Мы отмечаем рост количества экспертиз, назначаемых следователями других субъектов РФ, эти экспертизы повторные, зачастую речь идет о третьей, четвертой экспертизе по делу с решением одних и тех же вопросов. Кроме того, следствие активно обсуждает вопрос недоверия к судебно-медицинской экспертизе дефектов оказания медицинской помощи, проведенной в ГСМЭУ своего субъекта федерации. Нам известно о рекомендациях назначения судебно-медицинских экспертиз дефектов медицинской помощи в другие субъекты
«Досудебное производство по уголовным делам о профессиональных преступлениях, совершенных медицинскими работниками»
РФ и даже в негосударственные СМЭУ. Поэтому целью настоящей работы явился анализ причин назначения повторных экспертиз.
Мы проводили анализ заключений эксперта и сведений из постановлений и материалов дела, при этом использовались данные судебно-медицинских экспертиз дефектов оказания медицинской помощи:
1) проведенные в ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» в 2015—2017 гг. Анализу подвергались только повторные экспертизы, в которых были полностью даны ответы на поставленные в постановлении вопросы. Экспертизы, назначенные по гражданским делам не анализировались. Всего проанализировано 98 заключений эксперта, из них 57 экспертиз было выполнено по уголовным делам, 41 экспертиза по материалам доследственной проверки;
2) поступившие для консультации врача судебно-медицинского эксперта Ассоциации судебно-медицинских экспертов в рамках пилотного проекта Национальной медицинской палаты «Независимая медицинская экспертиза» в 2016 и 2017 гг. Всего проанализировано 24 заключения эксперта по 16 случаям;
3) выполненные в других Бюро судебно-медицинских экспертиз и иных экспертных учреждениях, встретившихся в материалах уголовных и гражданских дел, направляемых в ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» в 2016 и 2017 гг. (экспертиза в Бюро СМЭ МО не производилась). Всего проанализировано 25 заключений эксперта по 14 случаям.
Таким образом, всего проанализировано 147 заключений эксперта.
Проведенный анализ выявил, что в подавляющем большинстве случаев повторные экспертизы назначались «в связи с несогласием потерпевшего с результатами проведенной экспертизы», при этом фабула постановления редко содержала хотя бы такое обоснование причины назначения повторной экспертизы, а чаще всего просто отражала суть произошедшего медицинского случая. Лишь в части случаев причиной назначения повторной экспертизы были противоречия между проведенными экспертизами, при этом всегда отсутствовала мотивировка для назначения первой повторной экспертизы.
Выделив основные, принципиально важные этапы экспертизы мы отметили следующие проблемы, приводящие к назначению повторных экспертиз и подкреплению мнения о необъективности проведенных экспертиз:
I. Разный подход к привлечению внештатных экспертов. Нам встретились разнообразные варианты:
♦ полное отсутствие в составе экспертных комиссий врачей клинических специальностей (некоторые ГСМЭУ, некоторые негосударственные СМЭУ);
♦ включение в состав экспертных комиссий врачей клинический специальностей заведомо не подходящих к рассматриваемому медицинскому происшествию (только негосударственные ГСМЭУ);
♦ включение в состав экспертной комиссии одного специалиста, имеющего множество сертификатов и очевидно, не имеющего достаточного практического опыта для решения вопроса о наличии дефектов оказания медицинской помощи (только негосударственные ГСМЭУ);
♦ разный подход к выбору клинических специальностей внештатных экспертов при проведении экспертизы в разных ГСМЭУ.
Причиной выявленной проблемы является почти полное отсутствие нормативно-правового регулирования вопроса привлечения внештатных экспертов (врачей клинических специальностей) к производству экспертизы дефектов оказания медицинской помощи. Лишь в приказе Минздравсоцразвития России от 12 мая 2010 г. № 346н «Об утверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях российской федерации» указано о том, что к производству экспертиз по делам о привлечении к ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения могут привлекаться эксперты-врачи соответствующих специальностей, т.е. норма приведена в рекомендательной форме и не обязательна к исполнению. Ни постановление правительства Российской федерации от 17 августа 2007 г. № 522 «Об утверждении правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», ни приказ Минздравсоцразвития России от 24 апреля 2008 г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» нормы об обязательном комиссионном характере таких экспертиз и обязательном привлечении к ее производству врачей клинических специальностей не содержат.
Анализ судебно-медицинской литературы, к сожалению, также не дает результатов. Большинство работ посвящены анализу видов дефектов медицинской помощи по профилям, виду оказываемой по-
«Pre-trial proceedings in criminal cases on professional crimes committed by medical workers»
мощи, однако отсутствуют методики, методические рекомендации и работы, анализирующие привлечение врачей тех или иных клинических специальностей к производству экспертиз.
II. Разный подход к объему исследуемых документов, проведению исследований в ходе экспертизы ДОМП. Мы выделили основные варианты:
♦ пренебрежение исследованием материалов дела (доследственной проверки) (многие ГСМЭУ, почти все негосударственные СМЭУ);
♦ неполное исследование медицинских документов. Нередко имеет место исследование только медицинской карты стационарного больного из одной медицинской организации, вопросы по оказанию медицинской помощи в которой имеются в постановлении, при этом пациент имел либо длительный анамнез болезни (наблюдения и лечения), либо лечился в нескольких медицинских организациях (негосударственные ГСМЭУ);
♦ отказ от повторного исследования гистологического материала (цитология, биопсия, операционный материал, материал от трупа) (многие ГСМЭУ и почти все негосударственные СМЭУ);
♦ отказ от повторного исследования томограмм, рентгенограмм, ЭКГ, ЭЭГ и т.п. результатов инструментальных исследований.
