CC BY
12Российская оториноларингология № 1 (86) 2017
УДК 616.322-089.87+616.61
^^ =
ОПЫТ ТОНЗИЛЛЭКТОМИИ ПРИ ВЕДЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С IGA-НЕФРОПАТИЕЙ
Легкова Ю. В., Колесникова О. М.
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. акад. И. П. Павлова», 197022, Санкт-Петербург, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии с клиникой - проф. С. А. Карпищенко)
THE EXPERIENCE OF TONSILLECTOMY IN MANAGEMENT OF PATIENTS WITH IGA-NEPHROPATHY
Legkova Yu. V., Kolesnikova O. M.
Federal State Budgetary Institution Higher Vocational Education Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia
Хронический тонзиллит занимает значимую роль в структуре заболеваний ЛОРорганов. Хорошо известна и изучена связь хронического тонзиллита с постстрептококковыми заболеваниями, а в последние годы появилось много сообщений о связи с таким заболеванием почек, как IgA-нефропатия. В статье на примере 5 клинических случаев демонстрируется необходимость санации очагов хронической инфекции у пациентов с данной патологией.
Ключевые слова: хронический тонзиллит, тонзиллэктомия, IgA-нефропатия.
Библиография: 18 источников.
Chronic tonsillitis occupies a significant position in the structure of ENT-diseases. The relation between chronic tonsillitis and post-streptococcal infections is well known, and in the recent years there emerged a lot of reports about its relation with such kidney disease as IgA-nephropathy. In the article we demonstrate the necessity of sanation of the chronic infection foci in patients with such pathology based on 5 clinical cases.
Key words: chronic tonsillitis, tonsillectomy, IgA-nephropathy.
Bibliography: 18 sources.
В последние годы отмечается рост заболеваемости хронической воспалительной патологией лимфоидной ткани глотки. Хронический тонзиллит представляет собой инфекционно-аллергическое заболевание, при котором очаг инфекции располагается в небных миндалинах. Они являются частью лимфатической системы организма, участвуют в лимфопоэзе и первыми контактируют с бактериальным агентом, из-за их особого строения контакт становится более продолжительным, что в норме способствует формированию иммунитета и элиминации бактериального агента, а при нарушенной функции приводит к бактериальной колонизации миндалин и развитию токсико-аллергических реакций.
Изучение хронической патологии небных миндалин, ее осложнений, а также сопряженных с хроническим тонзиллитом заболеваний освещено в работе В. Т. Пальчуна. В настоящее время данный вопрос не утратил своей актуальности в связи с неуклонным ростом заболеваемости и ин-валидизации населения из-за осложнений хронического тонзиллита [1].
Распространенность хронического тонзиллита среди населения колеблется в широких преде-
лах: от 5 до 37% у взрослых и от 15 до 63% у детей. Часто хронический тонзиллит выявляют лишь в связи с обследованием пациента по поводу какого-либо другого заболевания, в развитии которого он играет большую роль. Ведущим в патологии хронического тонзиллита и его общих и местных осложнениях является Ь-гемолитический стрептококк группы А, который выявляют, по разным данным, у 30-60% больных. Ь-гемолитический стрептококк относится к грамположительным факультативно-анаэробным микроорганизмам, обладающим большим количеством факторов па-тогенности, обеспечивающим фиксацию микроорганизмов на эпителиальных клетках человека, в частности гиалуроновой капсулой, группоспе-цифическим полисахаридом, М- и F-протеинами клеточной стенки [2, 3].
В условиях вовлечения в инфекционный воспалительный процесс всей ткани небных миндалин и продуцирования в ней патогенной микрофлоры полностью утрачивается иммунная способность миндалин. Микроорганизмы глубоко проникают в паренхиму миндалин, лимфатические и кровеносные сосуды, вырабатывая экзо- и эндотоксины, тем самым вызывая токси-
"S68
ко-аллергические реакции. Эти патогенетические характеристики объясняют закономерности возникновения общих токсико-аллергических реакций и сопряженных с хроническим тонзиллитом заболеваний (паратонзиллярный абсцесс, паратонзиллит, парафарингит, токсико-аллергическое поражение сердца, полиартрит, гломеру-лонефрит, гепатит и т. д.). В результате проблема хронического тонзиллита уже давно вышла за рамки одной медицинской специальности, что указывает на необходимость тесной связи лечебной и профилактической работы оториноларингологов и врачей других специальностей [1].
