CC BY
31Российская оториноларингология № 5 (84) 2016
УДК 616.322-002.2-089.843:615.849.19
doi: 10.18692/1810-4800-2016-5-22-25
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИз ОТДАЛЕННЫХ РЕзУЛЬТАТОВ
хирургического лечения хронического неспецифического тонзиллита
Блоцкий А. А., Антипенко В. В.
ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Минздрава России,
675000, г. Благовещенск, Россия
COMPARATIVE ANALYsIs OF THE LONG-TERM REsuLTs
of non-specific chronic tonsillitis surgical treatment
Blotskii A. A., Antipenko V. V.
Amur State Medical Academy, Blagoveshchensk, Russia
Хронический тонзиллит является одним из распространенных заболеваний ЛОРорганов. Это заболевание способно приводить к развитию интоксикации организма, его аллергизации и нередко к инва-лидизации пациента.
Были предложены варианты хирургического лечения хронического тонзиллита с использованием высокоэнергетического лазера. Был разработан метод абляции лимфоидной ткани в миндаликовых нишах после предшествующей традиционной тонзиллэктомии. Методики показали свою эффективность в сравнении с хирургическим лечением холодным инструментом и позволили избежать развития рецидивов и осложнений заболевания в отдаленном периоде.
Ключевые слова: хронический тонзиллит, хирургическое лечение, высокоэнергетический лазер.
Библиография: 16 источников.
Chronic tonsillitis is one of the common ENT-organs diseases. This disease can cause the development of intoxication of the organism, its sensitization and frequently even of the patient's disablement.
The authors offered the options of chronic tonsillitis surgical treatment using high-energy laser device and developed a method of ablation of lymphoid tissue in tonsillar fossa after preceding traditional tonsillectomy. The methods proved to be effective compared with cold tool surgical treatment and made it possible to avoid the development of relapse and the disease complications in the long term.
Key words: chronic tonsillitis, surgical treatment, high-energy laser device.
Bibliography: 16 sources.
Хронический тонзиллит (ХТ) является одним из распространенных патологических состояний ЛОРорганов, что объясняется не только его частой встречаемостью как среди взрослого населения (5-10%), так и среди детского контингента (12-15%) [1-4], но и социальной значимостью данного патологического состояния, приводящего в стадии декомпенсации к развитию интоксикации, аллергизации и нередко инвалидизации пациента. Исследованием различных сторон этой патологии занимаются не только оториноларингологи, но и терапевты, педиатры, невропатологи, дерматологи, гематологи, микробиологи, эндокринологи. Общепринятой тактикой лечения декомпенсированной формы хронического тонзиллита после проведенных неэффективных 2-3 курсов комплексной консервативной терапии является тонзиллэктомия [1, 2, 5-7].
Развитие высокотехнологичного оборудования позволяет использовать для хирургического удаления небных миндалин: коблатор, ультразвуковой скальпель, технологию «термической сварки» с использованием для отсечения разогретых
ножниц, радиоволновой скальпель, высокоэнергетический лазер [3, 4, 7-14].
Физические свойства высокоэнергетического лазера более изучены и позволяют рассекать, препарировать, коагулировать, карбонизировать ткани, обеспечивая отсутствие кровопотери, сокращение времени оперативного вмешательства, асептичность и абластичность, хороший функциональный и косметический результат, сокращая тем самым количество осложнений [8, 11, 14].
В последние годы широкое направление в лазерной хирургии небных миндалин занимают лазерная лакунотомия и аблация. Такие виды вмешательств зарекомендовали себя как функциональные, малоинвазивные, быстрые и экономически выгодные, позволяющие избежать интра-и послеоперационных осложнений, что делает возможным осуществление операций в амбулаторных условиях [2-4, 7, 14, 16]. Однако данные методики неприменимы к декомпенсированным формам и не исключают возможность рецидивов заболевания, так как отсутствует принцип радикальности ввиду наличия остатков лимфоэпите-
= ^^
Научные статьи
лиального органа, а следовательно, и развития сопряженных заболеваний. Оставление частей небных миндалин в нише после операции в дальнейшем становится проблемой не только для больного, но и для врача в техническом аспекте решения этой проблемы [2-5].
