CC BY
34
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО АДЕНОИДИТА С ПРИМЕНЕНИЕМ МОДИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ КИСЛОРОДА
С. А. Щетинин
ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Челябинск
Целью исследования явилось повышение клинической эффективности консервативной терапии хронического аденоидита (ХА) у детей на основании обоснованного применения модифицированных форм кислорода (МФК). Работа выполнена с участием 155 детей с диагнозом ХА. Перед началом лечения пациенты с ХА были разделены на две подгруппы. Пациентам из подгруппы 1 (n=79) проводилась анемизация носа раствором фенилэфрина гидрохлорида 0,125% с последующим промыванием носоглотки 0,9% раствором хлорида натрия, метод перемещения по Проэтцу - ежедневно, 1 раз в день в течение 5 дней. Далее выполнялось интраназальное нанесение озонированного оливкового масла с ПЧ 420 meq o2/ot на поверхность ГМ. Данная манипуляция проводилась в обе половины носа 1 раз в день в течение 10 дней. Пациентам из подгруппы 2 (n=76) проводилось аналогичное лечение без включения озонотерапии. Для оценки эффективности лечения детям с ХА проводили плановый осмотр, эндоскопию носоглотки, тимпанометрия, ПАРМ, микробиологическое и иммунологическое исследование на 1, 11, 30 дни заболевания и через 3 и 12 месяцев. Установлено, что включение МФК в схему терапии ХА способствовало уменьшению частоты рецидивов, уменьшило потребность в хирургическом лечении на 23% по сравнению с детьми, пролеченными без использования МФК.
Ключевые слова: хронический аденоидит, дети, озонотерапия
COMPARATIVE ANALYSIS OF COMPLEX THERAPY RESULTS IN PATIENTS WITH CHRONIC ADENOIDITIS WITH MODIFIED OXYGEN SPECIES S.A. Schetinin
South-Ural State Medical University, Chelyabinsk
Abstract
The aim of the study was to improve the clinical efficacy of conservative treatment of chronic adenoiditis (CA) in children by the use of modified forms of oxygen (MFO). Work is performed with the participation of 155 children with diagnosed CA. Before treatment, patients with CA were divided into two subgroups. Patients from subgroup 1 (n=79) were anemisation of the nose with a solution phenylephrin hydrochloride of 0,125%, followed by flushing the nasopharynx with 0,9% sodium chloride solution, Proetto method of moving- daily, 1 time a day for 5 days. Next was performed by intranasal application of ozonized olive oil with peroxide
index 420 meq O2/kg. This manipulation was conducted in both halves of the nose 1 time a day for 10 days. Patients from subgroup 2 (n=76) was conducted a similar treatment without the inclusion of ozone therapy. To assess the effectiveness of treatment of children with CA we conducted a planned inspection, nasal endoscopy, tympanometry, PARM, microbiological and immunological study on 1, 11, 30 days and after 3 and 12 months. It is established that the inclusion of the MFO in schema of CA therapy helped reduce the frequency of relapses, reduced the need for surgical treatment by 23% compared to children treated without the use of MFO.
Key words: chronic adenoiditis, children, ozone therapy
Хронический аденоидит (ХА) у детей является важной проблемой современного здравоохранения, частота его встречаемости в Российской Федерации составляет от 37% до 50% [8, 12] с ежегодным приростом заболеваемости [1, 2, 5, 12]. Хронизации способствует высокая антигенная нагрузка, аллергическая патология, формирование антибиотикорезистентности [1, 4]. ХА, как и большинство воспалительных процессов лимфоглоточного кольца, сопровождается формированием патологического процесса с участием эффекторов врождённого и адаптивного иммунитета [5, 18, 19]. Опыт консервативного лечения ХА показывает оправданность органосберегающей терапии глоточной миндалины (ГМ) как центрального органа мукозального иммунитета, и её роли в становлении иммунного статуса ребёнка [5, 6, 13].
