CC BY
51
УДК 616-003.826+616-036.2/616.37+616-053 DOI: 10.22141/2308-2097.51.2.2017.101719
Степанов Ю.М., Завгородня НЮ., Лук'яненко ОЮ.
ДУ «1нститутгастроэнтерологи НАМН Украни», м. Дн1про, Украна
Стеатоз шдшлунковоТ залози у дггей. Частина 2. Фактори ризику, можливост дiагностики та лкування
For cite: Hastroenterolohiya. 2017;51:144-51. doi: 10.22141/2308-2097.51.2.2017.101719
Резюме. Стаття присвячена стеатозу пдшлунково'!'залози (ПЗ) удтей — патологичному стану, що характеризуемся акумуляцею жиру в ПЗ. В оглядi проаналiзованi данi, що стосуються факторiв ризику, можливостей дiагностики i терапи стеатозу ПЗ. Продемонстровано, що провдними чинниками, асо^-йованими з розвитком стеатозу ПЗ, вважаються ожирiння i метабол'чний синдром. Охарактеризованi переваги неiнвазивних вiзуалiзацiйних методов, таких як трансабдомiнальне ультразвукове дослiдження, комп'ютерна томография, магнтно-резонансна томографiя та ендоско^чне ультразвукове дослджен-ня в дагностиц стеатозу ПЗ у д':тей. Розглянутi й обГрунтованi основнi напрямки терапи стеатозу ПЗ: модифiкацiя способу життя, корек^я дислiпiдемi'í та порушень вуглеводного обмiну, екзокринноi не-достатност'1. Для написання огляду здйснювався пошук iнформацií з використанням баз даних Scopus, Web of Science, MedLine, PubMed, Google Scholar, CyberLeninka, Р1НЦ за ключовими словами «стеатоз пщшлунково'1' залози», «неалкогольна жирова хвороба пщшлунково'!' залози», «дти». K^40Bi слова: стеатоз пщшлунково'1'залози; ожирiння; дти; огляд
Огляди та лекцм
Reviews and Lections
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГ1Я GASTROENTEROLOGY
Фактори ризику розвитку стеатозу ПЗ
До провщних чинниыв, асоцшованих iз розвитком стеатозу шдшлунково!' залози (ПЗ), належать ожиршня i метаболiчний синдром. Сьогодш юнують даш щодо наявност взаемозв'язку мiж надмiрним споживан-ням висококалоршно!' '¿ш, що мютить жири, i стеато-зом ПЗ [1]. Це так зваш зовшшш фактори, що ведуть до ожиршня. Поряд iз цим юнуе генетична схильнють до ожирiння або розвитку шсулшорезистентносл (1Р). Першопричина каскаду метаболiчних порушень за-лишаеться предметом дискусiй науковщв. За однiею з гiпотез, первинною е спадкова схильнiсть до ожиршня й 1Р, яка реалiзуеться в умовах низько! фiзичноí активности надмiрного харчування i призводить до компенсаторно'! гшершсулшеми [2]. Наслщками постшно!' гiперiнсулiнемií та виснаження апарату Р-клггин ПЗ е порушення толерантностi до глюкози (ПТГ) i розви-ток цукрового дiабету (ЦД).
Стеатоз ПЗ i метаболiчний синдром
Метаболiчний синдром пов'язаний з 5-кратним збiльшенням ризику ЦД 2-го типу, 2-кратним збть-
шенням ризику розвитку серцево-судинних захворю-вань [3, 4]. 1снукш дослiдження свiдчать, що стеатоз ПЗ може бути незалежним чинником ризику розвитку атеросклерозу сонних артерш у пащентав iз ЦД 2-го типу, яы не страждають вщ ожирiння [3]. Отже, стеатоз ПЗ може бути маркером високого серцево-судинного ризику, особливо у суб'ектав, яю не мають ожирiння.
Роботи, що висвгглюють питання взаемозв'язку стеатозу ПЗ i компоненпв метаболiчного синдрому у дггей, нечисленнi. Р. Sepe i ствавт. (2011) за допо-могою ендоскопiчного ультразвукового дослiдження (ендо-УЗД) показали, що стеатоз ПЗ незалежно асо-цiйований з параметрами метаболiчного синдрому (шдекс маси тiла (1МТ) > 30, дислiпiдемiя, ЦД 2-го типу та/або артер1альна гiпертензiя) [5]. В свою чергу, у робота W. Wu та С. Wang (2013) виявлено асощацш стеатозу ПЗ лише з окремими компонентами метабо-лiчного синдрому, а саме рiвнем глюкози натще i пос-тпрандiальною глiкемiею, рiвнем систолiчного артерь ального тиску [6].
У пращ Y. Saisho i ствавт. (2007) з використанням комп'ютерно! томографй' (КТ) була доведена асощащя
© «Гастроентеролопя», 2017 © «Gastroenterology», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцй': Лук'яненко Ольга Юрп'вна, науковий сп1вробтник в1ддту дитячо!' гастроентерологй', ДУ «1нститут гастроентерологй' НАМН Укра'ни», пр. Слобожанський, 96, м. Днтро, 49074, Укра'на; e-mail: sirenkolga@gmail.com
For correspondence: Olga Lukianenko, Research Fellow at the Department of pediatrics gastroenterology, State Institution "Institute of Gastroenterology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Slobozhanskii Avenue, 96, Dnipro, 49074, Ukraine; e-mail: sirenkolga@gmail.com
стеатозу ПЗ з ожиршням. Виявлено, що об'ем ПЗ у па-цieнтiв з ожирiнням на 16—32 % перевищував цей по-казник у патентав, якi мали нормальну масу тiла, при-чому збтьшення об'ему ПЗ у пацieнтiв з ожиршням не залежало в!д гендерних вщмшностей [7].
