CC BY
783
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Коррекция нарушений пишевого поведения у пациентов с ожирением
Фадеева М.и., ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр
Савельева Л в эндокринологии» Минздрава России, Москва
Голубкина Ю.Ю., Морозова Е.В., Моткова С.И.
Ожирение - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме и являющееся ведущим, потенциально устранимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета типа 2 и др. В подавляющем большинстве случаев причины избыточной массы тела связаны с неправильным образом жизни и нарушениями в пищевом поведении (ПП) человека. Статья посвящена описанию различных типов нарушения ПП, а также современным возможностям их фармакологической коррекции. В настоящее время на российском фармацевтическом рынке широко применяются 3 препарата для лечения пациентов с ожирением: орлистат, сибутрамин в комбинации с микрокристаллической целлюлозой (МКЦ) и лираглутид (3,0 мг). В исследованиях показано, что сибутрамин в комбинации с МКЦ эффективен в лечении пациентов с ожирением и различными видами нарушения ПП. Причем облегчение становления пищевого стереотипа происходит без диетической депрессии и способствует длительному сохранению достигнутых результатов.
Ключевые слова:
ожирение, пищевое поведение, сибутрамин
Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7, № 2. С. 51-59.
doi: 10.24411/2304-9529-2018-12005. Статья поступила в редакцию: 14.05.2018. Принята в печать: 14.06.2018.
Correction of eating disorders in obese patients
Fadeeva M.I., Savelyeva L.V., National Medical Research Center of Endocrinology, Moscow
Golubkina Yu.Yu., Morozova E.V., Motkova S.I.
Obesity is a chronic, recurrent disease characterized by excessive accumulation of adipose tissue in the body and is a major and potentially removable risk factor for cardiovascular diseases, type 2 diabetes etc. In most cases obesity are associated with the wrong lifestyle and disorders in human eating behavior. The article is devoted to the description of various types of eating disorders (ED), as well as to the modern possibilities of their pharmacological correction. Currently three drugs for the treatment of obesity are widely used in the Russian pharmaceutical market orlistat, sibutramine in combination with microcrystalline cellulose (MCC) and liraglutide (3.0 mg). Studies have shown that sibutramine with MCC is effective in treating of patients with obesity and various types of ED. Moreover, the simplification of food stereotype formation occurs without «dietary depression» and contributes to the long-term preservation of the achieved results.
Keywords:
obesity, eating behavior, sibutramine
Endocrinology: News, Opinions, Training. 2018; 7 (2): 51-9.
doi: 10.24411/2304-9529-2018-12005. Received: 14.05.2018. Accepted: 14.06.2018.
Привычка есть привычка, ее не выбросишь за окошко, а можно только вежливо, со ступеньки на ступеньку, свести с лестницы.
М. Твен
Ожирение - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме и являющееся ведущим, но потенциально устранимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета типа 2, онкологических заболеваний, неалкогольной жировой болезни печени, репродуктивных нарушений, обструктивных нарушений дыхания во сне, психических расстройств и др. С 1975 по 2016 г. число людей, страдающих ожирением, во всем мире выросло более чем в 3 раза. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2016 г. более 1,9 млрд (39%) взрослых старше 18 лет имели избыточную массу тела, из них свыше 650 млн (13%) страдали ожирением (11% мужчин и 15% женщин) [1]. Согласно эпидемиологическим расчетам ВОЗ, к 2030 г. ожирение будут иметь 33% мужчин и 26% женщин [2].
В большинстве случаев ожирения (около 95%) причины избыточной массы тела кроются в особенностях стиля жизни и пищевого поведения (преимущественно избыточная калорийность пищи с преобладанием в рационе жиров при нарушенном суточном ритме питания), а также в недостаточной - по отношению к потребляемой пище - ежедневной физической активности. Изменение образа жизни является основой в лечении ожирения, однако не всегда позволяет добиться желаемого снижения массы тела и закрепить результат, а также часто сопровождается синдромом отмены и повышает риск рецидива ожирения, нередко с рикошетным набором массы тела. По данным исследований, до 60% пациентов не могут удержать сниженную массу тела в течение 5 лет наблюдения. Отсутствие стойкого эффекта от проводимого лечения ожирения часто списывается на низкую комплайентность пациента. Однако скорее это имеет в своей основе мощную психологическую подоплеку и является не просто следствием добровольного возвращения к старым привычкам. Низкая эффективность терапии ожирения без применения лекарственных средств в наибольшей степени обусловлена трудностями в изменении годами и десятилетиями складывавшегося стереотипа питания и в формировании в повседневной жизни долгосрочных привычек здорового питания и физической активности.
Потребность в пище - базовая потребность, направленная на поддержание гомеостаза и получение энергии и пищевых нутриентов, необходимых для жизни. Однако пищевое поведение (ПП) большинства людей определяется не только потребностями организма, но и социально-культурными стереотипами, особенностями воспитания и способами реагирования на внешние обстоятельства, влиянием средств массовой информации и др. Нарушения ПП, представляющие собой психогенно обусловленные нарушения в приеме пищи и проявляющиеся в виде специфических поведенческих синдромов, имеют до 92% пациентов с ожирением. Наиболее часто акцент смещается на гипертрофированное увеличение рациона питания, в основе которого
может лежать формирующаяся в результате различных конституционально-биологических и социально-психологических факторов аддикция (зависимость), по мере усугубления которой у переедающего человека происходит дисрегуляция пищевого центра, способствующая неадекватной стимуляции чувства голода [3].
