CC BY
75
УДК 616.36-002.08+577.192.619 DOI: 10.22141/2308-2097.52.1.2018.130772
Степанов Ю.М., Недзвецька Н.В., Ягмур В.Б., KAeHiHO 1.А.
ДУ «1нститутгастроэнтерологи НАМН Укра'ни», м. Дн1про, Украна
Неалкогольна жирова хвороба печшки: особливост метабо^чних змш на рiзних етапах
розвитку хвороби
For cite: Gastroenterologia. 2018;52(1):1-6. doi: 10.22141/2308-2097.52.1.2018.130772
Резюме. Актуальнсть. Неалкогольна жирова хвороба печнки (НАЖХП) — xpoHi4He дифузне захво-рювання ne4iH^, що включае простий стеатоз, неалкогольний стеатогепатит (НАСГ) з можливстю про-гресування до цирозу або навть гепатоцелюлярноi карциноми. В'щомо багато причин стеатозу печiнки, однак НАЖХП асо^юеться переважно з 1нсул'1норезистентн'ютю i метаболiчним синдромом (МС), що дало п'щставу розглядати НАЖХП як печнкову ма^феста^ю останнього. Печiнка в^грае ключову роль в обмiнi жирних кислот (ЖК) i триглiцеридiв, забезпечуючи синтез, накопичення, секре^ю i окислення ЖК. При властивому МС абдомiнальному ожирiннi в'щзначаеться ексцесивний поткЖКв 'щ висцерального жиру через портальну вену в печiнку з розвитком стеатозу. Накопичення лiпiдiв у печiнцi запускае каскад проокси-дативних гепатотоксичних по^й, що призводять до розвитку НАСГ i можливого його прогресування. Мета: визначення особливостей метаболiчниx зм<н на р 'зних етапах розвитку НАЖХП. Матерiали та методи. В досл^ення увйшли па^енти з НАЖХП, як проходили обстеження та лiкування у вiдцiленнiзахворювань печiнки та пщшлунково'!' залози ДУ «1нститут гастроентерологи НАМН Украни». Ус':м хворим виконували ультразвукове досл^ення органiв черевно '1' порожнини, проводили стандартнi б'юх'1м '1чн'1 досл^ення та визначення в сироватц кровi загального холестерину, в-лiпопротеiдiв, триглiцеридiв, лiпопротеiдiв низько'1'щльносл, лпопроте'щвдуже низько'1'щльносл, лiпопротеiдiв високо'1'щльносл, глюкози, iнсулiну. Результати. Метаболiчнi змни у виглядi iнсулiнорезистентностi та проатерогенних змн лiпiдограми, що xарактернiдля всххворихiз НАЖХП, були бльш вираженi при стеатозi печiнки. Висновки. Отриманi результати обумовлюють необхщнють обов'язковогодосл^енняпоказниювлiпiдного та вуглеводного обмi-ну у па^енлв з< стеатозом печiнки для своечасно'1'корекцИпорушень, що зменшить прогресування НАЖХП. K^40Bi слова: неалкогольна жирова хвороба печiнки; метабол'чний синдром; стеатоз; стеатогепатит; iнсулiнорезистентнiсть; л'т'щний обмiн
Орипнальш досл^ження Original Researches ■ < ■ | ГАСТРОЕНТЕРОЛОПЯ GASTROENTEROLOGY
Патолопя печшки i жовчовив1дно1 системи / Pathology of Liver and Biliary Excretion System
Вступ
Неалкогольна жирова хвороба печшки (НАЖХП) вщома як найбтьш поширене хрошчне захворювання печшки в свт [1]. Значення НАЖХП як домшуючо! причини хрошчно! патологи печшки очшувано збть-шиться протягом наступних десятилпъ, враховуючи сучасну ефективну антивiрусну тератю гепатиту C i триваючу ешдемш ожиршня [2]. Актуальнють про-блеми НАЖХП, особливо неалкогольного стеатоге-патиту (НАСГ) з фiброзом, пов'язана з тим, що у па-
щентав спостериаеться бтьш висока смертнють як вщ пов'язаних з печшкою, так i не пов'язаних з нею причин порiвняно з населенням в цшому [3].