Согласно классификации Б. С. Преображенского и В. Т. Пальчуна хронический тонзиллит имеет две клинические формы: простую и токсико-аллергическую, в которой разделяют две степени выраженности интоксикации. Простая форма характеризуется только местными признаками. Возможно наличие сопутствующих заболеваний, к ним относятся только те, которые не имеют единой инфекционной основы с хроническим тонзиллитом. Токсико-аллергическая форма первой степени характеризуется признаками простой формы и общими токсико-аллерги-ческими явлениями, такими как субфебрильная температура тела, периодические или постоянные слабость, разбитость, недомогание, быстрая утомляемость, пониженная работоспособность, плохое самочувствие, периодические боли в суставах, шейный лимфаденит, функциональные нарушения сердца в виде болей выявляются только в период обострения хронического тонзиллита и не определяются при объективном исследовании, отклонения в лабораторных данных (показатели крови и иммунологические) неустойчивы и нехарактерны.
Вторая степень токсико-аллергической формы характеризуется признаками первой степени с более выраженными токсико-аллергическими явлениями, такими как функциональные нарушения сердечной деятельности, регистрируемые на ЭКГ, боли в области сердца бывают как во время ангины, так и вне обострения хронического тонзиллита, сердцебиение, нарушение сердечного ритма, длительная субфебрильная температура, функциональные нарушения острого или хронического инфекционного характера почек, сердца, сосудистой системы, суставов, печени и других органов и систем, регистрируемые клинически с помощью функциональных и лабораторных исследований [3].
В России в клинической практике наиболее часто используется классификация И. Б. Солдатова, которая подразумевает деление хронического тонзиллита на компенсированную и декомпен-сированную формы. Компенсированная форма проявляется лишь местными признаками
^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ Научные статьи
хронического воспаления миндалин, а деком-пенсированная, помимо местных признаков, сопровождается явлениями декомпенсации и распространения патологического процесса за пределы ткани небных миндалин в виде паратон-зиллитов, паратонзиллярных абсцессов, частых повторных обострений (ангин), а также разных метатонзиллярных заболеваний (эндокардит, миокардит, перикардит, полиартрит, гепатит, гломерулонефрит и др.) [3, 4].
Таким образом, больные хроническим тонзиллитом формируют обширную группу риска по многим тяжелым соматическим нарушениям и требуют к себе повышенного внимания как со стороны оториноларинголога, так и со стороны врачей других специальностей.
В качестве осложнений хронического тонзиллита рассматривают множество заболеваний внутренних органов и систем. Однако проследить причинно-следственные связи с заболеваниями внутренних органов не всегда представляется возможным. Хорошо известна и изучена связь хронического тонзиллита с постстрептококковыми заболеваниями: ревматизмом, гломерулонеф-ритом, инфекционным неспецифическим полиартритом и др.
В последние годы появились сообщения о связи с такими заболеваниями почек, как IgA-нефропатия, заболеваниями кожи - ладонно-по-дошвенным пустулезом [5, 6] и псориазом [7], заболеванием крови - серповидно-клеточной анемией [8], гиперостозом грудино-ключичного сочленения. Наибольшее количество работ в литературе посвящено связи хронического тонзиллита с IgA-нефропатией.
IgA-нефропатия представляет собой заболевание почек, характеризуемое депонированием IgA в мезангии почек, что сопровождается гематурией и протеинурией [9]. Известно, что при IgA-нефропатии молекулярная структура мезан-гиального IgA соответствует IgA, синтезируемому в небных миндалинах. Показано, что одной из причин IgA-нефропатии может быть повреждение образования IgA в небных миндалинах [10].