У дослщженнях J.S. Lee (2009) [8], J.-P Kühn (2015) [9] не було знайдено кореляцй' стеатозу ПЗ з наявнютю ЦД 2-го типу та/або порушенням толерантност до глюко-зи, тсда як у роботах I. Lingvay (2009) [10] та Niraj S. Patel (2013) [11] було показано, що стеатоз ПЗ негативно ко-релюе iз секрецieю iнсулiну i функщею ß-клiтин. Автори припустили, що стеатоз ПЗ може стати виршальним па-тогенним фактором тiльки в умовах порушення гомео-стазу глюкози i дисфункцй' ß-клiтин [11, 12].
Дослщники з Китаю (2016) при обстежент 1190 па-цieнтiв виявили стiйку кореляцiю стеатозу ПЗ iз цен-тральним ожирiнням, ЦД 2-го типу та стеатозом печшки [13]. В той же час дослщники з Японй' (2016), спостерта-ючи за пацieнтами зi стеатозом ПЗ протягом 5 роив, не отримали даних щодо пiдтвердження асотац!! панкреа-тичного стеатозу з розвитком ЦД 2-го типу [14].
Отже, бтьшють робгг пiдтверджуe взаемозв'язок стеатозу ПЗ i компоненпв метаболiчного синдрому. Чи е панкреатичний стеатоз ключовим елементом розви-тку метаболiчного синдрому або лише маркером цього синдрому, пов'язаним iз вюцеральним ожирiнням, за-лишаеться вiдкритим питанням, тому iснуe необхщ-нiсть проведення подальших дослiджень.
Стеатоз ПЗ i стеатоз печшки
Морфолопчною особливютю стеатозу ПЗ на вщ-мiну вiд стеатозу печiнки, що характеризуеться пере-важно внутрiшньоклiтинною жировою шфтьтращею, е збiльшення вмiсту адипоцилв, тобто позаклiтинне накопичення лiпiдiв, хоча штрацелюлярна акумуляцiя також може мати мюце.
У багатьох роботах наведет свiдчення тiсного зв'язку стеатозу печшки та ПЗ, причому жирова шфть-тращя ПЗ розглядаеться як процес, що передуе стеатозу печiнки. Так, при дослщжент автопсiйного матерiалу, Erwin-Jan van Geenen i ствавт. (2010) показали, що за-гальний вмют жирово! тканини ПЗ позитивно корелюе з наявнiстю неалкогольно! жирово! хвороби печiнки (НАЖХП). 68 % випадтв стеатозу ПЗ супроводжува-лися стеатозом печшки, бтьшють суб'еклв (97 %) зi стеатозом печiнки мали стеатоз ПЗ [15].
За даними P. Sepe i ствавт. (2009) [5], P.E. Sijens i ствавт. (2010) [16], вмют жирово! панкреатично! тканини був шдвищеним у пашенпв, як! мали високу актив-нють НАЖХП за даними морфолопчного дослщження печiнки. Автори виявили, що загальний умiст жирово! тканини в ПЗ був зниженим у пашентав iз НАЖХП та вираженим фiброзом печшки, зниження ступеня стеатозу ПЗ у цих пашентав, ймовiрно, мае зв'язок з розвитком фiброзу ПЗ.
При анал1з1 бiохiмiчних показнитв J. Lee та спiвавт. (2009) показали наявнють кореляцй' мiж стеатозом ПЗ i печшки за маркерами цитолiзу й холестазу (АСТ, АЛТ i y-GT) [8]. Однак ц данi дещо суперечать даним W. Wu
та С. Wang, як! не виявили вiрогiдниx вiдмiнностей по-кaзникiв бiоxiмiчноï гепатограми у пaцieнтiв зi стеатозом ПЗ порiвняно з групою контролю [6].
Послщовнють розвитку стеатозу ПЗ, печiнки та шсулшорезистентносл зaлишaeться дискусiйним питанням. У дослщжент E. Aleshina та ствавт. (2014) показано, що сонографичт ознаки стеатозу ПЗ спо-стертаються у 70 % дiтей з нaдмiрною масою тiлa й пе-редують виявленню ознак стеатозу печшки [18]. У ро-ботi L. Pacifico та ствавт. (2015) виявлено кореляцш стеатозу ПЗ зi стеатозом печшки, вмютом вюцерально-го жиру, рiвнем iнсулiну натще, iндексом HOMA. За результатами множинного регресшного aнaлiзу з HOMA-IR як залежною змiнною щодо вiку, стаи, IMT, умiсту панкреатичного i печшкового жиру вмiст жирово! тканини в печшц був eдиним предиктором тдвищення HOMA-IR. Дiти з предiaбетом мали бiльш високий рь вень панкреатичного i печшкового жиру. Проте тльки стеатоз печшки був вiрогiдно пов'язаний iз предiaбе-том [19, 20].
У робот M. Cohen i ствавт. (2014) [20] показано, що у дггей i пщшттв умют жиру ПЗ, визначений за допо-могою мaгнiтно-резонaнсноï терапй' (МРТ), корелкю з умiстом жирово! тканини в печшт та вюцеральним жиром. Проте тсля коригування з урaxувaнням стаи, еттчно! принaлежностi та статевого дозрiвaння вмiст жиру ПЗ був пов'язаний ттьки з умiстом вюцерального жиру. На противагу цьому дослщженню C.M. Toledo-Corral i ствавт. (2015) [22] продемонстрували, що пи-лики з предiaбетом мають бтьш високий рiвень вмiсту жиру в печшт та ПЗ порiвняно з групою контролю не-залежно вщ загального i вiсцерaльного ожирiння.
Iмовiрно, суперечливiсть результaтiв згaдaниx вище робгт пов'язана з використанням рiзниx методiв дia-гностики стеатозу ПЗ.
