CC BY
19
Клшнна пед1атр1я
УДК 616.24-002+615.33J-053.2
СЕНАТОРОВА A.C., ЛОГВИНОВА O.A. Харьковский национальный медицинский университет БАСЮКМ.А., БАШКИРОВА Н.В., КРЫШНОВСКАЯ Е.Н. Харьковская областная детская клиническая больница
СТАРТОВАЯ ЭМПИРИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПНЕВМОНИИ Ó ДЕТЕЙ: ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЦЕФОДОКСА
Резюме. Пневмония занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости детей. Ведущими факторами в выборе антибактериального препарата при назначении лечения пациенту с пневмонией являются специфика высеваемой флоры и ее чувствительность к антибиотикам. В статье представлены результаты исследования эффективности и переносимости препарата Цефо-докс у детей in vivo. Сделан вывод о целесообразности применения Цефодокса в лечении пневмонии у детей. Ключевые слова: пневмония, дети, Цефодокс, лечение.
В структуре заболеваемости детей одно из ведущих мест занимает пневмония. Ежегодно в мире регистрируется около 155 миллионов случаев заболевания пневмонией, что составляет 15—20 случаев на 1000 детей первых трех лет жизни и 5—6 на 1000 детей старше 3 лет. Неуклонный рост заболеваемости в течение последних 2 лет, вероятно, является результатом цикличности активации возбудителей пневмонии и трасформации чувствительности к антибиотикам флоры респираторного тракта.
Учитывая рост заболеваемости пневмонией, педиатру важно своевременно и рационально назначить антибактериальную терапию для предупреждения формирования резистентных форм возбудителя. Необходимо определить программу антибактериальной терапии пневмонии, что означает выбор антибиотика первого ряда, его суточной дозы, способа применения и кратности введения препарата. Этиотропное лечение любого заболевания предусматривает, прежде всего, знание возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Если у больного острая форма заболевания, врач не может откладывать начало лечения до выяснения этих вопросов, его эмпирические назначения должны проводиться с учетом вероятности того или иного возбудителя и его чувствительности. Работами последних лет показано, что точность эмпирического выбора противо-микробного препарата может быть весьма высокой (80— 70 %) [1]. Наиболее частым бактериальным возбудителем внебольничных пневмоний является Streptococcus pneumoniae: грамположительный диплококк, который вызывает очаговую либо долевую пневмонию в 70—80 % случаев. Второе место среди возбудителей пневмонии занимает Н.influenzae — грамотрицательная палочка, роль которой особенно велика в раннем детском воз-
расте. Она является причиной пневмоний в 15—20 % случаев. Mycoplasma pneumoniae вызывает пневмонию у 10—15 % населения. Преимущественно поражает детей преддошкольного и дошкольного возраста. Тенденция к повышению роли микоплазм в развитии пневмонии у детей этого возраста объясняется высокой частотой пребывания в организованных детских коллективах. В некоторых случаях инфицирование микоплазмой в коллективах достигает 30—50 %, а частота микоплазмен-ных пневмоний составляет 25—30 % среди всех случаев острых пневмоний. Chlamydia pneumoniae вызывает около 10—30 % всех пневмоний в раннем детском возрасте. Klebsiela pneumonia (палочка Фридлендера), E.coli — грамотрицательные бактерии, которые вызывают развитие пневмонии у 3—8 % больных и чаще выявляются у пациентов с сопутствующим иммунодефицитом. Staphylococcus aureus — грамположительный кокк, обусловливает развитие пневмонии не более чем у 5 % детей с иммунодефицитным состоянием. Для установления возбудителя традиционно проводят бактериологическое исследование мокроты. Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам позволяет выявить резистентные штаммы, а антибиотикограмма служит подспорьем клиницисту. Основным недостатком этого метода является его продолжительность во времени — результаты бактериологического исследования известны не ранее чем на 3-4-й день, поэтому выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически.
Для успешного эмпирического выбора антибиотика принципиальное значение имеет ориентация врача в эпидемиологической ситуации региона, включая сведения о наиболее частых возбудителях пневмоний и их антибиотикорезистентности. Также необходима
правильная оценка спектра действия антибиотика, охватывающая вероятных возбудителей заболевания. Крайне важны знания о биодоступности, способности накопления в высоких концентрациях в тканях, эрадикации возбудителя, длительности периода выведения. Изменившиеся социально-экономические условия требуют и учета стоимости предполагаемого лечения.