Исходя из вышесказанного подход к терапии ожирения должен быть комплексным и в значительной степени направленным на коррекцию ПП. Ключевым звеном в коррекции ПП становится когнитивно-поведенческая терапия, направленная на формирование контроля над аппетитом, здорового стиля питания и изменения образа жизни, преследующая своей целью изменить мысли человека и отношение к обстоятельствам, которые его окружают. Рациональное применение фармакотерапии в комплексном лечении ожирения также помогает облегчить соблюдение рационального питания и сформировать правильный пищевой стереотип, более эффективно и интенсивно снижать массу тела, повышает приверженность пациента к лечению и предотвращает развитие возможных рецидивов.
Контроль энергетического гомеостаза
Прием пищи представляет собой процесс интеграции сигналов различного происхождения.
По современным данным, в центральной нервной системе (ЦНС) выделяют 2 контура регуляции ПП: гомеоста-тический и гедонистический [4, 5]. В основе гомеостатиче-ского контура регуляции лежит ответ ЦНС на поступающие от периферических тканей и органов химические сигналы об уровне пищевых нутриентов и энергии, что приводит к подавлению чувства голода и снижению аппетита. Второй контур - гедонистический - ответствен за получение удовольствия от еды, опосредуется высшими отделами головного мозга, связанными со вкусовыми рецепторами, и задействует активность опиоидных и каннабиноидных рецепторов. Эндоканнабиноидная система (ЭКБС) играет роль одного из ключевых регуляторов поступления и усвоения пищи, имеется тесная взаимосвязь ее рецепторов с биологически активными веществами висцеральной жировой ткани, доказана ее регулирующая роль в формировании аппетита и типов ПП. Такой комплекс структур нервной системы, который регулирует поведение, снабжая человека чувством удовольствия и положительными эмоциями за успешно совершенное действие или принятое решение, представляет собой систему вознаграждения мозга (систему внутреннего подкрепления, систему награды, reward system). С функционированием этой системы связаны как закрепление полезных навыков, обеспечивающих базовые (безопасность, еда, сон, размножение и т.д.) и вторичные потребности, так и ряд поведенческих расстройств, связанных с нарушением самоконтроля.
Дисбаланс между гомеостатическим и гедонистическим контролем - основа нарушений пищевого поведения больного ожирением. Нарушение тех или иных звеньев в гомео-статическом контроле приводит к потере адекватной реакции ЦНС на количество потребляемой пищи и способствует перееданию. Повышение активности системы награды
способствует увеличению приема вкусной пищи, что коррелирует с повышением массы тела. Стойкие изменения в гедонистическом контуре могут привести к извращению влияния вкусной и, как правило, высококалорийной пищи на аппетит и насыщение - вкусная пища становится мощным орекси-генным стимулом даже при отсутствии истинного дефицита энергии в организме. Чем чаще человек ест вкусную пищу, тем больше его мозг привыкает к этому и уже рассчитывает на очередную порцию удовольствия. У больных ожирением ЭКБС чрезмерно активируется избытком вкусной, высококалорийной и богатой жирами пищи, что ведет к постоянной выработке эндоканнабиноидов в ЦНС (гипоталамусе и дугообразном ядре). Это приводит к патологической активации аппетита, а на периферии - к стимуляции процессов липо-генеза. Жирная пища увеличивает доступность полиненасыщенных жирных кислот для биосинтеза эндоканнабиноидов, что также приводит к гиперактивности ЭКБС. ЭКБС активируется по требованию, в ответ на раздражение, по окончании эффекта эндоканнабиноиды быстро разрушаются. Необходимо также учесть, что ассоциированное со снижением массы тела уменьшение уровня лептина ведет к гиперактивации системы награды и компенсаторному поведению, направленному на поиск пищи [6, 7].
Кроме того, у пациентов с ожирением снижено количество D2-рецепторов дофамина (по данным магнитно-резонансной томографии) и вследствие этого повышена мотивация к приему пищи.
Классификация нарушений пишевого поведения
Существует несколько подходов к классификации нарушений ПП.
Клиническая классификация нарушений ПП используется в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и рассматривает расстройства приема пищи в разделе «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами». Данная классификация используется в психиатрической практике. Наиболее распространены расстройства, связанные со страхом прибавки массы тела и желанием похудеть -нервная анорексия и нервная булимия.
В последнее время в США и Европе появились сообщения о необычных формах нарушения ПП: руминации (пережевывание и сплевывание еды на фоне нервной анорексии с булимическими расстройствами); избирательном питании (чрезмерная избирательность в пище, проявляющаяся в делении продуктов на правильные и неправильные, одержимая приверженность ограниченному списку продуктов); орторексия - чрезмерное увлечение правильным и здоровым питанием со своими представлениями о правильности питания); вомитомании (навязчивое стремление вызывать рвоту после еды, независимо от ее количества, сопровождаемое ощущением облегчения и удовлетворения); дисморфо-фобии и дисморфомании (страх собственного физического уродства, компенсирующийся различными действиями для снижения влияния уродства на жизнь); парорексии (синдром извращенного аппетита, неудержимая тяга к поеданию
несъедобных вещей); бигорексии (комплекс Адониса; болезненное стремление нарастить мышечную массу); дринкорек-сии (замена пищевых калорий алкогольными); брайдорек-сии (стремление влезть в наряд к нужной дате); маморексии (плод демонстративного поведения женщин-знаменитостей, пример которых заставляет женщин придерживаться строгих ограничений в питании, приводящих к нарушению состояния здоровья).