KAiHiKa HeaAK0r0AbH0ï жировоï хвороби ПЗ
Стеатоз ПЗ у бтьшосп пацieнтiв мae безсимптом-ний перебiг. Можливий розвиток больового синдрому, що вiдрiзняeться вщ xaрaктерного для xронiчного панкреатиту меншою вирaженiстю та супроводжуeть-ся диспептичними явищами — блювотою, нудотою, здуттям живота [23]. Стеатоз ПЗ часто поeднуeться з НAЖХП, гастроезофагеальною рефлюксною xворо-бою, xолестерозом жовчного мixурa, пiдвищеним ри-зиком кардюваскулярнж зaxворювaнь [2].
Дiaгноcтикa CTeaT03y ПЗ у дней з нaдмiрною мacою TiAa Ta ожирiнням
Cьогоднi не k^e золотого стандарту дiагностики стеатозу ПЗ через обмеження можливостей морфо-лопчного дослiдження тканини ПЗ. У бтьшосп ви-пaдкiв остаточний дiaгноз стеатозу ПЗ встановлю-eться при пстолопчному дослiдженнi мaтерiaлу, що був отриманий тсля xiрургiчного втручання на залоз1 або посмертно [23], причому дослщження секцшно-го мaтерiaлу обмежено швидким посмертним автоль зом ПЗ.
Дiагностика стеатозу ПЗ Грунтуеться на методах нешвазивно'1' вiзуалiзацii, таких як трансабдомшальне УЗД, КТ, МРТ та ендо-УЗД [24].
Морфолопчна дiагностика
Пiд час гiстологiчного дослiдження ПЗ у разi ii стеатозу виявляеться зростання ктькоста адипоцитiв. Спо-стерйаеться нерiвномiрне накопичення жиру в ПЗ на вщмшу вiд однорiдноi' жирово! шфтьтраци печiнки при НАЖХП. Фокусне накопичення жиру в ПЗ, зо-крема в хвостовш частинi та переднш поверхнi головки, було дiагностовано за допомогою рiзних методiв вiзуалiзацii, таких як УЗД, КТ i МРТ. Isserow i ствавт. (2009) встановлено, що вщкладення жиру в ПЗ людини обмежуеться ттьки штерститальною стромою [25]. На думку D. Nghiem i спiвавт. [25], F. Ferrozzi та ствавт. [26], вщкладення жиру в ПЗ людини вщбуваеться в основному в мiжчасточкових перегородках.
Невщомо, чи мають внутрiшньоклiтиннi та позакль тиннi триглщериди рiзне кпiнiчне значення, але, мож-ливо, що адипоцити впливають на функцш ацинарних i/або острiвцевих клггин за допомогою паракринного ефекту, в той час як внутршньоклп'инш лшщи можуть сприяти лiпотоксичностi й, отже, ураженню ос^вце-вих або ацинарних клгган [1, 27, 28].
M. Olsen (1978) [1] запропонував класифшацш стеатозу на пiдставi вщсоткового вмiсту адипоцитiв у полi зору мшроскопа: 1) ступiнь 1: > 8 %; 2) ступiнь 2: > 15 %; 3) стутнь 3: > 26 %; 4) стутнь 4: > 51 %.
Проте в наш час не юнуе загально'1' пстолопчно! бально'1' оцшки ступеня тяжкостi стеатозу ПЗ. Для мор-фологiчно! дiагностики стеатозу ПЗ корисним вважа-еться використання комп'ютерно'1' морфометрй' [1].
Дiагностика за допомогою сонолопчних методiв
Сонологiчними ознаками стеатозу ПЗ е дифузне збтьшення ехогенноста паренхiми ПЗ при порiвняннi з ехогентстю нирок. У зв'язку з неможливютю одно-часного порiвняння ПЗ зi структурою нирок в одному
ультразвуковому bíkhí проводиться оцiнка рiзницi ехогенноста печiнки i нирок, потам ехогенноста печiнки i ПЗ для отримання об'ективного панкреато-реналь-ного контрасту [24, 27, 32]. L. Pacifico та ствавт. (2015) вважають, що тканину печшки не слщ використову-вати як референтну структуру, тому що штерпретатя жирово! шфтьтрат! е дуже суб'ективною. Вiзуальна оцшка ехогенностi ПЗ порiвняно з тканиною печш-ки або нирок може бути утруднена через те, що залоза в нормi мае рiвну або дещо вищу ехогеннiсть, тж тканина печiнки або нирок [19].
У робота Lee та ствавт. (2009) запропоновано кла-сифшацш стеатозу ПЗ за даними трансабдомшаль-ного УЗД: легкий стутнь стеатозу ПЗ встановлюеться в раз^ якщо ехогеннiсть органа перевищуе ехогеннiсть нирок, але е набагато нижчою, тж ехогеннiсть за-очеревинного жиру; стеатоз середньо! тяжкостi — при ехогенноста ПЗ, що перевищуе ехогеннiсть нирок, але е трохи нижчою, тж заочеревинного жиру; i тяжкий стеатоз ПЗ — у раз^ якщо ехогентсть ПЗ подiбна до ехогенноста заочеревинного жиру [8]. Ця класифшатя також не позбавлена впливу суб'ективного фактора.