Таким образом, рост заболеваемости пневмонией, специфика высеваемой флоры и ее чувствительность к антибиотикам являются ведущими факторами в выборе антибактериального препарата.
Начатые в 2008 году исследования спектра микрофлоры респираторного тракта и ее чувствительности на базе Харьковской областной клинической больницы были продолжены в 2009 году.
Исследование состояло из 3 этапов:
1. Выяснение спектра высеваемых возбудителей у детей, страдающих пневмонией.
2. Выяснение чувствительности флоры, высеваемой у детей с пневмонией, к антибиотикам in vitro.
3. Изучение терапевтической эффективности и переносимости препарата Цефодокс у детей in vivo.
Материалы и методы
Обследовано 192 ребенка в возрасте от 5 месяцев до 18 лет с диагнозом «пневмония», госпитализированных в пульмонологическое и инфекционно-боксированное отделения Харьковской областной детской клинической больницы в 2009 году. Всем детям проводилось бактериологическое исследование мокроты и исследование чувствительности к антибиотикам in vitro стандартным бактериологическим методом. Забор мокроты проводился микроаспиратором утром до кормления ребенка.
Данные анализа этиологической структуры пневмоний представлены на рис. 1. В 2009 году у детей достоверно чаще высевалась кокковая фло-
Str.pneumonia
50 Ъ43 %%
S.aureus
Str.virídans/ / / / / / / /5
Str. haemolyticumV
--2008 год
-2009 год
Ps.aeruginosa
\Kl.pneu-monia
E.coli
H.influenzae
Рисунок 1. Сравнительная характеристика этиологической структуры пневмоний у детей раннего возраста в 2008 и 2009 году по данным бактериологического анализа мокроты
ра (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Str. viridans, S.aureus), р < 0,05. Отмечен рост грамотри-цательной флоры в пейзаже возбудителей пневмонии (р < 0,05), а также роль Н.influenzae в генезе данного заболевания (р < 0,05). E.coli преобладала у детей первых трех лет жизни, частота ее встречаемости достоверно не отличалась от регистрируемой в 2008 году (15 против 12 % в 2008 году; р > 0,05).
В пейзаже микрофлоры сохранялось ассоциированное существование микроорганизмов, которое отягощалось развитием перекрестной резистентности у возбудителей, составляющих «альянс», что значительно снижало возможности антибактериальной терапии. «Альянс» состоял из 2, 3, а иногда и 4 видов микроорганизмов. Обращало на себя внимание наличие условно-патогенной флоры.
Вторым шагом в исследовании было определение чувствительности возбудителей к антибиотикам. Отмечено достоверное снижение чувствительности кокковых возбудителей по сравнению с 2008 годом к цефуроксиму — 44 % (в 2008 году — 88,0 %; р < 0,05), комбинации амоксициллина и клавулановой кислоты — 45 % (в 2008 году — 80,0 %; р < 0,05), что, вероятно, обусловлено широким применением этих препаратов педиатрами в 2009 году. К азитромицину чувствительность кокковой флоры достоверно не изменилась (46 % в 2009 году, против 50 % в 2008 году). Отмечено некоторое снижение резистентности пневмококка к цефа-золину (задержка роста 46 % в 2009 году против 50 % в 2008 году).
Н.influenzae у детей с пневмонией была наиболее чувствительна к цефуроксиму (22 %). Несколько ниже определялась чувствительность к цефтриаксо-ну и цефепиму. Выявлена высокая резистентность гемофильной палочки к цефазолину. Чувствительность к защищенным пенициллинам Н.influenzae оказалась достоверно ниже, чем у цефалоспоринов (р < 0,05).
Третий этап: клиническое исследование препарата Цефодокс проводилось у 30 детей в возрасте от 5 месяцев до 18 лет, больных пневмонией. Средний возраст пациентов — 36,5 ± 8,9 месяца. Важным является то, что Цефодокс содержит неактивное соединение, которое, всасываясь из желудочно-кишечного тракта, превращается в активный метаболит цефподоксим, который и поступает в очаг воспаления.
Выбор препарата Цефодокс обусловили несколько факторов:
— рост устойчивости возбудителей к цефалоспори-нам I поколения;
— хорошая антибактериальная активность Цефодок-са против основных возбудителей пневмонии;
— возможность перорального приема цефалоспо-рина III генерации, что очень важно в детском возрасте.