Поиск адъювантных подходов, разработка алгоритмов, способных выявить и ликвидировать клинические и иммунологические нарушения при ХА, связан с недостаточной эффективностью существующих в оторинолорингологии схем терапии [7, 8, 14-16] сведения о клинической эффективности применения модифицированных форм кислорода (МФК) для лечения заболеваний ЛОР-органов [3]. Данные об их иммунологической эффективности, в частности о влиянии МФК на функциональную активность НГ ГМ, отсутствуют. Предметом дискуссий является механизм иммунотропных и бактерицидных эффектов МФК [11, 17]. Полагают, что одним из ключевых факторов повышения иммунологической и антимикробной эффективности является высокий окислительно-восстановительный потенциал МФК, обеспечивающий бактерицидный, фунгицидный, противовирусный эффекты [7, 15, 20, 21].
Целью исследования явилось повышение клинической эффективности консервативной терапии хронического аденоидита у детей на основании обоснованного применения модифицированных форм кислорода.
Материалы и методы исследования
Работа выполнена на базе стационара дневного пребывания оториноларингологического профиля МАУЗ «ДГКБ №1» города Челябинска с участием 155 детей с диагнозом ХА, из них 89 (52,7%) мальчиков и 66 (47,3%) девочек. Распределение по возрасту: 6 детей от 4 до 5 лет, 71 - от 5 до 6 лет, 78 -от 6 до 7 лет, средний возраст составил 6,1±0,1. В основную группу (1) n = 155 включены дети с хроническим аденоидитом(ХА) и гипертрофией глоточных миндалин (ГМ) II степени в возрасте 4-7 лет.
Перед началом лечения пациенты с ХА группы I были разделены на две подгруппы. Пациентам из подгруппы 1 (n=79) проводилась анемизация носа раствором фенилэфрина гидрохлорида 0,125% («Назол бэби») с последующим промыванием носоглотки 0,9% раствором хлорида натрия метод перемещения по Проэтцу - ежедневно, 1 раз в день в течение 5 дней. Далее выполнялось интраназальное нанесение озонированного оливкового масла с ПЧ 420 meq 02/кг на поверхность ГМ. Предварительно в инсулиновый шприц набирали 0,5 мл озонированного оливкового масла и подсоединяли подключичный катетер. В положении ребенка лежа спиной на кушетке с запрокинутой назад головой, под контролем эндоскопа 2,7 мм 0°, катетер подводили к ГМ и наносили озонированное масло в количестве 2 капель (основной объем масла оставался в катетере). Данная манипуляция проводилась в обе половины носа 1 раз в день в течение 10 дней.
Пациентам из подгруппы 2 (n=76) проводилась анемизация носа раствором фенилэфрина гидрохлорида 0,125% с последующим промыванием носоглотки 0,9% раствором хлорида натрия метод перемещения по Проэтцу - ежедневно, 1 раз в день в течение 5 дней. Далее, использовали топический антибиотик широкого спектра фрамицетин («Изофра») по 1 впрыску 3 раза в день в нос, в течение 7 дней. Детям в подгруппах 1-2 с тубоотитом, после удаления патологического отделяемого с поверхности ГМ, проводилось продувание слуховых труб по Политцеру и массаж барабанных перепонок в течение 10 дней.
Для оценки эффективности лечения детям с ХА проводился плановый осмотр: 1 день (до начала терапии) - сбор и оценка жалоб, эндоскопический осмотр носоглотки, тимпанометрия, ПАРМ, микробиологическое и иммунологическое исследование; 11 день (после курса терапии) - сбор и оценка жалоб, эндоскопический осмотр носоглотки, тимпанометрия, ПАРМ; 30 день и 3 месяц - сбор и оценка жалоб, эндоскопический осмотр носоглотки, тимпанометрия, ПАРМ, микробиологическое и иммунологическое исследование; 12 месяц - оценка рецидивов хронического аденоидита с 2 по 12 месяц наблюдения, эндоскопический осмотр носоглотки, тимпанометрия.
