CC BY
82
УДК 616.21-06:616.33-008.3
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННОЙ ПАТОЛОГИИ ЛОР-ОРГАНОВ У ДЕТЕЙ
Гизингер О. А. 1 Щетинин С. А. 1 Коркмазов М. Ю. 1 Никушкина К. В. 1 Никонова Т. И. 1 Вилкова И. А. 2, Гураль Т. С. 3, Чухомина Е. В. 4, Катина Е. В. 5, Александрова Н. А. 6
1 ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск, Россия
2 Детская городская клиническая больница № 1, Челябинск, Россия
3 Городская клиническая больница № 11, Челябинск, Россия
4 Городской клинический специализированный центр офтальмологии и педиатрии (МАУЗ ГКСЦОиП), Челябинск, Россия
5 Детская городская поликлиника № 9, Челябинск, Россия
6 МЦ «Фамилия», Челябинск, Россия
Ключевые слова: часто болеющие дети, аденоидит, лечение, глоточная миндалина
Аннотация. Целью исследования был анализ результатов комплексного лечения и профилактики инфекционной патологии лор-органов у 103 часто болеющих детей в возрасте 4-8 лет с хроническим рецидивирующим аденоидитом. В комплекс лечебных мероприятий был включен поливалентный лизат, полученный методом механического лизиса, состоящий из антигенов 13 штаммов инактивированных патогенных бактерий, наиболее распространенных возбудителей инфекций дыхательных путей: S. aureus, S. pyogenes, S. viridans, S. pneumoniae (типы TY1/EQ11, TY2/EQ22, TY3/ EQ14, TY5/EQ15, TY8/EQ23, TY47/EQ24), K. pneumoniae, K. ozaenae, H. influenzae B, N. сatarrhalis. Установлено, что комплексная терапия с применением механического бактериального лизата позволяет сократить сроки лечения, количество эпизодов ОРЗ, уменьшить объем и количество патологического отделяемого глоточной миндалины, позволяет нормализовать функциональный и метаболический статус нейтрофилов поверхности глоточной миндалины.
COMPREHENSIVE APPROACH TO DIAGNOSTICS AND THERAPY OF INFECTIOUS PATHOLOGY OF PHARYNGEAL TONSIL SICKLY IN CHILDREN
Gizinger O. A. 1, Schetinin S. A. 1, Korkmazov M. Yu. 1, Nikushkina K. V. 1, Nikonova T. I. 1, Vilkova I. A. 2, Gural T. S. 3, Chukhomina E. V. 4, Katina E. V. 5, Aleksandrova N. A. 6
1 South-Urals State Medical University, Chelyabinsk, Russia
2 Children's City Clinical Hospital № 1, Chelyabinsk, Russia
3 City Clinical Hospital № 11, Chelyabinsk, Russia
4 City Clinical Specialized Center for Ophthalmology and Pediatrics, Chelyabinsk, Russia
5 Children's city polyclinic № 9, Chelyabinsk, Russia
6 Medical Center «Familia», Chelyabinsk, Russia
Keywords: sickly children, adenoids, treatment, pharyngeal tonsil
Abstract. The aim of the study was to analyze the results of complex treatment and prophylaxis of infectious diseases of pharyngeal tonsil sickly 103 children aged 4-8 years with a chronic relapsing adenoiditis. The range of therapeutic measures was included polyvalent lysate obtained by mechanical lysis, consisting of 13 strains of inactivated antigens ofpathogenic bacteria, the most common respiratory pathogens: S. aureus, S. pyogenes, S. viridans, S. pneumoniae (types TY1/EQ11, TY2/EQ22, TY3/EQ14, TY5/ EQ15, TY8/EQ23, TY47/EQ24), K. pneumoniae, K. ozaenae, H. influenzae B, N. catarrhalis. It was found that the combined therapy with the use of mechanical bacterial lysate can reduce treatment time, the number of episodes of acute respiratory disease, reduce the number of abnormal discharge and pharyngeal tonsils helps to normalize the functional and metabolic status of the neutrophil surface of the pharyngeal tonsil.