На даний час доведено сптьнють патогенетич-них механiзмiв для НАЖХП i метаболiчного синдрому (МС), що пов'язаш з розвитком цукрового дiабету
2 типу, серцево-судинними захворюваннями i тяжкими формами захворювання печшки, включаючи цироз i гепатоцелюлярну карциному. Однак не вш пащенти
3 НАЖХП мають типовi особливост МС. Наприклад,
© «Гастроентеролопя» / «Гастроэнтерология» / «Gastroenterology» («Gastroenterologia»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Степанов Юрш Миронович, доктор медичних наук, професор, ДУ «1нститут гастроентерологи НАМН УкраТни», пр. Слобожанський, 96, м. Днтро, 49074, УкраТна; e-mail: gastrodnepr@i.ua
For correspondence: Yu. Stepanov, MD, PhD, Professor, State Institution "Institute of Gastroenterology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine'; Slobozhanskii Avenue, 96, Dnipro, 49074, Ukraine; e-mail: gastrodnepr@i.ua
пащенти з НАЖХП, яы несуть щонайменше 1 палати-ноподiбний фосфолiпазний домен, що мютить 3-ген-ний варiант алелi (PNPLA3), не мають метаболiчних порушень [4, 5].
За оцшками, НАЖХП охоплюе до третини населен-ня в щлому i до 70 % пащентав з дiабетом i ожиршням [1]. Збiльшення 11 поширеностi викликае побоювання щодо зростання числа пащентав з цирозом i юнцевою стадею захворювання печiнки з вiком. НАЖХП визна-чаеться як наявнiсть жирово1 шфтьтраци печiнки, яка дiагностуеться вiзуалiзацiйним або гiстологiчним методом за умови виключення iнших причин накопичення печшкового жиру (наприклад, значного споживання алкоголю, лiкiв, що викликають ожиршня печiнки, i iнших причин захворювання печшки). Ультрасоно-графiя печiнки, комп'ютерна томографiя i магнггно-ре-зонансна томографiя е визнаними методами виявлення печшково'1 жирово1 шфтьтраци [6, 7].
МС стае все бтьш поширеним у всьому свт. За да-ними National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), загальна поширенiсть МС збтьшилася з 32,9 % у 2003-2004 рр. до 34,7 % у 2011-2012 рр., при-чому втзначаеться значно бiльш висока поширенють серед жшок порiвняно з чоловшами i у латиноамери-канцiв порiвняно з европейцями [8].
МС складаеться з групи взаемозалежних факто-рiв, включаючи центральне ожирiння, шсулшорезис-тентнють, дислiпiдемiю та пiдвищений артерiальний тиск. У 2009 рощ представники International Diabetes Federation; American Heart Association; National Heart, Lung, and Blood Institute; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society та The International Association for the Study of Obesity розробили консен-сусш критери (табл. 1) [9], за якими дiагноз МС шд-тверджуеться за наявност трьох з п'яти дiагностичних критерив (статевi та етнiчнi пороги для окружност тали були рекомендован для визначення абдомшально-го ожиршня, i абдомiнальне ожирiння не е необхтною умовою для дiагностики, але це 1 з 5 критерив).
Добре вщомо, що НАЖХП часто зус^чаеться в контекстi МС. Поширенють МС у пацiентiв з НАЖХП збтьшуеться з бiльш високим шдексом маси тiла (1МТ): з 18 % у пащентав з НАЖХП з нормальною ма-сою тла до 67 % у хворих НАЖХП, яы страждають вщ ожирiння [10]. У тiй же когорт пацiентiв наявнiсть МС
асоцшвалася з бiльш високим ризиком розвитку НАСГ i розвиненого фiброзу: 88 % пащентав з НАСГ мали МС порiвняно з 53 % пащентав зi стеатозом печiнки [10]. За даними National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), МС, але не ожиршня незалежно був пов'язаний з тдвищеним ризиком загально'1 смертнос-т серед пацiентiв з НАЖХП [11].