В эндокринологической практике наиболее часто используется другая классификация нарушений ПП, а по сути стиля питания, согласно которой основными типами нарушения ПП являются экстернальное, эмоциогенное и ограничительное. Некоторые авторы выделяют также следующие синдромы: патологический голод, нерегулярный прием пищи и частые перекусы, углеводная жажда, предменструальная дисфагия, а также индивидуальные вкусовые пристрастия.
Экстернальное ПП характеризуется повышенной чувствительностью больного не к внутренним стимулам к приему пищи (чувство голода, уровни глюкозы и свободных жирных кислот, наполнение желудка, его моторика), а к внешним (например, накрытый стол, принимающий пищу человек, реклама пищевых продуктов и др.). При данном типе ПП определяющее значение имеет доступность продуктов, что приводит к перееданию «за компанию», перекусам на улице, избыточному приему пищи в гостях, покупке излишнего количества продуктов. Тучные люди с экстер-нальным ПП едят вне зависимости от времени последнего приема пищи и неосознанно. Практически у всех пациентов с ожирением в той или иной степени выражено экстернальное ПП, когда основой повышенного реагирования на внешние стимулы к приему пищи является не только повышенный аппетит, но и медленно формирующееся, неполноценное чувство насыщения - возникновение сытости запаздывает по времени и ощущается как механическое переполнение желудка.
В случае эмоциогенного ПП, или гиперфагической реакции на стресс, эмоционального переедания, «пищевого пьянства» (по Шелтону), которое встречается у 60% больных ожирением, стимулом к приему пищи является не голод, а эмоциональный дискомфорт - человек ест не потому, что голоден, а потому что неспокоен, тревожен, у него плохое настроение, он удручен, раздражителен, обижен и т.д. Человек с эмоциогенным ПП заедает свои горести и несчастья. Данный вид нарушения может соответствовать рубрике F50.4 в МКБ-10 - «психогенное переедание (гиперфагиче-ская реакция на стресс)». Эмоциогенное ПП может быть представлено пароксизмальной формой (компульсивное ПП) либо перееданием с нарушением суточного ритма приема пищи (синдром ночной еды). Среди популяции людей с избыточной массой тела компульсивное ПП имеют 25-30%. Компульсивное ПП клинически проявляется четко очерченными во времени приступами бесконтрольного ускоренного переедания, часто без чувства голода, которые длятся не более 2 ч. Синдром ночной еды встречается несколько реже - примерно у 9-10% больных ожирением. Он проявляется клинической триадой симптомов: утренней анорексией, вечерней и ночной булимией, нарушениями сна. Причем чем
сильнее был дневной эмоциональный дискомфорт, тем более выражено вечернее переедание. Характерно, что больные не могут заснуть, не съев избыточного количества пищи.
Ограничительное ПП представляет собой избыточные хаотичные и несистематические пищевые самоограничения и бессистемные слишком строгие диеты, к которым время от времени прибегают все больные ожирением и которые не приводят к похудению. Такие периоды могут сменяться периодами переедания с новым интенсивным набором массы тела. В результате такого поведения человек находится в постоянном стрессе - в период ограничений он страдает от сильного голода, а во время переедания - от того, что опять набирает массу, и все его усилия были напрасными. Эмоциональная нестабильность, возникающая во время применения строгих диет, получила название диетической депрессии. Диетическая депрессия приводит к отказу от дальнейшего соблюдения диеты, новому интенсивному набору массы тела и рецидиву заболевания. После таких эпизодов у пациентов формируются чувство вины, снижение самооценки, неверие в возможность излечения. Особенно плохо переносят диетотерапию больные с перееданием в ответ на стресс, которые привыкли нормализовать свой эмоциональный дискомфорт приемом пищи и для которых еда стала своеобразным средством релаксации. Больные ожирением с эмоциогенным ПП при применении изолированной диетотерапии в 100% случаев испытывают симптомы диетической депрессии той или иной степени выраженности. Более того, у 30% больных ожирением без клинически выраженных форм нарушения ПП они впервые возникают на фоне диетотерапии, что сопровождается ощутимым эмоциональным дискомфортом и заставляет их отказываться от терапии. Нарушения ПП обостряются на фоне диетотерапии [8-11].
Оиенка нарушений пищевого поведения у больных ожирением
Несомненно, ведущим методом оценки ПП является проведение диагностического интервью со стратификацией полученных данных согласно классификации. Однако
пациенты часто некорректно оценивают свой рацион и режим питания. В таких случаях подробный отчет о потреблении пищи в течение нескольких дней - недели может быть весьма информативным. Дневник питания является инструментом, позволяющим оценить характер питания пациента, провести анализ и сформировать индивидуальный подход к коррекции ПП. Он необходим для регистрации качественного и количественного состава пищи и включает оценку суточного калоража, уровня физической активности, настроения, поведенческие характеристики причин потребления пищи (время приема пищи, окружающая обстановка), потребление воды. В то же время диагностическая функция дневника питания дополняется функцией самоконтроля и оценки проводимой терапии. Появление компьютерных технологий в некоторой степени повысило приверженность пациентов к заполнению дневника.
Для оптимизации процесса диагностики нарушений ПП, выявления целевых симптомов и особенностей поведения пациента созданы различные опросники, которые могут использоваться в клинической практике как в качестве скринингового метода для первичной идентификации особенностей ПП, так и дополнительно при проведении диагностического интервью, а также в исследовательских целях. Основные опросники представлены ниже.
