CC BY
35= ^^
Научные статьи
УДК 616.322-002.2-089.87
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА
Вишняков В. В., Лазарчик Т. А.
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет
им. А. И. Евдокимова», 127473, Москва, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии - проф. А. Ю. Овчинников)
THE IMPROVEMENT OFSURGICAL METHODS OF CHRONIC TONSILLITIS TREATMENT
Vishnyakov V. V., Lazarchik T. A.
State Budgetary Educational Institution of Higher Vocational Education A. I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia
При удалении небных миндалин наряду с классическими методами все активнее применяются новые технологии. Проблема выбора оптимального инструментария для хирургического лечения хронического тонзиллита была и остается актуальной, так как при проведении тонзиллэктомии есть риск развития обильного интраоперационного и послеоперационного кровотечения. Боль в горле у пациента в раннем и позднем послеоперационных периодах, которая приводит к приему обезболивающих препаратов и снижает качество жизни. Все это заставляет искать и внедрять в практику новые методы удаления небных миндалин. Метод молекулярно-резонансной хирургии является новым этапом в хирургическом лечении хронического тонзиллита.
Ключевые слова: небные миндалины, хронический тонзиллит, двусторонняя тонзиллэктомия, мо-лекулярно-резонансный метод удаления небных миндалин.
Библиография: 10 источников.
The use of new methods of tonsillectomy alongside with the classic ones is constantly increasing. The problem of choice of the optimum method of chronic tonsillitis surgical treatment has been relevant due to the risk of intraoperative and postoperative severe hemorrhages during tonsillectomy. Sore throat in early and late periods after excision of tonsils results in analgesics ingestion and reduces life quality. All these factors necessitate the search and implementation of the new tonsillectomy methods. Molecular resonance surgery method is a new stage in chronic treatment of tonsillitis.
Key words: palatine tonsils, chronic tonsillitis, bilateral tonsillectomy, molecular resonance method of palatine tonsils surgery.
Bibliography: 10 sources.
Ангина и хронический тонзиллит занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости взрослых и детей: дети - 12-15%, взрослые до 40 лет - 4-10% [1], а по другим данным, хронический тонзиллит выявляется у 70% часто болеющих детей [2]. Кроме того, ангина и хронический тонзиллит могут приводить к таким серьезным осложнениям, как ревматические болезни, заболевания почек, системные васкулиты. Также выделяют сопряженные с хроническим тонзиллитом состояния: кожные заболевания - псориаз; заболевания глаз - болезнь Бехчета; нейроэндокрин-ные и эндокринные заболевания [3, 4]. Имеется непосредственная взаимосвязь хронического тонзиллита, особенно его декомпенсированной формы, и нарушений в репродуктивной системе у женщин фертильного возраста [5].
Радикальным способом лечения хронического тонзиллита является тонзиллэктомия (ТЭ).
Несмотря на многолетнюю историю данной операции, техника ее выполнения не лишена недостатков. Сильная боль в горле и риск развития кровотечения пролонгируют реабилитацию пациента после операции, а также могут быть причиной повторной госпитализации [6].
В настоящее время используют различные методы удаления миндалин, которые включают: тупую диссекцию, гильотинное отсечение, криохирургический метод, монополярную и биполярную диатермическую диссекцию, биполярную диссекцию ножницами, тонзиллэктомию ультразвуковым скальпелем, лазерную диссекцию и недавно введенную в практику ТЭ холодноплазмен-ным способом [7-10].
Пациенты и методы исследования. Нами прооперировано 86 пациентов, страдающих хроническим тонзиллитом токсико-аллергической формой течения I и II (ТАФ I и ТАФ II) по класси-
Российская оториноларингология № 1 (86) 2017 :
фикации Б. С. Преображенского - В. Т. Пальчуна [8]. У всех обследуемых исследовали анамнез заболевания: длительность хронического тонзиллита, наличие курсов консервативной терапии; выясняли жалобы, проводили предоперационный осмотр ЛОРорганов, использовали лабора-торно-инструментальные исследования: исследовали общий анализ крови и иммунологические показатели периферической крови; оценивали фарингоскопическую картину до и после операции. Обследуемые пациенты были разделены на две группы: в контрольную группу вошли пациенты, которым была проведена классическая двусторонняя тонзиллэктомия, в основную - пациенты, которым была проведена ТЭ с применением молекулярно-резонансного аппарата.
