CC BY
164
медицинское происшествие
MEDICAL INCIDENT
УДК 61:340.6
С.В. КОЗЛОВ,
кандидат медицинских наук (Белгородский юридический институт МВД России)
S.V. KOZLOV,
саndidаte of Medicine (Belgorod Law Institute of the Ministry of the Interior of the Russian Federation)
Аннотация: в статье автором рассматривается проблема судебно-медицинской экспертизы неблагоприятных последствий оказания медицинской помощи, предлагается использование термина «медицинское происшествие» для обозначения всех неблагоприятных последствий, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей.
Ключевые слова: судебно-медицинская экспертиза, неблагоприятные последствия, медицинское происшествие.
Abstract: The author considers the forensic test problem of adverse health consequences of medical care, he proposed “medical incident” as the term which is used to cover all adverse consequences related to improper performance of health workers their professional duties.
Keywords: forensic test, adverse health consequences, medical incident.
Впервые термин «медицинское происшествие», как определение ситуации, возникшей при ненадлежащем оказании медицинской помощи, был предложен Ю.Д. Сергеевым в 1988 году [16]. В дальнейшем его использовали в своих работах и ряд других авторов [13,14,19]. Авторы справедливо полагали, что применение данной дефиниции наиболее полно отражает медико-правовую сущность ситуации, возникающей при ненадлежащем исполнении медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей. Однако, к сожалению, до настоящего времени термин «медицинское происшествие» не нашел широкого применения как среди судебно-медицинских экспертов, занимающихся производством экспертиз, связанных с неблагоприятными последствиями лечения, так и среди юристов, в чьей компетенции находится правовая оценка профессиональной деятельности врачей. На наш взгляд, отсутствие единого термина, определяющего сущность процес-
са, препятствует созданию единообразного, унифицированного подхода к производству судебно-медицинских экспертиз, а также однозначной, как это принято в юриспруденции, трактовке всего события. Анализ литературы, результаты собственных исследований, а также опыт работы в судебно-медицинских экспертных комиссиях показывает, что использование данной дефиниции позволит наиболее полно раскрыть медицинскую и правовую составляющие всего процесса - от причин развития неблагоприятных последствий оказания медицинской помощи до его экспертной и правовой оценки. Таким образом, понятие «медицинское происшествие» можно представить в следующем виде: «Под медицинским происшествием следует понимать причинение вреда здоровью больного, развившееся при выполнении ненадлежащим образом медицинским работником своих профессиональных обязанностей, в ходе которых были нарушены установленные принципы, правила и стандарты оказания
медицинской помощи».
Процесс оказания медицинской помощи человеку - процесс творческий, требующий от врача не только большого количества необходимых для этого специальных знаний, но и того, что не поддается объективной оценке, а именно добросовестности и порядочности. Ведь от того, насколько грамотно и, что не менее важно, добросовестно была оказана медицинская помощь, зависит здоровье, а зачастую и жизнь больного. Рптит поп посеге (прежде всего не навреди) гласит древняя заповедь медицины.
Взаимоотношения между врачом и больным - это особый и один из самых сложных видов человеческих взаимоотношений. Вряд ли можно назвать еще одну такую профессию, которая предполагала бы откровенное, детальное обсуждение посторонним человеком сугубо личных ощущений, переживаний и жалоб другого индивидуума, как этот наблюдается в медицине. Одной из важнейших причин возникновения уголовных дел по обвинению медицинских работников являются разнообразные ошибки, связанные с низким уровнем профессиональной подготовки или отсутствием технической возможности оказать необходимую, на должном уровне медицинскую помощь, а также допущение медицинскими работниками грубых нарушений общепринятых правил и методов диагностики и лечения.
Проблеме обеспечения качества медицинской помощи в настоящее время во всем мире придается большое значение. Причины возникновения профессиональных ошибок, дефектов и осложнений, вызванных медицинскими воздействиями, несмотря на их особую актуальность, до настоящего времени являются недостаточно изученными. Систематическое исследование причин частоты различных осложнений, приведших к неблагоприятным исходам при оказании медицинской помощи, позволяет анализировать конкретные действия медицинских работников, наметить пути своевременной профилактики, диагностики и лечения возможных осложнений и побочных явлений [9].
В последние годы в развитии медицины появились принципиально новые тенденции, с одной стороны, несущие благо людям, с дрогой - таящие в себе большую опасность. Медицина, как никакая другая область знания, вбирая в себя новейшие достижения физики, химии, техники, создала высокоэффективные и в то же время довольно агрессивные лекарственные препараты и
методики диагностирования и лечения. Достигнуты грандиозные успехи в познании и расшифровке тончайших процессов жизнедеятельности человеческого организма и его лечении. Наряду с этим значительно возросла опасность причинения вреда пациенту в процессе оказания медицинской помощи [2, 4, 10].