1. Шкала оценки пищевого поведения (Eating Disorder Inventory, EDI) предназначена для оценки ПП и психологических особенностей, связанных с питанием, служит для выявления расстройств приема пищи, в первую очередь нервной анорексии и нервной булимии. «Исследование нарушений пищевого поведения» (Eating Disorder Examination, EDE) -структурированный опросник, состоящий из 4 шкал: направленное пищевое поведение (ограничение питания), психологическая озабоченность едой, озабоченность массой тела и озабоченность по поводу фигуры.
2. Для экспресс-оценки ПП можно использовать короткий и простой опросник SCOFF (Sick, Control, One stone, Fat, Food), включающий 5 вопросов, касающихся основных особенностей поведения при нервной анорексии и нервной булимии [12].
Опросник для самостоятельного скрининга наличия нарушения пищевого поведения
Стараетесь ли вы есть меньше, чем вам хотелось бы, во время обычного приема пищи? Да Нет
Если вы переели, будете ли вы на следующий день есть меньше? Да Нет
Часто ли вы стараетесь не есть вечером, из-за того что следите за своим весом? Да Нет
Имеет ли значение ваш вес, когда вы едите? Да Нет
Возникает ли у вас желание есть, когда вы раздражены? Да Нет
Возникает ли у вас желание есть, когда вам нечего делать? Да Нет
Возникает ли у вас желание есть, когда «все не так», «все валится из рук»? Да Нет
Возникает ли у вас желание есть, когда вы испуганы? Да Нет
Если у вас есть что-либо вкусное, съедите ли вы это немедленно? Да Нет
Едите ли вы больше, чем обычно, в компании (когда едят другие)? Да Нет
Если вы видите вкусную пищу и чувствуете ее запах, едите ли вы больше обычного? Да Нет
Можете ли вы остановиться, если едите что-либо вкусное? Да Нет
Ограничительный тип питания
Эмоциональное переедание
Экстернальный тип питания
Редуксин*
Здоровье в правильной форме
Способствует формированию правильных привычек питания15
Достоверно снижает вес и уменьшает окружность талии15
Не вызывает привыкания и синдрома отмены1 Обладает высоким профилем безопасности16*
I Ред
В
Редуксин'«^
РедуксинЧ^
i
2
Принимать можно длительно -1 год
Краткая инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Редуксинв
Регистрационный номер: №ЛС -002110 от 29.02.2012; МНН: сибутрамин + целлюлоза микрокристаллическая; Лекарственная форма: капсулы 1U мг(сибутрамина гидрохлорида моногидрат 10 мг и целлюлоза микрокристаллическая 158,5 мг), капсулы 15 мг(сибуграмина гидрохлорида моногидрат -15 мг и целлюлоза микрокристаллическая - И);;,.', мг), Показания к применению: снижении массы тела при алиментарном ожирении с индексом массы тела (ИМТ) 30 кг/м2 и более или с индексом массы тела 27 кг/м! и более при наличии сахарною диабет 2 1ипаи дислимидемии. Противопоказания: усыновленная повышенная чувешшельноаь ксибуфамину или к другим компонентам препарата, наличие органических причин ожирения, нервная анорексия ипи нервная бупимия, психические заболевания, синдром Жипь де пя lypem (генерализованные тики), одновременный прием ингибиторов МАО или применение в течение 2-х недель до приема препарата Редуксин® и 2-х недель после окончания его приема других препаратов, действующих на центральную нервную систему, ингибирующих обратный захват серотонина, снотворных препаратов, содержащих триптофан, а также других препаратов центрального действия для снижения массы тела или для лечения психических расстройств; сердечно-сосудистые заболевания (в анамнезе и в настоящее время): ишемическая болезнь сердца; хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, окклюзирующие заболевания периферических артерий, тахикардия, аритмия, цереброваскуляр-ные заболевания (инсульт, транзиторные нарушения мозгового кровообращения); неконтролируемая артериальная гипертензия (артериальное давление выше 145/90 мм рт.ст.), тиреотоксикоз, тяжелые нарушения функции печени и/или почек, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, феохромоцитома, закрытоугольная глаукома, фармакологическая, наркотическая или алкогольная зависимость, беременность и период грудного вскармливания, возраст до 18 лет и старше 65 лет. С осторожностью при наличии: хронической недостаточности кровообращения, глаукоме, кроме закрьггоугольной глаукомы, холелитиазе, артериальной гипертензии (контролируемой и в анамнезе), неврологических нарушениях, включая задержку умственного развития и судороги (в т.ч. в анамнезе), эпилепсии, нарушении функции печени и/или почек легкой и средней степени тяжести, моторных и вербальных тиках в анамнезе, склонности к кровотечению, нарушению свертываемости крови, приеме препаратов, влияющих на гемостаз или функцию тромбоцитов. Способ применения и дозы: Редуксин® принимается внутрь 1 раз в сутки. Начальная доза 10 мг/сутки, при плохой переносимости возможен прием 5 мг/суг. Капсулы принимают утром. Если в течение 4-х недель приема снижение массы тела менее 2 кг, то доза увеличивается до 15 мг/сут. Лечение препаратом Редуксин® не должно продолжаться более 3 месяцев, если масса тела за это время снизилась менее, чем на 5 %. Лечение не следует продолжать, если масса тела пациента стала вновь увеличиваться на 3 кг и более. Длительность лечения не более 1 года. Лечение препаратом Редуксин® должно осуществляться в комплексе с диетой и физическими упражнениями под контролем врача, имеющего практический опыт лечения ожирения. Побочное действие: Чаще всего побочные эффекты возникают в первые 4 недели лечения. Их выраженность и частота с течением времени ослабевают и носят, в целом, нетяжелый и обратимый характер. Очень часто или часто возникает сухость во рту, бессонница, головная боль, головокружение, беспокойство, парестезии, а также изменение вкуса, тахикардия, ощущение сердцебиения, повышение артериального давления, вазодилатация, потеря аппетита и запор, тошнота и обострение геморроя, повышенное потоотделение. Перед назначением ознакомьтесь с полной инструкцией по медицинскому применению
