CC BY
250КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
© О.И. Салмина-Хвостова, И.С. Салмина, 2010 УДК 616.3-056-055.2(045)
Для корреспонденции
Салмина-Хвостова Ольга Ивановна - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой психиатрии, психотерапии и наркологии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей
Адрес: 654005, Кемеровская обл., г. Новокузнецк, пр. Строителей, д. 5 Телефон: (3843) 45-48-73 E-mail: 0lga997006@rambler.ru
О.И. Салмина-Хвостова1, И.С. Салмина2
Психологические особенности женщин при расстройствах пищевого поведения, ассоциированного с ожирением
#
Psychological features of women with eating behaviour disorders associated with obesity
O.I. Salmina-Khvostova1, I.S. Salmina2
A study of eating behaviour disorders involving 304 ambulatory and clinic patients was carried out with use of DEBQ, the Dutch eating behaviour questionnaire. Also looked into were types of attitude towards the disease using the TOBOL enquiry. The basic requirements according to A. Maslow were identified as well as psychogenies at the microsocial level and the type of attitude toward a disease. Blueprints are suggested for prevention and rehabilitation of patients with exogenic constitutional obesity based on varying dynamics of eating behaviour disorder. Key words: psychological features, eating behaviour disorder, obesity, blueprints for prevention and rehabiliation
1 ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава»
2 Новокузнецкий филиал-институт ГОУ ВПО «Кемеровский государственный университет»
1 Novokuznetsk State Extension Course Institute for Medical Practitioners
2 Novokuznetsk Branch-Institute of Higher Vocational Training of Kemerovo State University
На основе обследования 304 пациентов амбулаторно-поликлинического приема изучены нарушения пищевого поведения с использованием датской анкеты пищевого поведения «DEBQ», типы отношения к болезни с применением методики ТОБОЛ. Выявлены базовые потребности по A. Маслоу, психогении микросоциального уровня, тип отношения к болезни. Разработаны программы превенции и реабилитации пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением с учетом различной динамики расстройств пищевого поведения.
Ключевые слова: психологические особенности, расстройства пищевого поведения, ожирение, программы превенции и реабилитации
Расстройства приема пищи ^50.4 - переедание, связанное с д ругими психологическими расстройствами. Психогенное переедание)» отнесены в МКБ-10 к поведенческим синдромам, связанным с физиологическими нарушениями и физическими факторами, и в ряде отечественных публикаций обозначаются как «нарушения пищевого поведения», клинически проявляются в избыточной массе тела и ожирении.
Различают эмоциогенное, ограничительное и экстернальное пищевое поведение (ПП), свойственное пищевым аддиктам [2-4]. Эмоциогенное ПП может быть представлено пароксизмальной формой (компульсивное пищевое поведение) либо перееданием с нарушением суточного ритма приема пищи (синдром ночной еды). При нем
42
Российский психиатрический журнал № 2, 2010
человек принимает пищу не потому, что голоден, а потому, что неспокоен, тревожен, раздражен, у него плохое настроение, он удручен, подавлен, обижен и т.д. Другими словами, стимулом к приему пищи является не голод, а эмоциональный дискомфорт. Человек заедает свои горести и несчастья. Ограничительное ПП характеризуется избыточными пищевыми самоограничениями и бессистемными, слишком строгими диетами, к которым время от времени прибегают все больные ожирением. Периоды ограничительного ПП сменяются периодами переедания с новым интенсивным набором массы, которые ведут к декомпенсации в психической и вегетативной сферах. Экстернальный тип ПП проявляется повышенной реакцией не на внутренние, гомеостатические стимулы к приему пищи, а на внешние стимулы, такие, как накрытый стол, реклама пищевых продуктов, принимающий пищу человек.
По данным И.А. Рукавишникова [7], эмоциоген-ное пищевое поведение, свойственное пищевым аддиктам, было выявлено в 33,3% случаев: экстер-нальное ПП - в 55,8%, ограничительное - у 10,9% обследованных. Все пациенты с эмоциогенным пищевым поведением имели признаки, свидетельствующие о физической зависимости от еды, что позволяло считать их пищевыми аддиктами (переедания) [7].
