CC BY
15
УДК 616-053+616-056.52/616-003.826+616.37 DOI: 10.22141/2308-2097.51.4.2017.119290
Степанов Ю.М., Завгородня НЮ., Лук'яненко ОЮ.
ДУ «1нститутгастроэнтерологи НАМН Украни», м. Дн1про, Украна
Клiнiко-сонографiчнi особливост стеатозу шдшлунковоТ залози у д^ей з надмiрною вагою та ожирiнням
For cite: Hastroenterolohiya. 2017;51(4):249-256. doi: 10.22141/2308-2097.51.4.2017.119290
Резюме. Актуальнсть. Своечасна дiагностика стеатозу пщшлунково/' залози (ПЗ) е необх'щною умовою виявлення раннього метабол'чного ризику та зниження захворюваност на хрон'чну гастроен-теролопчну патолопю. Мета. Вивчення клiнiко-iнструментальних особливостей стеатозу ПЗ у дтей iз надмiрною вагою та ожирiнням. Матерiали та методи. У 53 дтей iз функцональними розладами шлунково-кишкового тракту визначали наявнсть стеатозу ПЗ за допомогою ультразвукового досл'щжен-ня. Розподл за групами в'щбувся на основi наявност стеатозу ПЗ, ожирiння та надмiрно'í ваги: 1 групу становили 24 паценти зi стеатозом ПЗ, ожирiнням та надмiрною вагою, 2 групу — 18 дтей з ожирiнням i надмiрною вагою без ознак стеатозу ПЗ, контрольну групу — 11 па^енлв без стеатозу ПЗ, як мали нор-мальну вагу. Результати. ^шчна картина у дтей зi стеатозом ПЗ у бльшост па^енлв пояснювалась наявнiстю супутньо!' гастроентеролопчно'/' патологи; 29,1 % хворих основно'1' групи скаржились на бль у левому пщребер'!'. При анал':з'1 диспептичних скарг слщ в'щзначити, що па^енти з< стеатозом ПЗ часлше скаржились на нудоту (58,3 %), метеоризм (45,8 %) проти па^енлв, як мали нормальну вагу, однакзна-чущсть вiдмiнностей не була достатньою. Упа^енлв 1 групи часлше виявлялась болснсть при пальпацн' за ходом кишечника проти па^енлв 2 групи. Болснс^ при пальпацн в панкреатичних точках була в'ро-пдно вищою у па^енлв 1 групи (54,1 %) проти 3 групи. Пщвищення ехогенност печiнки в 2,4 раза часлше зустр'чалось у па^енлв 1 групи проти 2 групи та в 7 раз часлше, нж у 3 груп'1. Зокрема, змни зернистост печiнки втричi часлше зустр'чались у па^енпв з< стеатозом ПЗ (p < 0,05), нж у па^ен~пв без стеатозу та з трофiчними розладами, а також дтей, як мають нормальну вагу. Змiни ПЗ при ii стеатозi проявлялись не лише змiнами ехогенност'1, але й у майже половини па^ен~пв (45,8 %) наявнстю нечтких контурiв органу, пщвищенням зернистост (65,5 %). Об'ем i товщина слнки жовчного м^хура були вiрогiдно вищими у груп'1 дтей зi стеатозом ПЗ проти контрольно'1' групи. Ознаки бiлiарного сладжу вдв'ч часлше зустр^чались у дтей зi стеатозом проти групи дтей без стеатозу та в 4 рази часлше, нж у дтей, як мають нормальну вагу (43,87 % у 1 груп'1, 21 % у 2 групi та 9 % у 3 груп'1). Висновки. Клiнiчнi та сонологiчнi змни у па^енпв з'1 стеатозом ПЗ св'щчать про можливсть запальнихзмн у паренхiмi залози, що пов'язанi iз системним запаленням на фонi стеатозу та супутньою патолопею органiв шлунково-кишкового тракту. K^40Bi слова: стеатоз пщшлунково'!'залози; стеатопанкреатит; дти
Орипнальш дослщження Original Researches ■ < ■ | ГАСТРОЕНТЕРОЛОПЯ GASTROENTEROLOGY
Гастроентеролопчш захворювання у дггей / Gastroenterological Diseases in Children
Вступ
Поширенють дитячого ожиршня та метаболiчно-го синдрому зростае в усьому свт, набуваючи характеру ешдемп [1]. Останшми роками спостертаеться глобальна тенденщя до зростання патологи тдшлун-ково! залози (ПЗ) [2]. Поеднання стеатозу ПЗ iз компонентами метаболiчного синдрому (ожиршням, дис-лiпiдемiею, порушенням толерантност до вуглеводiв, артерiальною гiпертензiею) за винятком вторинних
причин стеатозу свщчить про наявнють неалкогольно! жирово! хвороби ПЗ [3].
Стеатоз ПЗ зазвичай мае тривалий безсимптом-ний переби i е випадковою знахщкою тд час про-ведення ультразвукового дослщження (УЗД) [4]. Кль шчш наслщки стеатозу ПЗ включають Р-клггинну дисфункцш, екзокринну недостатнють, розвиток хрошчного панкреатиту, шдвищений ризик шсля-операцшних ускладнень у пащенпв, яы перенесли
© «Гастроентеролопя», 2017 © «Gastroenterology», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Завгородня Наталя Юрпвна, кандидат медичних наук, завщувач вщдту дитячо'1' гастроентерологп, ДУ «1нститут гастро-ентерологп НАМН Украши», пр. Слобожанський, 96, м. Днтро, 49074, Украша; e-mail: [email protected]
For correspondence: Zavhorodnia Natalia, PhD, Head of the Department of pediatrics gastroenterology, State Institution "Institute of Gastroenterology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Slobozhanskii Avenue, 96, Dnipro, 49074, Ukraine; e-mail: [email protected]
оперативне втручання на ПЗ, а також обтяження пе-pe6iry гострого панкреатиту [5]. За даними дослщни-kíb, цей патолопчний стан може бути асоцшований Í3 субклiнiчним атеросклерозом i передувати появi сте-атозу печiнки [3]. Стеатоз ПЗ рщко мае iзольований перебiг, адже в пацiентiв з ожиршням виявляеться рiзноманiтна супутня патолопя органiв черевно! по-рожнини, що може сприяти реактивному запаленню ПЗ. З шшого боку, жирова шфтьтрашя органу може призводити до запалення залози з розвитком стеато-панкреатиту [3, 5].