Отбор пациентов проводился по определенным критериям: в группу не входили дети с признаками недостаточности дыхания, с сердечно-сосудистой, почечной, печеночной недостаточностью, наличием внутригоспи-тальной или распространенной пневмонии, с некупи-
5(26) • 2010
Клтт'чна пед!атр!я
Цефиксим
Цефтриаксон
Цефазолин 50%
Азитромицин
Кларитромицин
Цефуроксим
Амоксиклав
Str.pneumonia H.influenzae
Ps.aeruginosa Str.haemolyticum
Kl.pneumonia ---- Str.viridans
E.coli S.aureus
Рисунок 2. Чувствительность флоры, высеваемой у детей с пневмонией,
к антибиотикам in vitro
руемой гипертермией, судорогами, тяжелой сопутствующей патологией, что обусловливает необходимость обязательной госпитализации больного и проведения парентеральной терапии.
Дети обращались в пульмонологический центр из районов Харьковской области, чаще на 2—3-й день заболевания. Диагноз бронхолегочной патологии устанавливался согласно критериям, приведенным в классификации наиболее распространенных бронхо-легочных заболеваний у детей, принятой на II съезде фтизиатров и пульмонологов Украины (Киев, 1998), и протоколам лечения (Киев, 2005). Детально изучались жалобы, анамнез больных, проводилось клиническое обследование и общепринятые лабораторные и инструментальные исследования для верификации диагноза.
Препарат Цефодокс назначался перорально в дозе 10 мг/кг/сутки в 2 приема. Дополнительные антибактериальные препараты не использовались. Продолжительность курса терапии составляла 5—7 дней. Спустя 12—14 дней после завершения лечения Цефо-доксом был проведен финальный осмотр и рентгенография органов грудной клетки. Всем детям проводились общеклинические, лабораторные исследования
крови, бактериологическое исследование мокроты, рентгенологическое исследование. Определялась динамика температуры тела, выраженности интоксикационного и респираторного синдромов, частоты дыхания, частоты сердечных сокращений. Определялась переносимость и безопасность терапии Цефо-доксом по данным оценки побочного действия препарата.
Основными жалобами детей при поступлении в клинику были кашель (100 %), повышение температуры тела до фебрильных (40 %) или субфебрильных цифр (53 %), слабость (38 %), снижение аппетита (50 %), умеренное снижение массы тела (30 %).
В анамнезе жизни у всех обследованных детей были выявлены неспецифические факторы, снижающие общую резистентность организма ребенка: патологическое течение беременности у матери (70 %), раннее искусственное вскармливание (53 %), перенесенный на первом году жизни рахит (40 %), анемия (38 %), частые респираторные заболевания (56 %).
Основными клиническими симптомами были: бледность кожи (96 %), периорбитальные тени (43 %), фи-зикальные изменения в легких в виде притупления
легочного звука (100 %), наличие крепитации (43 %) и мелкопузырчатых хрипов (83 %).
При анализе лабораторного обследования было зарегистрировано: в клиническом анализе крови — лейкоцитоз (43 %) со сдвигом влево (96 %), повышение СОЭ (73 %). При проведении рентгенографии органов грудной клетки у всех детей определялись участки инфильтрации различной локализации.
Микрофлора мокроты у обследованных детей была представлена Б.аигеи^ (43 %), Б^.рпеишота (36 %), Б1гМг1й1ат (16 %), Ш.рпеишота (20 %), Н.т/1иеп1ае (13 %).
Эффективность лечения оценивалась по данным комплексного обследования через 3 дня лечения и в день окончания терапии.
На 3-и сутки терапии у 86 % детей нормализовалась температура тела, частота дыхания (86 %). У 43 % детей сохранялся редкий кашель. У 12 (40 %) пациентов кашель был частым и продуктивным. Физикальная картина также была с положительной динамикой: преобладали мелкопузырчатые влажные хрипы на фоне ослабленного дыхания (70 %). Крепитация сохранялась у 5 (16 %) больных. У двух (6 %) детей на 3-й день терапии отмечалось средне-тяжелое состояние, обусловленное сохранением лихорадки, малопродуктивного кашля и отсутствием положительной физикальной динамики, что стало причиной исключения пациентов из исследования и смены антибиотика. Двое обследуемых (6 %) спустя 2 суток от начала лечения отказались от еды и питья, отмечалась рвота — терапия Цефодоксом была отменена.
