CC BY
9L
ОГЛЯДИ
УДК 616.31-006+616.716.4+616-089.844
Г. А. Грна, I. Д. Костишин
1вано-Франювський нацюнальний медичний утверситет
ПОР1ВНЯЛЬНИЙ АНАЛ1З МЕТОД1В ПЛАСТИЧНОГО ЗАКРИТТЯ ДЕФЕКТ1В НИЖНЬО1 ЩЕЛЕПИ ТА ПОРОЖНИНИ РОТА В ОНКОСТОМАТОЛОГ1ЧНИХ ХВОРИХ
Функщональт та косметичш порушення тсля розширених резекцш нижньоi щелепи i м 'яких тканин у онкостомато-логiчних хворих усуваються шляхом проведення складних реконструктивних операцш. У статтi проведено порiвня-льний аналiз найпоширешших методiв пластичного за-криття дефектiв, проаналiзовано 1х позитиви та недолт, вiдзначено актуальтсть пошуку нових перспективних оро-мандибулярних пластичних операцш.
Ключовi слова. онкостоматологiчнi хворi, порожнина рота, нижня щелепа, пластика.
Г. А. Гирна, И. Д. Костышин
Ивано-Франковский национальный медицинский университет
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МЕТОДОВ ПЛАСТИЧЕСКОГО ЗАМЕЩЕНИЯ ДЕФЕКТОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
И ПОЛОСТИ РТА У ОНКОСТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Функциональные и косметические нарушения после расширенных резекций нижней челюсти и мягких тканей у онко-стоматологических больных устраняются путем проведения сложных реконструктивных операций. В статье проведен сравнительный анализ наиболее распространенных методов пластического устранения дефектов, а также отмечены позитивные стороны и недостатки их и актуальность поиска новых перспективных оромандибулярнных пластических операций.
Ключевые слова. Онкостоматологические больные, полость рта, нижняя челюсть, пластика.
H. A. Hirna, I. D. Kostyshyn
Ivano-Frankivsk National Medical University
COMPARATIVE ANALYSIS OF THE MOST COMMON METHODS OF PLASTIC SURGERY OF THE LOWER JAW AND ORAL CAVITY DEFECTS OF ONKOSTOMATOLOGICAL PATIENTS
ABSTRACT
Functional and cosmetic violation after extended resections of the mandible and soft tissues of onkostomatological patients eliminated through complex reconstructive operations. In the article, there is the comparative analysis of the most common methods of plastic surgery of the lower jaw and oral cavity de-
fects of onkostomatological patients. There have been marked pros and cons of existing methods and actuality of finding new advanced oromandible operations.
Key words. Onkostomatological patients, mouth, jaw, рlastic.
Мета роботи. Проаналiзувати науковi публша-ци, присвячет використанню pi3Rnx методш пластичного закриття дефект нижньо! щелепи та порожни-ни рота в онкостоматолопчних хворих.
Актуальтсть. Злояшст пухлини щелепно-лицево! дшянки становлять 2,5 % [1]. Серед них пух-лини щелеп - 8,7 % [2], слизово! дна порожнини рота - 10-15 % [3] i мають тенденцш до збшьшення.
До 69,7 % хворих на рак порожнини рота зверта-ються в спецiалiзоваиi вщдшення у занедбаних стадь ях (III-IV стади) [4].
Загальноприйнятим методом лшування хворих i3 злояшсними пухлинами слизово! порожнини рота i нижньо! щелепи е комбшований, який включае проме-неву та хiмiотерапiю, що зазвичай проводить перед хь рурпчним втручанням [5].
Пухлини слизово! дна порожнини рота близько межують з нижньою щелепою, школи щiльно оточу-ють !i i в 17-38 % хворих [6] призводять до появи макро- i мiкроiивазi!' в саму шстку, що збiльшуе об'ем оперативного втручання. [7, 8]. Це неминуче зумов-люе утворення великих дефект тканин, оростом та порушення багатьох життево-важливих функцiй: при-йому !жi, мовлення, дихання, деформацi! тканин об-личчя, незадовшьного психiчного стану. Великi бiчнi дефекти викликають змщення нижньо! щелепи, бо-льовий синдром i порушення прикусу [9].