Andrzej Smereczyñski та ствавт. (2016) запропону-вали класифiкацiю стеатозу ПЗ на пiдставi порiвняння ехогенноста ПЗ з ехогентстю ретроперитонеально! жирово! тканини та вiзуалiзацi! верхньо! брижово! артерй', селезiнково! вени та панкреатично! протоки. Перший ступiнь стеатозу характеризуеться подiбнiстю ехоген-ностi ПЗ та жирово! тканини в дтянщ верхньо! брижово! артерй'. При цьому не спостерйаеться збтьшення ПЗ, ехогентсть е однорщною, ПЗ мае гладкий контур, селезшкова вена, верхня брижова артерiя i панкреа-тична протока добре вiзуалiзуються. Другий стутнь стеатозу характеризуеться пщвищенням ехогенноста переважно в дорсальнiй частинi залози, розмиттям кра!в селезiнково! вени i протоки ПЗ, вщсутшстю вiзу-алiзацi! верхньо! брижово! артерй. При третьому ступе-нi вiзуалiзуеться лише черевна частина ПЗ, селезшкову вену, дтянку верхньо! брижово! артерй, протоку ПЗ неможливо дослiдити [30].
Рисунок 1 — а) м1кроскоп1чне зображення стеатозу ПЗ [27]; б) ¡мунопстох1м1чне досл1дження ПЗ
при ii' стеатозi [28]; стрлка вказуе на адипоцити
Поява УЗД-апаратав нового поколшня з функщею SWEI (Shear Wave Elasticity Imaging) дозволила розпо-чати дослщження жорсткостi паренхiми ПЗ. У провт-них европейських довiдниках i рекомендащях щодо кпiнiчного використання УЗ-еластографiя рекомендована як додатковий метод характеристики вогнищевих уражень ПЗ. Еластографiя застосовуеться у диферен-цiйнiй дiагностицi стеатозу та фiброзу ПЗ [31, 32]. Методика ктьысного визначення ступеня стеатозу ПЗ за допомогою вимiрювання швидкостi згасання ультра-звуково! хвит, що е зручною у практичному застосу-ваннi й достатньо об'ективною, в наш час знаходиться в стада розробки.
Д1агностика за допомогою рентгенолопчних метод1в (КТ)
Жирова шфтьтращя ПЗ може виявлятися при КТ як iз внутрiшньовенним контрастуванням, так i без використання контрасту. За характером розподту жирово! тканини видiляють рiвномiрний i нерiвномiрний типи [33, 34].
Вiдрiзняють також локальш форми стеатозу, що часлше зустрiчаються в тiлi i хвосп, рiдше — в дтян-щ головки ПЗ, i вимагають диференцшно! дiагности-ки з вогнищевими ураженнями. Труднощi дiагностики спостерiгаються при незначному стеатозь У зв'язку з цим КТ не е винятково вiрогiдним методом дiагнос-тики стеатозу паренхiматозних органiв [1].
Класифiкацiя нерiвномiрного стеатозу ПЗ, за да-ними КТ, визначаеться наявнютю жирово! тканини в тш та хвостi ПЗ, а також у заднш частинi головки ПЗ (Мацумото та сшвавт., 2009) [35]. При першому типi стеатозу задня частина головки ПЗ i крючкоподiбний вiдросток залишаються вiльними вщ жирово! тканини;
при другому тиш — лише локальна дiлянка навколо за-гально! жовчно! протоки лишаеться вiльною вiд жирово! тканини (рис. 3). Кожен з титв за наявнютю жирово! тканини в тш та хвостi ПЗ подтяеться на субтипи: а — жирова шфтьтращя тта й хвоста ПЗ вщсутня; б — жирова шфтьтращя тта й хвоста ПЗ наявна. Нерiвно-мiрнiсть лiпоматозу ПЗ пояснюеться вiдмiнностями в ембрiологiчному розвитку черевно! (задня частина головки ПЗ i крючкоподiбний вiдросток) i дорсально! (передня частина головки ПЗ) частин ПЗ [35].
Посилена контрастуванням КТ забезпечуе високу просторову роздтьну здатнють порiвняно з МРТ; про-те вона також пов'язана з впливом опромшення i дiею потенцiйно нефротоксичного йодистого контрасту. Шд час проведення КТ зниження денситометрич-них показниыв ПЗ (нижче 30 од Хаунсфтда) при по-рiвняннi з сигналом вт селезiнки може свiдчити про акумуляцш жиру. У зв'язку з акумулящею жиру у мiж-часточкових перегородках ПЗ КТ-зображення ПЗ при стеатозi представлено неоднорщними вiзерунками за-лоз iз великими перепадами в одиницях Хаунсфтда [33, 35].
У той же час щтьшсть нормально! тканини ПЗ е ю-тотно вищою i становить 35—50 од. Н. Pham i спiвавт. (2016) як дiагностичний критерiй стеатозу ПЗ (при проведенш КТ) у дiтей запропонували денситометрич-ну рiзницю мiж ПЗ i селезiнкою понад 20 од Хаунсфтда [36].
Д1агностика за допомогою МРТ
МРТ е досить точним нешвазивним методом дiагностики стеатозу; юнують рiзнi методики МР-спектроскопi!', що дозволяють вимiряти вмiст жиру в ПЗ [37].
« О
16 fps "
Рисунок 2 — Сонолопчна картина стеатозу ПЗ [35]: а) дифузний стеатоз ПЗ; б) нормальна структура ПЗ
1a
<5
35%
1б
36%
_1
11 %
2б
18%
Рисунок 3 — Класифкаця стеатозу ПЗ за Мацумото [35]; с1рим кольором зображено длянки жирово/ шфшьтрацй ПЗ
Фiзичною основою методу МР-спектроскопи е в!д-мшшсть мiж МР-хiмiчними властивостями води i жиру внаслщок особливостей електронно! хмари навколо протошв даних молекул. Протон у молекул води мю-тить поряд атом кисню, який е електронегативним, що проявляеться у виглядi вiддалення електронно! хмари навколо протона. Протон у молекул жиру на вiдмiну в!д води приеднаний до атома вуглецю, який е менш електронегативним, шж кисень, i, таким чином, вш зберiгае бiльшу частину свое! електронно! хмари. Ков-заючi електрони шдукують магнiтне поле, яке, при роз-ташуваннi в межах зовнiшнього магнггного поля, про-тидiе формальному полю, як описано законом Ленца. Це явище, вщоме як екранування, змшюе ефективне магнiтне поле. 6 принаймш три методи, що можуть бути використаш для вимiрювання жиру в ПЗ за до-помогою МРТ; найбтьш поширеним е використання частотного зсуву мiж сигналами вiд водно! та жирово! фази для генераци синфазового i зустрiчно-фазових зо-бражень. Метод Дшсона вiзуалiзуе фракцй' води i жиру при подальшш обробщ в фазi та протифазi стнового еха i призводить до диференщаци води i жирово! тка-нини. Останнш метод, званий спектрально-просто-ровим збудженням, поеднуе в собi хiмiчний зсув з од-ночасним селективним збудженням у послщовносл градiентних ехо-зображень [10, 11].