Пперехогеншсть ПЗ у ошб з ожирiнням переваж-но пояснюеться наявнiстю стеатозу ПЗ [5]. За даними популяцшного дослiдження, проведеного в Японп, у загальнiй популяцй' наявнiсть гiперехогенностi ПЗ незалежно асоцшована з пiдвищеним iндексом маси тта (1МТ), iнсулiнорезистентнiстю та зниженим рiв-нем адипонектину [6].
УЗД е найбшьш доступним методом дiагностики стеатозу ПЗ, чутливють якого варiюе вщ 37 до 94 %, а специфiчнiсть — вiд 48 до 100 % [4]. З метою ви-явлення стеатозу ПЗ запропоноваш рiзнi методики, що базуються на порiвняннi ехогенностi ПЗ з ехо-геннiстю печiнки, нирок, селезiнки та заочеревинно! жирово! тканини [3, 6]. Методика, заснована на по-рiвняннi ехогенностi ПЗ з ехогеннiстю печшки, шд-даеться критицi, тому що у значно! частини пацiентiв з ожиршням спостертаеться пiдвищення ехогенностi печшки, пов'язане зi стеатозом органу [5]. J. Lee та сшвавт. запропоновано класифшацш стеатозу ПЗ за ступенями зпдно з даними трансабдомiнального УЗД, яка визначае три ступеш стеатозу ПЗ при попарному порiвняннi ехогенност ПЗ з ехогеннiстю нирок i за-очеревинного жиру [7, 8].
Наявшсть дифузних змiн ПЗ при сонолопчному обстеженнi дитини з ожиршням або надмiрною вагою ставить перед лшарем непросте завдання. Адже вста-
новлення KnÍHÍ4Horo дiагнозу та розроблення лшу-вально! тактики у даному випадку не регламентуеться iснуючими протоколами та кшшчними настановами. Отже, е потреба у комплекснш оцiнцi кшшчно! симптоматики та структурних змш ПЗ у дiтей з ожиршням
1 надмiрною вагою.
Мета: вивчення кшшчних та структурних змiн, що характеризуюсь перебiг стеатозу ПЗ у дией.
Матерiали та методи
Шд нашим спостереженням перебувало 53 дитини, яы лiкувались у дитячому вщдтенш ДУ «1н-ститут гастроентерологи НАМН Укра!ни» м. Днiпро в 2016 роць Всiм обстеженим проведеш антропоме-тричнi дослiдження з визначенням 1МТ. Оцiнку стану трофши проводили за рекомендацiями Всесвггньо! оргашзаци охорони здоров'я згiдно з центильними таблицями значень 1МТ вiдповiдно до вшу й стат [9]. При перевищенш показника 1МТ у межах вщ 1 до
2 стандартних вщхилень дiагностували надлишкову вагу. При збтьшенш 1МТ понад 2 стандартних вщхи-лення дiагностували ожирiння. Здшснювали вимiрю-вання окружностi талй', стегна i зб^ отриманих зна-чень з даними центильних таблиць, рекомендованих Мiжнародною дiабетичною федерацiею (IDF) [10]. УЗД оргашв черевно! порожнини проводили за за-гальноприйнятою методикою на апарат Toshiba Xario (Японiя) у режимi реального часу за стандартними умовами: зранку, натще, в горизонтальному поло-женнi та на лiвому/правому бош. Наявнiсть стеатозу ПЗ визначалась за допомогою методики, що була за-пропонована J. Lee i сшвавт. (2009): легкий стутнь стеатозу ПЗ встановлювався, коли ехогеннють ПЗ перевищувала ехогеннють нирок, але була значно нижчою вщ ехогенностi заочеревинного жиру; серед-нiй ступiнь — при ехогенност ПЗ, що перевищувала ехогеннють нирок, але була незначно нижчою вщ
Рисунок 1 — В1ковий (а) та гендерний (б) склад дослджуваних хворих
ехогенност1 заочеревинного жиру; тяжкии ступ1нь — якщо ехогенн1сть ПЗ була под1бною до ехогенносп заочеревинного жиру [8].
Залежно в1д наявност1 стеатозу ПЗ та нутритивно-го статусу було сформовано 3 групи: 1 група — 24 ди-тини, як1 мали стеатоз ПЗ та ожир1ння або надм1рну вагу; 2 група — 18 дггей, як1 мали ожиршня або над-м1рну вагу та не мали ознак стеатозу ПЗ; 3 група — 11 дггей з нормальною вагою без ознак стеатозу ПЗ.
Середнш в1к пашенпв становив (11,27 ± 2,76) року. Групи були однорщними за в1ковим 1 статевим розподтом.
Статистичний анал1з отриманих даних проведено за допомогою пакета прикладних програм Statistica 7.0. Для статистичного анал1зу даних ви-користовували дескриптивну статистику; для пор1в-няння середн1х значень змшних використовували не-параметричний метод (и-критерш Манна — Угга1). В1дм1нност1 визнавались значущими при р < 0,05.