Навпаки, НАЖХП також сильно пов'язана з розви-тком МС. Недавнш метааналiз, що включае об'еднану популяцш 81 411 пацiентiв, показав, що НАЖХП, дiагностована або на птст^ пiдвищення печiнкових трансамiназ, або ультрасонографiчно, значно збть-шила ризик розвитку МС протягом 5^чного перiоду спостереження з вщносним ризиком 1,80 для аланш-амiнотрансферази та 3,22 для ультрасонографи [12]. А в робот корейських вчених [13] пацiенти з НАЖХП без ожиршня мали бтьш висоы показники пошире-ностi деяких компонентiв МС (високi рiвнi триглще-ридiв, лшопротещв низько'1 щiльностi, порушення глюкози натще), нiж у пащентав з ожирiнням.
Як детермiнанта НАЖХП розподт жирово'1 ткани-ни може бути важлившим, нiж загальна жирова маса [14-16]. НАЖХП корелюе бтьше з абдомiнальним ожирiнням, нiж з 1МТ [17]. Вiсцелярна жирова тканина (ВЖТ) збтьшуеться у пащентав з НАЖХП i незалежно пов'язана з птвищеними ризиками НАСГ i НАЖХП iз значним фiброзом [18]. Це може бути обумовлено тим, що печшка отримуе венозну кров з портально'1 системи, що мютить втьш жирш кислоти i цитокiни, яи секретуються ВЖТ [19]. В недавньому когортному дослтженш 2017 пацiентiв iз середнiм термiном спостереження 4,4 року об'ем ВЖТ був позитивно илькю-но-залежно пов'язаний з розвитком НАЖХП, а бтьша товщина птшюрно! жирово'1 тканини була обумовлена регрешею НАЖХП, незалежно вiд вiсцерального ожиршня [20].
Здатнють iнсулiну пригшчувати продукцiю глюкози порушуеться у пащенпв з НАЖХП i/або МС [21]. Це призводить до гшерглшемй i збiльшення секреци ш-сулшу [22]. Метааналiз 117 020 пащентав, проведений у 2016 роцi, продемонстрував значно пiдвищений ризик розвитку цукрового дiабету 2 типу у пащентав з НАЖХП iз загальним втносним ризиком 1,97 (95% довiрчий шгервал (Д1) 1,80-2,15) для аланшамшотрансфе-рази i 1,86 (95% Д1 1,76-1,95) для ультрасонографи
Таблиця 1 — Д1агностичн1 критери метабол1чного синдрому [9]
Дiагностичнi критери Категорiальнi точки вщЫку
Окружнють тали Залежно вщ етычно! приналежносп, craTi*
Гпкемня натще > 100 мг/дл i/або л^вання з приводу пперглкеми
Тригпщериди > 150 мг/дл i/або л^вання з приводу пщвищених триглiцеридiв
Лтопроте'щи високо! щтьносп < 40 мг/дл у чоловшв; < 50 мг/дл у жЫок
Артерiальний тиск Сиcтолiчний > 130 мм рт.ст. i/або дiаcтолiчний > 85 мм рт.ст.
Примтки: * — етн1чн1 та гендерн1 особливост критерив окружност талП: Европа — 102 см або бтьше у чолов1к1в та 88 см або бтьше в жнок, Аз 'я — 90 см або бтьше у чоловшв та 80 см або бтьше в ж1нок, Близький Схд, Середземномор'я, Африка — 94 см або бтьше у чолов1к1в i 80 см або бтьше ужнок, Центральна i Пiвденна Америка — 90 см або бтьше у чоловШв i 80 см або бтьше у жнок. Визначення МС: наявнсть щонайменше 3 з 5 критерив.
вщповщно [12]. Однак взаемозв'язок мiж цукровим дiабетом 2 типу i НАЖХП е складним i може бути дво-бiчним. Розвиток цукрового дiабету 2 типу може спри-яти прогресуванню СП до НАСГ, розвиненого фiброзу, цирозу i гепатоцелюлярно! карциноми [23].
Метою нашого дослщження було визначення осо-бливостей метаболiчних змiн на рiзних етапах розвитку НАЖХП.
Матерiали та методи
У дослщження ввiйшли пащенти з НАЖХП, яи проходили обстеження та л^вання у вщдщенш захво-рювань печiнки та пщшлунково1 залози ДУ «Институт гастроентерологи НАМН Украши». Пацiенти з iншою патологiею печшки, а саме вiруснi, лiкарськi, автоiмун-нi та алкогольнi гепатити, з дослщження виключалися.