При замщенш дефекту у онкостоматолопчних хворих слад врахувати негативний вплив радютерапи на приживления трансплаитатiв. Так у 7-10 % хворих розвиваються променевi змши м'яких i кiстково! тканин [10]. У 94,4 % хворих, що отримали передопера-цшний курс променевого чи хiмiопроменевого лшу-вання, наявнi змши у паравазальнш клггковиш, в 72,2 % - променевi змши середнього i зовншнього шар1в судинно! стшки, i в 46 % - ушкодження ендотелгя су-дин малого дiаметру [11]. За таких умов аваскулярний чи недостатньо васкуляризований шстковий блок стае секвестром i резорбуеться, а м'якi тканини, якими за-мщають дефект, не приживаються. Завдаииям хiрур-га е не тшьки радикальне видалення пухлини, а й по-шук i використаиия здорових, неопромшених донор-ських тканин з метою пластичного закриття дефекту [12].
Вибiр часу i методу пластики визначаеться шди-вщуально i залежить вщ локалiзацi!' пухлинного про-цесу, його поширення, попереднього лiкуваиия, супу-тньо! патологi! пацiента. Враховуеться яшсть життя пiсля проведено! операцi! [9].
Розрiзняють первинш (раинi), вториннг (вщтер-мiиоваиi) i посл1довн1 реконструктивнi пластичш опе-рацi!' [13].
© Прна Г. А., Костишин I. Д., 2016.
Первинна ккткова пластика мае ряд переваг. Так, хворим немае необхвдносл робити повторну пластич-ну операцш, що дозволяе уникнути додатково! трав-ми, реципiентне ложе не е рубцевозмшеним i добре васкуляризоване, що сприяе приживленню i кращш перебудовi трансплантата. Вщповщно не змшюеться прикус, створюються благополучнi умови для ранньо-го протезування i функционального навантаження, що пришвидшуе процес асимшяцп трансплантата та зме-ншуе тривалють лшування [14].
Деяк1 хiрурги вщдають перевагу вторинним (вщ-термшованим) вщновлювальним операц1ям. Для них визначальним показником е онкологiчний прогноз i те, що протягом перiоду очшування вторинно! пластики загальний стан хворого полшшуеться внаслвдок при-пинення пухлинно! штоксикаци. Автори також вказу-ють на те, що при первиннш пластищ тривалiсть опе-раци значно збшьшуеться i реконструктивний етап проводиться в асептичних умовах порожнини рота [2].
Передовою вважаеться методика послвдовно! ре-конструкцп нижньо! щелепи, що поеднуе переваги як первинно! так i вторинно! пластики. У таких випадках дефект усувають, використовуючи реконструктивну титанову пластину, яка фшсуе i утримуе фрагменти кiстки i м'як1 тканини в правильному положенш. Зго-дом через 18-24 мк., якщо немае рецидиву, проводять вторинне закриття дефекту [15].
За даними свгтово! i вгтчизняно! лiтератури роз-роблено i запропоновано велику кшьккть вщновних пластичних операцш пiсляоперацiйних дефект нижньо! щелепи i м'яких тканин. 1х можна роздiлити на:
1. замщення дефектiв щелеп за допомогою вь льних аутогенних, аллогенних i комбшованих кктко-вих трансплантат;
2. компресшно-дистракцшний остеосинтез;
3. застосування синтетичних iмплантатiв;
4. використання титаново! реконструктивно! пластини як самостшно, так i в комбiнацi! зi шшрно-м'язовими клаптями;
5. використання васкуляризованих кiсткових аутотрансплантат:
a) аутотрансплантанти, як1 вшьно перемщають-ся з використанням мiкрохiрургi!;
b) кiстковi, шкiрно-фасцiально-кiстковi та шкр-но-м'язово-кiстковi аутотрансплантанти на судиннiй нiжцi.