Результати
За в1ковими характеристиками в1ропдних вщмш-ностей пац1енти у групах не мали. Але слщ зауважити, що стеатоз ПЗ част1ше виявлявся у груш дггей старше 10 роыв (рис. 1а).
За гендерним складом сшввщношення хлопчиков
1 д1вчат в1рогщно1 р1зниц1 м1ж групами не мало, проте у груш дггей з1 стеатозом ПЗ б1льше половини хворих (66,6 %) були представники чолов1чо! стат1 (рис. 1б).
При анал1з1 антропометричних даних виявлено, що серед пащенпв 1 групи 20 (83,3 %) пащенпв мали ожиршня, 4 (16,7 %) — надм1рну вагу (табл. 1).
У 2 груш половину хворих (50,0 %) становили па-Шенти з ожиршням. Середш показники 1МТ у хворих 1 та 2 груп не мали статистично значущих вщ-мшностей (25,61 ± 3,70 та 24,59 ± 2,60 в1дпов1дно) та були в1ропдно вищими за показники 1МТ 3 групи (18,73 ± 1,26). Однак виявлено в1рог1дн1 вщмшносп м1ж середн1ми показниками окружност1 тали (ОТ) пац1ент1в з1 стеатозом ПЗ 1 пащенпв з ожир1нням без стеатозу (88,00 ± 10,17 у 1 груш та 79,70 ± 6,88 у 2 груш). У 3 груш середнш показник ОТ становив (63,27 ± 5,85) 1 був в1ропдно нижчим за показник 1 та
2 груп. Абдомшальний тип розподшу жирово! ткани-ни, визначений за перевищенням ОТ значень 95 пер-центилю для вщповщного в1ку та стат1, част1ше зустрь чався у пац1ент1в з1 стеатозом ПЗ (79,2 %) пор1вняно
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
0
Болкнкть в ешгастрм
-щ-
Болкнкть в точц1
Болкнкть Гепатомегалт в панкреатичних
кишечника
■ 1
I 2 ПЭ
Примтки: * — значущсть вщм1нностей м1ж групами проти 2 групи р < 0,05; # — значущсть вдмн-ностей мж групами проти 3 групи р < 0,05.
Рисунок 2 — Дан об'ективного огляду дослджуваних хворих
з 38,8 % у хворих 1з надм1рною вагою без стеатозу ПЗ (р = 0,04). У 3 груш показники ОТ жодного пащента не перевищували 95 перцентиль для вщповщного вшу та стат1 (табл. 1). Сшввщношення ОТ до окружност стегна (ОС) було в1ропдно вищим у 1 груш пор1вняно з вщповщним показником 2 та 3 груп.
При анал1з1 скарг хворих виявлено, що переважна бтьшють пашенпв мала больовий 1 диспептичний синдроми. Найчастше пац1енти скаржились на бть у верхн1й половиш живота та навколопупков1й дь лянш без суттевих в1дм1нностей м1ж групами. Майже половина хворих (45,8 %) з1 стеатозом ПЗ скаржились на бть в ешгастри та навколопупковш д1лянц1, трети-на хворих (29,1 %) — на бть у л1вому тдребер'!, 20 % хворих з1 стеатозом ПЗ пред'являли скарги на бть у правому тдребер'1 та 16,7 % скаржились на бть в п-погастрп. Аналопчш тенденци спостер1гались у груп1 хворих з ожиршням та надм1рною вагою без стеатозу ПЗ, однак скарги на бть у л1вому шдребер'1 зустр1ча-лись р1дше (5,5 % хворих) (р > 0,1).
Шд час анал1зу диспептичних скарг пашенти з1 стеатозом ПЗ част1ше скаржились на нудоту (58,3 %), метеоризм (45,8 %) проти пашенпв, яы мали нор-мальну вагу (27,27 та 9,09 % вщповщно), однак зна-чущ1сть в1дм1нностей не була достатньою.
Таблиця 1 — Антропометричн1 дан дослджуваних хворих
Параметри 1 група 2 група 3 група
п = 24 п = 18 п = 11
Ожиршня, % 83,33# 50,00# 0,00
Надмiрна вага, % 16,67# 50,00# 0,00
Окружнють тали > 95 перцентиля, % 79,20*# 38,80# 0,00
Окружнють тали/окружнють стегна 1,57 ± 0,14*# 1,39 ± 0,13# 1,15 ± 0,15
Примтки: * — значущсть вщм1нностей м1ж групами проти 2 групи р < 0,05; # — значущсть вщм1нностей м 'ж групами проти 3 групи р < 0,05.
Аналiз даних об'ективного огляду виявив, що у па-цiентiв 1 групи частше спостерiгалась болiснiсть при пальпаци за ходом кишечника (45,83 % пащенпв, р < 0,05) проти пащенпв 2 групи (16,67 %). Частота виявлення болюносп при пальпаци в панкреатич-них точках була вiрогiдно вищою у пацiентiв 1 групи (54,1 %) проти хворих 3 групи (9,09 %). Гепатомегатя та болюшсть у точщ Кера при кшшчному оглядi часть ше зус^чались у хворих основно! групи (рис. 2).