Актуальность. Изучение патогенетических особенностей воспалительных заболеваний дыхательных путей бактериально-вирусной природы у часто болеющих детей (ЧБД) остается одной из наиболее актуальных проблем современной медицины в связи с широким распространением, среднетяжелым и тяжелым вариабельным клиническим течением, частыми рецидивами и рефрактерностью ко многим методам терапевтического воздействия [11-15]. Частота хронического рецидивирующего адено-тонзиллита в группе ЧДБ может достигать 70 % [1, 12]. По данным Научно-исследовательского клинического института оториноларингологии им. Л. И. Свержевского департамента здравоохранения города Москвы, в общей структуре лор-заболеваний частота встречаемости инфек-ционно опосредованных заболеваний носоглотки у детей достигает 22,5 %. В Российской Федерации существует следующая тактика лечения хронического аденоидита (ХА): изначально проводится несколько курсов консервативной терапии, при отсутствии эффекта в течение 6 месяцев — оперативное лечение [2]. В патогенезе инфекционной патологии лор-органов основное значение придается дисфункциям иммунной системы и формированию антибиотикорези-стентности микроорганизмов [1, 8, 16]. «Критические» периоды в развитии физиологической реактивности ребенка, формирование «позднего» иммунного старта, обусловленного медленной или поздней дифференцировкой функций иммунной системы, увеличение процента детей с врожденными первичными иммунодефицита-ми приводят к снижению общей и/или местной устойчивости к инфекции, вызывающей ХА, и к увеличению процента компенсаторных гипер-трофий ГМ. Персистенция микробных агентов, локальные иммунные нарушения способствуют хронизации воспаления аденоидных вегетаций с последующими структурными изменениями ГМ в виде гипертрофии и отечных явлений с нарушением мукоцилиарного клиренса [2, 3], что сопровождается снижением толерантности аденоидных вегетаций к триггерным факторам, провоцируя рецидивирующее течение ХА.
Опыт консервативного лечения хронического аденоидита показывает оправданность орга-
носберегающей терапии глоточной миндалины (ГМ) как центрального органа мукозального иммунитета и ее роль в становлении иммунного статуса ребенка [9]. Анализ литературных данных свидетельствует о нарушениях в системе врожденного и адаптивного иммунитета при ХА и наличии связи между степенью иммунологических нарушений и тяжестью клинических проявлений заболевания, степенью его хронизации, длительностью рецидивов [6, 10]. В качестве перспективного патогенетического метода комплексной терапии можно рассматривать использование поливалентного бактериального лизата, полученного путем механического лизиса, содержащего продукты лизиса грампо-ложительных (Streptococcus pneumoniae, 6 се-ротипов, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans) и грам-отрицательных микроорганизмов (Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae, Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis), показавшего высокую эффективность в профилактике и лечении лор-заболеваний бактериальной и вирусной природы [5]. Отличительной особенностью бактериальных лизатов, полученных путем механического лизиса, является метод получения, а именно разрушение бактерий под действием физического фактора — высокого давления, вследствие чего большая часть антигенной структуры бактерий остается неповрежденной, обеспечивая более высокий иммунный ответ по сравнению с лизатами, полученными с помощью химической инактивации [5].
Цель исследования. Анализ результатов клинико-иммунологической и микробиологической эффективности комплексной терапии хронических рецидивирующих заболеваний бактериальной природы лор-органов у детей, проживающих в городе Челябинске, при использовании в комплексной схеме терапии поливалентного бактериального лизата «Исмиген», полученного способом механического лизиса.