В оториноларингологии до настоящего времени продолжается поиск новых методов лечения ХТ, что подтверждает актуальность данной проблемы и побуждает нас к разработке собственного варианта лазерной тонзиллэктомии и абляции лимфоидной ткани в миндаликовых нишах после предшествующей традиционной тонзиллэк-томии.
Цель исследования. Проведение анализа эффективности хирургического лечения декомпен-сированной формы ХТ при выполнении инструментальной тонзиллэктомии и тонзиллэктомии с использованием хирургического лазера в отдаленные сроки.
Пациенты и методы исследования. За период с 2010 по 2014 год 40 пациентам с декомпен-сированной формой ХТ была выполнена тонзилл-эктомия, все пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли 20 пациентов, которым оперативное вмешательство выполнялось с применением высокоэнергетического полупроводникового лазера, из них 15 пациентам выполнена лазерная тонзиллэктомия и 5 - лазерное удаление остатков небных миндалин. Вторую группу составили 20 пациентов, которым выполнена инструментальная тонзиллэктомия.
Обе группы были равнозначны и включали пациентов с местными проявлениями декомпенсации [рецидивы ангин (3 и более раз в год), развитие паратонзиллярных и окологлоточных абсцессов] и пациентов с метатонзиллярной патологией. Первая группа, которой выполнялось хирургическое лечение с применением высокоэнергетического лазера, также включала 5 пациентов (25%), перенесших ранее инструментальную тон-зиллэктомию, которая явилась малоэффективной вследствие рецидивов ангин и паратонзиллитов вокруг остатков миндаликовой ткани.
Тонзиллэктомия с использованием хирургического лазера выполнялась как под местной, так и под общей анестезией. 15 пациентам выполнена лазерная двусторонняя тонзиллэктомия по предложенной нами методике (патент на изобретение № 2364369 от 20.08.2009 г.), а 5 пациентам с остатками миндаликовой ткани после ранее выполненной инструментальной тонзиллэктомии аналогичным образом выполнялась лазерная аблация остатков небных миндалин (патент на изобретение № 2364368 от 20.08.2009 г.).
Послеоперационный период протекал обычно, без осложнений, пациенты выписывались из ЛОР-отделения на 10-11-е сутки после традици-
онной тонзиллэктомии и на 7-8-е сутки после лазерной тонзиллэктомии на амбулаторное наблюдение. Трудоспособность восстанавливалась полностью в первом случае к 14-16-м суткам, во втором - к 12-13-м суткам после операции, после чего больные в течение 5-6 дней наблюдались ам-булаторно. Контрольный осмотр в клинике производился через 2 недели и через месяц. Кроме того, все пациенты наблюдались нами и в отдаленные сроки (не менее 1 года с момента тонзилл-эктомии) на предмет рецидивов местных проявлений и усугубления сопряженной соматической патологии.
Результаты и их обсуждение. В 1-й группе пациентов рецидивов местных осложнений выявлено не было. У всех 20 пациентов отмечен хороший эффект оперативного лечения, который нами расценивался как клиническое выздоровление, и через 6 месяцев эти пациенты были сняты с диспансерного учета у ЛОР-врача. В эту же группу вошли 5 пациентов, которым была выполнена лазерная аблация остатков небных миндалин после инструментальной тонзиллэктомии. В подгруппе пациентов с метатонзиллярной патологией также отмечены хорошие результаты. У пациента с ревматизмом в течение 2 лет наблюдения не было отмечено «ревматических атак», у 2 пациенток с ревматоидным артритом в течение 2 лет не отмечалось обострения суставного синдрома, лабораторные показатели воспалительного процесса находились в пределах границ нормы. У пациентов с эндокринными нарушениями гормональные показатели возвращались к нормальным в течение 6-15 месяцев, наблюдались восстановление менструальной функции и нормализация уровня тиреотропного гормона и гормонов щитовидной железы. Наблюдаемый в этой группе пациент с бронхиальной астмой инфекционного генеза и течением средней тяжести отметил урежение частоты приступов в течение года наблюдения, переход в легкую форму, что также нами было расценено как хороший результат. Из 5 пациентов с миокардиодистрофией, развившейся на фоне неоднократно перенесенных миокардитов, 4 пациента отмечали улучшение общего состояния, уменьшение или исчезновение карди-алгического синдрома и улучшение показателей доплеровского исследования сердца, в частности повышение функционального сердечного выброса (ФСВ). И только у 1 пациента с миокардиоди-строфией и недостаточностью кровообращения
1 степени, сохранялись жалобы на повышенную утомляемость, периодическую одышку, и по данным ЭхоКГ улучшения ФСВ не отмечалось.