1. Вiдновлення об'емних дефектiв нижньо'1 час-тини обличчя довгий час здшснювалося аваскулярни-ми аутогенними i аллогенними юстковими трансплантатами [16, 17]. Для цього використовують ребро, грудину, гребшь клубово! шстки, фрагменти малого-мiлково! кiстки, кiстковий блок заднього краю гiлки нижньо! щелепи. Застосування аваскулярних кiсткових трансплантатiв мае ряд недолшв, найпоширенiшими з яких е резорбцiя i некроз. Так, при використанш ребра його резорбцiя до 1 року спостерiгалася в 64,1 % хво-рих, при пластищ грудиною i гребенем клубово! кстки резорбцiя була вщповщно у 25 % i 23,7 % хворих, ма-логомшково! кустки - у 12% [18].
Задовшьний анатомiчний, косметичний, функщ-ональний результати мае метод, в якому використову-еться вшьний кiстковий аутотрансплантат заднього
краю гшки нижньо! щелепи [19]. За рахунок випилю-вання фрагменту на всю товщину збiльшуеться його мехашчна мiцнiсть i ймовiрнiсть приживання. Споаб вважаеться малотравматичним тому, що доступ до забору кустки здiйснюеться в защелеповш дiлянцi i не потребуе глибокого вщсепарування м'яких тканин. Не травмуеться мiсце прикрiплення жувального м'яза, який в подальшому буде закривати дефект. Випилю-еться менший по довжинi фрагмент гшки нижньо! щелепи оскшьки не треба формувати уступ для фшсацп. Недолiками такого методу е те, що пщ час забору кст-кового блоку е ймовiрнiсть травми гiлок лицевого нерва, чи нижньо-альвеолярного судинно-нервового пучка, а також залишаеться неможливiсть водночас вщно-вити дефект м'яких тканин дна порожнини рота.
Замiщення кiсткових дефектiв аллотранспланта-тами (трупна кiсткова тканина) залишаеться методом вибору навгть сьогоднi. Основними е аллотрансплан-тати демiнералiзовано! кiстки (АДК) та демiнералiзо-вано! лiофiлiзовано! шстки (АДЛК), проте використання !х е обмеженим через труднощi, пов'язаш з ви-дiленням i очисткою [20].
Незважаючи на удосконалення методу аллотран-сплантаци, залишаеться висока частота нагноення ш-сляоперацiйно! рани - 34,8 % [21], резорбщя шстково! ткании, мiграцiя аллотрансплантату, його перелом [22].
Ксеногенш остеопластичнi матерiали також використовують для заповнення ксткових дефектiв. Основним !х джерелом е шстки велико! рогато! худо-би. Вони шкорпоруються у сформовану шсткову ма-трицю i резорбуються дуже повiльно [23]. Найбшь-шою проблемою в застосуванш ксенотрансплантатiв е iмунологiчна несумiснiсть. Характерною особливiстю !х е те, що вони мають виражену остеокондуктивну дiю. Але у випадку використання шстково! тканини тваринного походження iснуе ризик зараження вiрус-ними iнфекцiями (хвороба Якоба - Крейтцфельдта тощо) [24]. Тому альтернативою в остеопластищ стало використання синтетичних матерiалiв.
Одним з методiв пластичного закриття кстково-го дефекту е брефошплантат - шстка плода. У лгтера-турi про його застосування в щелепно-лицьовш хирурги iнформацi! мало. I взагалi метод не е популярним через ряд труднощiв: обмежена можливiсть !х вигото-влення, через морально -етичш i релiгiйнi переконан-ня, низьк бiомеханiчнi властивостi, неефективнiсть пщ час лшування дефектiв великих розмiрiв, вщсут-нiсть синхронiзацi! процесiв резорбцi! матерiалу i фо-рмування кiстково! мозолi [25].
2. Альтернативним методом замщення дефект тканини нижньо! щелепи е апаратний компресшно-дистракцшний остеогенез. Дистракцшний остеогенез - це бюлопчний процес утворення ново! шстки мiж кстковими сегментами щд дiею зростаючо! тяги з од-ночасною активiзацiею пстогенезу в навколишнiх м'яких тканинах [26, 27]. Позитивними сторонами цього методу е те, що разом з кктковими фрагментами перемщуються регенеруюча слизова оболонка, м'язи, нерви, судини, шкра та iншi тканини. Пдтри-муеться постiйний розправлений стан волокон i судин у зонi вщновлення, без !х розривiв, що е найважливь
шою умовою нормального функцюнування ще! дшя-нки.
