CC BY
214
сравнению с пациентами, не получавшими глутамин.
4. Раннее начало лечебного питания приводит к быстрому восстановлению перистальтики кишечника после обширной резекции печени, которая позволяет начать энте-
ральное питание больных в более ранние периоды, уменьшает послеоперационные осложнения и сокращает продолжительность послеоперационного периода, является безопасным и экономически жизнеспособным.
Сведения об авторах статьи:
Нартайлаков Мажит Ахметович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел. 272-75-90
Грицаенко Андрей Иванович - к.м.н., врач-хирург, зав. операционным отделением РКБ им. Г.Г. Куватова, доцент кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450005, г. Уфа, ул. Достоевского 132. Тел. 272-75-90. E-mail: oper.ai@mail.ru
Мустафин Айрат Харисович - д.м.н., врач-хирург РКБ им. Г.Г. Куватова, профессор кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450005, г. Уфа, ул. Достоевского 132. Тел. 272-75-90
Иштуков Роберт Ризович - клинический ординатор кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел. 272-75-90
Погадаев Вадим Валерьевич - интерн кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел. 272-75-90
ЛИТЕРАТУРА
1. Лященко, Ю.Н. Смеси для энтерального питания в России / Ю.Н. Лященко // Экспер. и клин, гастроэнтерология.-2009-№2.-С. 134-147.
2. Салтанов, А.И. Концепция о незаменимых нутриентах в питании при критических состояниях / А.И. Салтанов, Ю.Н. Лященко // Вестн. интенсивной терапии. -2004.-№5.-Прил.-С.55-56.
3. ESPEN Guidelines of Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation / A. Weimann, M. Braga, L. Harsanyi et al. // Clinical Nutrition.-2006.-Vol.25.-№2.-P.224-244.
4. Evans, M.E. Glutamin inhibits cytokine-induced apoptosis in human colonic epithelial cells via the pyrimidine pathway / M.E. Evans, D.P. Jones, T.R. Ziegler//Am. J. Physiol. Gastroentest. Liver Physiol.-2005.-Vol.289.-P.388-396.
5. Glutamine, gene expression and cell funciion / R. Curi, P. Newsholme, J. Procopio et al. // Frontiers in Bioscience.-2007.-Vol. 12.-P.344-357.
6. Heyland, D. Immunonutrition in the critically ill: from old approaches to new paradigms / D. Heyland, R. Dhaliwal // Intensive Care. Med.-2005Vol.31 .-P.501-503.
7. Specific amino acids in the critically ill patient-exogenous glutamine/arginine: a common denominator? / M.A. Vermeulen, M.C. van de Poll, G.C. Ligthart-Melis et al. // Crit. Care Med.-2007.-Vol.35.-№9.-P.568-576.
8. Wischmeyer, P.E. Glutamine: role in critical illness and ongoing clinical trials / P.E. Wischmeyer // Current Opinion in Gastroenterolo-gy.-2008.-Vol.24.-P.190-197.
УДК 614.256.253.83 © Р.Р. Шакиров, 2013
Р.Р. Шакиров
К ВОПРОСУ ОТВЕТСТВЕННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ЗА ДЕФЕКТЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ГБУЗ «Городская больница № 4», г. Стерлитамак
В данной статье рассматривается проблема ответственности медицинских работников за дефекты оказания медицинской помощи. Указывается на то, что среди ученых отсутствует единое понимание дефектов оказания медицинской помощи. Эта проблема связана с тем, что она относится и к сфере медицины, и к сфере юриспруденции. По мнению автора, в любом случае дефект - это причинение в той или иной степени вреда здоровью человека, и не любой дефект является следствием врачебной ошибки и не любая ошибка приводит к дефекту. В заключении отмечено о необходимости внесения изменений в существующее законодательство по поводу дефектов оказания медицинской помощи.
Ключевые слова: дефект, право на здоровье, медицинские работники, медицинская помощь, ответственность.
R.R. Shakirov
TO THE QUESTION OF HEALTH WORKERS RESPONSIBILITY FOR DEFECTS IN MEDICAL CARE
This paper addresses the problem of health workers liability for defects in medical care. It is noted that there is no common understanding of the defects in medical care in the scientific society. This problem is due to the fact that it refers both to the field of medicine and to the sphere of law. To the authors' point of view, the defect in any case is causing harm of any degree to human health, and not any defect is the result of a medical error or any error leads to the defect. In conclusion the necessity for changes to the existing legislation on the defects of medical care is stated.
