Анализ факторов антимикробной защиты глоточной миндалины у детей с хроническим аденоидитом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.32-053-085.37

АНАЛИЗ ФАКТОРОВ АНТИМИКРОБНОЙ ЗАЩИТЫ ГЛОТОЧНОЙ МИНДАЛИНЫ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ АДЕНОИДИТОМ

Гизингер О. А., Коркмазов М. Ю., Щетинин С. А. ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск, Россия Ключевые слова: дети, аденоидит, нейтрофильные гранулоциты

Аннотация. Представлены результаты клинических и иммунологических исследований у 155 детей с хроническим аденоидитом в возрасте 4-7 лет, у которых острые респираторные заболевания (ОРЗ) регистрировались более шести и обострения хронического аденоидита отмечались от трех до шести раз в год. Результаты исследования показали, что у детей с хроническим аденоидитом бактериальной этиологии регистрируется повышение количества жизнеспособных нейтрофиль-ных гранулоцитов в 1,2 раза, усиление их лизосомальной активности в 3,9 раза, снижение активности в 1,2 раза и интенсивности фагоцитоза в 1,6 раза, угнетение биоцидных свойств в 2,3 раза (по данным спонтанного НСТ-теста), в 2раза (по данным индуцированного НСТ-теста) в относительных величинах, сопровождающиеся снижением секреторного Ig A в 2,1 раза, ИЛ-1[в в 2,3 раза, ИЛ-6 в 3,2раза, ФНО-а в 3,1 раза, повышением ИЛ-10 в 2,3раза, ИЛ-8 в 4,5раза, что способствует поддержанию хронического воспаления в глоточной миндалине.

ANALYSIS OF ANTIMICROBIAL PROTECTION FACTORS OF THE SURFACE OF THE PHARYNGEAL TONSIL IN CHILDREN WITH CHRONIC ADENOIDITIS

Gizinger O. A., Korkmazov M. Yu., Schetinin S. A. South-Urals State Medical University, Chelyabinsk, Russia Keywords: children, adenoids, neutrophils

Abstract. The results of the clinical and immunological studies in 155 children with chronic adenoiditis aged 4-7 years, a history of which ARI recorded more than 6 times a year, exacerbation of chronic adenoiditis observed from 3 to 6 times a year. The results showed that children with chronic bacterial etiology adenoiditis recorded increase in the number of viable neutrophilic granulocytes 1,2 times their lysosomal activity increased by 3,9 times, decreased activity and phagocytosis 1,2 times 1,6 times the intensity, inhibition of biocidalproperties of 2.3 times (according to the spontaneous NBT test), 2 times (according to the induced NBT test) in relative terms, accompanied by a decrease in secretory IgA 2.1 times, IL-1.beta 2.3 times IL-6 is 3.2 times, TNF-alpha is 3.1 times, an increase of IL-10 by 2,3 times, IL-8 in 4,5 times, contributing to the maintenance of chronic inflammation of the pharyngeal tonsil.

Актуальность. Хронический аденоидит (ХА) у детей является важной проблемой современного здравоохранения, частота его встречаемости в Российской Федерации составляет от 37 % до 50 % с ежегодным приростом заболеваемости [2, 3, 4, 17]. Хронизации процесса воспаления способствуют высокая антигенная нагрузка, аллергическая патология, формирование антибиотикорезистентности микрофлоры [5, 14-16]. ХА, как и большинство воспалитель-

ных процессов лимфоглоточного кольца, сопровождается формированием патологического процесса с участием эффекторов врожденного и адаптивного иммунитета [6]. Доказана роль нейтрофильных гранулоцитов (НГ) в развитии хронической воспалительной патологии слизистых, причем, по мнению большинства авторов, реализация протективных функций нейтрофиль-ных гранулоцитов обеспечивается механизмами внутри- и внеклеточной бактерицидности,