Результати модифшованого методу Дшсона позитивно корелюють з даними, отриманими шд час мор-фологiчного дослiдження [11, 37]. Для вимiрювання панкреатичного жиру 1—2 дтянки iнтересу (ROI — region of interest) площею 1 см2 локуються в дшянщ голови, тiла i хвоста ПЗ. Головка ПЗ визначаеться як дшянка ПЗ праворуч в!д верхньо! брижово! вени. Ti-лом ПЗ щентифшуеться права половина тканини ПЗ, що залишилася, i хвют визначаеться як лiва половина тканини залози. Середне значення всiх дтянок ште-ресу в кожнiй частиш ПЗ розраховуеться для визна-чення середнього значення частки жиру в головщ, тiлi та хвостi залози вщповщно, в той час як за допо-могою середнього значення вшх дiлянок iнтересу ПЗ визначаеться загальний умiст панкреатично! жирово! тканини [37].
Отже, дiагностика стеатозу ПЖ може здшснюва-тися за допомогою рiзних методiв, проте в кшшчнш практицi необхiдно звертати увагу на економiчну об-Грунтованiсть, в зв'язку з чим УЗД виходять на перший план для первинно! рутинно! дiагностики дано! пато-логй'.
Лабораторна дiагностика
Бiльшiсть робiт, присвячених лабораторним досль дженням у пацieнтiв iз стеатозом ПЗ, зосередженi на вивченш рiвнiв ферментiв ПЗ, зокрема амтази, а та-кож показникiв лшдного обмiнy
У роботi W. Wu and C. Wang (2013) показано, що середш значення амiлази у пащенпв зi стеатозом ПЗ е значно нижчими порiвняно з групою контролю [6]. Одночасно у дослщженш P. Sepe i спiвавт. (2011) не було виявлено вiрогiдного зв'язку мiж наявнiстю стеатозу ПЗ i концентращею амiлази або лшази сироватки кровi [5].
Низький рiвень амiлази в експериментальних тва-рин з ожиршням асоцiйований з шсулшорезистент-нiстю. K. Nakajima та сшвавт. (2012) показали, що низький рiвень амiлази сироватки пов'язаний з тдви-щеним ризиком метаболiчних порушень, метаболiчно-го синдрому i ЦД [38]. Бтьш низькi значення амiлази у суб'еклв зi стеатозом ПЗ, можливо, е вiдображенням дифузного ураження ПЗ, пов'язаного з жировою ш-фтьтращею органа.
У дослiдженнi Wu and Wang (2013) було виявлено, що стеатоз ПЗ пов'язаний з гiперлiпiдемieю за рахунок загального холестерину, триглiцеридiв i лiпопротеïнiв низько! щiльностi (ЛПНЩ) [6]. Цi результати дещо вiдрiзняються вiд даних J.S. Lee та сшвавт. [8], яы по-вщомили, що стеатоз ПЗ пов'язаний не з шдвищеним рiвнем ЛПНЩ, а зi збiльшенням загального вмiсту холестерину, триглщервддв, концентрацй' вiльних жир-них кислот, зниженням рiвня лшопроте!шв високо! щiльностi.
Також iснують дослщження, якi свiдчать на користь того, що рiвень вiльних жирних кислот i вмют вюце-рально! жирово! тканини е вiрогiдними предикторами стеатозу ПЗ [39].
Терашя
Пiдходи до тераш! стеатозу ПЗ можна подтити на две групи: немедикаментознi та медикаментозш. По-тенцiйнi немедикаментознi методи л^вання стеатозу ПЗ у дггей, такi як змiна способу життя, зниження маси тiла, пщлягають подальшому дослiдженню. Слiд зазначити, що при дослщженш in vivo встановлено, що зниження маси тта навпъ на 8—9 % призводить до ста-тистично значущого зменшення вмюту жиру в ПЗ [39].
Медикаментозна терашя стеатозу ПЗ, що зараз вивчаеться, включае: 1) шсулшосенситайзери (таазоль диндiони); 2) iнкретиномiметики (iнгiбiтори ферменту дипептидилпептидази-4); 3) антиоксиданти (альфа-токоферол, альфа-лшоева кислота, бета!н); 4) сартани (антагонюти ангiотензину II); 5) замюну ферментну те-рапiю у разi екзокринно! недостатностi ПЗ [1, 23].