Key words: defect, right to health, health workers, health care, responsibility.
Происходящие в последние годы стремительные изменения в экономике страны привели к созданию новых условий, в которых приходится функционировать лечебным учреждениям. Традиционные институты раз-
рушены, изменились источники финансирования, появилась система медицинского страхования, а вместе с ней вошли в обиход такие понятия, как качество оказания медицинской помощи и компенсация вреда, причиненного
здоровью пациента. В последнее время все большее число пациентов пытаются защитить свое право на здоровье при помощи уголовного законодательства.
Медицинские работники не могут сегодня, да, наверное, это невозможно в принципе, гарантировать обязательное выздоровление, улучшение качества жизни и увеличение ее продолжительности для больных людей. Существенной проблемой в данном аспекте являются и дефекты оказания медицинской помощи, которые часто приводят к развитию неблагоприятного исхода.
Особенность деятельности в сфере медицины заключается в том, что такие последствия лечения, как смертельный исход и другие неблагоприятные последствия, могут иметь место как в результате естественно неблагоприятного течения заболевания, так и при неадекватном выполнении своих профессиональных обязанностей медицинским персоналом. Это накладывает определенную трудность на юридическую квалификацию действий медицинского работника.
Осуществление медицинской деятельности неизбежно сопряжено с риском причинения вреда жизни и здоровью пациентов в силу объективной невозможности полного предотвращения неблагоприятных реакций на медицинское вмешательство, а также всегда имеющейся вероятности непреднамеренных врачебных ошибок и упущений со стороны медицинского персонала. В определенной степени это связано с рисками, характерными для ряда медицинских профессий, а также с усложнением медицинских технологий, применением различных современных методов обследования, внедрением новейших биомедицинских технологий, что не исключает, а скорее предопределяет вероятность возникновения труднопрогнозируемых осложнений [6].
Кроме того, во взаимоотношениях медицинских работников и пациентов усматриваются двойственность и определенные противоречия. С одной стороны, медицинские работники должны защищать интересы пациентов, но с другой - они сами требуют защиты от пациента, особенно в случаях возникновения дефекта оказания медицинской помощи (МП), жалобы или судебного иска. Данное противоречие во всех цивилизованных странах является неизбежным спутником развития современной медицины, внедрения новых технологий, роста правосознания пациента [4,7].
Успехи медицинской науки привели к непомерному росту ожиданий, которые возла-
гает население на врача, а также к значительному усложнению медицинских технологий. Участились случаи труднопредсказуемых аллергических реакций, а само применение инструментальных методов диагностики порой представляет потенциальную опасность для здоровья пациента. Кроме того, расширилась осведомленность населения о своих правах, повысилась требовательность к соблюдению врачами положений медицинской и общечеловеческой этики [5].
Стимулирующими факторами увеличения количества претензий являются: возрастание правовой грамотности населения, деятельность страховых компаний, стремящихся переложить выплату компенсаций на лечебно-профилактическое учреждение или отдельного врача, активизация деятельности адвокатов, появление института независимых экспертиз [9].
Актуальность проблемы оценки действий медицинских работников в случаях неблагоприятных исходов лечения обусловлена тенденцией к увеличению количества жалоб, обращений, исков по поводу «ненадлежащего» исполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей, а также несовершенством медико-правовой терминологии, включающей основные понятия юридических аспектов медицинской деятельности [8]. Это обусловлено тем, что в силу своей специфики медицина трудно поддается четкому регулированию и категорическому следованию нормам и правилам.
В данном аспекте наиболее актуальным вопросом является определение такого понятия, как «дефект оказания медицинской помощи», поскольку этот термин в настоящее время широко используется.
В медико-правовой науке и медицинской практике существуют различные точки зрения относительно понятия дефектной работы медиков. Чаще всего авторы обращаются к определению надлежащей и ненадлежащей работы врачей. В то же время с позиций современного развития медицинского права, наряду с понятиями надлежащего или ненадлежащего оказания медицинской помощи, весьма важно дать медико-правовое определение дефекта оказания медицинской помощи.
