CC BY
30
ции. Иначе говоря, своеобразный «карт-бланш» на разработку темы нам был дан.
В течение 2005-2011 годов алгоритм поиска решения проблемы осуществляли в требуемых рамках медицины, ее отраслей (1), уголовного права (2) и криминалистики (3). В части медицины за основу взяли такую понятийную категорию, как «медицинское мероприятие». По С. И. Ожегову, «мероприятие - это совокупность действий, объединенных одной общественно значимой задачей». Данное определение является коренным в рамках дефиниций ряда основных понятий, относящихся к медицинской деятельности и прописанных в Законе № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», например, таких как «медицинская помощь», «медицинская услуга», «медицинское вмешательство», «профилактика», «диагностика», «лечение», «качество медицинской помощи». В части уголовного права обратились к толкованию факультативных элементов объективной стороны преступления, направленного против личности, с гипотезами причинения вреда здоровью и жизни. К таковым элементам относят время, место, способ совершения преступления, доказательства которых юристы обязательно выстраивают на основе судебно-медицинских данных, кроме иных, добытых следственным путем. Данный подход был объективно уместен, т.к. любое медицинское мероприятие выполняет (или не выполняет) конкретный врач-специалист (или иной медицинский работник) в определенном месте и в определенное время. Криминалистическую (медико-криминалистическую) составляющую применили в части принципиального построения экспертизы реконструкции событий с обязательным проектированием в текущем экспертном эпизоде ситуации надлежащего оказания медицинской помощи («идеальный вариант набора ММ»).
В 2011 году проведенную работу «увенчали» разработкой и государственной регистрацией программы судебно-экспертной технологии «Судебно-экспертный Анализ Материалов „Медицинских Дел"» («САММЕД»-программа). Основной «строительный» элемент программы - гносеологическое значение дефиниции «медицинское мероприятие». Экспертное оперирование происходит в табличной матрице, завершающееся резюме врача-эксперта. Программа позволяет каждому члену экспертной комиссии самостоятельно и системно провести контент-анализ по информационному объему специальных медицинских данных с последующим коллегиальным синтезом промежуточных резюмирующих выводов.
В 2006, 2008, 2013 годах алгоритм «САММЕД»-про-граммы был неоднократно апробирован в экспертной практике. Отзывы судей и следователей СК были только положительными. Адвокаты сторон получали исчерпывающие консультации по предмету уголовных дел, возбужденных по признакам составов преступлений, предусмотренных ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, ст. 124, ст. 293 УК РФ.
Судья, для формирования своего внутреннего убеждения в отношении юридической квалификации события, должен понять, пропустить через душу и сознание каждую без исключения «мелочь» в сложных перипетиях конфликта медицинской деятельности. Без его соответствующей «анатомической препаровки» путем применения надлежащей экспертной технологии данная задача для юристов была и остается непосильной. Существуют процессуальные положения закона и подзаконных актов на этот счет, но они имеют только ориентирующее значение. Это бесспорно расширяет «лазейки» для реализации недобросовестных корпоративных врачебных интересов, вплоть до возможности реализации прямых проявлений коррупционных отношений в здравоохранении и судебной системе.
ВЫВОДЫ
В процессе обновления Приказа Минздравсоцразви-тия РФ от 12.05.2010 № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» в редакцию части второй п. 91, в редакцию п. 93 раздела VIII «Особенности порядка организации и проведения дополнительных, повторных комиссионных и комплексных экспертиз» предлагаем внести следующие изменения.
• В части второй п. 91 было (есть): «В случаях назначения комплексных экспертиз каждый из членов комиссии проводит исследования в пределах только своей компетенции». Вместо указанного следует закрепить формулировку: «В случаях назначения комплексных экспертиз каждый из членов комиссии проводит исследования в пределах только своей компетенции, соответствующей одной врачебной специальности».