включающими захват и поглощение чужеродных объектов в ходе фагоцитоза, выделением содержимого гранул во внеклеточное пространство, формированием нейтрофильных внеклеточных ловушек [1]. Дисфункции НГ, сопровождающие хронический воспалительный процесс, проявляются в снижении их функциональной активности, приводящем к нарушению выработки биологически активных пептидов, нарушению баланса клеточно-опосредованных иммунных реакций и кооперации факторов врожденного и адаптивного иммунитета [7]. НГ, обладая выраженными фагоцитирующими свойствами, «включаются в борьбу с инфекцией» значительно раньше, чем специфические факторы защиты, определяя вектор развития инфекционного процесса [9]. Взаимодействие НГ с патогенами может осуществляться путем прямого распознавания через TLR-рецепторы, а также распознаванием опсонизированных бактерий через рецепторы Fcy (FcyRI, FcyRII, FcyRIII) и рецепторы комплемента (CR1, CR3). Основными рецепторами, обеспечивающими фагоцитоз НГ, являются рецепторы FcyRIIA и CR3, связывание которых вызывает активацию внутриклеточных сигнальных путей в НГ, приводящих к образованию фагосом и окислительному взрыву [1]. Ауто-кринная и паракринная регуляция межклеточных взаимодействий при воспалении осуществляется при активном участии НГ, макрофагов за счет их цитокинобразующей функции, позволяющей формировать сеть коммуникативных сигналов между эффекторами иммунной системы и клетками других органов и тканей при иммунном ответе, воспалении [8, 12]. Ранний неспецифический ответ на присутствие агента бактериальной природы на поверхности глоточной миндалины важен по ряду причин: развивается стремительно, поскольку не связан с необходимостью накопления клона клеток, отвечающих на конкретный антиген [10]; вместе с тем ранний цито-киновый ответ влияет на последующую специфическую активацию Th-иммунных реакций [11, 13, 14]. Вышеизложенные позиции определяют актуальность изучения патогенетических особенностей хронического аденоидита.

Цель исследования. Выявить особенности патогенеза хронического аденоидита у детей

на основании анализа клинической картины, состояния локальных факторов иммунитета, ми-кробиоты глоточной миндалины (ГМ).

Материалы и методы. Период проведения исследования — с августа 2015 по март 2016 г. В исследовании приняли участие 155 детей, отобранных из числа обратившихся на амбулаторный прием, в возрасте от 4 до 7 лет с хроническим рецидивирующим аденоидитом в стадии обострения (в соответствии с дизайном исследования: в анамнезе с частотой ОРЗ более шести и обострениями хронического аденоидита от трех до шести раз в год). Контрольная группа состояла из 55 детей без хронического аденои-дита и отобрана в соответствии с критериями исключения: несогласие родителей на участие в исследовании детей на любом этапе, соматическая патология в стадии декомпенсации, обструктивное апноэ сна, аденоидит грибковой этиологии, наличие вирусов семейства Herpesviridae в отделяемом с поверхности ГМ, выявленное методом молекулярно-генетическо-го исследования (ПЦР — полимеразной цепной реакции), прием иммуномодулирующих препаратов менее 3 месяцев от момента исследования, острый гнойный риносинусит, аллергический ринит в стадии обострения. От родителей или законных представителей всех пациентов было получено письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании в соответствии с существующей нормативной базой (приказ М3 РФ от 19.07.2003 № 266; приказ Росздравнадзора от 17.10.2006 № 2325-Пр/06). План исследования соответствовал положениям Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) последнего пересмотра (Сеул, 2008) с учетом разъясняющего примечания к п. 29, внесенного Генеральной Ассамблеей ВМА (Вашингтон, 2002), был одобрен этическим комитетом ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздрава России (выписка из протокола заседания этического комитета ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава от 05.10.2011 № 10).