IgA-нефропатия является вариантом мезан-гиопролиферативного гломерулонефрита, который впервые был описан Berger в 1968 г. после тщательного исследования биоптатов почек методом иммунофлюоресцентного анализа. В дальнейшем IgA-нефропатию стали называть болезнью Берже. В настоящее время IgA-нефропатия выделяется в самостоятельную форму заболевания и представляет собой наиболее распространенную форму первичного (идиопатического) гломерулонефрита в мире. По данным морфологических регистров, частота IgA-нефропатии варьирует в зависимости от географического региона, составляя от 10-20% в США и Европе, до
69 2?-
Российская оториноларингология № 1 (86) 2017 :
40-45% - в странах Азии. По-видимому, истинная распространенность IgA-нефропатии выше, так как, с одной стороны, не всем пациентам с характерной клинической картиной заболевания выполняют биопсию почки, с другой - признаки IgA-нефропатии обнаруживают в биоптатах почек у лиц без явных клинических проявлений заболевания. IgA-нефропатия чаще развивается у представителей азиатской и европеоидной расы. Она может начинаться в любом возрасте, однако пик заболеваемости приходится на второе и третье десятилетия жизни. Мужчины заболевают в среднем в 2 раза чаще, чем женщины. Доказано, что 50% первичных гломерулонефритов и 40% из всех заболеваний, приводящих к терминальной почечной недостаточности, - это IgA-нефропатия. В США и Западной Европе эти показатели 10 и 30% соответственно [11]. В связи с этим вопросы этиологии данного заболевания являются наиболее актуальными.
Вопрос об этиологии IgA-нефропатии постоянно обсуждается в литературе. Обычно указывают на роль простудных заболеваний в развитии процесса. Так, Т. Linne и соавт. (1991) [12] обнаружили инфекцию верхних дыхательных путей у 79,2% детей с IgA-нефропатией. Роль стрептококковой инфекции в развитии заболевания показана в работах последних лет [13].
Механизм развития IgA-нефропатии - имму-нокомплексный. По современным представлениям, ведущую роль играют изменения структуры молекулы IgA, обусловленные нарушением процессов ее гликозилирования и полимеризации и, как следствие, нарушением взаимодействия с белками матрикса, рецепторами к IgA на мезан-гиальных и других клетках, с компонентами системы комплемента. Это приводит к депонированию полимерного IgA в мезангии, активации синтеза клетками почек различных цитокинов и факторов роста с развитием характерных морфологических изменений [14].
До сих пор нет единого подхода в отношении целесообразности устранения очагов инфекции (тонзиллэктомия, аппендэктомия). Традиционно считается, что тонзиллэктомия снижает число эпизодов макрогематурии у больных с почечной патологией, а иногда даже уровень протеинурии и уровень IgA в сыворотке. Большинство авторов сходится на мнении, что данные о возможном положительном влиянии тонзиллэктомии на про-грессирование IgA-нефропатии требуют всестороннего изучения и проверки на современном уровне.
Ассоциация гломерулонефрита, особенно некоторых его форм, в частности IgA-нефропатии с тонзиллитом, считается достаточно четкой: ее развитие и обострение связывают с инфекци-онно-воспалительным поражением миндалин.
Неоднократно предпринимались попытки обоснования взаимосвязи между тонзиллитом и ^А-нефропатией с патогенетических позиций [15]. Так, А. КоЬ а1. (2003) [16] удалось продемонстрировать, что не полностью гликозилирован-ные ^А, продуцируемые тканью миндалин, идентичны выявляемым в депозитах почечной ткани. Н. УашаЬе а1. (2004) [17] показали, что ультразвуковая стимуляция миндалин у больных ^А-нефропатией приводит к нарастанию изменений мочи в 65% случаев. Ряд клинических исследований показал, что после выполнения тонзиллэкто-мий у пациентов, страдающих ^А-нефропатией, наблюдается уменьшение протеинурии и выраженности мезангиальной пролиферации, а функция почек при этом стабилизируется [18].
