CC BY
332
до достижения пациентом желаемых результатов (от 6 до 12 месяцев и более). Кроме психологического консультирования на этих встречах осуществлялась необходимая психотерапевтическая работа с группой по конкретной проблематике.
СТАДИЙНОСТЬ РАЗВИТИЯ ПИЩЕВОЙ ЗАВИСИМОСТИ
Б.Ю. Приленский, А. В. Приленская Тюменская ГМА
В основу данной работы легли результаты комплексного исследования 200 пациентов с нарушениями пищевого поведения в процессе использования дифференцированного многоуровневого психотерапевтического комплекса.
Исследование проводилось во взрослом психотерапевтическом отделении ТОКПБ, на кафедре медицинской психологии и психотерапии ТГМА. Поводом для обращения выступает недовольство своей внешностью и неспособность похудеть и/или поддерживать нормальный вес тела самостоятельно. В результате анализа собственных клинических данных мы пришли к выводу, что при формировании пищевой зависимости можно отметить определенную стадийность ее развития.
В качестве доклинического этапа развития пищевой зависимости целесообразно выделение стадии формирования аддиктивных пищевых реакций. Формирование аддиктивных пищевых реакций на этой стадии может быть достаточно продолжительным. Большую роль играет родительское программирование аддиктивного пищевого поведения. Нормальные показатели индекса массы тела могут сохраняться длительное время - имеют значение возраст и физическая активность потенциального аддикта. Несмотря на внешне «нормальные» показатели, для пищевого поведения уже на этой стадии были характерны утрата чувства насыщения, быстрый темп еды, отсутствие получение удовольствия от съедаемой пищи. В случае переедания у таких пациентов возможно очистительное поведение, которое мы рассматриваем как проявление защитной реакции. Переедание носило несистематический характер, было связано с пищевыми традициями общества (праздники, дни рождения, прием гостей). У пациентов начинала формироваться психологическая зависимость от объекта аддикции. Эти больные, тем не менее, довольно критически относились к своей фигуре, были обеспокоены возникающей потенциальной угрозой их стройности, предпринимали
различные способы предотвратить появление избыточного веса.
Постоянное беспокойство о фигуре, недовольство собой определяло и аффективную симптоматику - чаще отмечались тревога, внутреннее напряжение, неустойчивый или сниженный фон настроения, идеи физической неполноценности. Выделение этой стадии важно с профилактической целью, поскольку эти пациенты имели наибольшую мотивацию, были достаточно личностно гибкими.
Этап формирования клинических проявлений мы предлагаем называть гиперфагической стадией. Психологическая зависимость достаточно сформирована. В клинической картине отмечались следующие черты:
1) дальнейшее повышение толерантности к количеству съедаемой пищи (за счет растяжения стенок желудка, утраты остроты ощущений и снижения чувства удовольствия от еды);
2) потеря контроля над количеством съедаемой пищей (особенно на фоне просмотра телепередач, разговоров или чтения). Пациенты не могут сказать, сколько они съели - «ем, как все, непонятно, почему полнею». Лежащую на тарелке пищу редко отказываются доесть - «чтобы не выбрасывать»;
3) утрата ситуационного контроля (пациенты едят даже тогда, когда не голодны - за компанию, просто так, от нечего делать, ради хозяйки, «которая так старалась»);
4) симптом «опережения круга» - пациенты с зависимым пищевым поведением едят, как правило, очень торопливо. Нередко аддикты начинают есть, не дожидаясь, когда будет накрыт стол. Оправдывая свое поведения, сообщают, что снимают пробу или сильно проголодались. Высокий темп поедания пищи мешает получить полноценное удовольствие от еды. В результате человек не осознает свои ощущения, у него часто отсутствует чувство насыщения;
5) явления, напоминающие «амнезии» периодов насыщения - «не помню, ел сегодня или нет» (явления вытеснения), что может быть связано с тем, что внимание во время еды сконцентрировано на разговорах, на просмотре телепередач;
6) утрата защитного рвотного рефлекса (в случае переедания у них нет дискомфорта и тошноты в желудке, в отличие от детей, которые в случае переедания срыгивают излишки пищи);
7) явления «пищевой» анозогнозии - когда пациенты утверждают, что едят, как все, а прибавка в массе тела связана с возрастом, конституцией или наследственностью (попытки рационализации).