Детям с ХА проводилось клиническое обследование, сбор анамнеза заболевания, микробиологическое, иммунологическое исследование материала с поверхности ГМ. Забор содержимого с поверхности глоточной минда-

лины проводился под контролем эндоскопа через 10 дней и 3 месяца от начала исследования. Через 6 месяцев оценивалось количество рецидивов хронического аденоидита и эпизодов ОРЗ у детей обеих групп. Анализ функциональной активности нейтрофилов отделяемого глоточной миндалины был исследован по их способности к поглощению частиц латекса, активности в НСТ-тесте, функциональному потенциалу [8]. Методом иммуноферментного анализа (ИФА) определяли концентрацию цитокинов ИЛ-6, 8, 10, иммуноглобулинов А и G. Бактериологическое обследование включало в себя микроскопическое исследование материала с определением вида микробов по культуральным свойствам. Цитологическое исследование с поверхности ГМ проводилось для оценки характера воспалительных изменений в лимфоаденоидной ткани. Мазки-отпечатки со слизистой носа фиксировали в этаноле 10 минут, высушивали и окрашивали в течение 15 минут по методу Романовского — Гимзы. Результаты исследований обрабатывали с использованием пакета Ма^ой Mathcad.

Результаты исследования и обсуждение. При сборе анамнеза заболевания и жизни обследуемых детей были получены следующие данные: средний возраст детей составил 5,1 года, среднее количество эпизодов ОРЗ на одного пациента — 7,6 в течение года, среднее количество рецидивов хронического аденоидита на одного пациента — 4,6 случая в год, прием системных антибактериальных препаратов — 3,9 курса в год; у 8 детей имелись данные об аденотомии в анамнезе. У пациентов зарегистрированы жалобы: затруднение носового дыхания у 90 (58 %) детей, кашель, преимущественно в утренние

ч* 1 **

4

часы, у 88 (57 %) детей, храп у 75 (48 %) детей, гнусавость у 74 (47,7 %). При эндоскопическом исследовании носоглотки у всех 155 (100 %) детей исследуемой группы была выявлена гипертрофия ГМ II степени.

При проведении передней риноскопии у 108 (69,7 %) детей выявлялся розовый цвет слизистой оболочки носовых раковин, у 47 (30,3 %) определялась цианотичность и бледность слизистой носовых раковин. Одновременно у 40 (25,8 %) детей отмечался отек носовых раковин различной степени выраженности со слизистым отделяемым по нижнему носовому ходу у 15 (9,7 %) детей, что свидетельствовало о застойных явлениях в области носоглотки. Клинически значимого изменения архитектоники перегородки носа в первой группе выявлено не было. При мезофарингоскопии у 28 (18,1 %) детей была выявлена I степень гипертрофии нёбных миндалин, у 127 (81,9 %) детей — II степень гипертрофии нёбных миндалин. Слизистое отделяемое на задней стенке глотки как пато-гномоничный признак ХА отмечалось у 139 (89,7 %) детей, при этом гнойный характер оно имело у 78 (50,3 %) детей, слизисто-гнойный — у 61 (39,4 %) ребенка. При микробиологическом исследовании поверхности ГМ у детей с ХА до проведения терапевтических мероприятий были выявлены патогенные и условно патогенные грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы. У 1 (0,6 %) ребенка не было роста микрофлоры в мазках, что, по нашему мнению, может быть связано с недостаточностью исследуемого материала при заборе. Эндоскопическая картина ХА представлена на рисунке 1.

Рисунок 1. Эндоскопическая картина хронического аденоидита у детей, включенных в исследование

Микробиологическая картина в обеих группах была представлена различными ассоциа-

Анализ результатов микробиологического исследования позволил выявить дисбиотические нарушения в микробиоте поверхности ГМ с преобладанием патогенной микрофлоры. Наиболее распространенным патобионтом ХА являлся

циями, состоящими, как правило, из двух-трех микроорганизмов (табл. 1).

S. aureus, реже S. pneumoniae и H. influenzae, в отдельных случаях K. pneumoniae, M. catarrhalis и S. pyogenes. Результаты цитологического исследования представлены в таблице 2.