У той же час цей метод е тривалим i технiчно клопiтким, потребуе спецальних навичок самого па-цiента. Потрiбно проводити рентгенологiчний контроль через 7, 14, 30 та 60 днш тсля операци. Часто виникае больовий синдром, зумовлений прорiзуван-ням м'яких тканин спицею, школи формуються кiсти в самому регенератi i мiцнi рубцi, якi уповшьнюють процес консолвдаци i з часом призводять до утворен-ня несправжнього суглобу. Також мають мiсце запа-лення м'яких тканин, ротада фрагмента, що перемь щуеться, повiльна перебудова i перелом регенерату [28].
Запатентовано новий експериментальний споаб дистракцшно! остеопластики за допомогою гребеня клубово! кустки, який помiщають в дiлянку дефекта i пiсля короткочасно! компресii i перемщення компре-сiйно-дистракцiйним апаратом вщбуваеться асимшяшя гомотрансплантата [29].
3. Провiдне мкце у юстково-пластичтй хiрургii належить синтетичним матерiалам. Вони е великою складовою вах тканинно-шженерних конструк-цш, особливо поширенi в амбулаторнiй хiрургiчнiй стоматологи, травматологи щелепно-лицево! дiлянки, та недостатньо вивчено !х застосування у он-коcтоматологiчних хворих [30].
£дино! класифшаци синтетичних матерiалiв, призначених для остеопластики, нема. Вони подшеш на двi групи: бiосумiснi та бiомiметичнi. Незважаю-чи на рiзноманiтну хiмiчну будову, цi матерiали об'еднують спшьш позитивнi властивостi, а саме: вщ-сутнiсть резидуальних бiлкiв, вiдсутнiсть бактерiаль-но! та вiрусноl шфекци, вщсутшсть етично-моральних та релiгiйних конфлiктiв при застосуванш, можли-вiсть регуляци швидкосп резорбци за рахунок особ-ливостей синтезу, доступна цшова категорiя, достатня кiлькiсть та рiзноманiтгя форм (гранули, блоки, пасти) [30].
Перша група матерiалiв включае такi найпоши-ренiшi, як бiоактивнi та бiоiнертнi. Бюактивш мете-рiали, що використовуються в шстковш пластицi, мають задовшьш бiомеханiчнi властивостi, здатнiсть до адгези клiтин на сво!й поверхш, а за наявностi пор -остеокондуктивш властивостi. Так, протягом останшх рок1в в онкоортопеди використовують керамiчний матерiал на основi гвдроксилапатиту та трикальцшфо-сфату у виглядi порошку, пористих чи щшьних гранул, блоюв. Пiсля сегментарно! чи внутршньошстко-во! резекци к1стки заповнюють тсляоперацшний дефект керамiчним матерiалом, а вхвдний отвiр прикри-ваеться блоком iз керамжи або щiльно ушиваеться ошстя з м'якими тканинами над отвором. Одним iз недолiкiв матерiалiв на основi гщроксиапатиту, три-кальцшфосфату, якi виготовляються за рахунок сш-кання порошкоподiбних фосфатiв кальцш, е !х твер-дiсть та нееластичшсть, що не сприяе швидк1й штег-раци з кiстковою тканиною. А також пащентам, яким проводили такого роду пластику, потрiбно вивчати стан репаративного остеогенезу, застосовуючи радюь зотопш дослвдження на 7, 14, 21 дш з часу завершения операци. На жаль, не в кожному лшувальному за-
кладi можна проводити контрольш радiоiзотопнi дос-лвдження, тому це не дозволяе широко використову-вати керамiчнi матерiали, навпъ враховуючи, що при !х застосуванш можна проводити шсляоперацшне опромiиення (СВД 30-40 Гр) [31]. Бюсумюш матерГа-ли не мiстять остеогенних клгган i бшшв-остеошдукторГв. Тiльки використовуючи кiстковi морфо-генетичнi бiлки, можна обумовити вторинну остеошдукцш. Мають низьку швидшсть бюдеграда-цг!. Як свГдчать результати дослвдження А. В. Павлен-ка, [32] резорбщя матерiалу прямопропорцшно зале-жить вгд його пористосп та щшьносп. У сво!х опра-цюваннях автор вказав так1 результати використання трикальцшфосфату: швидшсть резорбци цього мате-рiалу, iмплаитоваиого в дефект щелепи людини дорь внюе 79,19 % за 4 мк. i 93,28 % за 6 мю., а частка но-воутворено! шстково! тканини становить 40,59 % у першому i 51,88 % у другому випадках. Таким чином, вони здебгльшого застосовуються при остеосинтезГ та обмежеш у використант пгд час шстково! пластики.