М.Г. Чухрова [8] отмечает, что нарушения пищевого поведения выявлены у всех женщин с избыточной массой тела, эмоциогенное пищевое поведение было преобладающим в 35,6% случаев [8].
Н.Ю. Краснопёрова [5] выявила, что у пациентов с пищевой аддикцией нарушения по типу нервной булимии встречаются в 13,2%; аномальное пищевое поведение, характеризующееся избыточным употреблением калорийной пищи и нарушением режима питания, в 29,5% случаев; психогенное переедание в виде гипералименации невротического уровня в состоянии повышенного психоэмоционального напряжения - в 33,4%; нарушение пищевого поведения с депрессивной симптоматикой -в 23,9% случаев [5].
А.А. Марков [6] выделял следующие типы нарушения пищевого поведения: по типу нервной булимии -55,9%; психогенное переедание в виде гипералиме-нации - в 14,7%; аномальное пищевое поведение, характеризующееся избыточным употреблением калорийной пищи и нарушением режима питания, -в 29,4% случаев [6].
В ряде работ указывается на приоритетное значение психологических факторов в генезе ожирения и на психосоматический характер данного заболевания. У детей первого года жизни встречаются следующие нарушения пищевого поведения: регургитационные, или жевательные, расстройства (жвачка, или мерицизм); инфантильная анорексия (нервная анорексия у младенцев); постоянное по-
едание несъедобных веществ; пищевое недоразвитие. Выделяют три основных варианта инфантильной анорексии:
• дистимический (раздражительность, плаксивость, немотивированное беспокойство во время еды, неадекватное поведение матери способствует закреплению такого поведения);
• регургитационный вариант (проявляется немотивированным срыгиванием во время кормления или сразу после него, отсутствием вторичного заглатывания и пережевывания, отсутствием гастроинтестинальных заболеваний любого генеза, пилорического спазма и стеноза, а также гипертензионно-гидроцефального синдрома, которые могли бы вызвать срыгивание);
• активный или пассивный отказ от кормления (ребенок не просыпается для кормления, с 3 мес может сжимать губы в ответ на приближение бутылки - «Пищевые войны»; может отдавать предпочтение продуктам, которые не нужно жевать, иногда эти пищевые предпочтения необычны; лимоны, грейпфруты).
Группа экспертов ВОЗ в своем докладе «Здоровье для всех к 2000 г.» одной из наиболее частых причин проявления вредных привычек назвали неудовлетворение потребностей. Пищевая потребность относится к разряду первичных биологических потребностей, но когда не реализуются другие потребности, она выступает на первый план и ведет к нарушению пищевого поведения.
Современная антропоцентрическая модель отражает биопсихосоциальную сущность человека, в которой соединяются три основных элемента -тело, душа, дух. С этих позиций наиболее значимы жизненно важные потребности: биологические, социальные, духовные. Известный психолог А. Маслоу говорил (1968): «На горизонте брезжит новое представление о человеческой болезни и человеческом здоровье - психология, которая вызывает такое волнение и обещает столько прекрасных возможностей, что я уступаю искушению представить ее публично до того, как она проверена и подтвердилась, до того, как она может быть названа основательным научным знанием». Он выделил иерархии фундаментальных потребностей: физиологические (органические); потребность в безопасности, в самозащите; потребность в принадлежности и любви; потребность в уважении, самоуважении, стремлении к реализации своих способностей; потребность самоактуализации.
У 60% больных ожирением нарушения пищевого поведения проявляются повышенным аппетитом, сниженной насыщаемостью, редкими и обильными приемами пищи, повышенной тягой к сладкому, жирному, мучному, особенно в состоянии эмоционального напряжения.
Цель исследования - изучить психологические особенности пациентов с расстройствами пище-
Российский психиатрический журнал № 2, 2010
43
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
вого поведения, ассоциированными с экзогенно-конституциональным ожирением, разработать программы превенции и реабилитации.