Анатз даних ультразвукового дослщження органiв черевно! порожнини виявив, що змши зернистостi печiнки втричi частше зустрiчались у пацiентiв зi сте-атозом ПЗ (р < 0,05), як порiвнюючи з пацiентами iз надмiрною вагою без стеатозу, так i з дiтьми, якi мали нормальну вагу. Змiни ехогенностi печшки (а саме и пiдвищення) в 2,4 раза частше зустрiчались у пащен-тiв 1 групи проти 2 групи та в 7 разiв частше проти 3 групи. У третини пащенпв 1 групи (29,1 %) та лише в 1 пащента з ожиршням без стеатозу ПЗ спостериа-лось дистальне затухання ультразвуку, але значущiсть вщмшностей мiж частотою виявлення цiеi' ознаки мiж групами не була достатньою. Середнi розмiри печiнки у представниыв 1 групи були вiрогiдно вищими проти 3 та 2 груп, але значущють вiдмiнностей проти 2 групи не була достатньою (табл. 2).
Для стеатозу ПЗ характерним було пщвищення ехогенност паренхiми ПЗ. Було виявлено, що серед пащенпв 1 групи 8 (33,3 %) дггей мали 1 стушнь стеатозу, 13 (54,1 %) дггей — 2 стушнь, 3 (12,5 %) дитини — 3 стушнь. Змши ПЗ при Г! стеатозi проявлялись не лише змшами ехогенносп, але й наявшстю нечетких контурiв органу майже у половини пащенпв (45,8 %), пдвищенням зернистостi (65,5 %).
Середш розмiри головки, тгла та хвоста ПЗ були вищими у представниыв 1 групи, виявлено вГропдш вщмшносп у poзмipах головки та хвоста ПЗ у дггей 1 групи проти дггей 3 групи (табл. 2). Середш poзмipи хвоста ПЗ у представниыв 2 групи були вipoгiднo вищими пopiвнянo з 3 групою.
Об'ем жовчного мiхуpа був вipoгiднo вищим у гру-пi дiтей 3Í стеатозом, як проти дiтей Í3 тpoфiчними розладами без стеатозу, так i проти контрольно! групи. Товщина стшки жовчного мiхуpа була вipoгiднo вищою у 1 груш пopiвнянo з 3 групою — (1,8 ± 0,4) мм проти (1,41 ± 0,43) мм. Ознаки бшарного сладжу вдвiчi частiше зустрГчались у дiтей зi стеатозом проти групи дггей без стеатозу та в 4 рази частше, шж у дггей iз нормальною вагою (42,22 та 9 % вгдповгдно).
Обговорення
Виявлення стеатозу ПЗ зростае з втэм i тривалю-тю пеpебiгу ожиршня. За нашими даними, машфес-тацiя ектoпiчнoгo накопичення жиру у переважнш бгльшост пацiентiв вгдбуваеться у вод понад 8 роыв, частота виявлення стеатозу ПЗ зростае у груш дией вшом вгд 10 роыв. Гендеpнi вщмшносп розподглу вь сцерального жиру були продемонстроваш у досль дженш J. Lee та сшвавт. [8], яы виявили шдвищення вмюту жирово! тканини ПЗ у представниыв чоловГчо! стат незалежно вгд 1МТ. Такий розподш, ГмовГрно, пов'язаний Гз впливом естрогешв на жировий обмш у хворих жшочо! статГ, протекторна актившсть яких щодо прогресування стеатогепатиту вже доведена у кшшчних дослгдженнях [11—13]. У нашому досль дженш не виявлено вГропдних вгдмшностей гендер-ного складу дослгджуваних груп, але спостериалась
Таблиця 2 — Характеристика даних сонолопчного дослдження пац1ент1в дослджуваних груп
Параметр 1 група 2 група 3 група
n = 24 n = 18 n = 11
Бктарний сладж, % 41,67 22,22 9,09
Пщвищення зернистост печшки, % 50,00*# 16,70 9,09
Пщвищення exoreHHOCTi печшки, % 66,70*# 27,70 9,09
Дистальне затухання ультразвуку, % 29,20 5,50 0,00
He4ÍTKÍCTb контурiв ПЗ, % 45,83*# 5,55 0,00
Пщвищення ехогенност ПЗ, % 100,00*# 11,11 9,09
Пщвищення зернистост ПЗ, % 62,5*# 16,67 9,09
Права частка печшки, мм 132,452 ± 17,630# 122,765 ± 3,180 116,820 ± 10,088
Хвостова частка печшки, мм 28,841 ± 5,250# 27,571 ± 1,570 23,630 ± 4,926
Лiва частка печшки, мм 63,217 ± 10,150# 57,70 ± 1,65 56,360 ± 5,297
Товщина стшки жовчного мiхура, мм 1,8 ± 0,4# 1,6 ± 0,1 1,41 ± 0,43
Об'ем жовчного мiхура, мм3 30,38 ± 17,26# 20,07 ± 1,23 15,57 ± 8,34
Головка ПЗ, мм 20,021 ± 3,310# 19,056 ± 0,170 17,00 ± 2,23
Тто ПЗ, мм 11,292 ± 2,300 10,667 ± 0,379 10,36 ± 1,43
Хвют ПЗ, мм 18,092 ± 2,950# 16,722 ± 0,590# 14,36 ± 1,86
Примтки: * — значущсть вщм1нностей м1ж групами проти 2 групи р < 0,05; # — значущсть вщм1нностей м 'ж групами проти 3 групи р < 0,05; ПЗ — п'щшлункова залоза.
тенденц1я до переважання представник1в чолов1чо! стат1 серед пащенпв з1 стеатозом ПЗ.