Таким образом, можно утверждать, что пациентам с ^А-нефропатией показано оперативное лечение по удалению небных миндалин. Однако при ведении таких пациентов необходимо учитывать некоторые особенности течения хронического тонзиллита у данных больных, которые мы отметили на примере 5 клинических случаев. Ни один из пациентов не отмечал частых ангин в анамнезе. Пациенты не предъявляли характерных для данного заболевания жалоб, таких как периодические боли в горле, субфебрилитет, общая слабость. При фарингоскопии небные миндалины выглядели рыхлыми, рубцово-изменен-ными, спаянными с небными дужками, в лакунах определялось умеренное количество казеозного содержимого, гипертрофия ограничивалась лишь 1-й степенью или небные миндалины находились за дужками, также определялась застойная гиперемия передних небных дужек. Такая стертая клиническая картина хронического тонзиллита могла быть связана с постоянным приемом глю-кокортикостероидов, так как они обладают сильным противовоспалительным действием. При выполнении тонзиллэктомии интраоперационно объем кровотечения был больше за счет диффузного пропитывания тканей геморрагическим содержимым, чем у пациентов без сопутствующей патологии почек, что также объяснимо высокой проницаемостью сосудов при приеме глюкокор-тикостероидов. За счет большого количества спаек капсулы миндалины к верхней мышце -сжимателя глотки - и рыхлого характера ткани отмечались некоторые сложности с отсепаровкой небной миндалины. В послеоперационном периоде ни у одного из пациентов не наблюдалось кровотечения, температура тела поднималась исключительно в первый день после операции и не более 37,3 °С. По сравнению с пациентами без сопутствующей почечной патологии и приема глюкокортикостероидов в миндаликовых нишах отмечался более густой слой фибрина в первый день после операции, который сохранялся плот-
"S70 Ь»
= ^^
Научные статьи
ным к моменту выписки пациентов на 10-й день. Изменений в анализах мочи в первый день после вмешательства у 3 пациентов не было отмечено, у 2 пациентов наблюдалось увеличение уровня протеинурии. Однако через 1 месяц после операции показатели анализа мочи улучшились у 4 пациентов, у одного остались без динамики.
Зачастую оториноларингологи осторожно относятся к предполагаемому хирургическому лечению данной группы пациентов из-за высоких
рисков возникновения как местных осложнений, так и ухудшения основного заболевания пациентов.
Заключение. Подведя итоги, мы можем сказать, что пациентов с такой тяжелой патологией как ^А-нефропатия, необходимо обследовать и проводить лечение в многопрофильном стационаре. Показания к оперативному лечению должны быть обоснованы совместно с нефрологами, отоларингологами и анестезиологами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пальчун В. Т., Гуров А. В., Аксенова А. В., Гусева О. В. Современные представления о токсико-аллергических проявлениях хронической тонзиллярной патологии, его этиологическая и патогенетическая роль в возникновении и течении общих заболеваний // Вестн. оториноларингологии. 2012. № 2. С. 3-5.
2. Крюков А. И., Аксенова А. В., Захарова А. Ф. Особенности эпидемиологии хронического тонзиллита в современных условиях оказания специализированной ЛОР-помощи // Вестн. оториноларингологии. 2013. № 3. С. 4-7.
3. Ялымова Д. Л., Вишняков В. В., Талалаев В. Н. Хронический тонзиллит: диагностика, классификация, лечение: справ. поликлин. врача. 2014. № 8. С. 29-31.
4. Рябова М. А., Шумилова Н. А. К вопросу о показаниях к хирургическому лечению хронического тонзиллита // Folia Otorhinolaryngologica. 2007. Т. 13, № 1-4. С. 33-39.
5. Быкова В. П. Отчет о работе Международного симпозиума по проблеме «Миндалины и аденоиды» // Вестн. оториноларингологии. 2001. № 1. С. 62-63.
6. Noda Y. Pre-operative diagnosis for dermatoses due to tonsillar focal infections: recent views // Auris Nasus Larynx 1989. N 1. P. 59-64.
7. Mc Millin B. D., Maddern B. R., Graham W. R. A role for tonsillectomy in the treatment of psoriasis? // Ear Nose Throat Jurn. 1999. Vol. 78, N 3. P. 155-158.
8. Ijaduola G. T., Akinyanju O. O. Chronic tonsillitis, tonsillectomy and sickle cell crises // Jurn. Laryngol Otol. 1987. Vol. 101, N 5. P. 467-470.
9. Соловьянова Е. Н., Филина Л. В., Боровков Н. Н. Хронический гломерулонефрит: учеб. пособие. Н. Новгород: Изд-во Нижегород. гос. мед. академии, 2003. С. 57-59.
10. Bene M. C., Faure G. C., Hurauly de Ligny B., Kennel de March A. Clinical involvement of the tonsillar immune system in IgA nephropathy // Acta Otolaryngol. 2004. Vol. 555 (suppl.). P. 10-14.