1. Аметов A.C. Эффективное лечение ожирения - путь борьбы с эпидемией Diabetusmellipidus. Всероссийская наблюдательная программа «ВЕСНА»: результаты и выводы. //Эффективная фармакотерапия. Эндокринология.- Спецвыпуск,- 2013,-Май.- С.7-11. 2. Журавлева М.В., Черных Т.М. Рациональная фармакотерапия ожирения:особенности применения препарата Редуксин*5.//Вестник семейной медицины.-2013.-No4.-C.44 - 50 3. Мельниченко Г.А., Романцова Т.И., Журавлева М.В.Всероссийская программа безопасного снижения веса «ПримаВера». Итоги первого года проведения. // Ожирение и метаболизм. 2014.- No1. -С.62-68. 4. Никишова Т.В. Этиология, патогенез, лечение ожирения// Практическая медицина. Акушерство. Гинекология. Эндокринология. 2015-№ 1.- С. 158-162. 5. Романцова Т.И. Основные принципы регуляцииэнергетического 6anaHca.//ConsiliumMedicum. 2014,- № 4,- С.98 -102 б. Ершова Е.В., Комшилова К.А., Галиева М.О.Сибутрамин: мифы и реальность.// Ожирение и метаболизм. 2014.-NO4. -С.12 -17. 'Обладает самой широкой собственной доказательной базой по безопасности применения среди всех сибутраминсодержащих лекарственных препаратов, зарегистрированных в РФ
ООО «Промомед ДМ»
129090, Россия, г. Москва, Проспект Мира д.13, стр. 1, оф. 107/2. Тел.: + 7 (495) 640-25-28; Факс: + 7 (495) 640-25-27
PROMOMED
3. Голландский опросник пищевого поведения (Dutch Eating Behavior Questionnaire, DEBQ) для оценки расстройств ПП был создан для выявления ограничительного, эмоциоген-ного и экстернального ПП [13].
4. Часто в клинической практике используют 3-фазный опросник (Three-Fаctor Eating Questionnaire, TFEQ), или опросник Стункарда, созданный для оценки когнитивных и поведенческих аспектов питания: ограничение (склонность ограничивать потребление пищи для контроля массы и размеров тела), растормаживание (эпизоды потери контроля над ПП) и восприимчивость к голоду (внутреннее ощущение силы чувства голода и тяги к еде) [14, 15].
В нашей клинической практике мы используем оценку ПП по шкале оценки DEBQ. Данный опросник достаточно быстро и точно выявляет тип нарушения ПП, что в комплексе с ведением пациентом дневника питания позволяет персонализировать дальнейшую терапию ожирения и дать конкретные диетические рекомендации для построения эффективной индивидуальной программы по снижению массы тела.
Для самостоятельного скрининга наличия нарушения ПП или если невозможно провести его оценку, например, на приеме у врачей первичного контакта (терапевт, врач общей практики, гинеколог), чтобы определить, потребуется ли дальнейшее обращение к специалистам, можно предложить пациенту заполнить простой опросник (см. рисунок).
Если пациент ответил положительно на большинство вопросов, можно предположить у него наличие того или иного типа нарушения ПП и предложить обратиться к специалисту для более полной диагностики.
Возможности медикаментозной коррекции пищевого поведения у больных ожирением
Применение адекватно подобранной фармакотерапии ожирения позволяет повысить эффективность лечения за счет оказания влияния на различные типы ПП. При наличии грубых расстройств приема пищи необходимо назначение специфической терапии совместно с психотерапевтом.
В настоящее время на российском фармацевтическом рынке широко применяются 3 препарата для лечения ожирения: орлистат, сибутрамин в комбинации с микрокристаллической целлюлозой (МКЦ) и лираглутид (3,0 мг).
Препарат периферического действия орлистат является специфическим, обратимым, длительно действующим ингибитором желудочно-кишечных липаз, терапевтическое действие которого осуществляется в просвете желудка и тонкой кишки, где он препятствует расщеплению и всасыванию около 30% жиров пищи, создавая дефицит энергии и способствуя снижению массы тела. Появление жирного, маслянистого стула при его приеме служит своеобразным маркером избыточного потребления жира. Это позволяет пациенту самостоятельно вносить коррективы в свой рацион питания, способствуя ситуационному изменению ПП. Можно сказать, что орлистат формирует своеобразный условный рефлекс, когда при нарушении диеты с высоким потреблением жиров увеличивается риск возникновения желудочно-кишечных расстройств, что, в свою очередь, помогает пациенту
регулировать потребление жирной пищи [9]. А. GoLay показал, что прием орлистата достоверно эффективнее, чем плацебо, способствует снижению массы тела у пациентов с ожирением и компульсивным ПП, снижает тяжесть и частоту приступов компульсивного ПП [16]. Однако эти данные не подкреплены достаточным количеством наблюдений и статистикой. В исследовании К.К. Kim и соавт. было показано, что пациенты с меньшей уязвимостью к эмоциональным сигналам имели более значимое снижение массы тела на фоне приема орлистата в сочетании с другими аноректиками [17]. Следует обратить внимание, что орлистат у пациентов с нарушениями ПП всегда применяется на фоне обязательной поведенческой модификации для сохранения дальнейшей приверженности к рациональному питанию.