используются ответы «да» или «нет», так как позволяет выявить наиболее значимые характеристики отношения к болезни.
Материал и методы
#
Общее число обследованных (амбулаторно-поли-клинического приема) составило 304 женщины с экзогенно-конституциональным ожирением, ассоциированным с расстройством пищевого поведения, в возрасте 20-60 лет. Средний возраст пациенток составил 38,2±10,1 года. По возрастному распределению отмечалось преобладание женщин в группе от 40 до 50 лет (46,0%). Индекс массы тела (ИМТ) в среднем соответствовал 34,55±2,75 кг/м2 (от 25,25 до 37,35 кг/м2). На момент обследования 168 (55%) женщин были замужем, 136 (45%) в браке не состояли.
Для оценки выявления нарушений пищевого поведения использовалась датская анкета пищевого поведения «DEBQ» [9]. Для постановки диагноза «ожирение» определялся ИМТ по формуле ВОЗ (1997).
Для оценки типов отношения к болезни применяли методику ТОБОЛ [1]. Методика позволяет диагностировать следующие 12 типов отношения: сенситивный, тревожный, ипохондрический, меланхолический, апатический, неврастенический, эгоцентрический, паранойяльный, анозогнозический, дисфорический, эргопатический и гармоничный. 12 типов отношения к болезни объединены в три блока. Методика ТОБОЛ, построенная в форме опросника, диагностирует тип отношения к болезни на основании информации об отношениях больного к ряду жизненных проблем и ситуаций, потенциально наиболее для него значимых и непосредственно или опосредованно связанных с его заболеванием. Эти отношения больного изучались как 12 подсистем в общей системе отношений личности. Именно эти подсистемы отношений и были положены в основу структурирования содержания методики по 12 темам: отношение к болезни, к ее лечению, врачам и медперсоналу, родным и близким, окружающим, работе (учебе), одиночеству, будущему, а также самооценка самочувствия, настроения, сна и аппетита.
Опросник включает соответственно 12 таблиц-наборов утверждений («самочувствие», «настроение» и т.д.). Каждый набор в свою очередь содержит от 10 до 16 предлагаемых испытуемому утверждений, составленных на основе клинического опыта группы экспертов. При работе с методикой больному предлагается выбрать два наиболее соответствующих ему утверждения на каждую тему. Каждая таблица-набор содержит также одно дополнительное утверждение: «Ни одно из утверждений мне не подходит». Подобный опросник лучше раскрывает систему отношений, чем опросник, в котором
Результаты и обсуждение
Было выявлено, что экстернальный тип пищевого поведения женщин амбулаторного приема связан с избыточной массой тела (37,3%) и в меньшей степени с ожирением второй степени (26,9%) (р>0,5). При эмоциогенном типе пищевого поведения чаще отмечалось ожирение второй-третьей степени. Ограничительный тип пищевого поведения при небольшом превалировании встречался у пациенток с ожирением третьей степени (25,0%) и избыточной массой тела (22,4%). Рационального типа пищевого поведения придерживались женщины с избыточной массой тела (9,0%) и ожирением второй степени (7,7%).
У обследованных нами пациенток с ожирением и расстройствами приема пищи в детстве в 7% случаев встречались нарушения пищевого поведения по типу инфантильной анорексии.
В группе пациенток был проведен опрос о степени реализации физиологических потребностей с оценкой от 0 до 100%. Было установлено, что физиологические (базовые) потребности по А. Маслоу (1968) -в пище, воде, сне, отдыхе, сексе у обследованных женщин были реализованы на 90, 100, 80, 60 и 40% соответственно; потребность в безопасности, самозащите - на 50%; потребность в принадлежности и любви - на 48%; потребность в уважении, самоуважении, стремлении к реализации своих способностей, достижении высокого уровня личностного развития - на 55%; потребность в самоактуализации - на 56%.
