Стентирование ствола левой коронарной артерии трансрадиальным доступом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

появление подъемов сегмента БТ, что сопровождалось улучшением клинической картины.

Результаты. У пациентки Б., 62 лет, при селективной коронарографии (СКГ) поражения левой коронарной артерии (ЛКА) при правом типе коронарного кровообращения не выявлено, в правой коронарной артерии (ПКА) также не было найдено значимых стенозов и ок-клюзий. В устье ПКА периодически появлялся дефект наполнения, сопровождающийся усилением загрудин-ных болей и вновь появлением ишемических изменений на электрокардиограмме. Было высказано предположение о расслоении аорты через устье или в непосредственной близости от устья ПКА с образованием флотирующего участка аорты, периодически перекрывающего устье ПКА. Выполнено стентирование устья ПКА с положительной клинической и электрокардиографической динамикой. Через сутки выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), при которой выявлено расслоение переднебоковой стенки восходящей аорты. Пациентке проведена консервативная терапия, выписана на 23-и сутки в удовлетворительном состоянии.

У второй пациентки М., 64 лет, при СКГ поражения ЛКА при правом типе коронарного кровообращения не выявлено. Несмотря на многочисленные попытки, использование различных инструментов, катетеризировать ПКА не удалось. При аортографии обнаружить ПКА также не удалось. На следующие сутки пациентке выполнена МСКТ, при которой выявлено расслоение боковой стенки восходящей аорты, проходящей через устье ПКА, по всей видимости, полностью перекрывающей ее устье. От нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности пациентка погибла на 3-и сутки.

Выводы. Расслоение восходящей аорты с поражением устья коронарной артерии является весьма редкой патологией. Единственным клиническим проявлением этой патологии был острый коронарный синдром. Быстрая динамика клинической и электрокардиографической картины является, пожалуй, единственным ранним признаком, позволяющим заподозрить расслоение аорты с поражением устья коронарной артерии.

Отдаленные результаты стентирования внутренних сонных артерий

С.В. Волков, С.А. Мыцык, А.О. Коробков, С.М. Наумов, М.В. Струценко

ФГАУ ".Лечебно-реабилитационный центр" Минздрава России, Москва

Цель исследования: оценить эффективность и безопасность стентирования внутренних сонных артерий (ВСА) в профилактике ишемического инсульта у пациентов с мультифокальным атеросклерозом в отдаленном периоде.

Материал и методы. Выполнено и проанализировано 512 стентирований ВСА у симптомных и асимптомных пациентов, средний период наблюдений составил 6 лет 4 мес. Сопутствующее поражение коронарных артерий наблюдалось у 83,45% пациентов, поражение артерий нижних конечностей - у 33,7%, гипертония - у 38,1%, гипергликемия - у 24,4%. Средняя степень стеноза ВСА составила 87,7%, асимптомные стенозы - 66%, симптомные стенозы - 34%, поражение лВСА - 63%, пВСА - 37%, контралатеральная окклюзия - 9%, билатеральные стенозы - 9,4%. Все пациенты были разделены на 2 группы: симптомные (n = 174) и асимптомные

(n = 338). Произведен анализ каждой группы (рестеноз, инфаркт миокарда, эмболия глазничной артерии, инсульт, летальный исход) в течение 30 дней и в отдаленном периоде, а также произведена сравнительная оценка полученных результатов исследования с крупным рандомизированным исследованием CREST.

Результаты. Асимптомная группа (n = 338, 30-дневный период): летальный исход - 0 (0%), инсульт -1 (0,3%), эмболия глазничной артерии - 1 (0,3%), ОКС - 2 (0,6%), тромбоз стента - 0 (0%). Отдаленный период (6 лет 4 мес): летальный исход - 6 (1,8%), инсульт - 4 (1,2%), инфаркт миокарда - 8 (2,3%), рестеноз стента - 2 (0,6%). Симптомная группа (n = 174, 30-дневный период): летальный исход - 0 (0%), ишемический инсульт - 0 (0%), эмболия глазничной артерии -1 (0,6%), геморрагический инсульт - 1 (0,6%), ОКС -0 (0%). Отдаленный период (6 лет 4 мес): летальный исход - 3 (1,7%), инсульт - 4 (2,3%), инфаркт миокарда - 3 (1,7%), рестеноз стента - 0 (0%).