Материалы и методы. Период проведения исследования составил 12 месяцев, с августа 2015 по сентябрь 2016 г. В исследовании приняли участие 103 ребенка с хроническим аденоидитом и гипертрофией глоточной миндалины II степени в возрасте 4-8 лет, проживающих на территории
города Челябинска, в анамнезе у которых отмечены острые респираторные заболевания (ОРЗ) 6 и более раз, обострения хронического аденоидита от 3 до 6 раз в год. От родителей данных детей или их законных представителей было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании в соответствии с нормативной базой (приказ МЗ РФ от 19.07.2003 № 266; приказ Росздравнадзора от 17.10.2006 № 2325-Пр/06). Критериями исключения из исследования стали: пациенты с показаниями к назначению системной антибактериальной терапии, дети, нуждающиеся в санации ротовой полости, больные с соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации, первичными и вторичными ИДС, пациенты, не способные к сублингвальному приему препарата. Было сформировано 2 группы. В группу I вошли 53 ребенка, у них первым этапом проводилось лечение обострения хронического аденоидита: анемизация носа с последующим орошением носа и носоглотки физиологическим раствором дважды в день с последующим применением фрамицетина 3 раза в день интраназально и карбоцистеина внутрь до купирования воспаления, от 5 до 10 дней лечения. С 11-го дня проводили орошение носа и носоглотки физраствором 2 раза в день сроком до трех месяцев. Группа II состояла из 50 детей, сопоставимых по возрасту, полу, с анамнестическим данным детей из группы I. На первом этапе дети из группы II в течение 5-10 дней получали анемизацию носа с последующим орошением носа и носоглотки физиологическим раствором дважды в день, применением фрамицетина 3 раза в день интраназально, карбоцистеина внутрь и приемом механического бактериального лизата «Исмиген» сублингвально за 30 минут до еды, утром, натощак 1 раз в день 10 дней. Во время второго этапа детям проводили орошение носа и носоглотки физиологическим раствором 2 раза в день сроком до трех месяцев с дополнительным приемом двух курсов иммуностимулятора «Исмиген» сублингвально в течение 10 дней с 20-дневным перерывом между курсами. Наблюдение проводили в течение 12 месяцев от начала лечения. Методы исследования: анамнестический, клинический мониторинг, эндоскопическое исследование носоглотки, акустическая тимпанометрия, передняя активная риноманоме-
трия, иммунологическое исследование. Изучение функционального и метаболического статуса нейтрофильных гранулоцитов с поверхности ГМ включало подсчет общего количества нейтрофи-лов, их фагоцитарной активности и активности в НСТ-тесте [3, 4, 7]. Клинический мониторинг осуществлялся в течение 12 месяцев от начала лечения путем субъективной оценки жалоб родителями пациентов и по результатам осмотра. В качестве анализируемых показателей были использованы жалобы, патогномоничные для ХА: затруднение носового дыхания, кашель (преимущественно в утренние часы), храп, гнусавость, выделения из носа.
Бактериологическое исследование, проведенное в МБУЗ Диагностический центр г. Челябинска, включало микроскопическое исследование отделяемого со слизистой оболочки аденоидных вегетаций с определением вида микробов по культуральным свойствам с использованием кровяного агара (агар «Колумбия»), мясопептонного агара, маннитно-солевого агара, среды Эндо, среды Сабуро. Учет результатов проводили на бактериологическом анализаторе iEMS (Labsystems, Финляндия).
Достоверность различий средних значений между выборками определяли с применением непараметрического критерия Манна — Уит-ни, сравнения по долям с помощью 2-критерия, отличия считали статистически достоверными при р < 0,05.
Результаты исследования и обсуждение. При анализе гендерного распределения детей с ХА установлено преобладание количества мальчиков — 89 (57 %) над количеством девочек — 66 (43 %). Распределение детей с ХА по возрасту: 6 детей в возрасте от 4 до 5 лет, 71 — от 5 до 6 лет, 78 — от 6 до 8 лет.
При первичном опросе детей и их родителей отмечена следующая частота предъявляемых жалоб: у 100 % детей отмечались затруднение носового дыхания и кашель, преимущественно в утренние часы и после сна, у 90,3 % в обеих группах — храп, у 78,7 % в группах I и II — закрытая гнусавость, у 12,3 % — выделения из носа. При эндоскопическом осмотре у всех детей, включенных в исследование, была установлена гипертрофия глоточной миндалины
II степени. В 100 % случаев аденоидные вегетации были отечными, рыхлыми, с гнойным отделяемым — у 57,4 % детей и со слизисто-гной-ным — у 42,6 %. При проведении акустической тимпанометрии у детей с ХА были выявлены следующие типы тимпанограмм (по J. Jerger, 1970): бинауральный тип «А» — у 62,6 % пациентов, бинауральный тип «С» — у 14,8 %, смешанный тип «А»/«С» — у 22,6 %. Параметры ПАРМ у детей с ХА были следующими: суммарный объемный поток — (326,6 ± 2,15) см3/с, суммарное сопротивление — (0,55 ± 0,08) Па/см3/с.
У детей с ХА были выявлены патогенные и условно патогенные грамположитель-ные, грамотрицательные микроорганизмы: S. aureus — 40,7 %, S. рпеитошае — 9 %, H. influenzae — 15,8 %, M. catarrhalis — 6,3 %, K. pneumoniaе — 25,6 %, S. pyogenes — 2,6 %.