К изменению пищевого поведения и его нарушению могут приводить различные психотравми-рующие ситуации, которые в большинстве случаев могут воздействовать не по отдельности, а комплексно. Ведущими патогенетическими факторами формирования расстройств пищевого поведения у 211 (69,4%) обследованных пациентов амбулаторного приема были психогении микросоциального уровня: у 72 (24,0%) человек - неудовлетворенность семейными отношениями, у 50 (16,0 %) -неустроенность личной жизни, у 22 (7,2%) - развод, у 10 (3,1%) - ревность, у 27 (9,2%) - конфликты на производстве, 30 (9,9%) человек отмечали недовольство собой и заниженную самооценку. Согласно полученным данным, наибольший процент психогений микросоциального уровня приходился на сферу семейно-бытовых отношений, среди которых ведущее значение имела неудовлетворенность семейными отношениями (24,0%).
У женщин с психогениями при ведущей психо-травмирующей ситуации в семье преобладающим
44
нарушением пищевого поведения (в 86,5% случаев) был эмоциогенный тип нарушения пищевого поведения. Экстернальный тип чаще всего (в 78% случаев) наблюдался у женщин, у которых ведущими были социально-культуральные нормы и традиции.
Влияние социально-культуральных норм и традиций было отмечено у 34 (19,5%) женщин. У этих женщин, так же как и в их семьях, представление о большой массе тела и хорошем аппетите расценивалось как признак социального благополучия и престижа. Отмечено, что среди этой группы женщин 19 женщин по национальности были русские, 2 -украинки, 3 - белоруски, 5 - татарки и 5 - армянки и азербайджанки.
У 19 (11%) женщин избыточная масса тела и ожирение наблюдались с детского возраста. Из них 16 (84,2%) человек в детстве воспитывались по типу гиперопеки, а 3 (15,8%) - по типу неприятия -эти пациентки отмечали частые конфликты с родителями, авторитарное, жесткое воспитание, отсутствие любви к ним со стороны родителей, чувство нежелательности в семье на фоне преувеличенной заботы об их здоровье.
При анализе причин коррекции массы тела большинство (94%) женщин указали неудовлетворенность своим внешним видом. Именно со своей внешностью женщины связывают неустроенность в личной жизни, конфликты в семье, на производстве, отрицательное отношение к ним со стороны незнакомых лиц. Они стесняются своего внешнего вида, чувствуют себя ущемленными, у ряда больных чувство собственной неполноценности так высоко, что они стараются реже ходить в гости даже к близким им людям, посещать общественные места. Изменение внешности, таким образом, играет отрицательную роль в построении оптимальных взаимоотношений с другими людьми, в общении. Этот фактор и связанное с ним нарушение социальной и эмоциональной адаптации приводят к интер- и интраперсональным конфликтам, основным содержанием которых является противоречие между реальной и идеальной самооценкой.
В структуру клинических проявлений расстройств пищевого поведения входят психические нарушения, обусловленные реакцией на заболевание, которое значительно ухудшает приверженность к лечению, снижает степень социально-трудовой адаптации. Отношение пациентов с избыточной массой тела и ожирением к выявлению у них указанного заболевания и его лечению формируется в результате влияния многих психологических и социальных факторов и существенным образом сказывается на исходах заболевания.
Согласно классификации А.Б. Смулевича (1992), выделенные реакции на болезнь были разделены на 3 варианта нозогнозий. К нормонозогнозии (с адекватной оценкой тяжести состояния) отнесена гармоничная реакция на болезнь, к гипернозогно-
зии (с переоценкой тяжести состояния) - сенситивная, тревожная, неврастеническая, паранойяльная, ипохондрическая, к гипонозогнозии (с недооценкой тяжести состояния) - эргопатическая реакции.
По данным проведенного исследования, в структуре отношения к болезни у пациенток с расстройствами пищевого поведения преобладают эргопа-тический - 27% (п=82), тревожный - 22,4% (п=68), ипохондрический - 16,4% (п=50), неврастенический - 11,8% (п=36), гармоничный - 6,3% (п=19), сенситивный - 10,5% (п=32), эгоцентрический -5,6% (п=17) типы отношения к болезни. Другие типы отношения к болезни - меланхолический, апатический, паранойяльный, анозогнозический, дисфо-рический - у пациенток не выделены.