Отримаш нами дан1 св1дчать, що пащенти з1 стеатозом ПЗ в1др1зняються в1д пац1ент1в з ожир1нням без стеатозу ПЗ вищими середн1ми показниками ОТ та сшввщношенням ОТ/ОС при под1бних по-казниках 1МТ. У дггей з1 стеатозом ПЗ показник ОТ перевищував 95 перцентиль для вщповщного в1ку та стат1 у 3/4 дослщжуваних, що разом 1з в1дпов1дним показником сп1вв1дношення ОТ/ОС свщчить про центральне ожир1ння у пащенпв дано! групи. Саме центральний тип ожиршня, за лггературними джере-лами, псно асоц1йований з 1нсул1норезистентн1стю [11]. 1МТ, який використовуеться в кшшчнш прак-тиц1 для д1агностики ожиршня, не несе шформаци про розподт жиру в орган1зм1. Отже, дгти 1 п1дл1тки з нормальним 1МТ можуть страждати в1д абдомь нального ожир1ння, а д1ти з шдвищеним 1МТ можуть мати «метабол1чно здорове ожиршня» (МЗО). До категорп МЗО зараховують ос1б, як1 страждають в1д ожир1ння та не мають резистентност1 до 1нсул1ну, дислшщемп або гшертони. Численн1 досл1дження демонструють, що 10—25 % пашенпв 1з надм1рною вагою можуть бути класиф1кован1 як МЗО [15, 16]. Тому, в наш час М1жнародна федерашя вивчення д1а-бету рекомендуе використовувати показник ОТ у дь тей як обов'язковий д1агностичний компонент [10], що виявив свою шформативнють також як фактор ризику стеатозу ПЗ.
Больовий синдром у дггей з1 стеатозом ПЗ у на-шому дослщженш проявлявся скаргами на б1ль у ль вому п1дребер'! (у третини хворих) та болюшстю при пальпацп в панкреатичних точках (у половини хворих основно! групи). Для 1зольованого стеатозу ПЗ больовий синдром не е характерним. Можна припус-тити, що особливосп больового синдрому у пащенпв з1 стеатозом ПЗ пояснюються наявшстю реактивного стеатопанкреатиту. Больовий синдром при патологи ПЗ зазвичай пов'язаний 1з порушенням в1дтоку панкреатичного соку та протоковою гшертенз1ею, запаленням внутршньопанкреатичних нервових стовбур1в з розвитком перипанкреатичного запален-ня й залученням до процесу дванадцятипало! кишки. Панкреатичний бшь на фон1 супутньо! патологи шлунково-кишкового тракту також може пояснюва-тись в1сцеро-в1сцеральним рефлексом 1 обмежува-тись тимчасовим набряком ПЗ [17, 19]. Вщомо, що у пашенпв з ожир1нням спостер1гаеться п1двищення внутршньочеревного тиску, що може сприяти реф-люксу вм1сту дванадцятипало! кишки в головну пан-креатичну протоку з подальшою активац1ею протеаз, що може призвести до розвитку панкреатиту. Для па-Шент1в з ожир1нням, що було шдтверджено у нашому дослщженш, характерним е наявн1сть б1л1арного сла-джу та жовчнокам'яно!' хвороби, що також е фактором ризику ураження ПЗ [17, 18].
Як було показано у нашш попереднш робот1, кшшчш симптоми, що спостер1гались у пац1ент1в з1 стеатозом ПЗ (нудота, метеоризм, болюшсть при
пальпацп за ходом кишечника), можуть пояснюва-тись синдромом надм1рного бактер1ального росту, який в1ропдно част1ше спостер1гаеться у пашенпв з1 стеатозом ПЗ, що, в свою чергу, може бути обу-мовлено порушенням штестинально! мшрофлори на фон1 в1дносно! зовн1шньосекреторно! недостатносп ПЗ [20].
Структурн1 зм1ни оргашв черевно! порожнини у д1тей з1 стеатозом ПЗ не обмежувались змшами !! ехогенност1. УЗД виявило в1ропдне зб1льшення роз-м1р1в печ1нки при наявност стеатозу ПЗ (р < 0,05) за рахунок вс1х часток проти дггей, як1 мали нормальну вагу. Стеатоз ПЗ супроводжувався пдвищенням ехо-генност1 та зм1нами структури печшки, що св1дчить на користь наявност стеатозу печ1нки у дослщжува-них. Лише в 1 пащента з ожир1нням без ознак стеатозу (5,5 %) та у третини хворих (29,2 %) з1 стеатозом ПЗ при сонографи печшки спостерпався феномен дис-тального затухання ультразвуку. Характерш ознаки стеатозу печ1нки, за даними УЗД, мали 35,7 % дггей з ожиршням та надм1рною вагою, а ознаки стеатозу ПЗ — 57,1 %. Щ даш свщчать, що стеатоз ПЗ може передувати розвитку стеатозу печ1нки 1 виступати як раннш маркер метабол1чного ризику. Так, за даними лггературних джерел, поеднання УЗ-ознак неалкогольно! жирово! хвороби печшки 1 стеатозу ПЗ вщ-значаеться в 68 % випадыв, стеатозу ПЗ 1 нормально! УЗ-картини печшки — в 30 % випадыв 1 лише в 2 % ознаки стеатозу печшки не асоцшються з1 стеатозом ПЗ [21]. Uygun е! а1. спостер1гали поеднання стеатозу ПЗ 1 неалкогольного стеатогепатиту у 51,2 % випадыв [22].