При иммунологическом исследовании НГ с поверхности ГМ как преобладающей клеточной популяции выявлены нарушения их функционального и метаболического статуса. Нарушения проявлялись в виде увеличения количества жизнеспособных НГ в 1,2 раза, уси-
Таблица 1. Динамика содержания микробио] до и после лечения (%)
ления лизосомальной активности в 3,9 раза, снижения активности в 1,2 раза и интенсивности фагоцитоза в 1,6 раза, угнетения биоцид-ных свойств в 2,3 раза по данным спонтанного НСТ-теста, в 2 раза — индуцированного НСТ-теста в относительных величинах. Регистрируемые нами изменения свидетельствуют о функционировании НГ на пределе своих возможностей со снижением биоцидных свойств, характерным для хронического инфекцион-но-воспалительного процесса.
Применение сублингвально бактериальных лизатов, полученных методом механического лизиса (препарат «Исмиген»), тремя курсами по 10 дней в течение 3 месяцев приводит к улучшению носового дыхания на 77,2 %, уменьшению утреннего кашля на 93,7 %, храпа и закрытой гнусавости на 62 %, снижению патологического отделяемого на 96,2 %, нормализации количества и функциональной активности НГ, уменьшает обсемененность слизистых оболочек аденоидных вегетаций S. aureus, S. pneumoniaе, H. influenzae, К. pneumoniaе, M. catarrhalis, S. pyogenes на 87,6 % (табл. 1).
»в поверхности ГМ у детей групп I—II с ХА
Микробиота поверхности ГМ 10-й день 3-й месяц 12-й месяц
Группа I (n = 53) S. aureus 42,3 5,2 * 6,2 *• **
S. pneumoniae 27,8 3,1 * 4 1 *, **
H. influenzae 14,4 2,1 * 3,1 *
M. catarrhalis 5,2 0 2,1
K. pneumoniae 8,2 2,1 3,1
S. pyogenes 2,1 0 1,0
Всего 100 12,4 * 19,6
Группа II (n = 50) S. aureus 38,7 8,6 * 19,4 *
S. pneumoniae 23,7 7,5 * 17,2
H. influenzae 17,2 4,3 * 7,5 *
M. catarrhalis 7,5 2,2 3,2
K. pneumoniae 9,7 4,3 8,6
S. pyogenes 3,2 1,1 1,1
Всего 100 28 * 57
Примечание: * — статистически значимые отличия соответствующих показателей групп I и II (р < 0,05); ** — статистически значимые отличия между показателями группы I и группы II (р < 0,05). Сравнение по долям проводилось с помощью Z-критерия.
Применение сублингвально бактериальных сяцев приводит к уменьшению степени гипер-лизатов, полученных методом механического трофии глоточной миндалины на 12-й месяц на-лизиса, в течение 10 дней на протяжении 3 ме- блюдения (рис. 1).
70 60 50 40 30 20 10 о
Ш Группа I □ Группа II
Рисунок 1. Оценка степени гипертрофии глоточной миндалины по результатам эндоскопического осмотра носоглотки на 12-й месяц наблюдения у пациентов разных терапевтических групп
При эндоскопическом осмотре носоглотки чены в подгруппе детей, пролеченных с исполь-на 12-й месяц наблюдения с оценкой степени зованием комплексной терапии, включающей гипертрофии ГМ наилучшие результаты отме- бактериальный лизат (рис. 2).
III степень гипертрофии ГМ
Рисунок 2. Результаты эндоскопического осмотра носоглотки детей с хроническим аденоидитом в группах I и II на 12-й месяц наблюдений
Выводы:
1. Включение бактериального лизата «Исми-ген» в схему терапии ХА способствовало уменьшению частоты рецидивов, уменьшило потребность в хирургическом лечении на 23 % по сравнению с детьми, пролеченными без использования иммуностимулирующей терапии, способствовало улучшению носового дыхания на 77,2 %, уменьшению кашля на 93,7 %, храпа и закрытой гнусавости на 62 %, снижению
патологического отделяемого на 96,2 %, уменьшению степени гипертрофии глоточной миндалины.
2. Следствием применения «Исмигена» стали нормализация количества нейтрофильных гра-нулоцитов — с (11,6 ± 0,05) до (6,76 ± 0,02) х 109, норма (6,5 ± 0,04) х 109; снижение их ли-зосомальной активности — с (53,5 ± 0,15) до (39,7 ± 0,1) %, норма (39,4 ± 0,20) %; восстановление кислородзависимого киллинга НГ
в спонтанном — с (19,6 ± 0,14) до (26,3 ± 0,12) у. е., норма (26,8 ± 0,11) у. е. и индуцированном — с (29,3 ± 0,15) до (50,1 ± 0,10) у. е., норма (52,6 ± 0,14) у. е. НСТ-тесте; повышение фагоцитарной активности — с (33,5 ± 0,12) до (50,5 ± 0,07) у. е., норма (53,2 ± 0,16) у. е.