Серед бюшертних матерГалгв розрГзняють метали: титан, цирконгй, золото; сплави: ткелвд титану, Гржостшка сталь; керамГчн матерГали: «Tubingen», «BioCeram», «Biolox», «BionitR», «Frialit-1», «Алю-маг-1», бюскло «Бюситал», «БАК-1000», «Ceravital», «BioGlass» [33]. Вони мають прямий контакт (поверх-ня гмплантату i кгстка), не мають токсично! ди та не викликають запально! реакцп. Слгд зауважити, що променева терапгя, яка е складовою комбшованого чи комплексного лгкування плоскоклгшнного раку, при-зводить до вгдторгнення синтетичного матерГалу у 1015% хворих [34].
До друго! групи (бiомiметичнi iмплантати) вщно-сять композиты матерiали на основГ природних та синтетичних полiмерiв. НайпоширенГшим природним полiмером е колаген, а синтетичним - полiлактанова та полилжолева кислоти, полiдiоксанон та !х сополь мери. Це новий перспективний науковий напрямок, у якому саме наноструктури вщграватимуть провГдну роль. СлГд зазначити, що використання бюлопчних структур як бютемплетГв може стати високовГдтворю-ваним та низьковарлсним шляхом синтезу складних наноматерГалГв з ушкальними властивостями [35].
4. Титан i деяк його сплави е найбшьш перспек-тивними, так як володшть добрими постшними фГзи-ко-хГмГчними, токсико-ппетчними i мехатчними властивостями, стшш в агресивних середовищах [21].
НайчастГше використовують поеднання титано-вих пластин, сток (як основи) i вшьного шсткового аутотрансплантата (гребшь клубово! шстки, малого-мГлкова кГстка) [36]. ЗгГдно з аналГзом у 80 % пащен-тгв вГдзначався позитивний результат шсля тако! ком-бшовано! пластики, але потгм спостерГгалися пзш ускладнення. МеханГзм !х розвитку пов'язаний з ви-мушеною припасовкою готового титанового каркасу по формГ, ввдповвдно до кра!в дефекту, через це ймо-вГрна поява невидимих мшротрщин i його перелом з часом. Тому кращим буде застосування тако! комбь нацГ! для фГксацй' шсткових фрагментГв в первинному положеннГ, тобто як тимчасово! пластики на 1,5-2 роки [37]. Ще одним аргументом, що засвГдчуе недолГк використання титанових конструкцГй, як постГйного
методу пластики дефекту е те, що сама металева конструк^ бере на себе основне навантаження, не розпридшяючи його по всш нижнш щелепi, внаслiдок чого сповшьнюються або припиняються процеси ш-теграци кiсткового фрагменту в шстку i в 27,8 % хво-рих наявне прорiзування пластини через м'як ткани-ни [38].
Запропонована реконструкцiя переднього вщдшу нижньо! щелепи титановою пластиною в поеднанш з шкрно-м'язовим клаптем, але така пластика вважа-еться невдалою через змщення м'яких тканин [38].
Використання титанових сiток i демiнералiзова-ного ккткового матриксу, особливо при великих дефектах, також не достатньо ефективне. Титанова отка перешкоджае остеогенезу зi сторони рецишентно! дь лянки i часто в рiзнi термiни регенераци трансплантат вщторгаеться [37].
5. Васкуляризоват кiстковi i м'якотканно-кiстковi аутотрансплантати за останш десятирiччя стали одним iз найпоширенiших методiв в реконстру-ктивнiй хiрургil щелепно-лицево! дiлянки [39]. Домь нантою цього варiанту пластичного вщновлення нижньо! щелепи е використання кютково! тканини, що мае незалежне кровопостачання. Аутогенна кiстка вважаеться найбiльш остеоiндуктiвним матерiалом i найменш схильна до вщторгненя [40]. Приживления и залежить вщ диференцiйоваиого вибору аутотрансп-лантата, урахуванням правильного сшввщношення мiж мiцнiсними, морфологiчними, функцiоналъними i бiологiчними якостями траисплантатiв, що сприяе по-вноцiинiй оргаиотиповiй перебудовi шстки [41].