При анал1з1 змш з боку жовчного м1хура (ЖМ) виявлено, що у пашенпв з1 стеатозом ПЗ спостериаеть-ся збшьшення об'ему та товщини ст1нки ЖМ. Б1л1ар-ний сладж частше зустр1чався у д1тей з1 стеатозом ПЗ проти групи дггей без стеатозу та з ожиршням 1 дггей з нормальною вагою. Ведомо, що перенасичення жов-ч1 холестерином 1 утворення кристал1в жовч1, а також в1сцеральне ожир1ння пов'язаш з ростом патологГ! ПЗ. У 35—56 % випадыв патолопя жовчовивщних шлях1в визнана фактором, що призводить до загострення хрошчного панкреатиту. При холелтаз1 та б1л1арному сладж1 жовч мютить значну к1льк1сть продукт1в пе-рекисного окислення л1п1д1в, що й надае !й особлив1 агресивн1 властивосп при рефлюкс1 до панкреатичних протоыв [18]. 1снують досл1дження, що свщчать про зб1льшення вм1сту лшщв у ст1нц1 ЖМ у пашенпв з ожир1нням та стеатозом печшки, яке асоцшоване з1 зниженням скоротливо! здатност1 ЖМ [23]. Отже, змши об'ему та товщини ст1нки ЖМ у дггей з1 стеатозом ПЗ можуть свщчити про супутню жирову шфть-трац1ю ЖМ у цих пащенпв.
Нами були виявлеш зм1ни не лише ехогенност1, а й зернистосп, контур1в 1 розм1р1в ПЗ. При УЗД органа з1 стеатозом наявн1сть багатьох невеликих вкраплень краплепод1бно! форми призводить до того, що ультразвук, падаючи по дотичнш та багатократно вщби-ваючись в р1зних напрямках, не може проникнути на
велику глибину, отже, пГдвищення розсiювання при-зводить до зниження звукопровщносп та шдвищення ехогенностг Пiдвищення exoreHHOCTi ПЗ також спостерГгаеться при хрошчному панкреатит!, однак у цьому випадку е плямистим i нeoднoрiдним на вщмь ну вiд нормального гомогенного посилення ехострук-тури внаслiдoк жирового замщення залозисто!' тка-нини [24]. При хрошчному панкрeатитi iснуе дeкiлька УЗ-ознак патолопчного процесу в ПЗ: збшьшення або зменшення залози у рoзмiраx, виражена неодно-рiднiсть структури, наявшсть звапнення, дуоденостаз, нeрiвнiсть кoнтурiв, нечГтка межа з навкoлишнiми тканинами, формування ыст, розширення панкреа-тично! протоки [25].
Пашенти з oжирiнням без стеатозу вiрoгiднo в!д-рiзнялись рoзмiрами хвостово!' частини ПЗ проти па-цiентiв iз нормальною вагою, в той час як пашенти зi стеатозом ПЗ мали бiльшi рoзмiри головки та хвоста ПЗ, якщо пoрiвняти з пацiентами, якi мають нор-мальну вагу; однак рoзмiри ПЗ не виходили за меж! втэво1 норми. Класичними УЗ-ознаками гострого за-палення ПЗ е дифузне збшьшення залози Гз загальним зниженням il exoгeннoстi. При гострому панкреатит можливим е гiпoexoгeннe вогнищеве збшьшення ПЗ, яке виявляють звичайно у головщ [25]. Таким чином, змши контурГв i розмГрГв, збiльшeння зернистост й exoгeннoстi свiдчать на користь наявност супутньо-го запального процесу в залoзi у груп! дггей зГ стеато-зом ПЗ.
Бшьшють дослщниыв сходяться в тому, що мор-фофункщональний стан ПЗ при ожиршш та мета-болГчному синдром! можна характеризувати як дис-метаболГчну панкреатопатш (стеатоз, лшогенний панкреатит, неалкогольну жирову хворобу ПЗ), що полягае в дифузному розвитку жирово!' тканини в ушх вщдшах органу i поеднуеться з низькорГвневим запа-ленням [21, 26].
Отже, клшчш та сонолопчш змши у пащенпв зГ стеатозом ПЗ свщчать про можливГ запальш змши у паренхГмГ залози, що пов'язаш Гз системним запа-ленням на фош стеатозу та супутньою патолопею ор-гашв шлунково-кишкового тракту.
Висновки
1. Абдомшальний тип розподшу жирово!' тканини пов'язаний Гз пГдвищенням ризику розвитку стеатозу ПЗ, тому вимГрювання ОТ у дгтей з ожиршням повинно виступати як обов'язковий компонент дГагностич-ного алгоритму.
2. Больовий i диспептичний синдроми, характерш для дгтей зГ стеатозом ПЗ, можуть пояснюватись ю-нуванням реактивного запалення залози та синдрому надмГрного бактерГального росту.
3. У дгтей зГ стеатозом ПЗ частою супутньою патолопею е неалкогольна жирова хвороба печшки та па-толопя бшарного тракту у виглядГ бшарного сладжу й стеатозу жовчного мГхура.
4. Сонолопчна характеристика хворих зГ стеатозом ПЗ свщчить про те, що стеатоз ïï може супроводжу-
ватись запальними змiнами, а саме змшами KOHTypiB, зернистостi та ехогенност залози.
Додаткова шформащя. УЗ-обстеження оргашв че-ревно! порожнини проводилось н.с. вщдшу мшьшва-зивних ендоскопiчних втручань та шструментально! дiагностики ДУ «1нститут гастроентерологп НАМН Укра!ни» 1.С. Коненко.
Конфлжт iHTepeciB. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлiкту iнтересiв при шдготовш дано! статтi.
Referenses
1. Weiss R, Bremer AA, Lustig RH. What is metabolic syndrome, and why are children getting it?Ann N Y Acad Sci. 2013 Apr;1281:123-40. doi: 10.1111/nyas.12030.
2. Maiev IV, Kazyulin AN, Dicheva DT, Curly YA. Chronic pancreatitis: Textbook. Moskow: VUNMTSMinistry of Health; 2007. 80p.
3. Catanzaro R, Cuffari B, Italia A, Marotta F. Exploring the metabolic syndrome: Nonalcoholic fatty pancreas disease. World J Gastroenterol. 2016 Sep 14;22(34):7660-75. doi: 10.3748/wjg.v22.i34.7660.