До специфiчного лшування, що показало ефек-тивнiсть in vitro або в експериментальних моделях, належать: троглггазон (troglitazone); комбiнацiя телмь сартану i ситаглiптину (sitagliptin); берберин i корична кислота як компоненти в шгулках Jiaotai — традицш-ного китайського препарату [1].
iнсулiносенситайзери
Троглггазон е антидiабетичним i протизапальним лiкарським засобом з класу препаратiв тГазолщиндю-шв. Троглггазон, як i iншi иазолщиндюни (шоглгга-зон i розиглiтазон), здшснюе вплив шляхом активаци рецепторiв, що активують пролiферацiю пероксисом (PPAR). Троглггазон також мiстить у своему складi а-токоферол, потенцiйно надаючи йому вггамш-Е-подГбну активнiсть на додаток до активаци PPAR. Було показано, що даний препарат мае протизапальну ак-тивнють [40]; використання троглiтазону асоцшовано зГ зменшенням вмюту ядерного фактора каппа-В та супутшм збгльшенням його шпбггора. Слгд зазначити, що хоча в експериментальних моделях використання даного препарату пов'язано Гз запобианням розвитку стетозу ПЗ i печшки у щурГв Гз ЦД, зменшенням дис-лшщеми та полшшенням чутливосл до шсулшу, даний препарат заборонений до використання у бгльшосл европейських кра!н та США через побГчш ефекти у ви-глядГ гепатотоксичностГ [1].
iHKpe^HOMiMe^K^ сартани
В експериментальнш моделГ стеатозу ПЗ у щурГв показано, що використання комбшаци телмюартану та ситаглштину асоцшовано з повним зникненням про-явГв стеатозу ПЗ у експериментальних тварин. Телмь сартан е представником групи антагонютав анпотен-зину II, селективно зв'язуе ATj-рецептор; знижуе рГвш альдостерону в плазмГ, використовуеться для терапи артерГально! гшертензи. Ситаглштин, що призначений для лГкування ЦД 2-го типу, е високоселективним ш-пбггором ферменту дипептидилпептидази-4. Автори дослщження стверджують, що блокада ATj-рецептора, активащя рецепторГв, що активують пролГферацш пероксисом, доповнена дГею шкретину, е ефективною стратепею боротьби зГ стеатозом ПЗ з метою запобь гання прогресуванню захворювання [41, 42].
Антиоксиданти
Щодо використання антиоксиданпв, в експери-ментальних моделях на щурах показано, що бета!н зменшуе прояви алкоголь-шдукованого стеатозу ПЗ. Автори припускають, що цей вплив реалГзуеться як через безпосередне пригшчення панкреатичного бгл-ка, що зв'язуе стеролрегулюкш елементи, так i через вгдновлення сигналГзаци адипонектину [43]. Можливо припустити, що дана молекула виявлятиме позитив-ний вплив на переби стеатозу ПЗ метаболГчного генезу.
Стеатоз ПЗ у дггей як невгд'емна частина неалкогольно! жирово! хвороби ПЗ являе собою актуальну проблему, що мае практичний штерес як чинник, що сприяе розвитку хрошчно! патологГ! ПЗ, так i науковий
штерес як раннш маркер метаболiчних порушень i мож-ливого попередника стеатозу печшки. Бтьшють доедает стеатозу ПЗ зосереджеш на старшш вiковiй групi, питання, насюльки можливо переносити отримаш данi на педiатричну популяцiю, залишаеться вiдкритим.
На даному етат стеатоз ПЗ у дггей тдлягае подаль-шому детальному вивченню i може дати поштовх розу-мшню етапностi та механiзмiв розвитку шсулшорезис-тентностi та НЖХП.
Висновки
1. Вагомими факторами ризику стеатозу ПЗ у дггей е надмiрна маса тта/ожиршня, метаболiчний синдром i його компоненти, наявнють стеатозу печшки.
2. Найбгльш точним методом дiагностики стеатозу ПЗ вважаеться МР-спектроскопiя. Ультразвукове об-стеження е методом вибору як скриншг i рутинна дГа-гностика стеатозу ПЗ у дггей.
3. Сучаснi тдходи до терапи' стеатозу ПЗ заснова-ш на модифшаци' способу життя з нормалГзащею маси тiла та тдвищенням фГзично! активносп, а також на патогенетичнш терапГ! у виглядГ корекцГ! порушень ль шдного та вуглеводного обмшу, замГснГй ферментнГй терапГ!.
Конфлшт ÏHTepecÏB. Автори заявляють про вгдсут-нють конфлшту штерешв при пщготовщ дано! статтг
Referenses
1. Catanzaro R, Cuffari B, Italia A, Marotta F. Exploring the metabolic syndrome: Nonalcoholic fatty pancreas disease. World J Gastroenterol. 2016;22(34):7660-75. doi:10.3748/wjg.v22. Î34.7660.
2. Samsonova NG, Zvenyhorodskaya LA. Clinical and functional state of pancreas in metabolic syndrome. EiKG. 2012;11:96-100.
3. Kim MK, Chun HJ, Park JH, et al. The association between ectopic fat in the pancreas and subclinical atherosclerosis in type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2014 Dec;106(3):590-6. doi: 10.1016/j.diabres.2014.09.005.
4. Rossi API, Fantin F, Zamboni GA, et al. Predictors of ectopic fat accumulation in liver andpancreas in obese men and women. Obesity (Silver Spring). 2011 Sep;19(9):1747-54. doi: 10.1038/ oby.2011.114.
5. Sepe PS, Ohri A, Sanaka S, et al. A prospective evaluation of fatty pancreas by using EUS. Gastrointest Endosc. 2011 May;73(5):987-93. doi: 10.1016/j.gie.2011.01.015.
6. Wu WC, Wang C-Y. Association between non-alcoholic fatty pancreatic disease (nafpd) and the metabolic syndrome: case—control retrospective study. Cardiovascular Diabeto-log. 2013;12:77. doi:10.1186/1475-2840-12-77.
7. Saisho Y, Butler A, Meier J, et al. Pancreas volumes in humans from birth to age one hundred taking into account sex, obesity, and presence of type-2 diabetes. Clin Anat. 2007;20(8):933-42. doi: 10.1002/ca.20543.
8. Lee JS, Kim SH, Jun DW, et al. Clinical implications of fatty pancreas: correlations between fatty pancreas and metabolic syndrome. World J Gastroenterol. 2009;15:1869-75. PMID: 19370785.