Кроме низкой медико-правовой культуры, в медицине весьма остро в настоящее время ощущается отсутствие целенаправленного и открытого изучения неблагоприятных последствий лечения (их причин, сущности, условий возникновения, классификации). В первую очередь это относится к понятиям «ятрогения», «врачебная ошибка», «несчастный случай», «неблагоприятный исход». Все чаще перспектива судебной оценки медицинской деятельности требует взвешенного подхода к пользованию этой терминологией и по возможности однозначного толкования терминов, как это принято в юриспруденции [12, 15].
Прогресс медицинских знаний в последние десятилетия привел к значительному расширению медико-биологических теоретических представлений и к увеличению объема медицинских вмешательств. В повседневной медицинской практике появились новые профилактические, диагностические и лечебные мероприятия, в том числе весьма активные, что, в свою очередь, послужило причиной возникновения заболеваний и патологических процессов, связанных с влиянием медицинских воздействий на человека. Пристальное внимание общества к проблемам оказания медицинской помощи привело к признанию факта широкого распространения в практике здравоохранения различных неблагоприятных последствий лечения.
Важнейшим условием наступления ответственности медицинского работника за профессиональные правонарушения является наличие причинно-следственной связи между оказанием (неоказанием) медицинской помощи и наступлением неблагоприятных последствий, причем связь между действиями (бездействием) медицинского работника и наступлением вреда здоровью должна быть прямой, т.е. когда причина непосредственно привела к следствию [20]. На практике в большинстве случаев вопросы правовой ответственности медицинских работников не возникают, так как исходы медицинского вмешательства удовлетворяют как пациентов, так и врачей [1]. Доля неблагоприятных исходов медицинской деятельности в общем
объеме медицинских услуг незначительна, так, по данным Рыкова В.А. [11], доля ятро-гений среди всех подвергшихся патологоанатомическому исследованию не превышает 4,5%. Однако если учесть, что каждый случай неблагоприятного исхода - это прежде всего жизнь и здоровье человека, а также реальная невосполнимость этих неимущественных благ, то медицинская и правовая актуальность проблемы несомненна. С юридических позиций эта проблема актуальна для правовой квалификации неблагоприятных исходов медицинской деятельности, так как понятно, что не во всех случаях должна наступать ответственность медицинских работников [5, 6]. Оценка этих исходов затруднительна как для медицинских работников, так и для юристов. В правоприменительной практике основой для вынесения какого-либо решения являются заключения экспертов, в том числе и судебно-медицинских, однако, по данным Ю.Д. Сергеева и С.В. Ерофеева [13], частота таких заключений минимальна - 24 на 1 млн. человек. В связи с этим многие неблагоприятные последствия остаются нераспознанными, так как заключения в виде экспертизы выносятся теми же медработниками и понятно, что на их результатах существенно сказывается медицинская корпоративность.
На современном этапе развития общества и медицины во всем мире отмечается растущее внимание к проблеме охраны здоровья людей и оказания им медицинской помощи, что влечет усиление общественного контроля за деятельностью медицинских учреждений и медицинских работников, нередко способствуя выявлению негативных последствий в их работе. Проводимые исследования свидетельствуют о том, что даже в наиболее развитых странах проблема ненадлежащего исполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей стоит достаточно остро [3]. Иное содержание постановка этой проблемы имеет в России, где не ведется даже статистики правонарушений, совершаемых медицинскими работниками при исполнении своих профессиональных обязанностей [17]. Отсутствие в российском обществе реальной информации о правонарушениях, допускаемых медицинскими работниками, с одной стороны, создает ложное впечатление мнимого благополучия, а с другой - порождает в обществе слухи о безнаказанности медицинских работников, ведет к неуверенности пациентов в своей защищенности, подрыву
доверительных отношений между врачом и пациентом. По мнению одних авторов, это может быть связано с тем, что в некогда закрытой от общественного контроля системе отечественного здравоохранения до сих пор не налажены механизмы контроля за деятельностью медицинских работников [15]. Существующая система ведомственного контроля над деятельностью лечебных учреждений способствует сокрытию имеющихся недостатков в оказании медицинской помощи, что позволяет виновным избегать ответственности [8]. Следствием превалирования медицинских интересов, отсутствия ненадлежащего контроля над качеством оказываемой помощи, сокрытия имеющихся недостатков в медицинском обслуживании населения является высокая латентность совершаемых правонарушений. Значительное количество неблагоприятных последствий лечения, причинения вреда здоровью вследствие оказания медицинской помощи, иных профессиональных правонарушений медицинских работников остается незамеченным со стороны администрации учреждений здравоохранения, органов управления здравоохранением, что свидетельствует о низком контроле за работой врачей. Это способствует тому, что многочисленные нарушения прав пациента не получают должной юридической оценки [18].