Во 2-й группе пациентов зафиксированы
2 случая возникновения рецидива паратонзил-лярного абсцесса. У 1 пациента с рецидивами ангин в анамнезе через 11 месяцев после тон-
Российская оториноларингология № 5 (84) 2016 -
зиллэктомии возник правосторонний пара-тонзиллярный абсцесс, связанный с наличием остатка миндаликовой ткани в области верхнего полюса, у второго пациента с паратонзиллитами в анамнезе через 18 месяцев также возник левосторонний нижний паратонзиллярный абсцесс. Что касается подгруппы с сопряженными соматическими заболеваниями здесь у большинства больных отмечается положительный эффект от лечения. Однако у 1 пациента с тиреотоксикозом нормализации гормональных показателей в течение полутора лет наблюдения не произошло, что требовало постоянной медикаментозной коррекции. У 1 пациента с ревматизмом, несмотря на хирургическую коррекцию тонзиллита, через 13 месяцев после тонзиллэктомии возникла повторная «ревматическая атака» с выраженным суставным синдромом после перенесенного ОРВИ. У остальных пациентов отмечалась либо стойкая ремиссия хронической патологии, либо нормализация гормональных нарушений, либо переход в легкую форму течения. Учитывая полученные результаты, нами проведен анализ эффективности примененных хирургических методов по каждой из групп. В первой группе пациентов после вы-
полнения лазерной тонзиллэктомии и лазерной аблации остатков небных миндалин эффективность хирургического лечения составила 95%, а в группе пациентов после инструментальной тонзиллэктомии - всего 80%, в подгруппах с местными осложнениями - 100 и 75% соответственно, в подгруппах с сопряженными заболеваниями -91,7 и 83,3% соответственно.
Учитывая полученные отдаленные результаты, можно сделать вывод, что в случае хирургической коррекции декомпенсированного тонзиллита только с местными проявлениями в глотке лазерная методика более эффективна. Что касается эффективности тонзиллэктомии в отношении связанных с ХТ заболеваний отдаленных органов, то показатели ее различны, что зависит от характера связи этих заболеваний с данным патологическим процессом, стадии процесса, развития «порочного круга», усугубляющего течение ХТ [5, 6, 14].
В нашем исследовании в подгруппах с сопряженными заболеваниями отдаленный эффект от хирургического лечения был выше при применении хирургического лазера и составил 91,7 и 83,3% соответственно.
Выводы
Применение высокоэнергетического лазерного излучения в хирургии небных миндалин имеет ряд преимуществ перед традиционной инструментальной тонзиллэктомией.
Методика позволяет избежать развития рецидивов и осложнений заболевания в отдаленном периоде, тем самым способствует улучшению медико-социальной адаптации пациентов в более короткие сроки по сравнению с традиционной тонзиллэктомией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пальчун В. Т., Лучихин Л. А., Крюков А. И. Воспалительные заболевания глотки. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 288 с.
2. Блоцкий А. А., Антипенко В. В. Распространенность хронического тонзиллита в условиях резкоконтинентального климата Амурской области, пути его коррекции // Российская оториноларингология. 2008. Прил. 3. С. 34-39.
3. Блоцкий А. А., Антипенко В. В. Современные подходы к лазерной хирургии небных миндалин / Материалы XVIII съезда оториноларингологов России. СПб., 2011. С. 413-416.
4. Блоцкий А. А., Антипенко В. В. Эффективность результатов инструментальной и лазерной тонзиллэктомии. В кн.: Материалы межрегион. конф. оторинолар. «Актуальные вопросы оториноларингологии». Новокузнецк, 2013. С. 31-34.
5. Преображенский Б. С., Попова Г. Н. Ангина, хронический тонзиллит и сопряженные с ними общие заболевания. М.: Медицина, 1970. 383 с.
6. Овчинников А. Ю., Славский А. Н., Фетисов И. С. Хронический тонзиллит и сопряженные с ним заболевания // Русский медицинский журнал. 1999. Т. 7, № 7. 36-39.