Сибутрамин - селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина в синапсах ЦНС, он непосредственно воздействует на изменения типов ПП. Активация серотонинергических систем мозга приводит не столько к снижению аппетита, сколько к усилению и пролонгации чувства насыщения, что, в свою очередь, способствует уменьшению количества потребляемой пищи (по граммам и калориям), включая перекусы, снимает пищевую зависимость, нормализует различные нарушения ПП (особенно эмоцио-генного и экстернального), а также корригирует состояние психовегетативной сферы, что положительно сказывается на снижении массы тела в целом. В клинических исследованиях доказана эффективность сибутрамина у пациентов с ожирением и компульсивным ПП, показано уменьшение проявлений эмоциогенного и экстернального ПП, облегчение становления пищевого стереотипа без «диетической депрессии». Сибутрамин действует на патогенетическое звено развития компульсивного переедания (нормализует активность лобной части мозга, особенно в области передней поясной извилины), увеличивая количество серотонина в синаптической щели. Достоинством сибутрамина перед другими аноректиками является незначительное влияние на допаминергическую систему, в связи с чем он не вызывает привыкания, синдрома отмены и лекарственной зависимости [18]. В исследовании О.Л. Андриановой и соавт. показано изменение типа ПП у некоторых пациентов (по данным Голландского опросника пищевого поведения) в течение 24 нед лечения сибутрамином + МКЦ (Редуксин®) - количество пациентов с экстернальным типом ПП сократилось с 79% до 11%, с эмоциогенным типом - с 56% до 17,7% [19]. В ходе крупномасштабной Всероссийской наблюдательной неинтервенционной программы мониторинга безопасности применения препарата сибутрамин + МКЦ (Редуксин®) для снижения массы тела и сохранения достигнутого уменьшения массы тела при 6-месячном курсе медикаментозной терапии больных алиментарным ожирением в рутинной клинической практике («Весна») все наблюдавшиеся у врача пациенты (34 719 человек) были разделены на группы по типу ПП со значительным изменением их численности к концу исследования. Так, отсутствие чувства голода (контролируемое чувство голода) до начала участия в программе отмечали 5% обследуемых, после 6-месячной терапии - 77%, чувство голода несколько раз в день испытывали 53 и 22% соответственно, постоянное чувство голода испытывали 42 и
1% соответственно [20]. 6-месячный контроль потребления пищи при приеме сибутрамина + МКЦ (Редуксина) позволил пациентам выработать правильные привычки питания и снизить калорийность суточного рациона, улучшить основные параметры липидного обмена и гликемического контроля. В исследованиях также показано, что сибутрамин снижает выраженность гедонистических реакций мозга при приеме вкусной пищи [18]. Важно отметить, что осознание повышенного потребления пищи и выработка правильных привычек питания на фоне терапии сибутрамином способствуют достижению одной из основных целей терапии ожирения -длительному сохранению достигнутой сниженной массы тела. Так, в исследованиях показано, что через 8 мес после отмены терапии сибутрамином 79% пациентов сохранили достигнутые результаты [21]. Серьезные нарушения питания (нервная анорексия и нервная булимия), психические заболевания являются противопоказаниями к назначению сибутрамина в клинической практике. Не следует назначать препарат также высокотревожным пациентам, склонным к тахикардии и/или паническим атакам.
С 2016 г. на отечественном рынке для лечения ожирения появился лираглутид (3,0 мг) - аналог человеческого глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) длительного действия. Лираглутид на 97% гомологичен по аминокислотам человеческому ГПП-1, который служит физиологическим регулятором аппетита и потребления пищи. Рецепторы к ГПП-1 представлены во многих областях головного мозга, вовлеченных в регуляцию аппетита. Так, позитронно-эмис-сионная томография выявила накопление ГПП-1 в участках головного мозга, отвечающих за прием пищи. В исследованиях на животных было показано, что специфическая активация рецепторов ГПП-1 в гипоталамусе усиливает сигналы
центра насыщения и ослабляет сигналы центра голода. Исследований по оценке изменения ПП на фоне приема лираглутида (3,0 мг) в настоящее время не проводилось.
Заключение
Разработка индивидуальных программ по коррекции массы тела и лечению ассоциированных с ожирением заболеваний и состояний является одним из современных направлений в терапии ожирения. Такие программы обязательно должны учитывать пищевые пристрастия и особенности питания пациента, его психоэмоциональное состояние, поскольку без учета специфики ПП невозможно построить адекватную схему терапии и добиться долговременного клинического эффекта. Важно и желательно начинать терапию именно с постепенного исправления нарушенного ПП. Долговременность полученного результата напрямую связана с тем, насколько привычным станет для пациента новый, правильный стиль питания и физической активности. Только комплексный и персонализированный подход к лечению ожирения, включающий немедикаментозные методы (диетотерапию и поведенческую терапию) и медикаментозную терапию с учетом специфики ПП пациента, даст наилучший результат в долгосрочной перспективе лечения ожирения. Можно отметить, что среди зарегистрированных в Российской Федерации препаратов для лечения ожирения сибутрамин с МКЦ (Редуксин®) доказал свою эффективность в лечении пациентов с ожирением и различными видами нарушения ПП, включая эмоциогенное, в том числе компуль-сивное, и экстернальное. Причем облегчение становления пищевого стереотипа происходит без «диетической депрессии» и способствует длительному сохранению достигнутых результатов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, Москва: Фадеева Мария Игоревна - врач первой категории, эндокринолог консультативно-диагностического отделения лечебно-реабилитационного отдела E-maiL: fm2004@bk.ru
Савельева Лариса Викторовна - врач высшей категории, кандидат медицинских наук, заведующая отделением терапии эндо-кринопатий
Голубкина Юлия Юрьевна - научный сотрудник отделения терапии эндокринопатий Морозова Елена Валерьевна - научный сотрудник отделения терапии эндокринопатий Моткова Светлана Игоревна - научный сотрудник отделения терапии эндокринопатий
ЛИТЕРАТУРА
1. 10 facts on obesity. http://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight
2. Report on modelling adulthood obesity across the WHO European Region, prepared by consultants (led by T. Marsh and colleagues) for the WHO Regional Office for Europe in 2013. http://www.euro.who.int/data/assets/ pdf_fUe/0015/243321/Russian-Federation-WH0-Country-Profi[e.pdf
3. Исаченкова О.А. Пищевое поведение как важный фактор развития ожирения и коморбидных с ним заболеваний // Ожирение и метаболизм. 2015. Т. 12, № 4. С. 14-17. doi: 10.14341/0МЕТ2015414-17.