Усiм хворим виконували ультразвукове дослiдження органiв черевно1 порожнини, проводились стандарт-нi бiохiмiчнi дослщження та визначення в сироватцi кровi загального холестерину, Р-лшопротещв (Р-ЛП), триглiцеридiв (ТГ), лшопротещв низько1 щтьнос-т (ЛПНЩ), лшопротещв дуже низько1 щшьносл (ЛПДНЩ), лшопротещв високо1 щiльностi (ЛПВЩ), глюкози, iнсулiну та С-пептиду.
Для ощнки iнсулiнорезистентностi використовува-ли шдекс HOMA за такою формулою:
HOMA-IR = G0 х I0 / 22,5,
де G0 — рiвень глюкози натще (ммоль/л), I0 — рiвень шсулшу натще (мкОд/мл).
Статистичний аналiз проводили за допомогою при-кладних програм Statistica for Windows 6.0. Бтьшють даних мали нормальний розподiл, тому використову-
валися показники параметрично1 статистики. Усi кшь-ысш показники наведенi у виглядi M ± m, де М — се-редне арифметичне, m — стандартне вщхилення. Для визначення значущост вiдмiнностей мiж групами ви-користовували t-критерiй Стьюдента. Рiзниця вважа-лася вiрогiдною при р < 0,05.
Результати та обговорення
Пiд спостереженням знаходились 122 хворi на не-алкогольну жирову хворобу печiнки вшом вiд 19 до 74 роыв (середнiй вiк становив (45,1 ± 11,9) року), яи проходили обстеження i лiкування у вiддiленнi захворювань печiнки та пщшлунково1 залози ДУ «1н-ститут гастроентерологи НАМН Украши» протягом 2010-2016 рр. Серед них 57 жшок (46,7 %; середнш вш (47,8 ± 9,6) року) та 65 чоловтв (53,3 %; середнш вш (42,7 ± 13,3) року).
Дiагностика НАЖХП здiйснювалася за загально-прийнятими критерiями з обов'язковим виключенням вживання алкоголю. Всi обстежеш хворi були розподь ленi на 3 групи: I група — 15 хворих на стеатоз печшки (СП), II група — 92 пащенти зi стеатогепатитом (СГ) та III група — 15 хворих на цироз печшки (ЦП) неалко-гольно1 етюлоги.
Зiставлення антропометричних даних (табл. 2) показало, що шдекс маси тта у хворих на ЦП був вiро-пдно нижчим, нiж в групi зi СП. Показники зросту та маси тла обстежених хворих вiрогiдно не вiдрiзнялися мiж собою.
У вшх хворих на НАЖХП вiдзначалися змши по-казникiв лiпiдограми (табл. 3). Так, у вшх пащен-пв було встановлено пiдвищення вмiсту ХС, Р-ЛП, ЛПНЩ щодо референтних величин. При цьому рiвень ЛПВЩ, навпаки, був знижений у бтьшосп хворих, але
Таблиця 2 — Показники антропометричних даних в обстежених хворих (М ± m)
Показник Iгрупа II група III група
(n = 15) (n = 92) (n = 15)
3picT, м 1,73 ± 0,10 1,74 ± 0,09 1,75 ± 0,10
Маса тта, кг 91,3 ± 16,3 89,2 ± 14,1 83,9 ± 14,6
1МТ, кг/м2 30,5 ± 4,4 29,6 ± 4,5 27,3 ± 3,98*
Примтка. * — р < 0,05 — вiрогiднiсть розбiжностей мж показниками I та III груп за t-критерieм Стьюдента.
Таблиця 3 — Характеристика бiохiмiчних показник1в л1пщного обм 'шу кров1 хворих на НАЖХП (M ± m)
Показник, Iгрупа II група III група Контрольна група
од. вимiру (n = 15) (n = 92) (n = 15) (n = 20)
Холестерин, ммоль/л 5,86 ± 1,30 5,22 ± 1,56 4,90 ± 2,14 5,2 ± 0,6
р-ЛП, ммоль/л 59,6 ± 16,1* 58,53 ± 22,14 56,53 ± 35,95 45,00 ± 2,25
ТГ, ммоль/л 1,15 ± 0,61 1,19 ± 0,51 0,94 ± 0,54 1,16 ± 0,06
ЛПВЩ, ммоль/л 1,25 ± 0,40 1,17 ± 0,41 1,22 ± 0,54 1,49 ± 0,12
ЛПНЩ, ммоль/л 3,77 ± 0,94 3,45 ± 1,10 3,36 ± 1,46 3,10 ± 0,50
ЛПДНЩ, ммоль/л 0,47 ± 0,25 0,40 ± 0,17 0,34 ± 0,16 0,65 ± 0,14
Примтка. * — р < 0,05 — в1рогщн1сть розб1жностей м1ж показниками I групи та контролем за t-критерieм Стьюдента.