Выводы. 1. Количество смертей, инфарктов и ипси-латеральных инсультов в отдаленном периоде у асимптомных и симптомных пациентов не превышает аналогичных показателей в исследовании CREST.

2. С учетом полученных данных стентирование ВСА можно успешно и безопасно использовать для профилактики инсульта.

Стентирование ствола левой коронарной артерии трансрадиальным доступом

С.В. Волков, С.А. Мыцык, М.В. Струценко, А.О. Коробков, С.М. Наумов

ФГАУ "Лечебно-реабилитационный центр" Минздрава России, Москва

Цель исследования: сравнить непосредственные и отдаленные результаты стентирования ствола ЛКА трансрадиальным (ТРД) и трансфеморальным доступом (ТФД).

Материал и методы. В исследование было включено 89 человек, которым было выполнено стентирование ствола ЛКА во ФГАУ "ЛРЦ" за период 2013-2016 гг. Все пациенты имели показания к реваскуляризации миокарда, во всех случаях имелся гемодинамически значимый стеноз устья, тела или бифуркации ствола ЛКА. Техника бифуркационного стентирования выбиралась на основании анатомических особенностей и индивидуального предпочтении оператора. С помощью ТРД было выполнено 24 (26,9%) вмешательства, тогда как ТФД использовался в 65 (73,1%) случаях. Сравнение непосредственных результатов вмешательства выполнялось по следующим критериям: успех процедуры, вну-тригоспитальные осложнения места пункции. Сравнение отдаленных (1 год) результатов вмешательства выполнялось по следующим критериям: смерть, инфаркт миокарда, тромбоз стента, повторная реваскуляризация.

Результаты. Достоверных различий между группами сравнения по клиническими и ангиографическим критериям не было, за исключением группы ТРД, в которой достоверно чаще выполнялось линейное стентирование ствола ЛКА (устье и тело ствола), при этом, как правило, имплантировался 1 стент. Не было получено достоверной разница между группами по успеху вмешательства (95,8% (23) в группе ТРД против 98,5% (64) в группе ТФД, p = 0,46). В группе ТФД отмечалась тенденция к увеличению количества осложнений со стороны места

№ 48/49, 2017

пункции (7,6% (5) в группе ТФД против 0% (0) в группе ТРД). И хотя абсолютная разница является очевидной, достоверная статистическая разница отсутствует (p = 0,32), что может быть связано с малым количеством наблюдений в исследовании.

При сравнении отдаленных результатов достоверной разницы между группами ТРД и ТФД по вышеперечисленным критериям получено не было: смерть (0% в группе ТРД против 1,5% в группе ТФД, p = 1,0), инфаркт миокарда (4,1% в группе ТРД против 1,5% в группе ТФД, p = 0,46), необходимость в повторной реваску-ляризации (4,1% в группе ТРД против 4,6% в группе ТФД, p = 1,0), тромбоза стента в обеих группах отмечено не было.

Выводы. На основании полученных данных можно сделать выводы о том, что по непосредственным и отдаленным результатам лечения ТРД српоставили с ТФД. Количество осложнений места пункции при ТРД количественно меньше, однако разница недостоверна. Это связано с малым количеством наблюдений в группе ТРД. ТРД используется при стентировании ствола ЛКА реже, чем ТФД, из-за ряда факторов: высокие требования к опыту и навыкам оператора, ограничение по диаметру инструментария, относительно худшая поддержка проводникового катетера, затруднение при необходимости быстрой смены проводникового катетера, трудности при реанимационных мероприятиях. ТРД чаще используется при анатомически благоприятных стентированиях ствола ЛКА (линейное стентирование ствола, provisional тактика). При этом преимуществами ТРД являются меньшее количество осложнений со стороны места пункции и возможность одномоментного использования методов гемодинамической поддержки через ТФД.