4. Романцова Т.И., Дедов И.И., Кузнецов И.С. Эндоканнабиноидная система: структура и потенциальные возможности в регуляции массы тела // Ожирение и метаболизм. 2006. № 4. С. 2-11.
аналитические обзоры
5. Berthoud H.R. Metabolic and hedonic drives in the neural control of appetite: who is the boss? // Curr. Opin. Neurobiol. 2011. Vol. 21, N 6. P. 888-896. doi:10.1016/j.conb.2011.09.004.
6. Fletcher P.C., Napolitano A., Skeggs A., Miller S.R. et al. Distinct modulatory effects of satiety and sibutramine on brain responses to food images in humans: a double dissociation across hypothalamus, amygdala, and ventral striatum // J. Neurosci. 2010. Vol. 30, N 43. P. 14346-14355. doi: 10.1523/ jneurosci.3323-10.2010.
7. Gibson C.D., Carnell S., Ochner C.N., Geliebter A. Neuroimaging, gut peptides and obesity: novel studies of the neurobiology of appetite // J Neuroendocrinol. 2010. Vol. 22, N 8. P. 833-845. doi: 10.1111/j.1365-2826.2010.02025.x
8. Pannacciulli N., Le D.S., Salbe A.D., Chen K. et al. Postprandial glucagon-like peptide-1 (GLP-1) response is positively associated with changes in neuronal activity of brain areas implicated in satiety and food intake regulation in humans // Neuroimage. 2007. Vol. 35. P. 511-517. doi: 10.1016/j.neuroimage.2006.12.035.
9. Вознесенская Т.Г. Расстройства пищевого поведения при ожирении и их коррекция // Фарматека. 2009. № 12. С. 91-94.
10. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты : рук. для врачей / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М. : Медицинское информационное агентство, 2004.
11. Малкина-Пых И.Г. Терапия пищевого поведения. Справочник практического психолога. М. : Эксмо, 2007.
12. Morgan J.F., Reid F., Lacey J.H. The SCOFF questionnaire: a new screening tool for eating disorders // West. J. Med. 2000. Vol. 172, N 3. P. 164-165.
13. van Strien T., Frijters J.E., Bergers G., Defares P.B. The Dutch Eating Behavior Questionnaire (DEBQ) for assessment of restrained, emotional, and external eating behavior// Int. J. Eat. Disord. 1986. Vol. 5, N 2. P. 295-315.
14. Lauzon B., Romon M., Deschamps V., Lafay L. et aL. The three-factor eating questionnaire-R18 is able to distinguish among different eating patterns in a general population // J. Nutr. 2004. VoL. 134. P. 2372-2380. doi: 10.1093/jn/134.9.2372
15. Stunkard A.J., Messick S. The three-factor eating questionnaire to measure dietary restraint, disinhibition and hunger // J. Psychosom. Res. 1985. VoL. 29. P. 71-83. doi: 10.1016/0022-3999(85)90010-8
16. GoLay A., Laurent-Jaccard A., Habicht F., Gachoud J.P. et aL. OrListat in binge eating disorder patients // Obes. Res. 2005. VoL. 13, N 10. P. 1701-1708. doi: 10.1038/oby.2005.208.
17. Kim K.K., Suh H.S., Hwang I.C., Ko K.D. InfLuence of eating behaviors on short-term weight Loss by orListat and anorectic agent // Eat. Behav. 2014. VoL. 15, N 1. P. 87-90. doi: 10.1016/j. eatbeh.2013.10.019
18. Логвинова О.В., Галиева М.О., Мазурина Н.В., Трошина Е.А. Место препаратов центрального действия в алгоритмах лечения эк-зогенно-конституционального ожирения // Ожирение и метаболизм. 2017. Т. 14, № 2. С. 18-23. doi: 10.14341/0MET2017218-23
19. Андрианова О.Л., Мирсаева Г.Х., Ибрагимова Л.А., Ибрагимова О.Ю. Современные подходы к повышению эффективности лечения ожирения и нарушений репродуктивной функции у женщин // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2014. № 4. С. 44-48.
20. Аметов А.С. Всероссийская наблюдательная программа «Весна»: результаты и выводы. Отчет национального координатора Всероссийской наблюдательной программы «Весна». Эффективное лечение ожирения - путь борьбы с эпидемией Diabetus meLLipidus // Эффективная фармакотерапия. Эндокринология. 2013. Спецвып. № 2. С. 7-11.