Таблиця 4 — Характеристика бiохiмiчних показниюв вуглеводного обмшу хворих на НАЖХП (M ± m)
Показник, Iгрупа II група III група Контрольна група
од. вимiру (n = 15) (n = 92) (n = 15) (n = 20)
Глюкоза, ммоль/л 5,43 ± 1,60 5,20 ± 0,84*, ** 4,70 ± 0,58 4,7 ± 0,5
1нсулш, мкОд/мл 17,63 ± 7,46** 16,41 ± 5,84** 17,23 ± 6,91** 7,8 ± 1,3
НОМА 4,52 ± 3,00** 3,90 ± 1,93** 3,57 ± 1,45** 1,9 ± 0,8
С-пептид, нг/мл 578,29 ± 282,80** 517,94 ± 220,65** 517,71 ± 258,72** 313,0 ± 110,6
Примтки: * — р < 0,05 — в1рогщн1сть розб1жностей м1ж показниками II та III груп за t-критерieм Стьюден-та; ** — р < 0,05 — в1рогщн1сть розб'жностей м'ж показниками досл'1джуваних груп хворих та контрольною групою за икритер'!ем Стьюдента.
без вiрогiдних вщмшностей мiж групами i контролем ((1,25 ± 0,40) ммоль/л при СП, (1,17 ± 0,41) ммоль/л при СГ та (11,22 ± 0,54) ммоль/л при ЦП вщповщ-но). Найбтьш виражеш змши лшщограми були вста-новлеш у хворих зi СП, але вiрогiдно лише за вмютом Р-ЛП ((59,6 ± 16,1) ммоль/л при СП проти (45,00 ± ± 2,25) ммоль/л в контрольнiй груш вщповщно).
Таким чином, було встановлено, що в усiх пацieнтiв з НАЖХП спостериаеться порушення лiпiдного обмь ну (збiльшення вмiсту ХС, ЛПНЩ, ЛПДНЩ вище ре-ферентних величин), яке може бути як причиною, так i результуючим фактором жирово! хвороби печiнки, та вказуе на порушення обмшу i транспорту ХС, порушення утитзаци лiпiдiв, зниження здатност печiнки депонувати ХС. Той факт, що середнш рiвень цих по-казникiв у хворих на ЦП був нижчим, шж у пащенпв зi СП, може пояснюватись зменшенням синтетично! функци печiнки при розвитку фiброзy Важливим компонентом отриманих результапв також було зниження рiвня ЛПВЩ, ймовiрно, обумовлене недостатшм синтезом !х складових апобтюв в печiнцi при хронiчних захворюваннях печiнки.
Оцiнка показникiв вуглеводного обмшу (табл. 4) показала, що рiвнi глшеми натще у хворих на НАЖХП були трохи вищими вщ показникiв в контрольнiй гру-т. При цьому найвищi значення глшеми натще вщ-значалися у хворих на СП, менш висок! — при СГ та нормальш — при ЦП. Вiрогiдно вищий рiвень глiкемií у спостережуваних хворих, шж у контролi ((4,7 ± 0,5) ммоль/л), був шдтверджений: у хворих СГ — (5,2 ± 0,84) ммоль/л, що також було вiрогiдно вище, шж в групi з ЦП ((4,7 ± 0,58) ммоль/л).