4. Samsonova NG, Zvenyhorodskaya LA. Clinical and functional state of pancreas in metabolic syndrome. Jeksperimental'naja i klinicheskaja gastrojenterologija. 2012;11:96-100. (In Russian).
5. Smereczynski A, Kolaczyk K. Is a fatty pancreas a banal lesion? J Ultrason. 2016 Sep;16(66):273-80. doi: 10.15557/ JoU.2016.0027.
6. Makino N, Shirahata N, Honda T, et al. Pancreatic hy-perechogenicity associated with hypoadiponectinemia and insulin resistance: A Japanese population study. World J Hepatol. 2016Nov 28;8(33):1452-1458. doi:10.4254/wjh.v8.i33.1452.
7. de Oliveira Andrade LJ, Guimaraes LR, Fernandes Cadete RB, et al. Pancreatic steatosis and its association with nonalcoholic fatty liver disease evaluated by ultrasonog-raphy. Brazilian Journal of Medicine and Human Health. 2015;3(2):37-43 doi: 10.17267/2317-3386bjmhh.v3i2.653.
8. Lee JS, Kim SH, Jun DW, et al. Clinical implications of fatty pancreas: correlations between fatty pancreas and metabolic syndrome. World J Gastroenterol. 2009;15(15):1869-75. PMID: 19370785.
9. World Health Organization. BMI-for-age (5-19 years). Available from: http://www.who.int/growthref/who2007_bmi_ forage/en/
10. Fernández, JR, Redden DT, Pietrobelli A, Allison DB. Waist circumference percentiles in nationally representative samples of African-American, European-American, and Mexican-American children and adolescents. J Pediatr. 2004;145(4):439-44. doi: 10.1016/j.jpeds.2004.06.044.
11. Targher G, Rossi AP, Zamboni GA, et al. Pancreatic fat accumulation and its relationship with liver fat content and other fat depots in obese individuals. J Endocrinol Invest. 2012 Sep;35(8):748-53. doi: 10.3275/8011.
12. Miyazaki Y, Glass L, Triplitt C, Wajcberg E, Mandarino LJ, DeFronz,o RA. Abdominal fat distribution and periph-
eral and hepatic insulin resistance in type 2 diabetes mellitus. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2002;283(6):E1135-43. doi: 10.1152/ajpendo.0327.2001.
13. Kim HJ, Lim CW, Lee JH, et al. Gender-based differences in the relationship between fatty liver disease and atherosclerosis. Cardiovasc JAfr. 2016 Sep/Oct 23;27(5):281-286. doi: 10.5830/CVJA-2016-014.
14. Gastaldelli A, Gaggini M. Ectopic fat: a target for cardio-metabolic risk management. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2016 Dec;14(12):1301-1303. doi: 10.1080/14779072.2016.1256773.
15. Kim D, Kim WR. Nonobese Fatty Liver Disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017 Apr;15(4):474-485. doi: 10.1016/j. cgh.2016.08.028.
16. van Vliet-Ostaptchouk JV, Nuotio ML, Slagter SN, et al. The prevalence of metabolic syndrome and metabolically healthy obesity in Europe: a collaborative analysis of ten large cohort studies. BMC Endocr Disord. 2014 Feb 1;14:9. doi: 10.1186/1472-6823-14-9.
17. Babinets LS, Kytsai KYu. Clinical and pathogenetic aspects of chronic pancreatitis of Biliary Genesis and Obesity. Has-troenterolohiya. 2016;59:86-92. (in Ukrainian).
18. Belousov YuV. Pancreatitis and pancreatopathy: classification characteristics, principles of diagnosis and treatment in children. Zdorov'ye Rebenka. 2012;43:129-133. (in Russian).
19. Zavgorodnyaya NYu, Lukianenko OYu. Clinical and laboratory features of the pancreatic steatosis in children with overweight and obesity. Hastroenterolohiya. 2017;51(1):22-27. (In Ukrainian).
20. Stepanov YM, Zaichenko NG. Chronic pancreatitis: biliary mechanisms factors and its course. Zaporozhye Medical Journal. 2012;70:46-50. (In Ukrainian).
21. Samsonova NG. Clinical and diagnostic features of steatosis of the pancreas in patients with the metabolic syndrome. Jeksperimental'naja i klinicheskaja gastrojenterologija. 2012;7:60-63. (in Russian).
22. Uygun A, Kadayifci A, Demirci H, et al. The effect of fatty pancreas on serum glucose parameters in patients with nonalcoholic steatohepatitis. Eur J Intern Med. 2015 Jan;26(1):37-41. doi: 10.1016/j.ejim.2014.11.007.
23. Di Ciaula A, Wang DQ, Portincasa P. Gallbladder and gastric motility in obese newborns, pre-adolescents and adults. J Gastroenterol Hepatol. 2012;. 27(8):1298-1305. doi: 10.1111/j.1440—1746.2012.07149.x.
24. Bulgakov NP, Prokopenko OP, Golunov AI, Kolody-azhnaya NV. Ekhografiya bryushnoy polosti i zabryushinnogo prostranstva [Sonography of the abdomen and retroperitoneal space]. SPb.: Shipbuilding; 1996. 160p. (In Russian).
25. Ministry of Health of Ukraine. Order of 29.01.2013 № 59: Unified clinical protocols of medical care for children with digestive diseases. Available from: https://medprosvita.com. ua/nakaz-moz-ukrayini-vid-29-01-2013-n-59-pro-zatverd/
26. Zvenigorodskaya LA, Khachaturyan NE. Functional, clinical and morphological transformations of the pancreas and metabolic syndrome. Consilium Medicum. 2016;18(8):51-58. (In Russian).