Кiстка забираеться в трьох формах: губчастiй, кортикалънiй та губчасто-кортикальнш [42]. За результатами дослвджень i на основi практичного засто-сування видiлено переваги i недолжи кожного з трьох видiв аутогенних ккткових трансплаитатiв.
Трансплантати з губчасто! кiстки складаються з кiсткового мозку i кiстковомозкового матриксу. Вони мктять найвищу концентрацш життездатних клiтин ^ в результатi, мають найвищий остеогенний потенщал. Однак, оскiльки цi трансплантати не мають кортикального компонента, вони не володшть джерелом структурно! жорсткосп i повиннi спиратися на мщне крiплення.
Кортикальний сегмент складаеться з пластинчас-то! кiстки, що представлена остеоцитами. Щшьна структура його достатня для функцiонального навантаження, але не сприяе реваскуляризаци, необхвдно! для iнтеграцi!, що часто призводить до резорбцi!.
Кортикалъно-губчатi блоки найбшьш ефективнi тому, що локалiзують i поеднують збалансованi влас-тивостi - структуршсть кортикально! кiстки i житте-здатнiсть губчасто!.
Використовуються 2 типи артерiалiзованих тран-сплантатiв: вiльнi, сформован далеко вiд дефекта (ребро, малогомшкова шстка, гребiнь клубово! кустки, променева кктка), якi переносять в ложе дефекту i вь дновлюють кровопостачання шляхом накладання мш-росудинних анастомозiв [40], та iз збереженою су-динною нiжкою, сформован поблизу дефекту [41].
Мшросудинш кiстковi трансплантати можна ви-користовувати для закриття великих дефект, навiть
коли реципiентна площа погано кровопостачаеться через опромiнення чи рубцевi змши, в аперiостальнiй дшянщ [43]. Мiкрохiрургiчна пластика в онколопч-них закладах обмежена у використанш, оск1льки сама технiка е складною, дороговарпсною, вимагае вiдпо-в1дних навичок хiрурга, i технiчного оснащення. Накладання мшросудинних анастомозiв у 8,3% призводить до розвитку тромба в судиннш нiжцi [44]. Ребр-ний трансплантат мае достатню мщшсть, гнучкiсть i вiдповiднiсть по формi нижньо! щелепи. Сьогоднi трансплантат iз ребра комбiнують iз навколишнiми тканинами - переднiми зубчастими м'язами, вш може мiстити фасц1ю, хрящ i плевру, але при його використанш е ризик виникнення пневмотораксу [44].
Для реконструкци сегментарних дефект1в нижньо! щелепи бшьше показiв мае малогомiлкова кiстка. Однак недолком цього методу е утруднене форму-вання п1дбор1дного вiддi^ i нижньощелепового кута, бо забiр шстки роблять шляхом прямолiнiйно! остео-томй. Мiкрохiрургiчна операцiя е складною i трива-лою, а також слад враховувати, що 8% пащент мають патологш судин нижньо! кiнцiвки, що часто е протипоказом [45].
Шйрно-м'язово-кютковий аутотрансплантат, що складаеться з монокортикального фрагменту гребеня клубово! шстки i внутрiшнього косого м'яза живота, здшснюеться шляхом реваскуляцi! через судини ши! [46]. Недолiком такого методу пластики е необхвд-нiсть забору, крiм кiстки, ще i внутршнього косого м'яза живота для збереження джерела додаткового кровопостачання, що i робить об'емним сам клапоть. У 29 % хворих виражаеться хротчний больовий синдром у мкщ забору кiстки [47].
Променевий клапоть менш популярний, але розг-лядаеться, як комплексний вiлъний трансплантат на судиннш нiжцi, якою е променева артерiя [48]. Стiй-ким ускладненням цiе! операцi! е обмеження в дiапа-зонi рухiв передплiччя i порушення супiнацi! [49].