Вмют iнсулiну i С-пептиду вiрогiдно перевищу-вав показники контролю в ушх групах, вказуючи на формування шсулшорезистентность При цьому рь вень шсулшу i С-пептиду був вище у хворих на СП ((17,63 ± 7,46) мкОд/мл i (578,29 ± 282,8) нг/мл), нiж у пащентав зi СГ ((16,41 ± 5,84) мкОд/мл i (517,94 ± 220,65) нг/мл вiдповiдно) та ЦП ((17,23 ± 6,91) мкОд/мл i (517,71 ± 258,72) нг/мл вщповщно), що, з одного боку, могло вщображати бiльш напружену продукцiю шсуль ну при СП, з шшого — бути наслiдком бiльш частого порушення глшеми натще при СП, шж при СГ та ЦП.
Резистентшсть до iнсулiну оцiнювалася за допомо-гою iндексу HOMA-IR. Було встановлено, що показники НОМА-Ж у вшх пацieнтiв з НАЖХП досягали рiвня
1Р (> 3) i BÎpor^HO вiдрiзнялися вiд даних у контрольнш rpyni. KpiM того, ш змiни були бiльш виражеш у хворих з СП — (4,52 ± 3,00), шж при СГ та ЦП — (3,90 ± 1,93) i (3,57 ± 1,45) вщповщно.
Порушення вуглеводного обмшу у виглядi ш-сyлiнорезистентностi характерш для всiх хворих на НАЖХП, яы, за даними iндексy НОМА та С-пептиду, при стеатозi печшки вiрогiдно перевищували показники при СГ та ЦП. Виявлеш порушення лшщного обмiнy (збiльшення вмiстy ХС, ЛПНЩ, ЛПДНЩ на rai зниження рiвня ЛПВЩ), що також були бшьш виражеш у хворих на СП, в поеднаш з переважанням в цш груш хворих з надлишковою масою тiла (66,7 %) та ожиршням (33,3 %), вказують на iнтенсивнiсть метаболiчних змш на початковому етапi розвитку НАЖХП. Навпаки, отримаш данi метаболiчних змш при ЦП не суперечать даним зарyбiжних дослщниыв щодо асоцiацiï бшьш тяжкого та агресивного переб^у НАЖХП з вщсутшстю ожирiння та змш метаболiчно-го статусу [13].
Висновки
Отримаш результати дослщження обумовлюють необхщшсть обов'язкового дослiдження метаболiчно-го статусу у пащенпв з НАЖХП для своечасно1 корек-ц11' виявлених порушень, що зменшить прогресування НАЖХП.
Конфлшт ÏHTepecÏB. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлiктy iнтересiв при шдготовщ дано1 стагтi.
References
1. Younossi ZM, Stepanova M, Afendy M, Fang Y, Younossi Y, Mir H, Srishord M.Changes in the prevalence of the most common causes of chronic liver diseases in the United States from 1988 to 2008. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011 Jun;9(6):524-530.e1; quiz e60. doi: 10.1016/j.cgh.2011.03.020.
2. Wong RJ, Cheung R, Ahmed A. Nonalcoholic steatohepatitis is the most rapidly growing indication for liver transplantation in patients with hepatocellular carcinoma in the U.S. Hepatology. 2014 Jun;59(6):2188-95. doi: 10.1002/hep.26986.
3. Kim D, Kim WR, Kim HJ, Therneau TM. Association between noninvasive fibrosis markers and mortality among adults with nonalcoholic fatty liver disease in the United States. Hepatology. 2013Apr;57(4):1357-65. doi: 10.1002/hep.26156.
4. Rotman Y, Koh C, Zmuda JM, Kleiner DE, Liang TJ; NASH CRN. The association of genetic variability in patatin-like phospholipase domain-containing protein 3 (PNPLA3) with histological severity of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2010Sep;52(3):894-903. doi: 10.1002/hep.23759.
5. Lallukka S, Sevastianova K, Perttila J, et al. Adipose tissue is inflamed in NAFLD due to obesity but not in NAFLD due to genetic variation in PNPLA3. Diabetologia. 2013 Apr;56(4):886-92. doi: 10.1007/s00125-013-2829-9.
6. Nobili V, Vizzutti F, Arena U, et al. Accuracy and reproducibility of transient elastography for the diagnosis of fibrosis in pediatric nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology. 2008 Aug;48(2):442-8. doi: 10.1002/hep.22376.