Анамнестический метод включал сбор и анализ акушерско-гинекологического анамнеза матерей исследуемых детей во время беременности, антенатального и перинатального анамнеза. Эндоскопическое осуществляли с помощью субъективной оценки жалоб пациентов. Инструментальный осмотр включал: переднюю риноскопию, фарингоскопию, отоскопию, исследование регионарных лимфатических узлов исследование полости носоглотки проводили с использованием жёстких эндоскопов с диаметром рабочего тубуса 2,7 мм, с 0° и 30° оптикой («Азимут», Россия) по стандартной методике. Акустическую тимпанометрию проводили с целью оценки функции слуховой трубы на тимпанометре Microtymp 3 Welch Allyn (США). Переднюю активную риноманометрию (ПАРМ) проводили с целью объективного определения респираторной функции полости носа и носоглотки на риноманометре Otopront RHINO-SYS (Германия). Бактериологическое исследование проводили в МБУЗ ДЦ города Челябинска, которое включало микроскопическое исследование отделяемого с поверхности ГМ с определением вида микробов по культуральным
свойствам, с использованием кровяного агара (агар «Колумбия»), мясо-пептонного агара, манитно-солевого агара, среды Эндо, среды Сабуро. Учёт результатов проводили на бактериологическом анализаторе iEMS (Labsystems, Финляндия). Цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности ГМ включало морфологический учет и подсчёт относительного содержания НГ, лимфоцитов, эозинофилов, макрофагов, эпителиоцитов, окрашенных по методу Романовского-Гимзы. Исследование проведено в НИИ иммунологии ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России. Иммунологическое исследование включало изучение количественного состава и функционально-метаболического статуса НГ слизистой ГМ: жизнеспособности НГ, лизосомальной активности, активности и интенсивности фагоцитоза, активности и интенсивности НГ в НСТ-тесте. Определение концентрации цитокинов в отделяемом со слизистой оболочки ГМ было проведено с применением тест-систем НПО «Вектор» (Новосибирск, Россия).
Для обработки результатов исследования была использована лицензионная статистическая программа «Statistica 6.0 for Windows». Статистически значимые отличия считали при р<0,05, при р>0,05 различия считали статистически незначимыми.
Результаты
Сравнительный анализ жалоб на 11 день наблюдений в подгруппе 1 выявил достоверное уменьшение количества детей с затрудненным носовым дыханием с 79(100%) до 18(22,8%), кашлем с 79(100%) до 5(6,3%), храпом с 69(87,3%) до 20(25,3%), гнусавостью с 64(81,0%) до 15(19,0%), выделениями из носа с 12(15,2%) до 1(1,3%). Отмечено отсутствие статистически значимой разницы между показателями детей подгруппы 1 и 2.
При эндоскопическом осмотре носоглотки на 11 день нами выявлено уменьшение количества детей с отделяемым гнойного и слизисто-гнойного характера на ГМ на 96,2%: с 79(100%) до 3(3,8%) без статически значимой разницы к показателям подгруппы 2. У детей с сохранением клинической картины ХА после проведенного курса терапии, применялись защищённые пенициллины («Аугментин»): у 3(3,8%) детей в подгруппе 1 и 5(6,6%) детей подгруппы 2 в течение 7 дней. После завершения курса системной антибактериальной терапии отсутствовали эндоскопические признаки воспаления ГМ.
При оценке степени гипертрофии аденоидных вегетаций на 11 день выявлены изменения в виде уменьшения количества детей с гипертрофией ГМ II степени с 79(100%) до 64(81,0%) и появлением 15 (19,0%) пациентов с гипертрофией ГМ I степени. Достоверных различий по количеству детей с гипертрофией ГМ I и II степени между подгруппами 1 и 2 зарегистрировано не было.
При анализе тимпанограмм, на 11 день наблюдений, выявлены изменения в виде уменьшения количества детей с тимпанограммами с типом «С» с 43(27,2%) до 9(5,7%) за счет увеличения тимпанограмм с типом «А» со 115(72,8%) до 149(94,3%) без статистически значимой разницы между подгруппами.
По данным ПАРМ, на 11 день наблюдений, отмечено достоверное улучшение носового дыхания: увеличение СОП с 325,1±3,25 см3/с до 375,2±2,37 см3/с, уменьшении СС с 0,56±0,02 Па/см3/с до 0,39±0,03 Па/см3/с без достоверных отличий к показателям подгруппы 2.
Таким образом, сравнительный анализ данных клинико-инструментального исследования, проведенного на 11 день, не выявил статистически значимой разницы между показателями подгруппами 1 и 2.