• В дефиниции п. 93 было (есть): «К производству комиссионных и комплексных экспертиз по делам о привлечении к ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения, ... могут привлекаться эксперты-врачи соответствующих специальностей». Вместо указанного следует закрепить формулировку: «К производству комиссионных и комплексных экспертиз по делам о привлечении к ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения, . привлекать врачей-экспертов соответствующих специальностей. Исследовательскую часть комиссионных и комплексных экспертиз по делам о привлечении к ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения в обязательном порядке структурировать по форме согласно Приложению № ... настоящего Приказа».
Остается только отредактировать «Приложение № ...», формализовав его в рамках алгоритма «САММЕД»-про-граммы. Необходимость назрела давно.
ПРОБЛЕМНЫЕ ВОПРОСЫ ПОДГОТОВКИ ВРАЧА - СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ЭКСПЕРТА, ПРОВОДЯЩЕГО ЭКСПЕРТИЗЫ ПОЛОВЫХ СОСТОЯНИЙ ПОТЕРПЕВШИХ И ДРУГИХ ЛИЦ
к.м.н. А.С. Катаев1, к.м.н. Е.Н. Григорьева12
• 1Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области (нач. - д.м.н., проф. В. А. Клевно)
• 2Кафедра судебной медицины (зав. -д.м.н., проф. В. А. Клевно) ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского
• Аннотация: Приведены проблемные вопросы при проведении экспертиз половых состояний у живых лиц с учетом требований нормативных документов на примере ГБУЗ МО «Бюро СМЭ». Рассмотрены вопросы получения врачами - судебно-медицинскими экспертами дополнительных профессиональных знаний по смежным медицинским дисциплинам. Определена возможность решения проблемы профессиональной стажировки.
• Ключевые слова: экспертиза живых лиц, судебно-медицинская экспертиза половых состояний, профессиональная стажировка специалистов с высшим медицинским образованием
ВВЕДЕНИЕ
Одной из основных задач государственных судебно-экспертных учреждений, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, является организация и производство судебно-медицинской экспертизы и обследования потерпевших, обвиняемых и других лиц. Непосредственное проведение судебно-медицинской экспертизы возложено на врача - судебно-медицинского эксперта. Требования к квалификации указанного специалиста изложены в приказе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 июля 2010 года № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» и включают наличие у него высшего профессионального образования по специальности «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медицинская биохимия», послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности «Судебно-медицинская экспертиза», при этом требования к стажу работы не предъявляются.
Цель исследования: проанализировать проблемные вопросы в специальной подготовке врача - судебно-медицинского эксперта при проведении экспертиз половых состояний у живых лиц с учетом требования действующих нормативных правовых актов и найти пути их решения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалом исследования послужили данные годовых отчетов ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» за период 20132015 гг. До 2013 года в ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» экспертизы половых состояний производились в районных судебно-медицинских отделениях врачами - судебно-медицинскими экспертами, имеющими базовую подготовку по специальности «Судебно-медицинская экспертиза» в объеме интернатуры и/или ординатуры. Но с 2010 года действующим законодательством в области здравоохранения предусмотрено наличие у экспертов «специальной подготовки» при проведении такого вида экспертиз, аспекты которой мы рассмотрим в данной статье. Создание в марте 2013 года отдела экспертизы живых лиц позволило наладить централизованную работу по обеспечению проведения качественных судебно-медицинских экспертиз половых состояний, а именно проведение данного вида экспертиз с участием экспертов, имеющих специальную подготовку в области гинекологии, урологии, психиатрии, акушерства и гинекологии, рентгенологии, и осуществлять внутренний контроль качества производимых экспертиз. Организационно-методические вопросы производства судебно-медицинской экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц не вызывают у экспертов каких-либо значимых затруднений, так как порядок ее назначения и проведения достаточно хорошо изложен в руководящих документах и отработан на практике. При этом существует ряд проблемных позиций в подготовке экспертов, проводящих судебно-медицинские экспертизы в ходе расследования уголовных дел при посягательствах на половую неприкосновенность и половую свободу личности.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
За указанный период из общего числа судебно-медицинских экспертиз (65 542), произведенных в отношении живых лиц, экспертиз в отношении половых состояний проведено 1151, что составило 1,8 %. Из них экспертиза половых состояний мужчин - 404, женщин - 746, при этом число несовершеннолетних составило 524 (мальчи-
ки - 86, девочки - 438). Проведено 3 экспертизы установления бывших аборта, беременности и родов.