9. Kuhn JP, Berthold F, Mayerle J, et al. Pancreatic Steatosis Demonstrated at MR Imaging in the General Population: Clinical Relevance. Radiology. 2015;276(1):129-136. doi: 10.1148/ra-diol.15140446.
10. Patel NS, Peterson MR, Lin GY, et al. Insulin Resistance Increases MRI-Estimated Pancreatic Fat in Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Normal Controls. Gastroenterol-ogy Research and Practice. 2013;article ID 498296:8 pages. doi:10.1155/2013/498296.
11. Lingvay I, Esser V, Legendre JL, et al. Noninvasive Quantification of Pancreatic Fat in Humans. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(10):4070-6. doi:10.1210/jc.2009-0584.
12. Tariq H, Nayudu S, Akella S, et al. Non-Alcoholic Fatty Pancreatic Disease: A Review of Literature. Gastroenterology Res. 2016;9(6):87-91. doi: 10.14740/gr731w.
13. Zhou J, Li ML, Zhang DD, et al. The correlation between pancreatic steatosis and metabolic syndrome in a Chinese population. Pancreatology. 2016 Jul-Aug;16(4):578-83. doi: 10.1016/j. pan.2016.03.008.
14. Yamazaki H, Tsuboya T, Katanuma A, et al. Lack of Independent Association Between Fatty Pancreas and Incidence of Type 2 Diabetes: 5-Year Japanese Cohort Study. Diabetes Care. 2016;39(10):1677-83. doi: 10.2337/dc16-0074.
15. van Geenen EJ1, Smits MM, Schreuder TC, van der Peet DL, Bloemena E, Mulder CJ. Nonalcoholic fatty liver disease is related to nonalcoholic fatty pancreas disease. Pancreas. 2010;39(8):1185-90. doi:10.1097/MPA.0b013e3181f6fce2.
16. Sijens PE, Edens MA, Bakker SJ, Stolk RP. MRI-deter-mined fat content of human liver, pancreas and kidney. World J Gastroenterol. 2010 Apr 28;16(16):1993-8. doi: 10.3748/wjg.v16. i16.1993.
17. Alempijevic T, Dragasevic S, Zec S, Popovic D, Milosav-ljevic T. Non-alcoholic fatty pancreas disease. Postgrad Med J. 2017 Apr;93(1098):226-230. doi: 10.1136/postgradmedj-2016-134546.
18. Aleshina EI, Novikova VP, Gurjeva VA, Burnysheva IA, Usychenko EA. Hepatic steatosis and fatty pancreas - 2 targets of metabolic syndrom in children. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2014;8(108):16-20.
19. Pacifico L, Chiesa C. Pancreatic fat and hepato-metabolic features in obese children with nonalcoholic fatty liver disease. Clin Endocrinol. 2015;84(2):306-7. doi: 10.1111/cen.12870.
20. Le KA, Ventura EE, Fisher JQ. Ethnic differences in pancreatic fat accumulation and its relationship with other fat depots and inflammatory markers. Diabetes Care. 2011;34(2):485—90. doi: 10.2337/dc10-0760.
21. Cohen M, Syme C, Deforest M, et al. Ectopic fat in youth: the contribution of hepatic and pancreatic fat to metabolic disturbances. Obesity (Silver Spring). 2014;22(5):1280-6. doi: 10.1002/ oby.20674.
22. Toledo-Corral CM, Alderete TL, Hu HH, et al. Ectopic fat deposition in prediabetic overweight and obese minority adolescents. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Mar;98(3):1115-21. doi: 10.1210/ jc.2012-3806.
23. Samsonova NG, Zvenyhorodskaya LA. Clinical and diagnostic features of steatosis of the pancreas in patients with the metabolic syndrome. Vestniksemeynoy meditsiny. 2015;1-2:30-6. (in Russian)
24. Prachayakul V, Aswakul P. Pancreatic Steatosis: What Should Gastroenterologists Know? J Pancreas. 2015:16(3): 227231. doi: 10.6092/1590-8577/2987.
25. Nghiem DD, Olson PR, Ormond D. The "fatty pancreas allograft": anatomopathologic findings and clinical experience. Transplant Proc. 2004;36(4):1045-7. doi: 10.1016/j.transpro-ceed.2004.04.032.
26. Ferrozzi F, Bova D, Campodonico F, et al. Cystic fibrosis: MR assessment of pancreatic damage. Radiology. 1996;198(3):875-9. doi: 10.1148/radiology.198.3.8628886.
27. Smits MM, Van Geenen EJ. The clinical significance of pancreatic steatosis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2011;8:169-177. doi: 10.1038/nrgastro.2011.4.
28. Haring HU. Novel phenotypes of prediabetes? Diabetolo-gia. 2016;59:1806-18. doi: 10.1007/s00125-016-4015-3.
29. Saisho Y. Pancreas Volume and Fat Deposition in Diabetes and Normal Physiology: Consideration of the Interplay Between Endocrine and Exocrine Pancreas. Rev Diabet Stud. 2016;13(2-3):132-147. doi: 10.1900/RDS.2016.13.132.
30. Smereczynski A, Kolaczyk K. Is a fatty pancreas a banal lesion? Journal of Ultrasonography. 2016;16(66):273-280. doi:10.15557/JoU.2016.0027.
31. Stepanov YM, Gravirovskaya NG. The first results of the application of transient sharewave elastometry in determining the state of pancreatic parenchyma (literature review and own research). Hastroenterolohiya. 2015;57:53-59. doi: 10.22141/23082097.3.57.2015.81527.
32. Barr RG. Elastography in Clinical Practice. Radiol Clin North Am. 2014 Nov;52(6):1145-62. doi: 10.1016/j. rcl.2014.07.002.