Характеристика обследованных пациентов представлена в табл. 1 и 2.
Принцип молекулярного резонанса положен в основу серии аппаратов Vesalius. Генератор Vesalius создает токи с уникальной, запатентованной комбинацией четырех частот в диапазоне от 4 до 16 МГц, называемой СКС - сохраняющий клетки спектр (CSS - Cell Safety Spectrum). Это волна, которая состоит из четырех разных частот, действующих в диапазоне от 4 до 16 МГц. Такая комбинация частот приводит к резонансу и разрушению межмолекулярных связей [11]. Работа
прибора возможна в четырех режимах в зависимости от целей применения аппарата: «разрез», «коагуляция», «разрез + коагуляция» и «фульгу-рация».
Для достижения коагулирующего эффекта при применении молекулярно-резонансной техники частотный режим генератора изменяют таким образом, чтобы не обеспечивался 100%-ный резонанс в молекулярных связях. В результате происходит изменение пространственной структуры белковых молекул, вызванное разрывом водородных связей, что приводит к их «слипанию» и обеспечивает коагулирующий эффект. При этом температура клеток несколько повышается и достигает 60-70°С (как известно, денатурация белка начинается при температуре более 60°С), оставаясь существенно ниже таковой при использовании обычного электрокоагулятора. Коагулирующий эффект молекулярно-резонанс-ного аппарата, таким образом, носит поверхностный, «мягкий» характер и не затрагивает подлежащие ткани.
С помощью МРА мы выполняли все этапы двусторонней тонзиллэктомии всем пациентам основной группы (всего 45 пациентов). Классическая ТЭ была проведена 41 пациенту.
Результаты и анализ исследований. Оценка результатов хирургического лечения позволила
Т а б л и ц а 1
Распределение обследованных пациентов по полу и возрасту
Показатель Основная группа Контрольная группа Всего
Число больных 45 41 86
Соотношение м/ж 19/26 13/28 32/54
Средний возраст, лет 29,24 30,11 29,68
(18-55) (18-55) (18-55)
Т а б л и ц а 2
Клиническая картина хронического тонзиллита у обследованных больных основной и контрольной
групп
Показатель Основная группа Контрольная группа Всего
Число больных 45 41 86
Больные ХТ ТАФ-1 13 15 28
Эпизоды субфебрилитета в анамнезе 10 12 22
Наличие слабости, недомогания, быстрой утомляемости в анамнезе 23 18 41
Эпизоды артралгий в анамнезе 6 4 10
Эпизоды кардиалгий в анамнезе 2 3 5
Количество пациентов, проходивших курсы консервативной терапии перед ТЭ (амбулаторно) 29 18 9,9
Больные ХТ ТАФ-П 6 6 12
Паратонзиллярный абсцесс в анамнезе 4 2 6
Паратонзиллит 1 2 3
"S28
Научные статьи
52,5 -
35
оа
17,5
0
60,31
Основная группа Контрольная группа
До ТЭ 1-е 2-е 3-и 4-е 5-е 6-е 7-е
Сутки после операции
Рис. Характеристика пробы «глотка» до и в течение 7 суток после операции у обследованных больных.
получить следующие данные: объем кровопоте-ри при проведении классической двусторонней тонзиллэктомии составил 116 мл. При удалении небных миндалин молекулярно-резонансным аппаратом объем кровопотери составил 37 мл.
Как известно, самым частым и грозным осложнением двусторонней тонзиллэктомии является кровотечение из тонзиллярных ниш в раннем и позднем послеоперационных периодах. Срок наблюдения пациентов был 14 дней. В основной группе кровотечение из тонзиллярных ниш возникало у 5 пациентов из 45 в раннем послеоперационном периоде. При этом у 1 пациента кровотечение возникло на следующий день после операции из-за нарушения диеты. В позднем послеоперационном периоде кровотечение из тон-зиллярной ниши наблюдалось у 1 пациента на 8-й день после операции (кровотечение остановлено электрокоагуляцией кровоточащего сосуда биполярным пинцетом). В контрольной группе кровотечение возникло у 7 пациентов из 41 в раннем послеоперационном периоде. В позднем послеоперационном периоде кровотечение из тонзил-лярной ниши наблюдалось у 2 пациентов на 8-й и 10-й день после операции (кровотечение остановлено назначением гемостатической терапии).