Серед аутотрансплантатiв на судиннш нижц1 вщомим е метод, що передбачае застосування фрагменту лопатки з найширшим м'язом на судиннш нiж-цi - артерiя, що огинае лопатку. Позитивним у такш пластицi е достатня довжина судинно! нiжки (в1д 7-10 см) i можливiсть в1дновити дефект протяжнютю 14 см., анатомiчнi структури не входять у зону опромь нення [48]. 1ншою комбiнацiею е використання лопатки на найширшому м'язi спини i грудоспiнальнiй ар-терi!, але такий метод мае певш недолiки. Так, при операци Крайля додатковий нерв, що шнервуе трапе-цевидний м'яз, пересiкаеться, i через деякий час на-ступае його атрофiя. Оперативнi втручання е склад-ними, довготривалими i виснажливими для бригади хiрургiв. Товщина лопатки е недостатньою для того, щоб в майбутньому провести ортопедичне чи дента-льне протезування [50].
1ншим варiантом замiщення дефекту е використання клаптя з великого грудного м'яза i 5 ребра на судиннш нiжцi [51]. Недол1ками цього методу е недо-статня амплгтуда транспозицi! клаптя через обмежену довжину великого грудного м'яза; недостатня мщ-нiсть, товщина, висота к1сткового фрагмента для ввд-новлення альвеолярного вщростка i пiдборiдного вiд-
дшу нижньо! щелепи. £ необхщшсть висчення су-динно! нiжки клаптя для вщновлення повного об'ему рухiв шийного вщдшу хребта.
Вiдомий споаб закриття сегментарного дефекту нижньо! щелепи кктковим фрагментом iз паталогiчно незмшено! протилежно! дiляки тiла нижньо! щелипи, по сусвдству з дефектом, який перемiщують на м'язевiй нiжцi [52]. Трансплантат е зовншньою кор-тикальною пластинкою тша нижньо! щелепи. Однорь днiсть кiстково! тканини цього трансплантату сприяе його кращому приживленню. Однак це не забезпечуе широке використання методу тому, що вш мае ряд недолшв. Товщина його е незначною внаслiдок роз-мiщення нижньо-щелепового каналу i не перевищуе 2 мм., тому можливi патологiчнi переломи. Якщо ж ви-пилювати кктку бiльшо! товщини, то ймовiрна трав-матизацiя нижньо-альвеолярного нервово-судинного пучка, що призвиде до порушення iннервацi! i трофь ки нижньо! щелепи i навколишнiх тканин та збшь-шення ймовiрностi вiдторгнення самого трансплантату. Важливим е закриття дефекту м'яких тканин од-ночасно iз пластикою нижньо! щелипи, проте, даний споаб цього не передбачае.
Розроблений вид кютково-м'язового клаптя на судиннiй нiжцi, що замiщуе дефект пщборвдно! дшян-ки нижньо! щелепи, - пщ'язикова кiстка на шдборвд-но-пщ'язиковому м'язi i а. suЬmentalis. На жаль показом до його застосування е дефект нижньо! щелепи не довший 5-ти см. А також е необхвдшсть замщення дефекту утвореного забором щд'язиково! шстки [50].
Були експериментальш спроби пластичного закриття дефекту щелепи i м'яких тканин преламшащ-ею надключичного клаптя кютковим аутотрансплан-татом з наступним етапом - транспозицiею клаптя в дшянку дефекту [53]. На першому еташ формували розщеплений кстковий трансплантат грудного вщдь лу ключицi i помщали його щд шкiру передньо! по-верхнi ши!. Через 10-15 днш проводили другий етап -видшяли надключичний шкрний клапоть на м'язовш нiжцi - грудинно-ключично-соскоподiбнiй iз iмплан-тованим кстковим фрагментом, перемiщували та за-крiплювали в дiлянцi дефекту нижньо! щелепи, фж-суючи по периметру м'якими тканинами. Розповсю-дження даний метод не набув, оскшьки мае ряд недо-лiкiв. Не можна гарантувати приживлення кiсткового трансплантату тому, що вш не мае зв'язку з донорсь-кою дшянкою i в ньому вщсутне кровопостачання. У такий спосiб може лишень розвинутися сiтка крово-носних судин, що з'еднае шстку з навколиштми тканинами, але цей процес не передбачуваний i не зале-жить вщ зовнiшнiх факторiв (лжаря чи пацiента). Крiм того, знаходження хворого в стацiонарi надто тривале, що економiчно не виправдано.