33. de Oliveira Andrade LJ, Guimaraes LR, et al. Pancreatic steatosis and its association with nonalcoholic fatty liver disease evaluated by ultrasonography. Brazilian Journal of Medicine and Human Health. 2015;3(2):37-43. doi: 10.17267/2317-3386bjm-hh.v3i2.653.
34. Tushuizen ME, Bunck MC, Pouwels PJ, et al. Pancreatic fat content and beta-cell function in men with and without type 2 diabetes. Diabetes Care. 2007;30(11):291629-21. doi: 10.2337/ dc07-0326.
35. Matsumoto S, Mori H, Miyake H, et al. Uneven fatty replacement of the pancreas: evaluation with CT. Radiology. 1995;194(2):453-8. doi: 10.1148/radiology.194.2.7824726.
36. Pham YH, Bingham BA, Bell CS, et al. Prevalence of Pancreatic Steatosis at a Pediatric Tertiary Care Center. South Med J. 2016;109(3):196-8. doi: 10.14423/SMJ.0000000000000432.
37. Patel NS, Peterson MR, Brenner DA, Heba E, Sirlin C, Loomba R. Association between novel MRI-estimated pancreatic fat and liver histology-determined steatosis andfibrosis in nonalcoholic fatty liver disease. Aliment Pharmacol Ther. 2013;37(6):630-9. doi: 10.1111/apt.12237.
38. Nakajima K, Nemoto T, Muneyuki T, Kakei M, Fuchi-gami H, Munakata H. Low serum amylase in association with metabolic syndrome and diabetes: A community-based study. Cardio-vasc Diabetol. 2011 Apr 17;10:34. doi: 10.1186/1475-2840-10-34.
39. Rossi AP, Fantin F, Zamboni GA, et al. Effect of moderate weight loss on hepatic, pancreatic and visceral lipids in obese
subjects. Nutr Diabetes. 2012 Mar; 2(3): e32. doi:10.1038/ nutd.2012.5.
40. Jia DM, Fukumitsu KI, Tabaru A, Akiyama T, Otsuki M. Troglitazone stimulates pancreatic growth in congenitally CCK-A receptor-deficient OLETF rats. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2001; 280(5): 1332-40.
41. Souza-Mello V, Gregorio B, Relvas-Lucas B, et al. Pancreatic Ultrastructural Enhancement Due to Telmisartan Plus Sita-gliptin Treatment in Diet-Induced Obese C57BL/6Mice. Pancreas. 2011;40(5):715-22. doi: 10.1097/MPA.0b013e3182153922.
42. Miyazaki M, Kato M, Tanaka K, et al. Increased hepatic expression of dipeptidyl peptidase-4 in non-alcoholic fatty liver disease and its association with insulin resistance and glucose metabolism. Mol Med Rep. 2012; 5(3):729-33. doi: 10.3892/ mmr.2011.707.
43. Yang W, Gao J, Tai Y, et al. Betaine Attenuates Alcohol-Induced Pancreatic Steatosis. Pancreas. 2016 Jul;45(6):836-45. doi: 10.1097/MPA.0000000000000557.
OTpuMaHO 05.04.2017 ■
Степанов Ю.М., Завгородняя Н.Ю., Лукьяненко О.Ю.
ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», г. Днепр, Украина
Стеатоз пожелудочной железы у детей. Часть 2. Факторы риска, возможности диагностики и лечения
Резюме. Статья посвящена стеатозу поджелудочной железы (ПЖ) у детей — патологическому состоянию, которое характеризуется аккумуляцией жира в ПЖ. В обзоре представлены данные, касающиеся факторов риска, возможностей диагностики и терапии стеатоза ПЖ. Продемонстрировано, что ведущими факторами, ассоциированными со стеатозом ПЖ, являются ожирение и метаболический синдром. Охарактеризованы преимущества неинвазивных визуализационных методов, таких как трансабдоминальное ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и эндоскопическое ультразвуковое исследова-
ние, в диагностике стеатоза ПЖ у детей. Представлены и обоснованы основные направления терапии стеатоза ПЖ: модификация способа жизни, коррекция дислипиде-мии и нарушений углеводного обмена, а также существующей экзокринной недостаточности. Для написания обзора осуществлялся поиск данных с использованием баз данных Scopus, Web of Science, MedLine, PubMed, Google Scholar, CyberLeninka, РИНЦ по ключевым словам «стеатоз поджелудочной железы», «неалкогольная жировая болезнь поджелудочной железы», «дети». Ключевые слова: стеатоз поджелудочной железы; ожирение; дети; обзор
Yu.M. Stepanov, N.Yu. Zavgorodnyaya, O.Yu. Lukianenko
State Institution "Institute of Gastroenterology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Dnipro, Ukraine
Pancreatic steatosis in children. Part 2. Risk factors, diagnostic possibilitiess and therapy
Abstract. The article deals with the pancreatic steatosis in children — a pathological condition that is characterized by the accumulation of fat in the pancreas. The review presents data concerning risk factors, methods for diagnosis and treatment of pancreatic steatosis. The article demonstrates that the leading risk factors associated with pancreatic steatosis include obesity and metabolic syndrome. Diagnosis of pancreatic steatosis depends on non-invasive imaging techniques, such as transabdominal ultrasound, computed tomography, magnetic
resonance imaging and endoscopic ultrasound. Therapy of pancreatic steatosis is based on lifestyle modification, therapy of dyslipidemia and carbohydrate metabolism disorders, correction of present exocrine insufficiency. To write a review, we used database Scopus, Web of Science, MedLine, PubMed, Google Scholar, CyberLeninka, RSCI with following keywords "pancreatic steatosis", "non-alcoholic fatty pancreas disease", "children".
Keywords: pancreatic steatosis; obesity; children; review