3. Кроме того, улучшился еще один важный показатель: уменьшилась обсемененность слизистой оболочки аденоидных вегетаций наиболее часто встречающимися при ХА микробами (S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae, К. рпеитошае, M. catarrhalis, S. pyogenes) на 87,6 %.
Литература
1. Богомильский М. Р. Аденоиды //Вестн. оториноларингологии. — 2013. — № 3. — С. 61-64.
2. Борзое Е. В. Аденоиды и аденоидиты у детей // Болезни уха, горла, носа е детском возрасте : нац. рук. / под ред. М. Р. Богомильского, В. Р. Чистяковой. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. — С. 323-335.
3. Долгушин И. И., Гизингер О. А. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на ней-трофилы цервикального секрета у женщин с микоплазменной инфекцией // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры. —
2008. — № 4. — С. 29-31.
4. Гизингер О. А. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на нейтрофилы и факторы мукозального иммунитета : дис. ... д-ра биол. наук. — Челябинск, 2010.
5. Гизингер О. А., Щетинин С. А., Коркма-зов М. Ю. Иммуностимулирующая терапия при хроническом аденоидите у детей // Врач. — 2015. — № 9. — С. 25-29.
6. Гизингер О. А., Щетинин С. А. Мониторинг микрофлоры поверхности глоточной миндалины у детей с хроническим аденоидитом, проживающих на территории Челябинска // Вестн. оториноларингологии. — 2016. — Т. 81, № 1. — С. 33-36.
7. Гизингер О. А., Долгушин И. И. Система провоспалительных цитокинов у женщин с уро-генитальным трихомониазом //Мед. иммунология. — 2005. — Т. 7, № 5-6. — С. 601-604.
8. Карпова Е. П., Тулупов Д. А. Хронический аденоидит у детей : пособие для врачей. — М.,
2009. — 53 с.
9. Кузнецова Р. Н., Сысоев К. А., Лебедев В. В.
и др. Особенности изменений местного иммунитета у больных с хроническим аденоидитом и возможности их коррекции препаратом иму-нофан // Мед. иммунология. — 2008. — Т. 10, № 6. — С. 551-562.
10. Щетинин С. А., Гизингер О. А., Коркма-зов М. Ю. Клинические проявления и дисфункции иммунного статуса у детей с хроническим рецидивирующим аденоидитом и методы их коррекции с использованием озонотерапии // Рос. иммунол. журн. — 2015. — Т. 9, № 3. — С. 255-257.
11. Щетинин С. А., Коркмазов М. Ю., Гизингер О. А. Клинико-микробиологическая эффективность озонированного масла в комплексном лечении детей с хроническим аденоидитом // Вестн. Челяб. обл. клин. больницы. — 2015. — № 2. — С. 36-39.
12. Щетинин С. А., Коркмазов М. Ю., Гизингер О. А. и др. Эффективность терапии хронического аденоидита у детей, проживающих в городе Челябинске, по результатам передней активной риноманометрии и цитокинового профиля смывов с поверхности глоточной миндалины // Вестн. Челяб. обл. клин. больницы. — 2015. — № 3. — С. 59-63.
13. Alkhalaf M. A., Guiver M., Cooper R. J. Prevalence and quantitation of adenovirus DNA from human tonsil and adenoid tissues // J. Med. Virol. — 2013. — Vol. 85, № 11. — P. 1947-1954.
14. Маляр К. В., Пешикова М. В., Москви-чёва М. Г. Здоровье органов дыхания у населения Челябинской области в условиях антропогенного воздействия // Непрерыв. мед. образование и наука. — 2013. — Т. 9, № 1. — С. 40-43.
15. Маляр К. В., Пешикова М. В., Москвиче-ва М. Г. Популяционное исследование состояния здоровья жителей промышленноразвитой Челябинской области //Здоровье населения промышленных моногородов : междисциплинар. науч.-практ. конф. с междунар. участием : сб. материалов. — Челябинск, 2014. — С. 45-58.
16. Малахова С. И., Пешикова М. В., Жуковская Е. В. и др. Особенности мобилизации CD34+ клеток у часто болеющих детей и детей с аллергическими заболеваниями // Вестн. Урал. мед. акад. науки. — 2009. — № 2-1 (24). — С. 122-123.