Таблица 1. Микрофлора с поверхности глоточной миндалины у детей, включенных в исследование

Микрофлора Группы детей

с хроническим аденоидитом (n = 155) без хронического аденоидита (n = 55)

Абс. (%) Абс. (%)

S. aureus 77 (26,6 %) 6 (10,4 %)

S. epidermidis 28 (9,7 %) 19 (32,8 %)

S. pneumoniae 49 (17,0 %) -

S. viridans 24 (8,3 %) 7 (12,2 %)

S. agalactiae 3 (1,0 %) 2 (3,4 %)

S. salvarius 5 (1,7 %) -

S. anhaemolyticus 6 (2,1 %) 5 (8,6 %)

S. intermedius 3 (1,0 %) 5 (8,6 %)

S. mutans 4 (1,4 %) 4 (6,9 %)

H. influenzae 30 (10,4 %) 2 (3,4 %)

M. catarrhalis 12 (4,2 %) -

K. pneumoniae 17 (5,9 %) -

N. subflava 3 (1,0 %) 2 (3,4 %)

N. mutans 4 (1,4 %) 1 (1,7 %)

S. pyogenes 5 (1,7 %) -

Corynebacterium spp. 14 (4,9 %) -

E. coli 2 (0,7 %) 2 (3,4 %)

Acinetobacter spp. 3 (1,0 %) 3 (5,2 %)

Отсутствие роста 1 2

Всего 289 (100 %) 58(100 %)

Таблица 2. Цитограмма мазков-отпечатков с поверхности глоточной миндалины у детей, включенных в исследование (%) (М ± m)

Клеточный состав цитограммы Группы детей

с хроническим аденоидитом (п = 155) без хронического аденоидита (п = 55)

Нейтрофильные гранулоциты 85,5 ± 0,11 * 47,1 ± 0,47

Лимфоциты 2,8 ± 0,15 * 3,65 ± 0,05

Эпителиальные клетки 3,23 ± 0,07 * 46,1 ± 0,38

Макрофаги 6,66 ± 0,074 * 1,9 ± 0,13

Эозинофилы 0,97 ± 0,03 * 2,0 ± 0,14

Примечание: * — статистически значимые отличия между показателями группы I и группы II (р < 0,05). При статистической обработке использовали непараметрический критерий Манна — Уитни.

Как видно из таблицы 2, у детей с ХА преобладающими клеточными элементами в составе мазков-отпечатков были НГ, содержание которых практически вдвое превышало показатели здоровых детей (р < 0,05): (85,5 ± 0,11) % и (47,1 ± 0,47) % соответственно. По нашему мнению, данный процесс связан с патофизиологической ролью НГ в очаге воспалительной

реакции. Кроме того, повышение количества НГ на поверхности ГМ у детей с ХА может быть связано с усилением их миграции в очаг воспаления из общего циркулирующего клеточного пула под влиянием ИЛ-8, являющегося хемо-таксическим фактором для НГ [5]. Показатели функциональной активности НГ с поверхности ГМ представлены в таблице 3.

Таблица 3. Функциональная активность НГ с поверхности глоточной миндалины у детей, включенных в исследование (М ± т)

Показатели функциональной активности НГ Группы детей

с хроническим аденоидитом (п = 155) без хронического аденоидита (п = 55)

Лизосомальная активность НГ, у. е. 53,6 ± 018 * 39,40 ± 0,2

Активность фагоцитоза НГ, % 44,3 ± 0,39 * 53,4 ± 0,1

Интенсивность фагоцитоза НГ, у. е. 1,52 ± 0,05 * 2,37 ± 0,08

Примечание: * — статистически значимые отличия между показателями группы I и группы II (р < 0,05). При статистической обработке использовали непараметрический критерий Манна — Уитни.