Таким образом, ТРД при стентировании ствола ЛКА является безопасным и эффективным методом лечения при наличии у оператора достаточного опыта работы в области трансрадиальных вмешательств и вмешательств на стволе ЛКА, а также при "простых" вмешательствах на стволе ЛКА (устьевая локализация поражения, тактика одного стента, отсутствие анатомических особенностей, необходимый диаметр проводникового катетера 6 F).

Эффективность реолитической тромбэктомии при венозных тромбозах

С.В. Волков, А.О. Коробков, М.М. Луценко

ФГАУ "Лечебно-реабилитационный центр" Минздрава России,

Москва

Цель исследования: оценить влияние сроков манифестации флотирующего тромбоза в системе нижней полой вены на эффективность реолитической тромбэктомии (РТ) устройством AngioJet 9000 (Possis Medical).

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 38 случаев флотирующих тромбозов в системе нижней полой вены . У 34 пациентов (1-я группа) давность тромбоза не превышала 7 дней, у 4 пациентов (2-я группа) - от 7 до 14 дней с момента манифестации. Диагноз подтверждался по данным УЗДГ вен нижних конечностей. Всем пациентам проводилась антикоагу-лянтная терапия.

Результаты. У всех 34 больных (89,5% случаев) 1-й группы был достигнут технический успех - флотирующие части тромбов были удалены полностью. Во 2-й

группе технического успеха достигнуто не было: у 2 пациентов (5,2% случаев) удалены только фрагменты тромба, у остальных 2 пациентов (5,2% случаев) флотирующие части удалить не удалось. Во 2-й группе выявлена тромбоэмболия в предварительно имплантированный кава-фильтр (2,6% случаев), что потребовало выполнения РТ из кава-фильтра. В обеих группах интра-операционных тромбоэмболий легочных артерий отмечено не было.

Заключение. У больных с флотирующим тромбозом в системе нижней полой вены наибольшая эффективность РТ наблюдалась в первые 7 дней от момента манифестации. При длительности тромбоза более 7 дней РТ оказалась менее эффективной.

Компьютерный анализ ангиографических изображений при выборе показаний и оценке результатов эндоваскулярных методов лечения острого ишемического инсульта

Ю.Д. Волынский, А.В. Гаврилов, Д.Г. Громов, И.В. Архипов НПЦ интервенционной кардиоангиологии Минздрава России, Москва НИИ ядерной физики МГУ им. М.В. Ломоносова, Москва

Внедрение в клиническую практику эндоваскулярных методов лечения острого ишемического инсульта (ОИИ) потребовало более глубокого изучения нарушений мозгового кровообращения и получения сведений, необходимых для уточнения диагностики и прогноза заболевания. С целью объективной оценки состояния церебральной гемодинамики и возможных ресурсов компенсации нарушений, возникающих в результате инсульта, была разработана оригинальная методика компьютерного анализа ангиографических изображений сосудов головного мозга. В ее основу было заложено программное обеспечение рабочей станции "Гамма Мультивокс", дополненное результатами стендовых испытаний и материалами тестовых исследований. Методика, опробованная в клинических ситуациях, позволяет регистрировать изменения оптической плотности ангиографических изображений сосудов за время прохождения по ним контрастного болюса и фиксировать эти изменения в виде кривых "плотность-время". Благодаря тому что чувствительность системы к изменению контрастности изображения многократно превышает возможности зрительного анализатора человека, стало возможным извлекать из ангиографических изображений дополнительный объем информации. Так, анализ полученных кривых позволяет измерять важнейшие гемодинамические параметры: среднее время циркуляции MTC (mean time circulation) и интервал TTP (time to peak), время и темп оттока крови по париетальным и глубоким венам мозга и ряд других показателей. Причем эти измерения можно выполнять раздельно для каждого полушария или сосудистого тракта. Это предоставило возможности для изучения динамики и объективной оценки внутримозговых потоков. При последовательной регистрации кривых в сегментах по ходу сосуда разница между временными интервалами кривых позволяет оценивать долю каждого сегмента в общем сопротивлении сосудистого тракта кровотоку. Сопоставление кривых из разных участков сосудистого русла мозга на одном графике позволило диагностировать десинхронизацию мозгового кровотока, как меж-полушарную, так и внутриполушарную. Сравнительный

№ 48/49, 2017