11. Ракитянская И. А., Рябов С. И., Рябова Т. С, Арьев А. Л. Роль инфекционных патогенов в развитии IgA-нефропатии // Вестн. Санкт-Петербургского ун-та. Сер. 11. Медицина. 2010. № 2. С. 88-98.
12. Linne T., Boham S., Sjostrom S. Course and long-termoutcomeofidiopathic IgA-nephropathy in children // Pediatric Nephrology. 1991. Vol. 5. Р. 383-386.
13. Noda K., Kodama S., Suenaga S., Suzuki M. Tonsillar focal infectious disease involving IgA nephropathy, pustulosis, and ossification // Clin. Exp. Nephrol. 2007. Vol. 11, N 1. Р. 97-101.
14. Suzuki H., Kiryluk K., Novak J., Moldoveanu Z., Herr A., Renflow M. [et al.]. The pathophysiology of IgA nephropathy // Jurn. Am. Soc. Nephrol. 2011. N 22. P. 1795-1803.
15. Tumlin J. A., Madaio M. P., Hennigar R. Idiopathic IgA-nephropathy: pathogenesis, histopathology and therapeutic options // Clin. Jurn. Am. Soc. Nephrol. 2007. N 2. P. 1054-1061.
16. Itoh A., Iwase H., Takatani T., Nakamura I., Hayashi M., Oba K. [et al.]. Tonsillar IgA1 as a possible source of hypoglycosylated IgA1 in the serum of IgA nephropathy patients // Nephrol. Dial. Transplant. 2003. Vol. 18, N 6. P. 1108-1114.
17. Yamabe H., Sugawara T., Nakamura M., Shimada M. Involvement of tonsils in IgA nephropathy // Acta Otolaryngol. Suppl. 2004. Vol. 555. P. 54-57.
18. Kanamoto Y., Shibata R., Ozono Y. Effect of tonsillectomy on peripheral blood T cell surface markers and cytokine production in patients with IgA nephropathy accompanied by chronic tonsillitis // Nippon Jinzo Gakkai Shi. 1994. Vol. 36, N 11. P. 1296-1302.
Легкова Юлия Владимировна - клинический ординатор кафедры оториноларингологии Первого Санкт-
Петербургского ГМУ им. акад. И. П. Павлова. 197022, Россия, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8, к. 5; тел.
+ 7-952-242-34-98; e-mail: mushayulia@mail.ru
Колесникова Ольга Михайловна - канд. мед. наук, доцент каф. оториноларингологии Первого Санкт-
Петербургского ГМУ им. акад. И. П. Павлова. 197022, Россия, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8, к. 5; тел.
+ 7-921-752-45-78; e-mail: olga_lozo@mail.ru
REFERENCES
1. Pal'chun V. T., Gurov A. V., Aksenova A. V., Guseva O. V. Sovremennye predstavleniya o toksiko-allergicheskikh proyavleniyakh khronicheskoi tonzillyarnoi patologii, ego etiologicheskaya i patogeneticheskaya rol' v vozniknovenii i techenii obshchikh zabolevanii
Российская оториноларингология № 1 (86) 2017
[The present-day concept of toxico-allergic manifestations of chronic tonzillary pathology, its etiologic and pathogenetic role in the nosogeny of general diseases]. Vestnik otorinolaringologii; 2012; 2: 3-5 (In Russian).
2. Kryukov A. I., Aksenova A. V., Zakharova A. F. Osobennosti epidemiologii khronicheskogo tonzillita v sovremennykh usloviyakh okazaniya spetsializirovannoi LOR-pomoshchi [The specific features of chronic tonsillitis epidemiology in the present-day conditions of specialized ENT-care provision]. Vestnik otorinolaringologii; 2013; 3: 4-7 (In Russian).
3. Yalymova D. L., Vishnyakov V. V., Talalaev V. N. Khronicheskii tonzillit: diagnostika, klassifikatsiya, lechenie [Chronic tonsillitis: diagnostics, classification, treatment]. Spravochnikpoliklinicheskogo vracha; 2014; 8: 29-31 (In Russian).