Через 7 дней после начала лечения у большинства детей отмечалась положительная клиническая динамика течения болезни: уменьшились проявления интоксикационного синдрома, температура нормализовалась (86 %), повысился аппетит, дети стали более активными. Кашель отсутствовал у 73 % детей, у остальных пациентов он был редким (13 %). У 3 (10 %) детей на фоне лечения выявлены умеренные признаки диспепсии, однако самочувствие и состояние ребенка нарушено не было, что дало основание продолжить курс лечения.
Сенаторова A.C., Логвинова O.A. Харк1вський нацюнальний медичний унверситет БасюкM.A., Башк1рова Н.В., Крижановська С.Н. Харювська обласна дитяча кл!н!чна л1карня
СТАРТОВА ЕМШРИЧНА ТЕРАШЯ ПНЕВМОНИ В A¡TEÉ: AOCBÍA ЗАСТОСУВАННЯ ЦЕФОАОКСУ
Резюме. Пневмонiя займае одне з провщних мюць у структур! захворюваносп дней. Провщними факторами у вибор1 антибактер1ального препарату тд час призначення лшування пащентов1 Í3 пневмошею е специфша флори, що вишваеться, i ii чутливють до антибютишв.
У статп наведенi результати дослiдження ефективностi й переносимоеп препарату Цефодокс у дней in vivo. Зроблено висновок про доцшьшсть застосування Цефодоксу в лшувант пневмони в дiтей.
Ключовi слова: пневмошя, дiти, Цефодокс, лiкування.
Через 2 недели после окончания лечения отмечалось рассасывание инфильтрации у всех детей, получивших полный курс терапии препаратом Цефодокс, не было необходимости проведения повторного курса лечения антибактериальными препаратами.
Таким образом, препарат Цефодокс показал высокую эффективность и хорошую переносимость, что дает основание рекомендовать его использование в лечении пневмонии у детей.
Выводы
1. В последние годы регистрируется значительный рост заболеваемости детей пневмонией.
2. Отмечается тенденция к постоянному изменению чувствительности микрофлоры респираторного тракта к антибиотикам, что требует мониторинга этих показателей в пределах области, района, клиники и даже отделений клиники.
3. Применение Цефодокса может быть рекомендовано в комплексной терапии пациентов с пневмонией.
4. Цефодокс эффективен в монотерапии пневмонии у детей.
5. Цефодокс отличается удобством применения, хорошей переносимостью и безопасностью, что особенно важно для детей.
Список литературы
1. Практическая пульмонология детского возраста /В.К. Та-точенко, С.В. Рачинский, И.К. Волков, А.М. Федоров / Под ред.
B.К. Таточенко. — М.: Медицина, 2000. — 261 с.
2. Березняков И.Г. Резистентность к антимикробным препаратам: механизмы возникновения и клиническое значение. — Харьков, 2006. — 72 с.
3. Майданник В.Г. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике заболеваний верхних дыхательных путей у детей. — К.: Аспект-Полиграф, 2003. — 177с.
4. Волосовец А.П., Кривопустов С.П. Цефалоспорины в практике современной педиатрии. — Харьков: Прапор, 2007. — 183 с.
5. Мостовой Ю.М. Рацюнальна антибактерiальна тератя пневмонш. — 1998. — 32 с.
6. Окороков А..Н. Пульмонология // Диагностика болезней внутренних органов. — М.: Медицинская литература, 2000. —
C. 1-54.
Отримано 09.09.10 □
Senatorova A.S., Logvinova O.L.
Kharkiv National Medical University
BasyukM.A., Bashkirova N.V., Kryzhanovskaya Ye.N.
Kharkiv Regional Children's Clinical Hospital
INITIAL EMPIRIC THERAPY OF PNEUMONIA IN CHILDREN: EVIDENCE OF CEFODOX USE
Summary. In the disease structure pneumonia is a leading one. The basic factors while choosing the antibiotic therapy for the patients with pneumonia are plated flora and its response to antibiotics.
The article provides the data on Cefodox efficacy and its tolerance in children in vivo. The advisability of Cefodox use in children with pneumonia has been confirmed.
Key words: pneumonia, children, Cefodox, treatment.
(^ъкюоЬье ^ЛГ/рвбёши
