CC BY
90
казахский медицинским университет непрерывного образования
Вестник АГИУВ № 3-4, 2015
УДК 614.2
Г. Т. Тойбаева
Казак, медициналык, узд1кс1з бшм алу университет г. Алматы, Казахстан
стоматологиялык; науцастьщ медициналык;
картасы: медико-кукьщтык; магынасы (эдебиетт1 шолу)
ТУЙ1Н
Медициналык картаны толык жэне сапалы толтыуемдеу урдюжщ айырлмас бел1п жэне дэр1гердщ мацызды мшдеттерЫщ б1р1. Медициналык картамен жумыс наукас клиникага алгаш келуден басталып, барлык стоматологиялык аурулардыц диагностикасы, ем1 жэне алдын алу шараларыньщ непзд1 екенж керсетедг Сонымен катар медициналык карта кукыктык кужат болгандыктан, дэр1гер мен наукастыи арасында жауаптылыкка байланысты кукыктык сурактардьщ шеилм1 релнде непзп жауап кезк
Тушнд1 сездер: стоматология, стоматологиялык наукастыи медициналык картасы, медициналык кукык, кэаби кателк.
Озекткпп: Сонгы жылдары наукастардан дэр1герлерге, сонымен катар дэр1гер стомато-логтарга карсы шагымдары мен арыздары кобешп отыр. Б у л жагдай стоматологияда жеке клиникалардын кобешп, нарыктык катынастын калыптасуыда себепкер болуы мумкш [1]. Нэтижссшдс наукас б¡р уакытта стоматологиялык медициналык кызметп тутынушысы бола отырын, автоматты гурде «Тутынушылардыц кукыктарын коргау туралы» Кдзакстан Респуб-ликасы Заныньщ аясына туссдк Баска жагынан карасак, ем нэтижесше канагаттанбаган аза-маттын арыздануы, кукыктык сана мен мэде-ниеттщ есушщ корсеткнш де болуы мумкш.
Матсриалдык шыгын жэне моральды зи-яндылыкты калпына келт1румен байланысты арыздарды карап-тсксеругс узак уакыт кетед1, себеб1 бул катарда белгЫ 61 р экспертизаларды журпзу кажст.Осы катарда, б1р1н[п1л¡к медициналык кужат мацызды дэлел кез1 ретшде, сот-тьщ шеилм кабылдауына тшелей эсер корсетедг
Бул статья стоматологиялык клиникалардын басшыларына, дэрпхр стоматологтарга, стоматология факультетшш интерндер1 мен сту-денттерше багытталган. Статьяда медициналык картаньщ медико-кукыктык магынасы, толты-ру козжде жш ж1бершетш кателтер туралы, сонымен катар бастапкы медицинапык кужат-ты енпзущ баскару тэсшдсрш карастырады.
Эдебиетте медициналык кужат деп медициналык кызметп корсету барысындагы барлык ¡с-эрекеттер тэрпб1 корсеплген, медициналык кызметкерлер толтыратын арнайы кужат нысаналарын агайды [3].
«Денсаулык сактау уйымдарыныц бастапкы медициналык кужаггама нысандарын бею-ту» туралы Кдзакстан Республикасы Денсаулык сактау министршщ 2010 жылгы 23 карашадагы №907 Буйрыгыныц 7-1 косымшасы бойынша медициналык кужаттардыц катары кен, оларга бастапкы кужаттар, есеп беру кужаттары, емдж-диагностикалык урд1ст1 к^кыктандыру кужаттары юредг Медициналык кужаттардыц нысаналары кукыкгык акплермен бектлш, ал кужаттарыдын оздер1 реквизиттардаи (мор,к1р1с т1ркеу ном1рйкунт1збелж куннен,толтырылган жердщ атынан, тшст1 тулганынн колтанбасынан жэне т. б.) турады.
Стоматологияда Глрнсше бастапкы медициналык кужаттар колданылады, солардьщ шпнде «Стоматологиялык наукастыи медициналык картасы» (нысан № 043/е) ерекше назараудартады. Бул кужат наукас стоматологияга алгаш келген-де толтырылатын А5 пшпндеп, кем дегенде 5 па-рактан туратын дэптер. Толкужатгык мэлемет-тер бастапкы карау кабинетшдеп мешрбикемен немесет1ркеуипмен толтырылады. Нактама жэне баскада бол1мдерш дэр1гер толгырады.