7. Збышко Я. Б. Эффективность применения углекислотного лазера в лечении больных хроническим тонзиллитом // Вестник оториноларингологии. 2007. № 5. С. 57-59.
8. Лапченко А. С. Наш опыт применения высоко- и низкоэнергетических лазеров в оториноларингологии / Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клинической оториноларингологии». Иркутск, 1992. С. 115-117.
9. Вахрушев С. Г., Рязанцев С. В., Буренков Г. И. Криолазерная сегментарная лакунотомия небных миндалин. Новости оториноларингологии и логопатологии. 2000. № 4 (24). С. 25-28.
10. Metternich F. U., Sonnemann U., Ußmüller J. [et al.]. Indication and operating technique of the Ultrasonic Scalpel in partial tongue resection and tonsillectomy. 4-th European Congress of Oto-Rhino-Laryngology Head and Neck Surgery. Abstracts. 2000. C. 198.
11. Chang K. W. Randomized controlled trial of Coblation versus electrocautery tonsillectomy // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2005. Vol. 132 (2). P. 273-280.
Научные статьи
12. Мальцев С. А. Применение радиоволнового хирургического аппарата «ФОТЕК Е-80» при тонзилэктомии. В кн.: XVII съезд оториноларингологов России. Нижний Новгород, 2006. С. 197.
13. Karatzanis A. D., Bourolias C. A., Prokopakis E. P. et al. Tonsillectomy with thermal welding technology using the TLS(2) thermal ligating shear // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2007. Jul. Vol. 71(7). Р. 999-1002.
14. Князьков В. Б., Гофман В. Р. Лазерная тонзиллэктомия. М.: Техносфера, 2014. 240 с.
15. Плужников М. С., Рябова М. А., Карпищенко С. А., Александров А. Н., Катинас Е. Б. Пути развития лазерной медицины в оториноларингологии. В кн.: Актуальные проблемы лазерной медицины. СПб., 2001. Р. 99-105.
16. Hegazy H. M., Albirmawy O. A., Kaka A. H. [et al.]. Pilot comparison between potassium titanyl phosphate laser and bipolar radiofrequency in paediatric tonsillectomy // J. Laryngol. Otol. 2007. May. N (23). Р. 1-5.
Блоцкий Александр Антонович - заслуженный изобретатель РФ, докт. мед. наук., профессор, зав. каф. оториноларингологии и офтальмологии Амурской государственной медицинской академии Минздрава России. Россия, 675000, г. Благовещенск, ул. Воронкова, д. 26; тел. 8-914-574-80-63, е-mail:blotskiy@gmail.com
Антипенко Виктория Викторовна - канд. мед. наук, ассистент каф. оториноларингологии и офтальмологии Амурской государственной медицинской академии Минздрава России. Россия, 675000, г. Благовещенск, ул. Воронкова, д. 26; тел. 8-962-294-78-08, е-mail:antivika4@gmail.com,
REFERENCES
1. Pal'chun V. T., Luchikhin L. A., Kryukov A. I. Vospalitel'nye zabolevaniya glotki [Inflammatory diseases of pharynx]. M.: GEOTAR-Media, 2007: 288 (In Russian).
2. Blotskii A. A., Antipenko V. V. Rasprostranennost' khronicheskogo tonzillita v usloviyakh rezko-kontinental'nogo klimata Amurskoi oblasti, puti ego korrektsii [The incidence of chronic tonsillitis in conditions of extreme continental climate of Amur region, the methods of its correction]. Rossiiskaya otorinolaringologiya; 2008; 3: 34-39 (In Russian).
3. Blotskii A. A., Antipenko V. V. Sovremennye podkhody k lazernoi khirurgii nebnykh mindalin. Materialy XVIII s''ezda otorinolaringologov Rossii [The advanced approaches to laser surgery of palatine tonsils. The materials of the 18 th Congress of the Otorhinolaryngologists of Russia]. SPb.; 2011: 413-416 (In Russian).
4. Blotskii A. A., Antipenko V. V. Effektivnost' rezul'tatov instrumental'noi i lazernoi tonzilektomii. Materialy mezhregionalnoi konferencii otorinolaringologov. «Aktual'nye voprosy otorinolaringologii» [The efficacy of laser and instrumental tonsilectomy results. The materials of the Conference of Otorhinolaryngologists "The Important Problems of Otorhinolaryngology"]. Novokuznetsk; 2013: 31-34 (In Russian).