Таблица 1. Динамика содержания микробионтов поверхности ГМ у детей с ХА до и после лечения (п=155)
Микробнота 1 день 30 день 3 мес.
носоглотки Абс.(%) Абс.(%) Абс.(%)
а? % S. aureus 41(42,3%) 5(5,2%)* 6(6,2%)*,**
S. pneumoniae 27(27,8%) 3(3,1%)* 4(4 Д %)*,**
Н. influenzae 14(14,4%) 2(2,1%)* 3(3,1%)*
g М. catarrhalis 5(5.2%) 0 2(2,1%)
К. pneumoniae 8(8.2%) 2(2,1%) 3(3,1%)
§ S. pyogenes 2(2 ,1 %) 0 1(1,0%)
Всего 97(100%) 12(12,4%)* 19(19,6%)
(о Ч S. aureus 36(38,7%) 8(8,6%)* 18(19,4%)*
S. pneumoniae 22(23,7%) 7(7,5%)* 16(17,2%)
Г1 H. influenzae 16(17,2%) 4(4,3%)* 7(7,5%)*
M. catarrhalis 7(7,5%) 2(2,2%) 3(3,2%)
K. pneumoniae 9(9,7%) 4(4,3%) 8(8,6%)
I S. pyogenes 3(3.2%) 1(1,1%) 1(1,1%)
Всего 93(100%) 26(28%)* 53(57%)
Примечание: * - статистически значимые отличия соответствующих показателей подгруппы 1 и 2 с 30 дня по 3 месяц наблюдения от показателей 1 дня (р<0,05). ** - статистически значимые отличия между показателями подгруппы 1 к показателям подгруппы 2 (р<0,05). Сравнение по долям проводилось с помощью Z-критерия
При микробиологическом исследовании с поверхности ГМ на 30 день отмечено достоверное уменьшение выделения штаммов S. aureus, S. рпеишошае, H. influenzae К. рпеишошае M. catarrhalis, S. pyogenes на 87,6%, что свидетельствует о высокой антимикробной активности МФК, превосходящую фрамицетин. На 3 месяц отмечено появление достоверной разницы между подгруппами 1 и 2 по количеству выделенных S. aureus, S. pneumoniaе, что, по нашему мнению, связано с иммунотропным действием МФК (табл. 1).
После купирования хронического воспаления ГМ дети подгрупп 1 и 2 находились под динамическим наблюдением со 2 по 12 месяц для оценки рецидивов ХА. Количество зарегистрированных обострений ХА достоверно меньше у детей подгруппы 1, пролеченных МФК (рис. 1).
При анализе локального иммунного статуса 27(34,2%) детей подгруппы 1 с отсутствием обострения ХА была выявлена нормализация показателей функционально-метаболического статуса НГ к 3 месяцу исследования: снижение абсолютного количества НГ с 10,5±0,06 до 6,5±0,03 (норма 6,4±0,04), абсолютных значений их жизнеспособности с 4,3±0,02 до 4,0±0,05 (норма 3,9±0,02), лизосомальной активности с 51,2±0,18 до 39,2±0,37 (норма 39,4±0,20), увеличение активности фагоцитоза с 38,9±0,12 до 52,9±0,18 (норма 53,2±0,16). К 3 месяцу у 16 (20,3%) детей отмечено полное восстановление, у 11 (13,9%) -значительное повышение показателей НСТ-теста, содержание секреторного IgA увеличилось с 396,4±1,91 г/л до 521,8±2,13 г/л.