Анализ контроля качества показал, что отсутствие специальной подготовки у экспертов влечет недостатки в описании полового статуса и анамнеза указанного круга лиц, неточности и ошибки в описании повреждений половых органов, неверную интерпретацию специальных параметров (результаты измерения) и результатов данных дополнительных методов обследования (ультразвуковая диагностика, томография, рентгенография и др.). Основными причинами допущенных дефектов являются недостаточные знания экспертов в смежных медицинских дисциплинах, особенно в акушерстве, гинекологии, урологии и проктологии. Кроме того, косвенными причинами были: недостаточный самоконтроль; отсутствие практики «наставничества» над начинающими экспертами; недостаточный контроль со стороны заведующих отделениями и отделами.
В разделе V («Особенности порядка организации и проведения экспертизы живого лица») приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 мая 2010 года № 346н «Об утверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» имеются указания на обязательное наличие у эксперта, проводящего экспертизы акушерско-гинекологического профиля (статья 70 «Особенности порядка производства экспертизы лиц женского пола») и экспертизы лиц мужского пола (статья 71 «Особенности порядка производства экспертизы лиц мужского пола»), «соответствующей специальной подготовки». Регламент прохождения «специальной подготовки» и ее объем какими-либо руководящими документами в настоящее время не предусмотрены. Также непонятна медицинская «направленность» - т.е. в какой области медицины эксперту в первую очередь необходимо получать смежные знания, поскольку в указанном нормативном правовом акте имеются отправления к таким научным дисциплинам, как сексопатология, урология, эндокринология, дерматовенерология, акушерство и гинекология и ряду других специальностей. На первый взгляд, представлялось целесообразным направлять сотрудников бюро судебно-медицинской экспертизы на краткосрочное (72 часа) тематическое усовершенствование (обучение) в образовательные и научные организации, осуществляющие образовательную деятельность. До недавнего времени данная норма была закреплена Постановлением Правительства Российской Федерации от 26 июня 1995 года № 610 «Об утверждении Типового положения об образовательном учреждении дополнительного профессионального образования (повышения квалификации) специалистов». Но в ходе проведения реформы высшей школы указанный нормативный правовой акт утратил юридическую силу в связи с выходом Постановления Правительства Российской Федерации от 29 марта 2014 года № 245 «О признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации».
Пункт 3 части 2 статьи 73 («Обязанности медицинских работников и фармацевтических работников») Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» прямо предусматривает обязанность медицинских работников совершенствовать профессиональные знания и навыки путем обучения по дополнительным профессиональным программам в образовательных и научных организациях в порядке и в сроки, установленные
уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 августа 2012 года № 66н «Об утверждении порядка и сроков совершенствования медицинскими работниками и фармацевтическими работниками профессиональных знаний и навыков путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях», совершенствование медицинскими работниками профессиональных знаний и навыков осуществляется путем их обучения в образовательных и научных организациях по дополнительным профессиональным образовательным программам, реализуемым в виде повышения квалификации, профессиональной переподготовки, стажировки. Продолжительность стажировки устанавливается работодателем, направляющим работника на обучение, исходя из ее целей и по согласованию с руководителем образовательной или научной организации, где она проводится. При этом минимально допустимый срок освоения программы стажировки не может быть менее 16 часов, что не противоречит приказу Министерства образования и науки Российской Федерации от 1 июля 2013 года № 499 «Об утверждении порядка организации и осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам».