Гармоничный тип отношения к болезни (реалистичный, взвешенный) наблюдался у 19 пациенток. Отмечавшиеся у обследуемых с расстройствами пищевого поведения нарушения сна, пониженное настроение, тревога, беспокойство о будущем не выходили за рамки психологически понятных реакций на трудную ситуацию. Доверительные отношения с медицинским персоналом способствовали коррекции этих расстройств. Они признавали перемены, которые были связаны с лишним весом и ухудшали качество жизни, препятствовали реализации определенных жизненных целей. Больные выполняли все назначения, сохраняли способность адаптироваться к новым условиям жизни.
Эргопатический тип отношения к болезни (сте-нический) - «уход от болезни в работу» - был диагностирован у 82 пациенток. Для этого типа было характерно сверхответственное, подчас одержимое, стеничное отношение к работе, которое в ряде случаев было выражено еще в большей степени, чем до болезни. Отмечалось избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное прежде всего стремлением, несмотря на тяжесть заболевания, продолжать работу, сохранить профессиональный статус.
Неврастенический тип отношения к болезни был диагностирован у 36 пациенток. Для обследуемых этой группы характерными проявлениями на соматическое заболевание были раздражительность, эмоциональная лабильность, ранимость и обидчивость, мрачные мысли с готовностью к вербальной агрессии по ничтожному поводу с последующими слезами и поисками лиц, которые выразили бы им сочувствие. Отмечались снижение активности, постоянное чувство усталости и упадок сил. Характерно было поведение по типу «раздражительной слабости». Раздражение нередко изливалось на первого попавшегося и завершалось раскаянием и угрызениями совести.
Тревожный тип отношения к болезни (тревожно-депрессивный и обсессивно-фобический вариант) был диагностирован у 68 пациенток. Данный тип отношения к болезни характеризовался выражен-
Российский психиатрический журнал № 2, 2010
45
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
ной тревожностью в отношении прогноза основного заболевания. Отмечались внутреннее напряжение, как следствие тревоги - угнетенность настроения и психической активности.
Прослеживался поиск дополнительной информации о болезни, потребность в утешении, в успокаивающих высказываниях окружающих. Обращали на себя внимание тревожная суетливость, навязчивые вопросы к врачу, касающиеся самочувствия и прогноза заболевания.
Защитой от тревоги у некоторых пациентов были приметы и ритуалы. К таким пациентам рекомендовали проявление по типу «материнского» подхода. Пациенты тревожного типа отношения к болезни отзывчивы к комплексным программам лечения и реабилитации. Их надо периодически подбадривать, поощрять. Однако сотрудникам лечебных учреждений нужно быть готовым к тому, что тревога «будет тлеть» - такой пациент найдет, из-за чего тревожиться.
Обсессивно-фобический вариант был диагностирован у 18 из 68 пациенток. При формировании обсессивной реакции тревожная мнительность была обращена на маловероятные осложнения болезни, неудачи в жизни, экстремальные ситуации. Воображаемые опасности волновали больше, чем реальные. Приходя домой, больные несколько раз проверяли, закрыли ли они дверь на ключ, то же самое повторялось при выходе из квартиры, постоянно проверяли наличие кошелька, сладкой еды, которую они носили с собой, и т.д. Ритуалы всегда сохраняли психологическую понятность, не сопровождались навязчивым счетом.