100 80 60 40 20 о
дети
4 4(55,7 о/о) Щ 1
27(34,2%)
11(14,5%)
^^ 6^9%) 8(10.^^
отсутствие 1 обострение 2 н более
обострений ■ Подгруппа 1 ■ Подгруппа 2 обострения
Рис. 1. Количество обострений ХА у детей подгруппы 1 и 2 на 12 месяц
наблюдений (п=155)
У 44 (55,7%) детей подгруппы 1 с одним обострением к 3 месяцу зарегистрировано достоверное восстановление более двух показателей функционально-метаболического статуса НГ. У 44 (55,7%) детей снижение абсолютного количества НГ с 11,9±0,04 до 6,8±0,07 (норма 6,4±0,04), у 39(49,4%) детей снижение абсолютных значений жизнеспособности НГ с 4,5±0,03 до 4,1±0,02 (норма 3,9±0,02), у 29 (36,7 %) детей - лизосомальной активности с 53,9,5±0,23 до 39,2±0,28 (норма 39,4±0,20). Повышение: у 25 (31,6%) детей активности фагоцитоза с 33,1±0,14 до 48,5±0,19 (норма 53,2±0,16), у 23 (29,1%) детей относительных значений в спонтанном с 18,7±0,12 до 22,3±0,11 (норма 26,8±0,11) и в активированном НСТ-тесте с 28,8±0,17 до 47,4±0,10 (норма 52,6±0,14), содержания секреторного IgA в слюне с 299,5±2,36 г/л до 463,5±1,29 г/л.
У 8 (10,1%) детей с 2 и более обострениями ХА в год отмечалось снижение абсолютного количества НГ с 11,9±0,03 до 8,7±0,06 (норма 6,4±0,04) к 3 месяцу -истощение фагоцитарного и биоцидного резерва, сохранение сниженного секреторного IgA (351,4±1,28 г/л, норма 627,1±3,28 г/л).
У 6 (7,9%) детей подгруппы 2 с отсутствием обострений ХА, с наличием нарушений локального иммунного статуса, на 3 месяц наблюдений отмечено снижение абсолютного количества НГ с 9,7±0,06 до 7,8±0,04 (норма 6,4±0,04), повышение активности фагоцитоза с 36,8±0,15 до 41,4±0,18 (норма 53,4±0,16), при сниженном на протяжении всего периода наблюдений содержании sIgA. Из
11 (14,5%) детей подгруппы 2 с одним обострением к 3 месяцу зарегистрировано улучшение 2 и более показателей функционально-метаболического статуса НГ, на фоне полной эррадикации патогенной и условно-патогенной микрофлоры ГМ. Из 59 (77,6%) детей подгруппы 2 с 2 и более обострениями ХА в год, нормализации иммунологических показаний выявлено не было.
80 60 40 20 о
69(90,8%)
58(73.4%
19(24,1%)
!(2,6%)
I степень
II степень I Подгруппа 1 ■ Подгруппа 2
2(2,5%) 5(6,6%)
III степень
Рис. 2. Результаты эндоскопического осмотра носоглотки детей с ХА подгруппы
1 и 2 на 12 месяц наблюдений (n=155)
При эндоскопическом осмотре носоглотки на 12 месяц наблюдения, с оценкой степени гипертрофии ГМ, наилучшие результаты отмечены в подгруппе детей, пролеченных МФК (рис. 2).
При проведении акустической тимпанометрии на 12 месяц наблюдения в подгруппе 1 у 8(10,1%) детей были зарегистрированы тимпанограммы с типом «С» на одно или оба уха, в подгруппе 2 - у 17 (22,4%) пациентов.
У детей обеих подгрупп с ХА, вне обострения, наличие гипертрофии ГМ II степени с носоглоточной обструкцией, гипертрофии ГМ III степени, тубоотита, являлось показанием к проведению аденотомии. На 12 месяц наблюдений в подгруппе 1 - 19(24,1%) пациентов, в подгруппе 2 - 36 (47,1%) детей были направлены на хирургическое лечение, что достоверно уменьшило потребность в хирургическом лечении на 23%.
Заключение
Таким образом, включение МФК в схему терапии ХА способствовало уменьшению частоты рецидивов, уменьшило потребность в хирургическом лечении на 23% по сравнению с детьми, пролеченными без использования МФК. Результатом проведенного исследования стала разработка лечебно-диагностического алгоритма при ХА у детей с применением МФК с учетом этиологических, иммунологических, клинических особенностей.
Список литературы:
1. Арефьева Н. А. Тонзиллярная патология. Современное состояние проблемы // Вестник оториноларингологии. 2012. №6. С. 10-13.
2. Арефьева Н.А., Григорьев Г.М., Янборисов Т.М., Савельева Е.Е., Камалова З.З. Клинические лекции по отиатрии / под ред. Н.А. Арефьевой. Уфа, 2007. 240 с.