К сожалению, среди исследователей до настоящего времени нет единого мнения о том, что же считать истинными дефектами работы врача. Так, по мнению одних авторов, дефекты оказания медицинской помощи - это ненадлежащее исполнение медицинским ра-
ботником своих профессиональных обязанностей, обусловившее неправильную диагностику, лечение больного и повлекшее неблагоприятный исход [7].
И.В. Тимофеев так определяет данное понятие: под дефектом обычно понимают ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, являющееся нарушением правил, действующих инструкций, руководств, положений и наставлений, директив и приказов, выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, в ошибках в диагностике заболеваний и лечении заболевших (при отсутствии прямого умысла причинения вреда больному).
Согласно С.Г. Стеценко дефект оказания медицинской помощи - это ненадлежащее осуществление диагностики, лечения, реабилитации больного, организации медицинской помощи, которые привели или могли привести к неблагоприятному исходу медицинского вмешательства [8].
Несмотря на незначительную семантическую разницу в приведенных определениях, все авторы едины в главном: дефект оказания медицинской помощи - это в той или иной степени причинение вреда здоровью человека, развившегося в процессе оказания ему медицинской помощи.
Необходимо отметить, что не любой дефект является следствием ошибки и не любая ошибка влечет за собой последствия дефекта [11].
Следует отметить общие вопросы, которые должны выясняться в большинстве случаев дефектов оказания медицинской помощи [7]:
- причина смерти или неблагоприятного исхода;
- наличие или отсутствие упущений в действиях врача;
- конкретные причины неправильных действий медицинского работника;
- была ли возможность у врача предвидеть неблагоприятные последствия своих действий;
- возможные причины неблагоприятного исхода в случае правильного лечения;
- наличие причинно-следственной связи между неблагоприятным исходом и действиями врача;
- имеются ли нарушения в организации медицинской помощи в данном лечебном учреждении.
Несомненно, что ключевым должен быть вопрос о правильности действий медицинского работника. При этом выводы долж-
ны представлять собой логически оправданную последовательность ответов.
Одной из наиболее частых причин возникновения дефектов оказания медицинской помощи является неправильная идентификация пациента и недоступность информации о его особенностях (непереносимость лекарственного средства, сопутствующие заболевания). Среди причин роста числа дефектов следует выделить внедрение новых медицинских технологий, падение престижа врачебной профессии, недостаточную квалификацию медицинских работников.
Одной из причин, обусловливающих дефекты оказания медицинской помощи, является то обстоятельство, что объем медицинской информации настолько велик, что не может быть усвоен одним человеком, так как количество известных заболеваний превышает 10 тыс., симптомов и синдромов - 100 тыс., операций и их модификаций, лабораторных, цитологических, биологических, клинических и других методов диагностики - десятки тысяч.
Среди объективных (внешних) факторов, влияющих на вероятность неблагоприятного исхода в лечении больного, необходимо назвать несвоевременность медицинского вмешательства, неправильность и неадекватность выбора метода лечения, состояние больного в момент поступления, особенности течения заболевания, качество диагностики и т.д. В отношении субъективных (внутренних) факторов, влияющих на вероятность неблагополучного исхода, первое место отводится квалификации врача. Далее (в убывающей последовательности) идут уровень его общемедицинских знаний, стаж работы по специальности, эмоциональное состояние, неуверенность или, наоборот, излишняя самоуверенность, физическая выносливость [7,8,9].
Анализ дефектов в оказании медицинской помощи показывает, что молодые врачи часто ошибаются из-за отсутствия опыта, а более опытные - из-за переоценки своих знаний, своего опыта [10]. Каждый медицинский работник обязан в полном объеме обладать всеми необходимыми знаниями, соответствующими его профессиональной деятельности [1], которые определяются состоянием медицинской науки на современном этапе и соответствующими квалификационными требованиями, утвержденными Министерством здравоохранения России [3]. При этом дипломированный специалист не может ссылаться на отсутствие тех или иных теоретических знаний, информации.
Никакие знания и опыт не в состоянии гарантировать безошибочность действий врача, так как уникальность и многочисленные сочетания тех или иных признаков различных болезней столь разнообразны, что предусмотреть это трудно при самом добросовестном отношении.