Больных после удаления небных миндалин в послеоперационном периоде больше всего беспокоят боли в горле, усиливающиеся при глотании. Болезненность при глотании у пациентов обусловлена реактивным отеком мягких тканей в послеоперационной области. Следовательно, стихание болей в глотке зависит от скорости процесса заживления в ране.
Интенсивность болевых ощущений после тонзиллэктомии определялась физиологической пробой «глотка». Для выполнения этой пробы
больному перед операцией предлагалось медленно выпить 100 мл теплой воды. Критерием оценки служило время, за которое больной выпивает воду. В послеоперационном периоде вследствие реактивного отека мягких тканей глотки время приема воды увеличивалось. Оценка выраженности и продолжительности болевых ощущений проводилась по нормализации времени выпивания воды в сравнении с предоперационными показателями данного больного. Исследование проводилось в динамике: первое до операции, затем ежедневно в течение 7 дней после операции (рис.).
За сутки до операции определялась исходная продолжительность пробы «глотка», которая во всех группах была одинаковой и составляла в среднем 6,01 с.
В 1-е сутки после ТЭ в основной и контрольной группах отмечалось удлинение пробы «глотка». Каждый день после операции в обеих группах сохранялась тенденция к уменьшению длительности пробы «глотка».
На 5-е сутки у больных основной группы продолжительность пробы «глотка» вернулась к исходным значениям и составила 6,01 с. В контрольной группе проба глотка вернулась к доопе-рационным показателям на 8-е сутки
Анализ результатов пробы «глотка» в двух группах показал, что после тонзиллэктомии, выполненной с применением молекулярно-резо-нансного аппарата, продолжительность пробы в первые сутки после операции была короче, чем у пациентов после классической ТЭ. Кроме того, в основной группе отмечена более быстрая нормализация данного показателя - на 4-5-е сутки, в отличие от традиционной операции удаления небных миндалин (37,21 - 15,42; 26,01 - 6,02).
Выводы
Применение молекулярно-резонансного метода создает возможность одновременного рассечения тканей и коагуляции, что позволяет свести к минимуму кровопотерю. В результате улучшается визуализация операционного поля и операция проходит в практически «сухой» ране.
Российская оториноларингология № 1 (86) 2017
Использование молекулярно-резонансного аппарата для удаления небных миндалин способствует уменьшению времени операции.
Применение молекулярно-резонансного аппарата при удалении небных миндалин позволяет значительно снизить болевой синдром в послеоперационном периоде в сравнении с классической тонзиллэктомией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пальчун В. Т., Лучихин Л. А., Крюков А. И. Воспалительные заболевания глотки: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 286 с.
2. Попа В. А., Козлюк А. С. Влияние методов лечения больных хроническим тонзиллитом на механизмы защиты и их иммунокоррекция // Вестн. оториноларингологии. 1985. № 1. С. 56-61.
3. Пальчун В. Т., Магомедов М. М., Лучихин Л. А. Оториноларингология: учеб. М.: Медицина, 2007. 576 с.
4. Преображенский Б. С., Попова Г. Н. Ангина, хронический тонзиллит и сопряженные с ними общие заболевания. М.: Медицина, 1970. 383 с.
5. Славский А. Н. Влияние хронического тонзиллита на репродуктивную систему у женщин детородного возраста: дис. ... канд. мед. наук. М., 2000. 147 с.
6. Слесаренко А. В., Егоров В. И., Козаренко А. В. Возможности улучшения качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде после тонзиллэктомии // Рос. оториноларингология. 2008. № 3. С. 93-94.
7. Вишняков В. В. Холодноплазменная тонзиллэктомия // Рос. оториноларингология. 2008. № 3. С. 39-41.
8. Curtin J. M. The history of tonsil and adenoid surgery // Otolaryngol. Clin. North. Am. 1987. Vol. 20. P. 415-420.
9. Vassilios A., Lachanas V. A., Emmanuel P., Prokopakis E. P., Constantinos A., Bourolias C. A. [et al.]. Ligasure versus Cold Knife Tonsillectomy // Laryngoscope. 2005. Vol. 115 (9). P. 1591-1594.