При изучении эффекторных функций НГ по их способности поглощать микросферы латекса было установлено следующее: у НГ детей с ХА с поверхности ГМ имеются выраженные нарушения как поглотительной способности, так и функции переваривания, проявляющиеся в снижении активности (р < 0,05) и интенсивности (р < 0,05) фагоцитоза НГ. Исследование биоцидных возможностей НГ в НСТ-тесте выявило снижение показателей спонтанного

НСТ-теста НГ по сравнению с показателями здоровых детей: в относительных величинах в 2,3 раза (р < 0,05), в абсолютных величинах в 1,5 раза (р < 0,05). Показатели активированного латексом НСТ-теста у детей с ХА также был достоверно ниже по сравнению с показателями контрольной группы: в относительных величинах в среднем в 2 раза (р < 0,05), в абсолютном значении в среднем в 1,4 раза (р < 0,05) (табл. 4).

Таблица 4. Функциональная активность НГ в НСТ-тесте с поверхности глоточной миндалины у детей, включенных в исследование (М ± m)

Показатели функциональной активности НГ в НСТ-тесте Группы детей

с хроническим аденоидитом (п = 155) без хронического аденоидита (п = 55)

НСТ-тест НГ спонтанный, % 20,8 ± 0,23 * 26,8 ± 0,11

НСТ-тест НГ спонтанный, у. е. 0,15 ± 0,02 * 0,33 ± 0,009

НСТ-тест НГ индуцированный, % 29,9 ± 0,1 * 52,6 ± 0,14

НСТ-тест НГ индуцированный, у. е. 0,35 ± 0,04 * 0,69 ± 0,02

Примечание: * — статистически значимые отличия между показателями группы I и группы II (р < 0,05). При статистической обработке использовали непараметрический критерий Манна — Уитни.

Таким образом, при ХА на поверхности ГМ наблюдаются нарушения функциональной активности НГ, выраженные в увеличении их относительного содержания, повышении абсолютного и относительного содержания жизнеспособных НГ и их лизосомальной активности, снижении биоцидных показателей НСТ-теста, активности и интенсивности фагоцитоза. Полученные нами данные свидетельствуют о наличии выраженных дисфункций клеточных факторов противоинфекционной защиты

при хроническом аденоидите, что, по нашему мнению, является свидетельством истощения адаптационно-приспособительных механизмов НГ, снижения их резистентности и способности к осуществлению противомикробной защиты, что в конечном итоге и приводит к хроническому течению воспалительного процесса на аденоидных вегетациях.

Содержание отдельных цитокинов в отделяемом с поверхности ГМ у детей с ХА представлено в таблице 5.

Таблица 5. Содержание цитокинов в отделяемом с поверхности глоточной миндалины у детей, включенных в исследование (М ± т)

Содержание цитокинов Группы детей

с хроническим аденоидитом (п = 155) без хронического аденоидита (п = 55)

ИЛ-6, пг/мл 3,6 ± 0,01 * 11,4 ± 0,01

ИЛ-10, пг/мл 19,8 ± 0,03 * 11,6 ± 0,03

ИЛ-1Р, пг/мл 0,91 ± 0,02 * 1,6 ± 0,02

ИЛ-8, пг/мл 3,6 ± 0,07 * 0,93 ± 0,03

ФНО-а, пг/мл 1,1 ± 0,02 * 3,4 ± 0,02

Примечание: * — статистически значимые отличия между показателями группы I и группы II (р < 0,05). При статистической обработке использовали непараметрический критерий Манна — Уитни.

Заключение. Анализ результатов анамнести- зволил разработать схему патогенетических из-ческого, клинико-инструментального, микробио- менений у детей с ХА бактериальной природы логического и иммунологического исследования, в возрасте 4-7 лет (рис. 2). полученных при проведении данной работы, по-

Литература

1. Долгушин И. И., Бухарин О. В. Нейтрофи-лы и гомеостаз. — Екатеринбург : УрО РАН, 2001. — 284 с.

2. Борзов Е. В. Аденоиды и аденоидиты у детей // Болезни уха, горла, носа в детском возрасте : нац. рук. / под ред. М. Р. Богомильского, В. Р. Чистяковой. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008.