Кроме того, целесообразно выделить этап булимического развития - по аналогии с невротическим развитием (Лакосина Н. Д., Трунова М. М., 1994). На этой стадии к выявляемым ра-
Тюменский медицинский журнал № 1, 2610
нее клиническим проявлениям добавляется следующая симптоматика:
1) значительное повышение толерантности к количеству съедаемой пищи;
2) приступы обжорства (булимия, или пищевые «запои»);
3) значительно изменяется чувство удовольствия от процесса еды; влечение к пище приобретает компульсивный характер;
4) чувство насыщения и удовлетворения от пищи становится не столь выраженным;
5) постепенно сужается круг интересов -разнообразие удовлетворяемых потребностей постепенно все более замещается едой; пациентов все меньше интересует спорт, искусство, природа, секс;
6) явления, напоминающие абстиненцию -после пищевых «запоев» возникает непреодолимое чувство аппетита, что заставляет снова нарушать все ограничения в диете. Чувство вины, собственного бессилия снимаются едой.
Эта стадия сопровождается клиническим проявлениями,, напоминающими физическую зависимость, - повышением толерантности к веществу и непреодолимостью влечения (Кра-сильников Г.Т., Гирич Я.П., 1999).
ПСИХОТЕРАПИЯ В СОМАТИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ. 15-ЛЕТНИЙ ОПЫТ РАБОТЫ
С. В. Уманский
Курганская областная клиническая больница
Психические нарушения у пациентов с соматическими заболеваниями оказывают негативное воздействие, по степени инвалидизации сопоставимое с психотическими расстройствам. Сочетание соматической патологии с депрессией является предиктором повышенной смертности. Подобные тенденции в значительной степени увеличивают расходы на здравоохранение. Последние десятилетия просматривается определенная закономерность в перемещении больных с психическими расстройствами из сферы психиатрической службы в общую медицину. Этот процесс отмечен и мировым медицинским сообществом, что выразилось в интеграции психиатрического и психотерапевтического сервиса в систему общесоматической медицины.
Курганская областная клиническая больница (КОКБ) одно из немногих соматических лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) региона, где длительное время (с 1994 г.) функционирует психотерапевтический кабинет (ПТК). ПТК расположен на территории гастроэнтерологического отделения. Его площадь со-
ставляет 23,7 кв. м. Для проведения групповой психотерапии ПТК имеется 7 кресел и 4 кушетки. В ПТК имеется архив медицинских документов. Необходимость специальных психотерапевтических документов объясняется необходимостью сохранять конфиденциальность информации о состоянии психического здоровья пациента, для соблюдения его основных прав и т.п.
Основной целью создания психотерапевтической службы являлось оказание специализированной помощи соматическим пациентам с коморбидными психическими нарушениями.
С учетом накопленного клинического опыта в КОКБ была успешно реализована модель, функционирующая по принципу «децентрализации» - без наличия собственных коек. Психотерапевтический кабинет работает как обычное лечебно-диагностическое подразделение. В клиническом взаимодействии психотерапевта и врача-интерниста используется модель «взаимодействия - прикрепления», когда психотерапевт консультирует, наблюдает динамику изменения психических расстройств в процессе лечения, а при необходимости корригирует назначение психотропных препаратов, врач-специалист организует и контролирует общее руководство диагностическим и лечебным процессами.
Степень участия в лечебном процессе психотерапевта и врачей-интернистов непосредственно связана с тяжестью психической и соматической патологий. План лечения предусматривает определенный алгоритм воздействия на симптомы и расстройства в зависимости от их значимости и первоочередности терапевтического воздействия на них.
В работе психотерапевта в соматическом ЛПУ можно выделить три направления.
1. Оказание специализированной помощи больным соматического стационара:
а) диагностической; б) психотерапевтической; в) медикаментозной; г) психологическое консультирование.
2.Проведение работы с персоналом:
а) ознакомление врачей больницы методам диагностики и терапии психических расстройств; б) Оказание сотрудникам больницы психотерапевтической помощи и проведение психологических консультаций.
3. Связь и преемственность с ЛПУ и психотерапевтическими структурами по месту жительства пациента.
Основная сложность работы врача-психотерапевта в соматическом стационаре заключается не в реализации своих профессиональных качеств, а поиске путей эффективного взаимодействия с врачами-интернистами. Психотерапевтам предпочтительнее использовать клинический подход (психосоматические и биопсихосоциальные концепции значительно ближе врачам-интернистам, по духу и пониманию, не-
2010 Тюменский медицинский журнал