Ипохондрический тип отношения к болезни -«уход в болезнь» - был диагностирован у 50 пациенток, которые стремились постоянно рассказывать о своих ощущениях медицинскому персоналу, окружающим. Больные преувеличивали неприятные ощущения в связи с побочными действиями лекарств и диагностических процедур. У них отмечалось сочетание желания лечиться и неверия в успех, постоянных требований тщательного обследования авторитетных специалистов и боязни вреда и болезненности процедур. Пациент и его члены семьи получали рациональную информацию о заболевании и адекватные рекомендации. Ипохондрик надоедает семье своими непрерывными жалобами, и многие семьи стремятся «отправить такого пациента медицинским работникам: «раз болеешь, так и лечись...». Пациент с ипохондрическим типом отношения к болезни и медицинские работники «обречены» на взаимное многолетнее сотрудничество. «Хорошо» такому пациенту не бывает никогда, на благодарность рассчитывать не приходится. Программы лечения, реабилитации такие больные выполняют, нередко придавая им причудливый облик («это я прочитал...», «это мне подсказали...»).
Сенситивный тип отношения к болезни был
диагностирован у 32 человек, которых отличала чрезмерная ранимость, уязвимость, озабоченность возможными неблагоприятными впечатлениями, которые они могут произвести на окружающих. Они опасаются, что окружающие станут их жалеть, считать неполноценными, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать неблагоприятные слухи о причине и природе болезни и даже избегать общения с ними. Боятся стать обузой для близких людей из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим. Им свойственны колебания настроения, связанные главным образом с межличностными контактами. К таким пациентам необходимо проявлять «материнское» отношение, помогая приобрести им уверенность в выздоровлении.
Эгоцентрический тип отношения к болезни (17 человек) - «болезнь напоказ» и поиски выгод в связи с болезнью. Этот тип чаще отмечался у лиц с истерическими чертами характера. Наблюдалось выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью вызвать сочувствие и полностью завладеть их вниманием, требование исключительной заботы о себе в ущерб другим делам и заботам, полное невнимание к близким. Разговоры окружающих быстро переводились на себя. Для данных пациентов была характерна эмоциональная нестабильность. Работу с такими пациентами рекомендовалось строить официально, по типу «взрослый-взрослый».
У большинства пациенток, страдающих избыточной массой тела и ожирением, наблюдаются нарушения психологических форм пищевого поведения, способствующих усилению влечения к пище. Вследствие этого игнорирование психологического фактора, определяющегося социальной сущностью человека, в большинстве случаев не способствует формированию у человека рационального, адекватного реальным потребностям, психологического типа пищевого поведения.
Нами разработаны программы превенции и реабилитации пациенток с экзогенно-конституци-ональным ожирением с учетом различных типов нарушения пищевого поведения. Программы отличаются между собой объемом психотерапевтических и психофармакологических мероприятий, которые направлены на личностный рост, повышение самооценки, укрепление мотивации на лечение, нормализацию и поддержание рационального пищевого поведения.
Первая программа для пациенток с избыточной массой тела. Мы применяли рациональную психотерапию, суггестивную, косвенную («скрытую суггестию»), холоколорную (воздействие цвета), поведенческую психотерапию с формированием аверсии на продукт, вызывающий чрезмерный аппетит, путем визуализации этого продукта и вызывающих отвра-
46
щение объектов, тренинг психологической устойчивости совместно с людьми, окружающими пациентку в семье, индивидуальную диетпрограмму.
Объяснение механизмов воздействия цвета через зрительные анализаторы на психофизиологическое состояние организма позволяет повысить мотивацию на лечение. Тренинг психологической устойчивости совместно с людьми, окружающими пациента в семье, способствует изменению пищевых привычек всех членов семьи на рациональный тип пищевого поведения.
Вторая программа для пациенток с эмоциоген-ным типом пищевого поведения. Были использованы методы рациональной психотерапии (с заключением психотерапевтического контракта), формирование значимой мотивации на лечение, нейролингвистическое программирование и определенную диетпрограмму.