Исходя из вышеизложенного под дефектом в оказании медицинской помощи понимается ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, ошибочной диагностике заболеваний и неверном лечении заболевших (пострадавших), которые привели или могли привести к неблагоприятному исходу медицинского вмешательства [6,8].
Выявление дефекта медицинской помощи подразумевает определенную степень вины медицинского работника, и поскольку вина является одним из основных квалифицирующих признаков правонарушения, именно ее наличие является отличительным признаком дефекта медицинской помощи от врачебной ошибки [2,5].
Оценка дефектов и ошибок должна осуществляться на основе нормативно-правового регулирования, но с учетом сугубо медицинских канонов (стандартов оказания медицинской помощи). Создание единых принципов правовой квалификации неблагоприятных исходов медицинских вмешательств требует согласованной работы представителей как правовой, так и медицинской науки и практики.
Следует усовершенствовать взаимодействие правоохранительных органов и экспертных служб в деле объективной юридической квалификации дефектов оказания медицинской помощи.
В современных условиях изменений нормативно-организационной базы здравоохранения с преобладанием медико-правовых тенденций в системе врач - пациент, внедрения новых прогрессивных методов диагностики и лечения требуется совершенствование методики производства судебно-медицинских комиссионных экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанным с неблагоприятными исходами оказания МП.
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что для решения обозначенных проблем необходимо, прежде всего, поэтапное реформирование принципов государственной политики в отношении защиты права человека на здоровье, которое должно найти свое отражение в уголовном законодательстве.
Должностные лица сферы здравоохранения уже сегодня обязаны владеть оптимальным уровнем специальных медико-правовых знаний, целенаправленно и постоянно вести совместно с профессиональными медицинскими ассоциациями правообразова-тельную и правовоспитательную работу в медицинских коллективах, что позволит своевременно профилактировать случаи ненадлежащего врачевания, сохранить жизнь и здоровье многих людей.
Сведения об авторе статьи:
Шакиров Рафис Рашитович - к.м.н., доцент кафедры конституционного и муниципального права Стерлитамакского филиала БашГУ, главный врач ГБУЗ РБ Городская больница № 4. Адрес: 453121, г. Стерлитамак, Белоусовская, 3. Тел. (3473)28-43-05. E-mail: shakirov.rafis@mail.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Гражданский кодекс РФ с изм., внесенными Федеральными законами от 24.07.2008 N° 161-ФЗот 18.07.2009 N° 181-ФЗ, от 28.11.2011 № 337-ФЗ.
2. Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 № 63-ФЗ (ред. от 21.11.2011).
3. Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
4. Гурочкин Ю.Д., Витер В.И. Судебная медицина: курс лекций. - М.: Право и закон, 2003.
5. Жуманазаров Н.А. Характеристика дефектов оказания медицинской помощи беременным, роженицам и детям // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - № 4. - С. 145-146.
6. Кибальник А.Г., Старостина Я.В. Актуальные проблемы уголовной ответственности медицинских работников. - М.: Илекса, 2006.
7. Сергеев Ю.Д. Медицинское право. - М.: Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
8. Сергеев Ю.Д. Основные виды дефектов оказания медицинской помощи (по данным комиссионных судебно-медицинских экспертиз) /Ю.Д. Сергеев, С.В.Козлов // Медицинское право. - 2012. - № 3. - С. 35 - 38.
9. Татаринцев, А.В. Изучение дефектов оказания медицинской помощи больным с абдоминальной хирургической инфекци-ей/А.В. Татаринцев, Е.Х.Баринов, П.О.Ромодановский, В.И.Ярема // Медицинская экспертиза и право. - 2010. - № 5. - С. 17-22.
10. Тягунов, Д.В. Характеристика дефектов оказания медицинской помощи по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз /Д.В. Тягунов, А.Н.Самойличенко // Медицинское право. - 2008. - № 4. - С. 26-29.
11. Федченко, Т.М. Дефекты оказания медицинской помощи в оценке судебно-медицинских экспертных комиссий/Т.М. Федченко, А.В. Кирдяпкина // Тихоокеанский медицинский журнал. -2003. - № 1. - С. 79-80.
12. Шакиров, Р.Р. Медицинское право: учебное пособие. - Уфа: РИЦ БашГУ, 2009.