OTpuMaHO 01.11.2017 ■
Степанов Ю.М., Завгородняя Н.Ю., Лукьяненко О.Ю.
ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», г. Днепр, Украина
Клинико-сонографические особенности стеатоза поджелудочной железы у детей с избыточным весом и ожирением
Резюме. Актуальность. Своевременная диагностика стеатоза поджелудочной железы (ПЖ) является необходимым условием определения раннего метаболического риска и снижения заболеваемости хронической гастроэнтерологической патологией. Цель. Изучение клинико-сонографиче-ских особенностей стеатоза ПЖ у детей с избыточным весом и ожирением. Материалы и методы. У 53 детей с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта определяли наличие стеатоза ПЖ с помощью ультразвукового исследования. Распределение по группам проводилось на основе наличия стеатоза ПЖ, ожирения и избыточного веса: 1 группу составили 24 пациента со стеатозом ПЖ, ожирением и избыточным весом, 2 группу — 18 детей с ожирением и избыточным весом без признаков стеатоза ПЖ, контрольную группу — 11 пациентов без стеатоза ПЖ с нормальным весом. Результаты. Клиническая картина у детей со стеатозом ПЖ объяснялась наличием сопутствующей гастроэнтерологической патологии; 29,1 % больных основной группы жаловались на боль в левом подреберье. Пациенты со стеатозом ПЖ чаще жаловались на тошноту (58,3 %), метеоризм (45,8 %) по сравнению с пациентами, имевшими нормальный вес, однако значимость различий не была достаточной. У пациентов 1 группы чаще выявлялась болезненность при пальпации по ходу кишечника по сравнению с пациентами 2 группы. Болезненность при пальпации
в панкреатических точках была достоверно более частым симптомом у пациентов 1 группы (54,1 %) по сравнению с 3 группой. Повышение эхогенности печени в 2,4 раза чаще встречалось у пациентов 1 группы по сравнению со 2 группой и в 7 раз чаще, чем у пациентов 3 группы. Изменения зернистости печени втрое чаще встречались у пациентов со стеатозом ПЖ (р < 0,05) по сравнению как с пациентами без стеатоза и с трофическими расстройствами, так и с детьми, имеющими нормальный вес. Изменения ПЖ при ее стеа-тозе проявлялись не только изменениями эхогенности, но и наличием нечетких контуров органа почти у половины пациентов (45,8 %), повышением зернистости (65,5 %). Объем и толщина стенки желчного пузыря в группе детей со стеатозом ПЖ достоверно превышали показатели контрольной группы. Признаки билиарного сладжа вдвое чаще встречались у детей со стеатозом по сравнению с группой детей без стеатоза и в 4 раза чаще, чем у детей с нормальным весом (43,87, 21 и 9 % соответственно). Выводы. Таким образом, клинические и сонографические данные пациентов со стеа-тозом ПЖ свидетельствуют о возможности воспалительных изменений в паренхиме железы, связанных с системным воспалением на фоне стеатоза и сопутствующей патологией органов желудочно-кишечного тракта. Ключевые слова: стеатоз поджелудочной железы; стеато-панкреатит; дети
Yu.M. Stepanov, N.Yu. Zavgorodnya, O.Yu. Lukianenko
State Institution «Institute of Gastroenterology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Dnipro, Ukraine
Clinical and sonographic features of the pancreatic steatosis in children with overweight and obesity
Abstract. Background. Early diagnosis of pancreatic steatosis is essential for the early metabolic risk detection and chronic gastroenterological morbidity reduction. The purpose was to examine the clinical and sonographic features of pancreatic steatosis in children with overweight and obesity. Materials and methods. The presence of pancreatic steatosis was determined by ultrasonography in 53 children with functional disorders of the gastrointestinal tract. Division in groups was performed on the basis of pancreatic steatosis and obesity/overweight presence: group 1 consisted of 24 patients with pancreatic steatosis and obesity/overweight, group 2 included 18 children with obesity/overweight with no signs of pancreatic steatosis, the control group consisted of 11 patients without pancreatic steatosis and with normal weight. Results. The clinical picture in children with pancreatic steatosis may be explained by concomitant gastroenterological diseases, but 29.1 % of group 1 patients complained of pain in the left upper quadrant. Patients with steatosis often complained of nausea (58.3 %), flatulence (45.8 %) in comparison to patients who had normal weight, but the significance of the differences was not sufficient. Group 1 patients often reported pain on palpation of the intestine compared with other
2 groups. Pain on palpation in pancreatic points was significantly higher in group 1 patients (54.1 %) compared to group 3. Increased liver echogenicity was found 2.4 times more often in group 1 patients compared with group 2. In particular, changes in liver grains were three times more common in patients with steatosis (p < 0.05), as compared to the obese patients without steatosis and to the children with normal weight. Pancreatic changes in steatosis manifested not only by the changes in echogenicity, but also by fuzzy contours of the pancreas, increased grain (65.5 %) in almost half of patients (45.8 %). Gallbladder volume and wall thickness were significantly higher in the group of children with steatosis compared to the control group. Symptoms of biliary sludge were twice more common in children with steatosis compared to children without steatosis and 4 times more likely than in children with normal weight (43.87 % in group 1; 21 % in group 2, and 9 % in group 3). Conclusions. Thus, clinical and sonographic features in patients with steatosis indicate the possibility of inflammatory changes in the parenchyma associated with systemic inflammation due to steatosis and concomitant diseases of the gastrointestinal tract.
Keywords: pancreatic steatosis; steatopancreatitis; children