Предлагаемый алгоритм лечения был предпочтителен тем, что, вместо того чтобы работать с содержанием проблемы, достигалась реорганизация внутренних процессов человека благодаря максимальному использованию ресурсов и свободному потоку коммуникаций внутри него. Метод базируется на привлечении творческих способностей человека, используя которые он сможет с помощью психотерапевта, а в дальнейшем и сам моделировать свое пищевое поведение. Поскольку поведение человека многообразно, имеется необозримое множество «частей», формирующих его поведение. Поэтому используется понятие «часть личности», ответственная за то или иное поведение, за тот или иной симптом, в частности за пищевое поведение пациента. С «частью личности» можно вступать в контакт (задавать ей вопросы и получать ответы). Вопросы мысленно задает сам пациент. Ответы поступали в любой свойственной человеку модальности: в виде слов, картин, звуков. Часто это кинестетические образы - чувство потепления или похолодания, появление какого-то нового ощущения или исчезновение его. Фактически это работа с подсознанием, что делает человека более гибким и дает ему возможность применить приобретенное изменение в других жизненных ситуациях, а также предполагает проработку возможных причин, приведших к избыточному весу. Именно выяснение причин и устранение их на психологическом уровне позволили не только сбросить лишние килограммы, но и сохранить достигнутый результат. Диетологический аспект обеспечивал знания о том, как определить нормальную массу тела (по ИМТ), на сколько килограммов и за какое время рекомендуется снизить массу тела, в каком диапазоне возможны для данного индивидуума колебания массы тела без увеличения риска нарушения здоровья, оценку калорийности и пищевой ценности необходимого набора продуктов и блюд
(с учетом индивидуальных предпочтений), которые следует использовать в соответствии с рекомендуемой схемой диетотерапии. Пациент был обучен ведению пищевого дневника.
Соединение диетологических и психологических аспектов в лечении ожирения с учетом типа нарушения пищевого поведения позволило выработать безразличное и спокойное отношение к пище при стрессе и достичь стойкого снижения массы тела на длительный период.
Третья программа для пациенток с экстерналь-ным типом пищевого поведения. Применяли рациональную психотерапию (с заключением психотерапевтического контракта), формировали активную положительную эмоционально-волевую мотивацию на достижение конечной цели при лечении, использовали косвенные внушения (с учетом репрезентативной системы), суггестивную психотерапию, диет-программу.
Применение при проведении психотерапии косвенных внушений, составленных с учетом выявленной основной репрезентативной системы, позволяет повысить эффективность воздействия и увеличить продолжительность полученного положительного результата.
Всем обследованным 304 пациенткам также назначали флуоксетин («Флуоксетин Ланнахер» производства компании Ланнахер Хайльмиттель ГмбХ, Австрия) в дозе 20-40 мг, однократно в первой половине дня; пациентки принимали его в течение 3 мес. Данный препарат хорошо переносится пациентками, способствует выработке новых пищевых навыков, облегчает соблюдение диеты, повышает насыщаемость, физическую активность, нивелирует проявления различных типов нарушений ПП, способствует снижению массы тела и уменьшению психопатологической симптоматики.
Все пищевые ограничения пациенткам рекомендуется обязательно распространить на всю семью. Дома не должны находиться продукты, которые пациентке не рекомендуются. Выполнение данной рекомендации позволяет снизить экстернальное пищевое поведение, избежать ненужной напряженности в семье и сделать близких не пассивными наблюдателями, а единомышленниками и активными участниками процесса похудения пациента.
В результате проведенного лечения были отмечены снижение массы тела за первые 6 мес у пациенток с расстройствами пищевого поведения и ожирением в среднем по группе на 6,0%, стабилизация массы тела и формирование рационального пищевого поведения с 6-го по 12-й мес в среднем на 9%; на этапе динамического наблюдения с 12-го по 36-й месяц показатель массы тела женщин в среднем по группе снизился на 14% от первоначальной массы.
Индекс массы тела снизился у пациенток за первые 6 мес с 34,3±5,45 до 32,1±1,3 (кг/м2 ); с 6-го по
Российский психиатрический журнал № 2, 2010
47
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
12-й месяц - с 32,1±1,3 до 27,2±2,65 (кг/м2 ); через 24 мес - с 27,2±2,65 до 24,8±4,75 (кг/м2 ).
Снижение уровней эмоциогенного (с 2,69 до 1,9) и экстернального (с 3,5 до 2,85) типов пищевого поведения и некоторое повышение уровня ограничительного (с 2,50 до 2,59) подтверждали переход пациенток на рациональный тип пищевого поведения в процессе лечения.