3. Бархоткина Т.М., Кудь A.A., Назаров Е.И. Местные и системные эффекты ингаляционной озонотерапии в лечении хронических заболеваний ЛОР-органов // Казанский мед. журнал. 2007. Т. LXXXVIII, № 4 (прил.). С. 247-248.
4. Богомильский М.Р. Аденоиды. Варианты клинической картины заболевания // Вопросы оториноларингологии. 2013. №3. С. 61-64.
5. Быкова В.П., Калинин Д.В. Состояние глоточной миндалины часто болеющих детей после местной иммуномодулирующей терапии // Российская ринология. 2011. №3. С. 4-10.
6. Вавилова В.П., Гаращенко Т.И., Перевощикова Н.К., Богомильский М.Р., Грабовщинер А.Я. Квантовая терапия в комплексном лечении часто болеющих детей с хроническим аденоидитом. М.:ЗАО "МИЛТА ПКП ГИТ", 2009. 151 с.
7. Гизингер О.А., Щетинин С.А., Коркмазов М.Ю. Иммуностимулирующая терапия при хроническом аденоидите у детей // Врач. 2015. №9. С. 25-29.
8. Карпова Е.П. Возможности симптоматической терапии кашля при оториноларингологической патологии у детей // Российский медицинский журнал. 2015. №18. С. 1083-1085
9. Карпова Е.П., Тулупов Д.А. Симптоматическая терапия кашля при оториноларингологической патологии у детей // Педиатрия. 2014. № 2. С. 96-98.
10. Коркмазов М.Ю., Зырянова К.С., Белошангин А.С. Оценка клинической эффективности фитотерапевтического лекарственного препарата в лечении и профилактике рецидивов острых риносинуситов у детей г. Челябинска // Медицинский Совет. 2016. №7. С. 90-93.
11. Масленников О.В., Андосов СВ., Болгов В.Ф. с соавт. Озонотерапия в клинической практике // Нижегородский медицинский журнал. 2001. №1. С. 9599.
12. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Крюков А.И. Воспалительные заболевания глотки. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 287 с.
13. Цветков Э.А. Аденотонзиллиты и их осложнения у детей. Санкт-Петербург, 2003. 124 с.
14. Щетинин С. А., Гизингер О. А., Коркмазов М. Ю. Клинические проявления и дисфункции иммунного статуса у детей с хроническим рецидивирующим аденоидитом и методы их коррекции с использованием озонотерапии // Российский иммунологический журнал. 2015. Т. 9, №3. С. 255257.
15. Щетинин С. А., Зырянова К.С. Патология глоточной миндалины -современное состояние вопроса, проблемы и возможные пути решения // Вестник Челябинской областной клинической больницы. 2012. №4 (19). С. 26-28.
16. Щетинин С.А., Коркмазов М.Ю., Гизингер О.А. Возможности оптимизации консервативной терапии хронического аденоидита у детей с использованием озонированного масла в комплексном лечении // Российская оториноларингология. 2015. №4. С. 110-114.
17. Bocci V. Autohaemotherapy after treatment of blood with ozone // Areapprais. J. Int. Med.-Res. 1994. Vol. 22. №3. Р. 131-144.
BHopagHKa^w u ÁHTHOKCHgaHTbi 2017 TOM 4, №1
52
18. Brandtzaeg P. Immune function of nasopharyngeal lymphoid tissue: recent advances in tonsills & mucosal barriers of the upper airways // J.R.L. 2010. Vol.72. P. 18 -22.
19. Marseglia G.L., Caimmi D., Pagella F. Adenoids during childhood: the // Int. J. Immunopathol. Pharmacol. 2011. Vol. 24, №4. P. 1-5.
20. Matkovic S., Vojvodic D., Baljosevic I. Comparison of cytokine levels in bilateral ear effusions in patients with otitis media secretoria // Otolaryngol Head Neck Surg. 2007. Vol. 137, №3. P. 450-453.
21. Yamashita K. Fungal flora in the ear, nose, throat and mouth of man // Japan J. Med. Mycol. 1963. №4. P. 136-149.