Жогарыда аталган к,осымшага сэйкес «Стоматологиялык, наук,астыц медицинальщ картасы» наук;астардыц к;олына бершмейд1, "пркеу бел1М1пдс соцгы кдбылдаудан кейш 5 жыл келемшде сак;талады, содан кейш 75 жылга сакталуга мурагатка еткгллель Медициналык; кужаттарлы енпзу жэне сак,тау тэрпбше ете мукият болган жен, ссбсб1 бул к;ужаттан соттык, ¡с к,арауга к,ажет стоматологиялык; кемектщ жай-жапсары туралы мэлеметп алуга болады. Сот медициналык, ь^ужатты мекемеден талап еткенде, мекеме мшдетп турде кужатты бсру1 к;ажет немесе к;ужат белгШ б1р себептерден наук;астыц крлында, кукык коргау органдарын-да скспш дэлелдеу керек. Медициналык; кужат-тыц жоктыгы ез алдында наук,астыц арызын соттык, ¡с каРаУ кезшде стоматологиялык, ем-деу мекемесшщ позициясын курт темендетш жибсру1 абзал.
Егер кук,ык; к;оргау органдары медициналык, кужаттыц туп пускасып суратк,ан жагдай-да стоматологиялык; емдеу мекемесшде кужатты беруге ист болган жазба туршдеп суранысты сак,тау к;ажет. Нэтижесшде осы сураныс медициналык, кужаттыц к,айда орна-ласк;анын керсетедь Ал егер медициналык; кужатты наук;ас ез срклмсп алып кеткен жаг-дайда, уак;тылы сэйкес кужатпен, мысалы, акт куру арк;ылы, белгшеп алу усынылады. Осы курылгап акт мекемеде кужаттыц жок, сксш-не дэлел болады [3, 4].
Жогарыда аталган жагдайды ескерсек медицинальщ карта кукыктык, кужат болып табы-лады, сол ссбсгт медициинальщ картаныц мэнш кук,ык,тык тургыдан к,арастыру мак;сатк,а сэйкес болып отыр.
К,азак;стан Республикасыныц Азаматтык; ¡с-журпзу Колсксппн ( К,Р А1К) 64 бабыныц 1 тармагына сэйкес «Зацмен кезделген тэртште сот тараптардыц талаптары мен ^арсыльщта-рын непздейтш мэн-жайлардыц бар-жогын, сон-дай-ак; ¡ст1 дурыс шешу уппп езге де мацызы бар мэн-жайларды солардыц непзшде анык,тай-тын зацды турде алынган нак,ты деректер ¡с бойынша дэлелдемелер болып табылады» де-лшген.
Ал осы баптыц 2 тармагында «Бул нак,ты деректер тараптардыц жэне унинни тулгалар-дыц т у с 1 и 1 кт с м с л с р 1 м си, куэлардыц айгак,тары-мен, заттай дэлелдемелермен, сарапшылардыц к;орытындыларымен, ¡с журпзу эрекеттершщ хаттамаларымен, ¡с журпзу эрекеттершщ бары-
сын жэне нэтижелерш керсететш сот отырыс-тары хаттамаларымен жэне езге де кужаттар-мен аньщталады» деп бектлен. Ягни, зацды турде медициналык, карта соттык, ic к,араудадэ-лелдеме к;атарына жатк,ызылады.
К,Р AIK 81 бабына сэйкес жазбаша дэлел-дерге ic унин мацызы бар мэн-жайлар туралы мэл1меттерд1 к;амтитын актшер, к;ужаттар, ¡сксрлж немесе жеке сипаттагы хаттар жатк;ы-зылады. Ал осы Кодекстщ 82 бабыныц 2 тармагында к,ужаттарда уйымдар, лауазымды адамдар баяндаган немесе куэландырган мал1мсттср азаматтык, ic унин мацызы болса, дэлелдемелер болып танылады. Кужаттарга, соныц пшплс осы Кодекстщ 66-бабында кезделген тэртшпен алынган, талап етшген немесе табыс етшген компьютерлнс хабарламаны к;ам-титын материалдар, фото жэне кино тушршмдер, дыбыс жэне бейне жазбалар да жатады. Де-мек, медициналык; карта ic бойынша жазбаша дэлел к,атарына жатк,ызылады.