Послелеченияувеличилосьчисло пациенток (п=112) с нормонозогнозическим типом отношения к болезни -гармоничным (с 6,3 до 36,8 %), которые адекватно оценивали свое состояние и были готовы во всем активно содействовать успеху лечения, перестали беспокоиться по поводу возможного неблагоприятного течения болезни, осложнений, неэффективности лечения. Также уменьшилось число пациенток (п=42) с гипонозогнозическим типом - эргопатическим (с 27,0 до 13,8 %) и гипернозогнозическим - тревожным (п=51) (с 22,4 до 16,8 %), ипохондрическим (п=36) (с 16,4 до 11,8 %), неврастеническим (п=28) (с 11,8 до 9,3 %), сенситивным (п=23) (с 10,5 до 7,6 %), эгоцентрическим (п=12) (с 5,6 до 3,9 %) типами реагирования.
Таким образом, для успешного снижения массы тела и изменения пищевого поведения на более рациональный необходимо работать с мотивацион-ной сферой, личностным развитием, увеличением стрессоустойчивости каждой пациентки. Желание вкусно поесть возникает не в связи с чувством голода, а провоцируется влечением к удовольствию, и появление аппетита связано с сексуальной неудовлетворенностью, усталостью, недовольством собой [4].
Пищевое поведение у человека направлено не только на обеспечение организма пластическими и энергетическими веществами, а выполняет самые разнообразные функции, причем у каждого отдельного человека эти функции всегда проявляются комплексно. Знание психологических особенностей, оказывающих выраженное влияние на поведение пациентки, связанное с заболеванием, дает возможность осуществить психотерапевтический контроль для достижения и поддержания планируемого результата и привлечения пациенток к активному участию в процессе лечения.
Сведения об авторах
Салмина-Хвостова Ольга Ивановна - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой психиатрии, психотерапии и наркологии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей # Росздрава
E-mail: 0lga997006@rambler.ru
Салмина Ирина Сергеевна - студентка Новокузнецкого филиал-института Кемеровского государственного университета E-mail: Olga997006@rambler.ru
Литература
1. Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б. и др. Психологическая диагностика отношения к болезни: Пособие. - СПб., 2005. - 32 с.
2. Вознесенская Т.Г. Типология нарушений пищевого поведения и эмоционально-личностные расстройства при первичном ожирении и их коррекция // Ожирение / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. - М.: МИА. - 2004. - Гл. 9. -С. 234-271.
3. Егорова А.Ю. К вопросу о феноменологии пищевых аддикций // Человек, алкоголь, курение и пищевые аддикции (соматические и наркопсихиатрические аспекты): материалы 2-го междисциплинарного конгресса с международным участием (24-25 апреля 2008 г.). - СПб., 2008. - 203 с.
4. Лобин К.В. Структура личности женщин, страдающих алиментарным ожирением (в связи с задачами психотерапии): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -СПб., 2006. - 16 с.
Красноперова Н.Ю. Клинико-динамическая характеристика пищевой аддикции: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Томск, 2001. - 23 с.
Марков А.А. Пограничные нервно-психические расстройства при избыточном весе и ожирении: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Томск, 2006. - 23 с. Рукавишников И.А. Патофизиологические аспекты нарушения пищевого поведения (Аддикции переедания): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Новосибирск, 2006. - 21 с. Чухрова М.Г. Нарушения пищевого поведения и психологические расстройства у женщин при избыточной массе тела // Психосоматическая медицина: материалы 1-го Междунар. конгресса, 8-9 июня 2006 года, Санкт-Петербург. - СПб.: Медлай-Медиа, 2006. - 244 с.
Van Strein T, Frijtere J, Bergere G. et al. The Dutch eating behavior questionnaire (DEBO) for assessment of restrained emotional and external eating behavior // Int. J. Eat. Disord. -1986. - Vol. 5, N 2. - P. 295-315.
48