Правовая оценка профессиональных правонарушений в медицинской деятельности представляет собой одну из сложных проблем современной юриспруденции. Основными в юридической оценке неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи являются вопросы о наличии либо отсутствии в действии (бездействии) медицинских работников тех или иных нарушений, наличие их причинно-следственной связи с неблагоприятными последствиями лечения, а также установление вины медицинских работников в совершенном деянии. Разрешение этих вопросов невозможно без проведения специальных исследований. Все это выдвигает на передовые позиции роль судебно-медицинской экспертизы в профессиональной оценке деятельности медицинских работников. Ю.Д. Сергеев [16] подчеркивает, что заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы по делам о профессиональных нарушениях медицинских работников является основным, важнейшим источником доказательств, реально и прямо влияющих на обоснованность и законность принимаемых правоохранительными
органами решений об уголовной ответствен- общества в объективизации расследования ности лиц медицинского персонала. и рассмотрения данных дел, связанными с
Заключение судебно-медицинской эк- этим требованиями со стороны правоохра-
спертной комиссии при расследовании нительных органов и суда к содержательной
и судебном рассмотрении уголовных или стороне экспертиз, и реальной практикой
гражданских дел, связанных с ненадлежащим их производства. Поэтому мы считаем, что
исполнением медицинскими работниками в настоящее время создались объективные
своих профессиональных обязанностей, яв- и субъективные предпосылки для создания
ляется одним из важнейших доказательств, единого унифицированного подхода к су-
позволяющих принять единственно верное дебно-медицинской оценке неблагоприятных
правовое решение, поскольку не всякий последствий оказания медицинской помощи,
неблагоприятный исход заболевания связан упорядочению в использовании терминоло-
с профессиональными нарушениями меди- гии, применяемой в выводах судебно-медицинских работников. Несмотря на это, до цинских экспертных комиссий, разработке
настоящего времени недостаточно полно единой нормативной и нормативно-правовой
разработаны организационные основы и базы, позволяющей регулировать и оце-
порядок производства комиссионных судеб- нивать качество и правомерность выводов
но-медицинских экспертиз по материалам данного вида экспертиз. Все это повысит до-
уголовных и гражданских дел, связанных с казательную ценность экспертного продукта,
неблагоприятными последствиями оказания даст в руки экспертных комиссий весомые
медицинской помощи. Даже отсутствует еди- аргументы при формулировке выводов в су-
нообразие в названии данного вида эксперти- дебных заседаниях, что, несомненно, будет
зы. Одной из проблем таких экспертиз можно способствовать объективности и качеству
считать несоответствие между потребностью судебно-медицинских экспертиз.
Литература:
1. Бондаренко Д.В. К вопросу о юридической ответственности медицинских работников // Медицинское право. 2006. № 4. С. 41-46.
2. Верткин А.Л., Зайратьянц О.В., Вовк Е.И. Окончательный диагноз. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 576 с.
3. Ерофеев С.В. Медико-правовые аспекты оценки качества медицинской помощи: сравнение отечественной и зарубежной практики // Медицинское право. 2006. № 1. С. 39-43.
4. Зарецкий М.М., Черникова Н.М., Лысенко О.В. Ятрогенные заболевания: мифы и реалии // Здоров’я Укради.
2009. № 5. С. 52-53.
5. Ившин И.В. Обстоятельства, исключающие преступность деяния в сфере профессиональной медицинской деятельности // Медицинское право. 2006. № 1. С. 32-38.
6. Ившин И.В. Невиновное причинение вреда в медицинской практике // Судебно-медицинская экспертиза.
2005. № 4. С. 26-28.
7. Никитина И.О. Преступления в сфере здравоохранения (законодательство, юридический анализ, квалификация, причины и меры предупреждения): автореф. дис. ... канд. юрид. наук. - Нижний Новгород, 2007. 22 с.
8. Павлова Н.В. Уголовно-правовое регулирование медицинской деятельности : автореф. дис. ... канд. юрид. наук. - М., 2006. 22 с.
9. Пашинян Г.А., Ившин И.В. Профессиональные преступления медицинских работников против жизни и здоровья. - М. : Медицинская книга, 2006. 196 с.
10. Рамишвилли А.Д, Витер В.И., Неволин Н.И. Современные проблемы этики и права в здравоохранении // Проблемы экспертизы в медицине. 2003. № 3. С. 34-37.
11. РыковВА. О патологоанатомической экспертизе дефектов медицинской помощи и их правовых последствий // Проблемы экспертизы в медицине. 2002. № 1. С. 15-18.