4. Ryabova M. A., Shumilova N. A. K voprosu o pokazaniyakh k khirurgicheskomu lecheniyu khronicheskogo tonzillita [Revisiting the indications to the chronic treatment of chronic tonsillitis]. Folia Otorhinolaryngologica; 2007; 13(1-4): 33-39 (In Russian).
5. Bykova V. P. Otchet o rabote Mezhdunarodnogo simpoziuma po probleme «Mindaliny i adenoidy» [The report on the work of an International Symposium devoted to the problem "Tonsils and Adenoids"]. Vestnik otorinolaringologii. 2001; 1: 62-63 (In Russian).
6. Noda Y. Pre-operative diagnosis for dermatoses due to tonsillar focal infections: recent views. Auris Nasus Larynx; 1989; 1: 59-64.
7. Mc Millin B. D., Maddern B. R., Graham W. R. A role for tonsillectomy in the treatment of psoriasis? Ear Nose Throat Jurn.; 1999; 78 (3): 155-158.
8. Ijaduola G. T., Akinyanju O. O. Chronic tonsillitis, tonsillectomy and sickle cell crises. Jurn. Laryngol Otol.; 1987; 101(5): 467-470.
9. SoloVyanova E. N., Filina L. V., Borovkov N. N. Khronicheskii glomerulonefrit: uchebnoe posobie [Chronic glomerulonephritis: Manual]. N. Novgorod: Izd-vo Nizhegorodskoi gos. med. akademii, 2003. 57-59 (In Russian).
10. Bene M. C., Faure G. C., Hurauly de Ligny B., Kennel de March A. Clinical involvement of the tonsillar immune system in IgA nephropathy. Acta Otolaryngol.; 2004; 555 (Suppl.): 10-14.
11. Rakityanskaya I. A., Ryabov S. I., Ryabova T. S, Ar'ev A. L. Rol' infektsionnykh patogenov v razvitii IgA-nefropatii [The role of infectious pathogenes in the development of IgA- nephropathy]. Vestnik Sankt-Peterburgskogo universiteta. Seriya 11. Meditsina. 2010; 2: 88-98 (In Russian).
12. Linne T., Boham S., Sjostrom S. Course and long-termoutcomeofidiopathic IgA-nephropathy in children. Pediatric Nephrology; 1991; 5: 383-386.
13. Noda K., Kodama S., Suenaga S., Suzuki M. Tonsillar focal infectious disease involving IgA nephropathy, pustulosis, and ossification. Clin Exp Nephrol.; 2007; 11(1): 97-101.
14. Suzuki H., Kiryluk K., Novak J., Moldoveanu Z., Herr A., Renflow M. et al. The pathophysiology of IgA nephropathy. Jurn. Am. Soc. Nephrol.; 2011; 22: 1795-1803.
15. Tumlin J. A., Madaio M. P., Hennigar R. Idiopathic IgA-nephropathy: pathogenesis, histopathology and therapeutic options. Clin. Jurn. Am. Soc. Nephrol. 2007; 2: 1054-1061.
16. Itoh A., Iwase H., Takatani T., Nakamura I., Hayashi M., Oba K. et al. Tonsillar IgA1 as a possible source of hypoglycosylated IgA1 in the serum of IgA nephropathy patients. Nephrol. Dial. Transplant.; 2003; 18(6): 1108-1114.
17. Yamabe H., Sugawara T., Nakamura M., Shimada M. Involvement of tonsils in IgA nephropathy. Acta Otolaryngol Suppl. 2004; 555: 54-57.
18. Kanamoto Y., Shibata R., Ozono Y. Effect of tonsillectomy on peripheral blood T cell surface markers and cytokine production in patients with IgA nephropathy accompanied by chronic tonsillitis. Nippon Jinzo Gakkai Shi; 1994; 36(11): 1296-1302.
Legkova Yuliya Vladimirovna - resident medical practitioner of Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Russia, 197022, Saint Petersburg, 6/8 L'va Tolstogo Str., tel. +7-952-242-34-98; e-mail: mushayulia@mail.ru
Kolesnikova Ol'ga Mikhailovna - MD Candidate, Associate Professor of the Chair of Otorhinolaryngology of Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Russia, 197022, Saint Petersburg, 6/8 L'va Tolstogo Str.; tel. +7-921-752-45-78; e-mail: olga_lozo@ mail.ru
"S72 Ь»