Егер стоматологиялык; клиника e'iicpi усы-нган медициналык, картаны к;олданса, соттык; ic к;арауда к;иын жагдайга тап болуы мумкш. Се-6e6i, нау^ас клиникага арыздану кезшде сотк,а дэлел ретшде зацды турде бектлген медициналык, картаныц (нысан № 043/е) нысанын усы-нуын талап eTyi мумкш. Бул жагдайда клини-каныц баск;а нысандагы усынган медициналык; картасы соттыц iiiciniMiMcn зацды турде жара-мысыз болып к,абылданады, нэтижесшде медициналык; карта ic бойынша дэлел ретшде к;абыл-данбайды [4].
К^азак,стан Республикасыныц Кылмыстык ic журпзу Кодексшщ 111 бабы бойынша медициналык; кужат зацды турде алынган дэлелде-ме болгандьщтан, олардыц непзшде аньщтау органы, анык,таушы, Tepreymi, прокурор, сот осы Кодексте айк,ындалган тэртшпен К^азак,стан Республикасыныц Кылмыстык, кодексшде кезделген ic-эрекеттщ бар екенш немесе жок; CKcnin, куджтшш, айыпталушыныц немесе сотталушы-ныц бул эрекетп жасаганын немесе жасамага-ньш, оныц К11ЮЛ1Л1Г1П не K'iiiacinirin, сондай-ак, icri дурыс шешу yiniii мацызы бар езге де мэн-жай-ларды аньщтайды.
Ескере кстст1п жагдай, бастапк,ы медициналык, кужатка (oi'niii жагдайда стоматологиялык; наук;астыц медициналык; картасы) азаматтык, немесе к,ылмыстык; icTiii жазбалы турлсг1 лалсллсмсс1 ретшде кслсс1 талаптардыц орын-далуын к,ажет ctcmi: барльщ т1ркемелердщ бо-
1 казахский медицинский iуниверситет непрерывного образования
Вестник АГИУВ № 3-4, 2015
луы, т1ркемелердщ хронологиялык, реттшп, тусшпсп жазылуы, енпзу кезшде мукияттылык, жазылган акпараттын нактылыгы [4].
Дегенменде, наукастыц медициналык кар-тасынын мацыздылыгын бите отырып, ксй дэршерлср картаны т1рксп-снпзу кезшде укып-сыздык танытады, иэтижесшде коптеген тэртш бузушылыкка алып келедк
Стоматологиялык наукастьщ медициналык картасын т1ркеп-енпзу кезшде ж1бершетш кате-лжтер туралы б1рнеше авторлар жумысы багыт-талган. Авторлардын бакылауы бойынша эдет-тсп мундай катслжтсргс кслссшер жатады:
- дурыс толтырылмаган телкужаттык бсийм, иэтижесшде наукастыц келеа кел1мшде медициналык карта табылмайды;
- медициналык картаны енпзу кезшдеп кыскартулар, кукыктык мацызы бар кужаттын ерескел кателнше жатады, сонымен катар на-укастармен жанжал жагдай туган кезде эксперт-тсрдш картамсн жумысын киындатады;
- жасалынган медициналык араласуды уакытынан кеш толтыру, кабылдаудан кешнп жасалынган жазу толыкканды жэне накты бол-майды, косымша кателжгерге алып келедц
- косымша тексеру эд1стершщ корытынды-ларыньщ жоктыгы (индексгер, ренггенологиялык тсксерудш корытындысы жэне баскалар), бул ез алдында нактаманыц дурыс койылганына, емнш дурыс жасалынганына кумэн тугызады;
- тю катарынын формуласын толтырмау,-дэр1герлер коп жагдайда тек оз1 емдеген 'пеп гана корсетедц
- мазалап турган псте бурын жасалган емдер жайлы акпарат корсетшмейдк
- емдеу тэсшдсрш колдану ссбсб1 нс-пзделмейдц
- кайта кабылдау кезшде стандартты реттшк сакталмайды, коп жагдайда кайта обьек-тивп жагдайын жэне нактаманы корсетпейдц
- тузетулер жасалынады, коп жагдайда бул эрекет наукаспен жанжал пайда бол ганда немесе аскынулар пайда болганда жасалынады;
- наукастын емге, тсксерулсрге ср1кт1 кел1амшщ жоктыгы, дэл осы медициналык картаны толтыру барысында жазбалы кел1ам дэр1герд1 непзделмеген арыздардан коргай-ды [3, 5].