7. Wong VW, Vergniol J, Wong GL, et al. Diagnosis of fibrosis and cirrhosis using liver stiffness measurement in nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2010 Feb;51(2):454-62. doi: 10.1002/ hep.23312.
8. Aguilar M, Bhuket T, Torres S, Liu B, Wong RJ. Prevalence of the metabolic syndrome in the United States, 2003-2012. JAMA. 2015May 19;313(19):1973-4. doi: 10.1001/jama.2015.4260.
9. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation. 2009 Oct 20;120(16):1640-5. doi: 10.1161/ CIRCULATI0NAHA.109.192644.
10. Marchesini G, Bugianesi E, Forlani G, et al. Nonalcoholic fatty liver, steatohepatitis, and the metabolic syndrome. Hepatology. 2003Apr;37(4):917-23. doi: 10.1053/jhep.2003.50161.
11. Stepanova M, Rafiq N, Younossi ZM. Components of metabolic syndrome are independent predictors of mortality in patients with chronic liver disease: a population-based study. Gut. 2010 0ct;59(10):1410-5. doi: 10.1136/gut.2010.213553.
12. Ballestri S, Zona S, Targher G, et al. Nonalcoholic fatty liver disease is associated with an almost twofold increased risk of incident type 2 diabetes and metabolic syndrome. Evidence from a systematic review and meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol. 2016 May;31(5):936-44. doi: 10.1111/jgh.13264.
13. Kwon YM, Oh SW, Hwang SS, Lee C, Kwon H, Chung GE. Association of nonalcoholic fatty liver disease with components of metabolic syndrome according to body mass index in Ko-
rean adults. Am J Gastroenterol. 2012 Dec;107(12):1852-8. doi: 10.1038/ajg.2012.314.
14. Farrell GC, Chitturi S, Lau GK, Sollano JD; Asia-Pacific Working Party on NAFLD. Guidelines for the assessment and management of non-alcoholic fatty liver disease in the Asia-Pacific region: executive summary. J Gastroenterol Hepatol. 2007 Jun;22(6):775-7. doi: 10.1111/j.1440-1746.2007.05002.x.
15. Park BJ, Kim YJ, Kim DH, et al. Visceral adipose tissue area is an independent risk factor for hepatic steatosis. J Gastro-enterol Hepatol. 2008 Jun;23(6):900-7. doi: 10.1111/j.1440-1746.2007.05212.x.
16. Kim D, Park BJ, Kim W, et al. Visceral fat as a strong and independent risk factor of nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology. 2008;134:A782-A783. doi: 10.1016/S0016-5085(08)63655-0.
17. van der Poorten D, Milner KL, Hui J, et al. Visceral fat: a key mediator of steatohepatitis in metabolic liver disease. Hepatology. 2008Aug;48(2):449-57. doi: 10.1002/hep.22350.
18. Yu SJ, Kim W, Kim D, et al. Visceral obesity predicts significant fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Medicine (Baltimore). 2015 Dec;94(48):e2159. doi: 10.1097/ MD.0000000000002159.
19. Kim D, Chung GE, Kwak MS, et al. Body fat distribution and risk of incident and regressed nonalcoholic fatty liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016 Jan;14(1):132-8.e4. doi: 10.1016/j.cgh.2015.07.024.
20. McLaughlin T, Lamendola C, Liu A, Abbasi F. Preferential fat deposition in subcutaneous versus visceral depots is associated with insulin sensitivity. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Nov;96(11):E1756-60. doi: 10.1210/jc.2011-0615.
21. Du T, Sun X, Yuan G, et al. Lipidphenotypes in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Metabolism. 2016 Sep;65(9):1391-8. doi: 10.1016/j.metabol.2016.06.006.
22. Yki-Jarvinen H. Non-alcoholic fatty liver disease as a cause and a consequence of metabolic syndrome. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Nov;2(11):901-10. doi: 10.1016/S2213-8587(14)70032-4.
23. Anstee QM, Targher G, Day CP. Progression of NAFLD to diabetes mellitus, cardiovascular disease or cirrhosis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2013 Jun;10(6):330-44. doi: 10.1038/ nrgastro.2013.41.