Учитывая, что решением коллегии Министерства здравоохранения Московской области от 05.06.2015 № 2/1 «О совершенствовании деятельности судебно-медицинской экспертной службы Московской области», решением Ученого совета ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского от 21.09.2015 «О создании кафедры судебной медицины ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского» на базе указанной медицинской организации создана кафедра судебной медицины, коллектив отдела экспертизы живых лиц предлагает организовать на базе ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» проведение тематических стажировок по судебно-медицинской экспертизе половых состояний, что позволит не только расширить практические знания и навыки судебно-медицинских экспертов, но и сформировать единый подход и методологию проведения данного вида экспертиз.
ВЫВОДЫ
• Встречаются факты проведения судебно-медицинской экспертизы половых состояний экспертами, не имеющими специальной подготовки.
• Наличие внутреннего контроля качества выявило основные недостатки и причины допущенных дефектов при производстве экспертиз в отношении половых состояний, позволило найти пути решения проблемных вопросов.
• Создание кафедры судебной медицины ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского позволит проводить циклы тематических стажировок по судебно-медицинской экспертизе половых состояний.
• Научно-педагогическая деятельность в данном направлении позволит расширить практические знания и навыки судебно-медицинских экспертов, сформировать единый подход и методологию проведения данного вида экспертиз во всех государственных экспертных учреждениях, входящих в систему российского здравоохранения.
• Работа кафедры в данном направлении позволит впервые реализовать в виде стажировки дополнительные профессиональные образовательные программы, что, в свою очередь, в полной мере восполнит пробел, имеющийся в нормативных правовых актах, регламен-
тирующих организацию и проведение судебно-медицинских экспертиз живых лиц в Российской Федерации.
КРИТЕРИИ УСТАНОВЛЕНИЯ НЕИЗГЛАДИМОСТИ ПОВРЕЖДЕНИИ ЛИЦА
В. С. Плотников, д.м.н., доцент Ю. Е. Морозов • Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы» (нач. -д.м.н., проф. Е. М. Кильдюшов)
• Аннотация: Работа посвящена вопросу установления неизгладимости повреждений лица, выявлению объективных признаков для дачи обоснованного судебно-медицинского заключения. Отдаленные последствия повреждений могут вызывать не только анатомические (рубцы), но и функционально-трофические, неврологические нарушения, которые могут потребовать решения вопроса об их неизгладимости. На основании анализа литературных источников, методических и нормативных документов предпринята попытка выделить, обобщить и детализировать медицинские критерии неизгладимости повреждений лица. Как показывает судебно-медицинская практика, решение вопроса о неизгладимости повреждений у экспертов зачастую вызывает определенные сложности, имеющие как субъективный, так
и объективный характер, требующий познаний и специальных исследований в областях клинических дисциплин (челюстно-лицевой хирургии, неврологии, косметологии, офтальмологии и т.д.).
• Ключевые слова: повреждения в области лица, неизгладимость повреждений
ВВЕДЕНИЕ
Вопрос о телесных повреждениях, с точки зрения трактовки его уголовным законодательством, представляет большой интерес не только для юристов, но и для судебно-медицинских экспертов. Судебно-медицинская практика показывает, что почти в половине случаев проведения судебно-медицинских экспертиз потерпевших, обвиняемых и других лиц, для определения наличия повреждений и степени тяжести вреда, причиненного здоровью, имеют место повреждения в области лица. Нередко их медицинская и юридическая оценкапредставляет значительные трудности. Сами повреждения лица чрезвычайно разнообразны по своему характеру, нередко они обусловлены травмой головы, шеи, черепа, позвоночника, повреждениями органов зрения, слуха, обоняния, вкуса, с последующим снижением или утратой их функции.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Статистические исследования свидетельствуют о том, что большое количество травм челюстно-лицевой области сопровождается повреждением мягких тканей лица (в 70 % от всей челюстно-лицевой травмы, по данным кафедры челюстно-лицевой хирургии Белорусского государственного медицинского университета - О. П. Чудаков, Т. Б. Людчик, В. А. Маргунская, Л.Е Мойсейчик, С. П. Му-лик). По данным А. Л. Агроскина (1986), изолированные травмы мягких тканей наблюдаются у 16 % больных, обратившихся за неотложной помощью в травматологический пункт. Пострадавшими чаще являются мужчины