Дэржер наукасты эсмресе келеа уш сурак бойынша накты акпараттандыруы керек [6]:
1. Нактама туралы акпарат. Осы акпарат аркылы наукас аталган емге жупну, жупнбсу туралы шегшмш кабылдайды.
2. Ем жоспары туралы акпарат. Бул жер-де дэр1гер наукаспен емнщ орташа багасы туралы келюедь Дэршср сонымен катар альтер-Псгг ивтт емдеу тэсш туралы да наукаспен акыл-дасуы кажет.
3. Ем иэтижесшде пайда болуы мумкш аскынулар жайлы, бул болашактагы аскынулар-дыц наукастыц о\прше эсер1 жайлы акпараттан-дыру болып табылады [7].
Кейде клиника басшылары медициналык картага косымша жазбалар енпзуге тырыса-ды. Мысалы, «уктым, емдеу жоспарына жэне багасына келкемш». Естс сактаган абзал, мундай жазбалар зан жузшде ешкандай кукыктык мэш жок, ссбсб1 наукас кез келген жагдайда медициналык 61л1м1гпц жоктыгына, медициналык тсрминдерд1 тусшбсйтшдшшс мензеу1 мумкш.
Тагы б1р ссксрстш жагдай, сгср наукас тшт1м емнен бас тартса да Казакстан Респуб-ликасынын Халык денсаулыгы жэне дснсаулык сактау жуйес1 туралы Кодексшщ 93 бабына сэйксс бул жагдайды медициналык картада бектп, наукастан немесе оныц занды екшнен-кол танба аду кажет [1].
Дегенменде, дурыс толтырылган медициналык карта барлык емдеу тэсшдсршщ дурыс жасалынып, наукастыц бул емге келккенш корсстш, толыкканды дэлел козше айнала ала-ды.Тек дурыс жэне сапалы толтырылган бастапкы медициналык карталар гана дэршсрд1 зан алдында коргай алады.
Сонымен катар, бастапкы медициналык кужаттар, нысанына карамастан (нысан 043/е, 025/с-04, 096/с жэне баска) медициналык комектщ сапасын бакылауда колданылады. Сотка дешнп жэне соттык ¡с караулар кобсюшс байланысты медициналык комектщ сапасын бакылау жуйссш, медициналык кызмсткср-лердщ жумысын багалауды жаксартудын кажеттшгш корсстсд1, бул эринс бастапкы медициналык кужатты пркеп-енпзу сапасын жак-сартумсн катар журедг
Жогарыда айтылгандарды ескерсек, дэршерлерге медициналык картанын кукыктык магынасы, тпгпм медициналык кукык жайлы курстар уйымдастырылып, студснттердщ оку урдкше бул акпарат енпзьту1 кажет деп тусшем1з.
Сондай-ак, бастапкы медициналык кужат-тарды т1ркеп-енпзуге жаца толыктырылган стандарттарды жасау белпленген максатка
сэйкес болып табылады, ал бул ез алдында медициналык, мекемелерде стандартизация Yp.licin жузеге асырады, дэрггерлерде медициналык; кужаттарды толтыруда уакытты унем-деп, дагды к;алыптасуына себепкер болады.
Bipaïc; тек стандарттардыц болуы к,алып-таск,ан тэжрибеш езгерту1 киын, сондьщтан стандартты емдж-диагностикалык, урдшке к;атысы бар барльщ к;ызметкерлердщ к,атысу-мен, олардыц стандартней танысуымен, жаца тэсшдерд1 ecKepin к;уруы к;ажет. Сонымен к;атар, барльщ стандартталган аппарат компь-ютерлш технологиялармен автоматтандыры-луы к,ажет.