Причиной выявленной проблемы является полное отсутствие нормативно-правового регулирования объема исследований и практически полное отсутствие каких-либо работ в судебно-медицинской литературе. Действующие нормативно-правовые документы лишь в общем устанавливают принципы производства любой экспертизы, в том числе экспертизы ДОМП, однако не содержат порядка действий при производстве экспертизы ДОМП, как это прописано для всех остальных видов экспертиз (трупа, живого лица, вещественных доказательств). Исследование же специальной литературы позволило обнаружить лишь наличие «Инструкции о работе судебно-медицинских экспертных комиссий Бюро судебно-медицинских экспертиз» (Москва, 1959), утвержденной заместителем министра здравоохранения СССР М. Хомутовым. Стоит сказать, что приведенная «Инструкция...» несколько устарела и не соответствует положениям действующего УПК РФ.
III. Отсутствие единого подхода к разрешению ключевых вопросов экспертизы ДОМП:
♦ установлению вида и сути дефектов оказания медицинской помощи. Нам встретились случаи когда
одно и то же последствие медицинской манипуляции одними экспертами расценивалось как осложнение правильно проведенной медицинской манипуляции при отсутствии дефектов ОМП, а в другом экспертной учреждении признавалось дефектом медицинской помощи и расценивалось как вред, причиненный здоровью человека. Фактически, в настоящее время суждение всей экспертной комиссии базируется на суждении конкретного врача клинической специальности, привлеченного к производству экспертизы и не обязательно отражает мнения профессионального сообщества по своей специальности;
♦ неверная оценка дефектов медицинской помощи с позиции вреда, причиненного здоровью человека. Мы отметили попытки расценивать дефекты оказания медицинской помощи из категории бездействия как вред, причиненный здоровью человека, что не соответствует определениям вреда здоровью в действующих нормативно-правовых документах. Законодатель четко определил, что сутью вреда, причиненного здоровью человека является только внешнее воздействие;
♦ неверное применение пунктов группы 6.2. «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 24 апреля 2008 г. № 194н). Группа пунктов 6.2 отражает различные осложнения (кома, острая сердечнососудистая недостаточность и т.п.) и не может оторвано, без установления причины, приведшей к ее развитию, применятся к дефектам оказания медицинской помощи. Фактически экспертами производится оценка вреда, причиненного здоровью имеющегося у пациента заболевания, а не дефектов оказания медицинской помощи;
♦ установление причинно-следственных связей с выходом за рамки компетенции экспертов медицинской специальности. Судебно-медицинская экспертиза компетентна устанавливать лишь медицинскую часть причинно-следственной связь на основе законов логики и работ по изучению проблем причинности в медицине. В ходе экспертизы должна быть прослежена причинно-следственная цепочка от причины заболевания до исхода через цепь осложнений. Отсутствие выполнения каких-либо действий медицинских работников при оказании медицинской помощи, т.е. бездействие — выходят за рамки медицинской части причинно-следственной связи и соот-
«Досудебное производство по уголовным делам о профессиональных преступлениях, совершенных медицинскими работниками»
ветственно не относятся к компетенции судебно-медицинской экспертизы.
Проведенный анализ позволил выявить проблемы экспертизы ДОМП, закономерно приводящие к назначению повторных экспертиз, отсутствию возможности сравнения экспертиз при оценке следствием и судом экспертиз с точки зрения допустимого доказательства и укреплению недоверия к судебно-медицинской экспертизе ДОМП в целом.
Решение проблемы возможно только путем разработки и утверждения нормативно-правовых документов, регламентирующих производство экспертизы во всех СМЭУ: государственных, негосударственных, экспертных подразделениях при следственных органах.
В первую очередь необходим документ, разработанный судебно-медицинскими экспертами, что возможно реализовать в виде клинических рекомендаций, разработанных профессиональным сообществом. Такой документ должен содержать порядок производства таких экспертиз и обязательно закреплять ставшие уже догмой истины: экспертиза дефектов оказания медицинской помощи должна производится комиссионно, обязательно с привлечением врачей соответствующих клинических специальностей; прямая причинно-следственная связь и вред, причиненный здоровью пациента дефектами оказания медицинской помощи должны устанавливаться исходя из принципов логики. Разработка такого нормативно-правового документа должна быть тщательной, опираться на достигнутое в судебной медицине, сам документ должен быть подвергнут широ-
кому обсуждению в судебно-медицинском и клиническом сообществе прежде чем его первый проект будет направлен в Минздрав России.
Во вторую очередь необходимо проведение обсуждения с профессиональными сообществами клиницистов для разработки протоколов дефектов оказания медицинской помощи в конкретной специальности, утверждаемых профессиональными ассоциациями. Идея состоит в том, чтобы само профессиональное сообщество определилось с тем что считать дефектом оказания медицинской помощи, а что осложнением правильно проведенной процедуры. Такой документ должен быть обязателен для использования врачом клинической специальности, входящим в состав экспертной комиссии.
Приведенные меры позволят решить проблему сравнимости экспертиз ДОМП и снизить количество повторных экспертиз.
Литература
1. Клевно В.А., Веселкина О.В., Сидорович Ю.В. Мониторинг дефектов оказания медицинской помощи по материалам Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области в 2016 г.: ежегодный доклад / Под ред. проф. В.А. Клевно. М.: Ассоциация СМЭ, 2017.
2. Клевно В.А., Веселкина О.В., Сидорович Ю.В. Мониторинг дефектов оказания медицинской помощи по материалам Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области в 2015 г.: ежегодный доклад / Под ред. проф. В.А. Клевно. М.: Ассоциация СМЭ, 2016.