— С. 323-335.

3. Козлов В. С., Шиленкова В. В., Карпов В. А. Аденоиды. — М. : Полиграфист и издатель, 2010. —172 с.

4. Николаева А. И., Вахрушев С. Г., Терско-ва Н. В. и др. Экологические аспекты в развитии патологии лимфаденоидного глоточного кольца у детей // Вестн. оториноларингологии.

— 2011. — № 3. — С. 11-12.

5. Гаращенко Т. И., Зеленкова И. В., Алферова М. В. Иммуномодуляторы топического применения в профилактике и лечении хронического аденоидита у детей // Вестн. оториноларингологии. — 2011. — № 2. — C. 62-65.

6. Карпова Е. П., Тулупов Д. А. О роли этиологических факторов в развитии хронической патологии носоглотки у детей //Лечащий врач.

— 2013. — № 1. — С. 26-29.

7. Marzouk H., Aynehchi B., Thakkar P. et al. The utility of nasopharyngeal culture in the management of chronic adenoiditis // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. — 2012. — Vol. 76, № 10. -P. 1413-1415.

8. Гизингер О. А. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на нейтрофилы и факторы мукозального иммунитета : дис. ... д-ра биол. наук. — Челябинск : ЧелГМА, 2010.

9. Летяева О. И., Гизингер О. А. Иммуно-модулирующая терапия как способ коррекции иммуномикробиологических нарушений уроге-нитального тракта при хламидийной инфекции, осложненной бактериальным вагинозом // Гинекология. — 2011. — Т. 13, № 1. — С. 16-21.

10. Гизингер О. А., Щетинин С. А. Мониторинг микрофлоры поверхности глоточной мин-

далины у детей с хроническим аденоидитом, проживающих на территории города Челябинска // Вестн. оториноларингологии. — 2016. — Т. 81, № 1. — С. 33-36.

11. Гизингер О. А., Коркмазов М. Ю., Щетинин С. А. Иммуностимулирующая терапия при хроническом аденоидите у детей // Врач. — 2015. — № 9. — С. 25-28.

12. Shin S. Y., Choi G. S., Lee K. H. et al. IgE response to staphylococcal enterotoxins in adenoid tissues from atopic children // Laryngoscope. — 2009. — Vol. 119, № 1. — P. 171-175.

13. Гизингер О. А., Зиганшина Т. А., Семенова И. В. Роль физиотерапевтических факторов в коррекции дисфункций факторов противоин-фекционной защиты организма //Вестн. новых мед. технологий. — 2011. — Т. 18, № 4. — С. 8.

14. Коркмазов М. Ю., Зырянова К. С., Ду-бинец И. Д. и др. Гипертрофия носоглоточной миндалины у детей: этиология, клиника, диагностика, принципы лечения : учеб. пособие. — Челябинск : Изд-во ЮУГМУ, 2013. — 39 с.

15. Маляр К. В., Пешикова М. В., Москвиче-ва М. Г. Актуальные проблемы изучения взаимосвязи болезней органов дыхания и экологической ситуации // Вестн. новых мед. технологий. — 2013. — Т. 20, № 1. — С. 57-60.

16. Маляр К. В., Пешикова М. В., Солома-това Т. В. и др. Роль техногенных аэрополлю-тантов в развитии ОРВИу детей Челябинской области // Профилактика гриппа и острых респираторных заболеваний : II Всерос. науч.-практ. конф. : сб. материалов. — Челябинск, 2012. — С. 15-17.

17. Маляр К. В., Пешикова М. В., Москвиче-ва М. Г. Особенности заболеваний дыхательной системы у населения Челябинской области // Актуальные проблемы полипатий в клинической и профилактической медицине : Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 90-летию заслуженного деятеля науки РФ, проф. Д. А. Глубо-кова : сб. материалов. — Челябинск, 2013. — С. 152-155.