10. Старосветский А. Б. Оптимизация хирургического лечения и послеоперационного ведения больных хроническим тонзиллитом: дис. ... канд. мед. наук. М., 2005. 113 с.
Вишняков Виктор Владимирович - докт. мед. наук, профессор каф. оториноларингологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова. Россия, 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1; тел.: 8-916-683-38-83, e-mail: vv.vishnyakov@ gmail.com
Лазарчик Татьяна Анатольевна - врач-оториноларинголог клинической больницы № 1 Волынской УД Президента РФ; аспирант каф. ЛОР-болезней МГМСУ им. А. И. Евдокимова; тел.: +7 (916) 437-09-34, e-mail: zvereva_tanya@list.ru
REFERENCES
1. Pal'chun V. T., Luchikhin L. A., Kryukov A. I. Vospalitel'nye zabolevaniya glotki: rukovodstvo dlya vrachei [Inflammatory diseases of pharynx: Guidelines for doctors]. M.: GEOTAR-Media, 2007. 286 (In Russian).
2. Popa V. A., Kozlyuk A. S. Vliyanie metodov lecheniya bol'nykh khronicheskim tonzillitom na mekhanizmy zashchity i ikh immunokorrektsiya [The effect of the methods of treatment of the patients with chronic tonsillitis on the defense mechanisms and their immunocorrection]. Vestnik otorinolaringologii; 1985; 1: 56-61 (In Russian).
3. Pal'chun V. T., Magomedov M. M., Luchikhin L. A. Otorinolaringologiya: uchebnik [Otorhinolaryngology: Manual]. M.: Meditsina, 2007. 576 (In Russian).
4. Preobrazhenskii B. S., Popova G. N. Angina, khronicheskii tonzillit i sopryazhennye s nimi obshchie zabolevaniya [Sore throat, chronic tonsillitis and the general diseases conjugated to them]. M.: Meditsina, 1970. 383 (In Russian).
5. Slavskii A. N. Vliyanie khronicheskogo tonzillita na reproduktivnuyu sistemu u zhenshchin detorodnogo vozrasta: dis. ... kand. med. nauk [The effect of chronic tonsillitis on reproductive systems in women of child bearing age: MD Candidate dissertation]. M., 2000. 147 (In Russian).
6. Slesarenko A. V., Egorov V. I., Kozarenko A. V. Vozmozhnosti uluchsheniya kachestva zhizni patsientov v rannem posleoperatsionnom periode posle tonzilektomii [The possibilities of improvement of life quality in patients in early post-surgical treatment after tonsillectomy]. Rossiiskaya otorinolaringologiya; 2008; 3: 93-94 (In Russian).
7. Vishnyakov V. V. Kholodnoplazmennaya tonzillektomiya [Cold plasma tonsillectomy]. Rossiiskaya otorinolaringologiya; 2008; 3: 39-41 (In Russian).
8. Curtin J. M. The history of tonsil and adenoid surgery. Otolaryngol. Clin. North. Am., 1987; 20: 415-420.
9. Vassilios A., Lachanas V. A., Emmanuel P., Prokopakis E. P., Constantinos A., Bourolias C. A. [et al.]. Ligasure versus Cold Knife Tonsillectomy. Laryngoscope. 2005; 115 (9): 1591-1594.
10. Starosvetskii A. B. Optimizatsiya khirurgicheskogo lecheniya i posleoperatsionnogo vedeniya bol'nykh khronicheskim tonzillitom: dis. ... kand. med. nauk [Optimization of surgical treatment in post-surgical management of patients with chronic tonsillitis: MD Candidate dissertation]. M., 2005. 113 (In Russian).
Viktor Vladimirovich Vishnyakov - MD, Professor, Head of the Chair of Otorhinolaryngology of A. I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry. Russia, 127473, Moscow, 20/1, Delegatskaia str., tel.: 8-916-683-38-83, e-mail: vv.vishnyakov@ gmail.com
Tat'yana Anatol'evna Lazarchik - otorhinolaryngologist of the Clinical Hospital No. 1 of Administrative Directorate of the President of the Russian Federation, post-graduate student of the Chair of ENT-Diseases of A. I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry. Russia, 127473, Moscow, 20/1, Delegatskaia str., tel.: +7 (916) 437-09-34, e-mail: zvereva_tanya@list.ru
"S30 ь»