5. Preobrazhenskii B. S., Popova G. N. Angina, khronicheskii tonzillit i sopryazhennye s nimi obshchie zabolevaniya [Circumtonsillar abscess, chronic tonsillitis and its general interfacing diseases]. M.: Meditsina, 1970: 383 (In Russian).
6. Ovchinnikov A. Yu., Slavskii A. N., Fetisov I. S. Khronicheskii tonzillit i sopryazhennye s nim zabolevaniya [Chronic tonsillitis and its interfacing diseases]. RusskiiMeditsinskii Zhurnal; 1999; 7; 7: 36-39 (In Russian).
7. Zbyshko Ya. B. Effektivnost' primeneniya uglekislotnogo lazera v lechenii bol'nykh khronicheskim tonzillitom [The efficacy of carbon dioxide laser application in treatment of patients with chronic tonsillitis]. Vestnik otorinolaringologii; 2007; 5: 57-59 (In Russian).
8. Lapchenko A. S. Nash opyt primeneniya vysoko- i nizkoenergeticheskikh lazerov v otorinolaringologii. Nauchno-prakticheskaya konferentsiya «Aktual'nye voprosy klinicheskoi otorinolaringologii» [Our experience of high-energy and low-energy laser devices in otorhinolaryngology. In the book: Scientific and Practical Conference „The topical issues of clinical otorhinolaryngology"]. Irkutsk. 1992: 115-117 (In Russian).
9. Vakhrushev S. G., Ryazantsev S. V., Burenkov G. I. Kriolazernaya segmentarnaya lakunotomiya nebnykh mindalin [Cryolaser segmental palatine tonsil lacunotomy]. Novosti otorinolaringologii i logopatologii; 2000; 4 (24): 25-28 (In Russian).
10. Metternich F. U., Sonnemann U., UBmUller J. [et al.]. Indication and operating technique of the Ultrasonic Scalpel in partial tongue resection and tonsillectomy. 4-th European Congress of Oto-Rhino-Laryngology Head and Neck Surgery. Abstracts; 2000: 198.
11. Chang K. W. Randomized controlled trial of Coblation versus electrocautery tonsillectomy. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2005; 132(2): 273-280.
12. Mal'tsev S. A. Primenenie radiovolnovogo khirurgicheskogo apparata «FOTEK E-80» pri tonzilektomii. XVII s''ezd otorinolaringologov Rossii. Nizhnii Novgorod [The use of radio-wave surgical device FOTEK E-80 in tonsilectomy. In the book: "The 17th Congress of the Otorhinolaryngologists of Russia"]. 2006: 197 (In Russian).
13. Karatzanis A. D., Bourolias C. A., Prokopakis E. P. et al. Tonsillectomy with thermal welding technology using the TLS(2) thermal ligating shear. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol.; 2007. Jul.; 71(7): 999-1002.
14. Knyaz'kov V. B., Gofman V. R. Lazernaya tonzillektomiya [Lazer tonsilectomy]. M.: Tekhnosfera, 2014: 240 (In Russian).
15. Pluzhnikov M. S., Ryabova M. A., Karpishchenko S. A., Aleksandrov A. N., Katinas E. B. Puti razvitiya lazernoi meditsiny v otorinolaringologii. Aktual'nye problemy lazernoi meditsiny [The ways of development of laser medicine in otorhinolaryngology. In the book: "The topical issues of laser medicine"]. SPb., 2001: 99-105 (In Russian).
16. Hegazy H. M., Albirmawy O. A., Kaka A. H. et al. Pilot comparison between potassium titanyl phosphate laser and bipolar radiofrequency in paediatric tonsillectomy. J. Laryngol. Otol.; 2007; May; 23: Р. 1-5.
Aleksandr Antonovich Blotskii - the Honored Inventor of the Russian Federation, MD, Professor, Head of the Chair of Otorhinolaryngology and Ophthalmology of Amur State Medical Academy. Russia, 675000, Blagoveshchensk, 26, Voronkova str., tel.: 8-914-574-80-63, e-mail:blotskiy@gmail.com
Viktoriya Viktorovna Antipenko - MD Candidate, Teaching Assistant of the Chair of Otorhinolaryngology and Ophthalmology, tel.: 8-962-294-78-08, e-mail:antivika4@gmail.com