12. Сергеев В.В., Захаров С.О. Медицинские и юридические аспекты врачебных ошибок // Здравоохранение Российской Федерации. 2000. № 1. С. 3-9.
13. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. - М.: Иваново, 2001. 288 с.
14. Сергеев Ю.Д, Лузанова И.М. О правовых аспектах оказания акушерской помощи // Медицинское право. 2005. № 1. С. 40-41.
15. Сергеев Ю.Д, Ерофеев С.В. Проблема ненадлежащего оказания медицинской помощи: методика изучения и актуальность // Медицинское право. 2003. № 1. 4-6.
16. Сергеев Ю.Д. Судебно-медицинская экспертиза по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1988. 45 с.
17. Сергеев Ю.Д, Ерофеев С.В. Ятрогенная патология - актуальная судебно-медицинская проблема // Судебномедицинская экспертиза. 1998. № 6. С. 3-8.
18. Тихомиров А.В. Проблемы правовой квалификации вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Медицинская экспертиза и право. 2009. № 2. С. 15-22.
19. Флоря В.Н. Научное исследование проблем судебно-медицинской экспертизы ненадлежащей помощи больному // Медицинское право. 2011. № 2. С. 42-44.
20. Шиманская С.В. Причинно-следственная связь как условие гражданско-правовой ответственности при осуществлении медицинской деятельности // Медицинское право. 2010. № 4. С. 32-36.
References
1. Bondarenko D. On the question of legal responsibility of health workers [Text] // Medical Law. 2006. № 4. P. 41-46.
2. Vertkm A.L., Zairatyants O.V., Vovk EJ. The final diagnosis [Text]. - Moscow: GEOTAR-Media, 2009. 576 p.
3. Erofeev S. Medical and legal aspects of the assessment of meical care quality: a comparison of domestic and foreign practice [Text] // Medical Law. 2006. № 1. pp. 39-43.
4. Zaretsky M.M, Chernikova N.M., Lysenko OV. Iatrogenic disease: Myths and Realities [Text] // Health of Ukraine
2009. № 5. pp. 52-53.
5. Ivshin I.V Circumstances excluding crime, acts in the field of professional medical practice [Text] // Medical Law.
2006. № 1. pp. 32-38.
6. Ivshin I.V. Blameless injurious action in medical practice [Text] // Forensic medical examination. 2005. № 4. pp. 26-28.
7. Nikitina I. O. Crimes in health care (law, legal analysis, qualification, Causes and Prevention) [text]: Author’s abstract. Candidate of Juridical Sciences. - Nizhny Novgorod, 2007. p.22.
8. Pavlova N. V. Criminal legal regulation of medical practice [Text]: Author’s abstract. Candidate of Juridical Sciences
- M., 2006. p.22.
9. Pashinyan GA., Ivshin I.V. Professional crimes of medical workers against life and health [Text]. - M., Medical Book, 2006. 196 p.
10. Ramishvilli A.D, Viter V.I, Nevolin N.I. Contemporary problems of ethics and law in health care [Text] // Problems of medical evaluation. 2003. № 3. pp. 34-37.
11. Rykov V.A. About pathoanatomical examination of defects in medical care and its legal consequences [Text] // Problems of medical evaluation. 2002. № 1. pp. 15-18.
12. Sergeev V.V., Zakharov S.O. Medical and legal aspects of medical errors [Text] // Healthcare of the Russian Federation.
2000. № 1. pp. 3-9.
13. Sergeyev Yu.D., Erofeev S.V. The adverse outcomes of health care delivery [Text]. - M.: Ivanovo, 2001. - p.288.
14. Sergeev Yu.D., Luzanova I.M. On the legal aspects of the obstetric care delivery [Text] // Medical Law. 2005. № 1.
- pp. 40-41.
15. Sergeev Yu.D., Erofeyev S.V. The problem of adverse health consequences of medical care: a methodology and relevance [Text] // Medical Law. 2003. № 1. pp. 4-6.
16. Sergeyev Yu.D. Forensic medical examination in cases of law violations of medical workers [Text]: Author’s abstract. Doctor of Meical Sciences. - M., 1988. p.45.
17. Sergeev Yu.D., Erofeyev S.V. Iatrogenic pathology - an actual medicolegal problem [Text] // Forensic medical
examination. 1998. № 6. pp. 3-8.
18. Tikhomirov A.V. Problems of legal treatment of personal injury under medical care delivery [Text] // Medical examination and law. 2009. № 2. pp. 15-22.
19. Florya V.N. The scientific study of the forensic medical examination problems under improper patient care [Text] // Medical Law. 2011. № 2. pp. 42-44.
20. Shimanskaya S. Causation as a condition of civil liability in implementing of medical activities [Text] // Medical Law.
2010. № 4. P. 32-36.