21. Мкртумян А.М., Бирюкова Э.В., Маркина Н.В., Давыдов А.Л. Показатели вазорегулирующей функции эндотелия у больных МС на фоне терапии Редуксином // Эффективная фармакотерапия в эндокринологии. 2008. № 4. С. 18-24.
REFERENCES
1. 10 facts on obesity. http://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight
2. Report on modelling adulthood obesity across the WHO European Region, prepared by consultants (led by T. Marsh and colleagues) for the WHO Regional Office for Europe in 2013. http://www.euro.who.int/data/assets/ pdf_file/0015/243321/Russian-Federation-WH0-Country-Profile.pdf
3. Isachenkova O.A. Eating behavior as an important factor in the development of obesity and comorbid diseases. Ozhirenie i metabolizm [Obesity and Metabolism]. 2015; 12 (4): 14-7. doi: 10.14341/ 0MET2015414-17. (in Russian)
4. Romantsova T.I., Dedov I.I., Kuznetsov I.S. Endocannabinoid system: structure and potential in regulating weight and metabolism. Ozhirenie i metabolism [Obesity and Metabolism]. 2006; (4): 2-11. (in Russian)
5. Berthoud H.R. Metabolic and hedonic drives in the neural control of appetite: who is the boss? Curr Opin Neurobiol. 2011; 21 (6): 888-96. doi:10.1016/j.conb.2011.09.004
6. Fletcher P.C., Napolitano A., Skeggs A., Miller S.R., et al. Distinct modulatory effects of satiety and sibutramine on brain responses to food images in humans: a double dissociation across hypothalamus, amygdala, and ventral striatum. Neurosci. 2010; 30 (43): 14346-55. doi: 10.1523/ jneurosci.3323-10.2010
7. Gibson C.D., Carnell S., Ochner C.N., Geliebter A. Neuroimaging, gut peptides and obesity: novel studies of the neurobiology of appetite. J Neuroendocrinol. 2010; 22 (8): 833-45. doi: 10.1111/j.1365-2826.2010.02025.x
8. Pannacciulli N., Le D.S., Salbe A.D., Chen K., et al. Postprandial glucagon-like peptide-1 (GLP-1) response is positively associated with changes in neuronal activity of brain areas implicated in satiety and food intake regulation in humans. Neuroimage. 2007; 35: 511-7. doi: 10.1016/j. neuroimage.2006.12.035
9. Voznesenskaya T.G. Voznesenskaya T.G. Farmateka [Pharmateca]. 2009; (12): 91-4. (in Russian)
10. Dedov I.I., Melnichenko G.A., eds. Obesity: etiology, pathogenesis, clinical aspects. A guide for doctors. Moscow: Medical News Agency; 2004. (in Russian)
11. Malkina-Pykh I.G. Eating behavior. Handbook of practical psychologist. Moscow: Eksmo; 2007. (in Russian)
12. Morgan J.F., Reid F., Lacey J.H. The SCOFF questionnaire: a new screening tool for eating disorders. West J Med. 2000; 172 (3): 164-5.
13. van Strien T., Frijters J.E., Bergers G., Defares P.B. The Dutch Eating Behavior Questionnaire (DEBQ) for assessment of restrained, emotional, and external eating behavior. Int J Eat Disord. 1986; 5 (2): 295-315.
14. Lauzon B., Romon M., Deschamps V., Lafay L., et al. The three-factor eating questionnaire-R18 is able to distinguish among different eating patterns in a general population. J Nutr. 2004; 134: 2372-2380. doi: 10.1093/jn/134.9.2372.
15. Stunkard A.J., Messick S. The three-factor eating questionnaire to measure dietary restraint, disinhibition and hunger. J Psychosom Res. 1985; 29: 71-83. doi: 10.1016/0022-3999(85)90010-8.
16. Golay A., Laurent-Jaccard A., Habicht F., Gachoud J.P., et al. Orlistat in binge eating disorder patients. Obes Res. 2005; 13 (10): 1701-8. doi: 10.1038/oby.2005.208.
17. Kim K.K., Suh H.S., Hwang I.C., Ko K.D. Influence of eating behaviors on short-term weight loss by orlistat and anorectic agent. Eat Behav. 2014; 15 (1): 87-90. doi: 10.1016/j.eatbeh.2013.10.019.
18. Logvinova O.V., Galieva M.O., Mazurina N.V., Troshina E.A. The place of central-acting drugs in the algorithms of treatment of primary
obesity. Ozhirenie i metabolizm [Obesity and Metabolism]. 2017; 14 (2): 18-23. doi: 10.14341/0MET2017218-23. (in Russian)
19. Andrianova O.L., Mirsaeva G.H., Ibragimova L.A., et al. Modern approaches to improve the efficiency of the treatment of obesity and female reproductive disorders. Endokrinologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Endocrinology: News, Opinions, Training]. 2014; (4): 44-8. (in Russian)
20. Ametov A.S. All-Russian observatory program "Spring": results and conclusions. Report of the National Coordinator of the All-Russian Observational Program "Spring". Effective treatment of obesity is the way to fight the epidemic. Effektivnaya farmakoterapiya. Endokrinologiya [Effective Pharmacotherapy. Endocrinology]. 2013; (2):7-11. (in Russian)
21. Mkrtumyan A.M., Biryukova E.V., Markina N.V., et al. The parameters of vasoregulatory endothelial function in MS patients on the background of Reduxin therapy. Effektivnaya farmakoterapiya v endokrinologii [Effective Pharmacotherapy in Endocrinology]. 2008; (4): 18-24. (in Russian)