OTpuMaHO 24.01.2018 ■
Степанов Ю.М., Недзвецкая Н.В., Ягмур В.Б., Кленина И.А. ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», г. Днепр, Украина
Неалкогольная жировая болезнь печени: особенности метаболических изменений на разных этапах развития болезни
Резюме. Актуальность. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — хроническое диффузное заболевание печени, которое включает простой стеатоз, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) с возможностью прогрессирования до цирроза или даже гепатоцеллюлярной карциномы. Известно много причин стеатоза печени, однако НАЖБП ассоциируется преимущественно с инсулинорезистентностью и метаболическим синдромом (МС), что дало основание рассматривать НАЖБП как печеночную манифестацию последнего. Печень играет ключевую роль в обмене жирных кислот (ЖК) и триглицеридов, обеспечивая синтез, накопление, секрецию
и окисление ЖК. При свойственном МС абдоминальном ожирении отмечается эксцессивный поток ЖК от висцерального жира через портальную вену в печень с развитием стеа-тоза. Накопление липидов в печени запускает каскад проок-сидативных гепатотоксических событий, которые приводят к развитию НАСГ и возможного его прогрессирования. Цель: определение особенностей метаболических изменений на разных этапах развития НАЖБП. Материалы и методы. В исследование вошли пациенты с НАЖБП, которые проходили обследование и лечение в отделении заболеваний печени и поджелудочной железы ГУ «Институт гастроэнтерологии
НАМН Украины». Всем больным проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, проводились стандартные биохимические исследования и определения в сыворотке крови общего холестерина, р-липопротеидов, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности, липо-протеидов очень низкой плотности, липопротеидов высокой плотности, глюкозы, инсулина. Результаты. Метаболические изменения в виде инсулинорезистентности и проате-рогенных изменений липидограммы, характерные для всех
больных с НАЖБП, были более выражены при стеатозе печени. Выводы. Полученные результаты обусловливают необходимость обязательного исследования показателей липидного и углеводного обмена у пациентов со стеатозом печенки для своевременной коррекции нарушений, что уменьшит про-грессирование НАЖБП.
Ключевые слова: неалкогольная жировая болезнь печени; метаболический синдром; стеатоз; стеатогепатит; инсулино-резистентность; липидный обмен
Yu.M. Stepanov, N.V. Nedzvetskaya, V.B. Yagmur, I.A. Klenina
State Institution "Institute of Gastroenterology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Dnipro, Ukraine
Non-alcoholic fatty liver disease: features of metabolic changes at different stages of the disease
Abstract. Background. Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is a chronic diffuse liver pathology that includes simple steatosis, non-alcoholic steatohepatitis with the risk of progression to cirrhosis or even hepatocellular carcinoma. There are many causes of hepatic steatosis, but NAFLD is associated primarily with insulin resistance and metabolic syndrome, which gave grounds for considering NAFLD as a hepatic manifestation of the last one. The liver plays a key role in the metabolism of fatty acids and triglycerides, providing synthesis, accumulation, secretion and oxidation of fatty acids. With abdominal obesity inherent to metabolic syndrome, an excessive flow of fatty acids from visceral fat through the portal vein into the liver is noted, with the development of steatosis. The accumulation of lipids in the liver triggers a cascade of prooxidant hepatotoxic events that lead to the development of non-alcoholic steatohepatitis and its possible progression. The purpose was to establish the features of metabolic changes at different stages of NAFLD. Materials and methods. The study included patients with
NAFLD, who underwent examination and treatment at the department of liver and pancreatic diseases of the Institute of Gastroenterology of the NAMS of Ukraine. All patients underwent ultrasonography of the abdominal organs, standard biochemical tests and evaluation of blood serum level of total cholesterol, p-lipoproteins, triglycerides, low-density lipoproteins, very-low-density lipoproteins, high-density lipoproteins, glucose, insulin and C-peptide. The HOMA index was used to assess insulin resistance. Results. Metabolic changes in the form of insulin resistance and proath-erogenic changes pn the lipidogram, which are characteristic for all patients with NAFLD, were more significant in liver steatosis. Conclusions. Results of our study necessitate the mandatory study of lipid and carbohydrate metabolism in patients with NAFLD for timely correction of disorders, which will reduce the progression of this disease.
Keywords: non-alcoholic fatty liver disease; metabolic syndrome; steatosis; steatohepatitis; insulin resistance; lipid metabolism