Арнайы маман эксперт yncMi iniKi жоспар-лы экспертизаларды жасап, емдеу-диагностика-льщ кьв м ст к с р л с р л i дисциплинарлы жауапты-
льщк,а тартып, пайда болтан бастапк;ы медици-п алы к кужатты толтыру ак,ауларын жойып оты-руы керек [8].
Корыта айтк,анда, ст о м ато л о г и ял ы к ауру-дыц медициналык, картасы к;ук,ьщтык; к;ужат рстшлс соттык, ic к;арауларда жазбалы дэлел бола отырып, наук;ас жайлы тольщжэне шынайы аппарат алу yniiH, наук;астыц денсаулыгын ба-гылап, медициналык, кемскт1ц кр л жст i мл i л i г i 11 жэне сапасын бак,ылауга, клиникада емд1к-ди-агностикальщ урл1СТ1н уйымдастырылуын ба-кылауга, «Паук,астарды жэне iniKi аулитт1 к,ол-дау к,ызметЬ> сапа экспертизасын етк1зуге к;ажет. Сондьщтан, дурыс spi нак;ты толтырыл-ган медициналык, к,арта дэр1герд1ц ец oipiiiini к;органышы, жогары сапалы маман екен1н1ц 01рлсп- 6ip KopceTKinii.
ЭДЕБИЕТТЕР
1. Малый А.Ю. Конфликтные ситуации в стоматологии и факторы защиты врачей от необоснованных претензий // Медицинское право. - 2003. - № 3. - С. 31-34.
2 Панов A.B. Правовые последствия ненадлежащего ведения первичной медицинской документации. - М., 2012 // www.zdrav.ru/articles/practice/detail.php?ID=77368
3 Данилов Е.О. Правовые основы стоматологической практики. - СПб.: Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2002. - 176 с.
4 Харченко C.B. Медико-правовой анализ ошибок и осложнений в практике хирургической стоматологии: автореф. дис. ... канд.мед. - М., 2005. - 25 с.
5 Дегтярева В.И., Алпатова Л.М., РамбовскийА.И. Медицинская карта стоматологического больного форма № 043/у. Методологические решения стандартизации ведения больных и первичных документов в 2011 году. - Сургут. - 2011 // www.moosso.ru/index.php/organizatsionno-metodicheskaya-pomoshch/nauchnye-publikatsii/2-uncategorised/16-meditsinskaya-karta
6 Алехова Т.М., Федосенко Т.Д. Конфликта с пациентом можно избежать. - М. Стоматологический вестник, 2005. -http://www.stomvest.rU//lnks/psico_108.shtml
7 Самусъ И.В., Каминская О.Н., Грачева Т.Ю. Управление качеством медицинской помощи путем оптимизации документооборота // Медицинское право. - 2014. - № 3.
8 Абралина Ш.Ш, Ахметов С.Р. Ошибки врача-стоматолога при ведении амбулаторных карт. -Семей // Наука и здравоохранение. - 2013. - № 2.
АННОТАЦИЯ
Правильное и качественное заполнение медицинской карты свидетельствуют о профессиональном уровне врача, является неотъемлемой частью лечебного процесса и одной из важнейших обязанностей лечащего врача. Работа с медицинской картой начинается с момента обращения пациента в поликлинику и отражает обоснованность всех этапов диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний, позволяет оценить течение патологического процесса и эффективность проведенных мероприятий. Кроме этого, медицинская карта, являясь юридическим документом, становится основным источником, определяющим решение правовых вопросов, касающихся ответственности врача и пациента.
Ключевые слова: стоматология, медицинская карта стоматологического больного, медицинское право, профессиональная ошибка.
1 KA3AXCKHM MEAMJMHCKHH IYHHBEPCHTET HEflPEPblBHOTO OBPA 30BAHHP
BecTHWK AfMYB № 3-4, 2015
SUMMARY
The Correct and quality filling of medical record shows the professional level of doctor, is inalienable part of curative process and one of major duties of treating doctor. Work with a medical record begins from the moment of appeal of patient in a policlinic and reflects validity of all stages of diagnostics; treatment and prevention ofdental diseases, the flow of pathological process and efficiency of the conducted events allow to estimate. Except it, a medical record, being a legal document, becomes a basic source, defining the decision of legal questions, touching responsibility of doctor and patient.
Key words: stomatology, medical record of dental patient, medical right, professional error.