Ще одним варiантом закриття дефекту нижньо! щелепи е метод, в якому використовуеться ключиця потрiбно! довжини разом з кивальним м'язом на гiлцi верхньо! щитовидно! артерп - грудинно-ключично-соскоподiбнiй [54]. Кктково-м'язово-штрна пластика можлива завдяки перюстальному кровопостачанню ключицi в мiсцi прикршлення кивального м'яза. Дов-жину нiжки клаптя можна збiльшити, якщо пересжти проксимальну частину кивального м'яза вщ соскопо-
дiбного вiдростка. Пацiентам, яш ранiше отримували променеву терапiю, не рекомендуеться використання кивального клаптя, оскшьки техтчно важко сформу-вати його через рубцевi змiни в тканинах ши!. Внасль док втрати еластичносп кивального м'яза довжина нiжки зменшуеться. Через спроби натягнути клапоть до дефекту чи через перекручування судинно! нiжки часто виникае iшемiя i некроз штрно! частини. Великим недолжом цього методу е змши в ендотелi! опро-мiнених судин ши! власне, м'яза, що призводить до гiпоксi! тканин i поганiй регенерацi! [55].
Обговорення. Серед рiзноманiтних методiв пластики дефекту нижньо! щелепи i м'яких тканин поро-жнини рота, що використовуються в онкостоматологi! не iснуе «вдеального». Кожному iз них властивi бшьш чи менш частотнi визначенi недолжи. Завдяки розви-тку нових медичних технологiй, досягненню в матерi-алознавств^ бiохiмi!, геннiй iнженерi! створюються новi комбiнованi остеопластичнi матерiали, що шд-вищують ефективнiсть усунення сегментарних дефекта нижньо! щелепи. Сьогодш зроблений акцент на використання 3D технологш Шляхом 3D друку роз-ширюються можливостi iндивiдуального в1дновлення патологiчно змшених тканин. Однак цi методи не е широ кодо ступними.
Використання васкуляризованих кiстокових ау-тотрансплантатiв для кктково! пластики нижньо! щелепи е загальновизнаним i найбiльш надшним методом. Однак такого трансплантату, що вщповвдае бага-тьом вимогам остеопластики, немае. Продовжуеться пошук тих шсткових трансплантатiв, якi будуть перс-пективними, першочерговими з численних запропо-нованих методiв, якi зведуть до мш1муму функцiона-льнi порушення в донорськш зонi, максимально вiдт-ворюватимуть анатомiчну форму i функцiю нижньо! щелепи i дна порожнини рота, зменшуватимуть три-валiсть i складшсть оперативного втручання.
Висновки. 1. Пластичне закриття оромандибуля-рних дефектiв найбшьш ефективне при використаннi шкiрно-м'язово-кiсткового аутотрансплантата на су-диннiй нiжцi.
2. Впровадження нових технологiй тканинно! ш-женерi! дозволить значно розширити можливосп усунення пiсляоперацiйних дефектiв онкостоматолопч-них хворих.
3. Актуальним залишаеть пошук нових, альтер-нативних методiв пластичного закритя дефеклв нижньо! щелепи i порожнини рота у онколопчних хворих.
Список лтература
1. Передпухлинш захворювання тканин порожнини рота, нижньо! губи та шюри обличчя (клшша, д1агностика, лшування, проф1лактика та диспансеризац1я): методичн1 рекомендаци для л1-кар1в загалънолiкувалъноl мереж^ с1мейннх л1кар1в, л1кар1в-стоматолог1в та лшар!в-штершв стоматолог1чного та медичного факультетов / [Ждан В. М., Баштан В. П. Шелешко П. В. та ш.]. -Полтава. - 2011. -23 с.
2. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи: рук [5-е изд., доп. и перераб.] / А. И. Пачес. — Москва: Практическая медицина, 2013. -478 с.
3. Антоненкова Н. Н. [под общ. ред. И. В. Залуцкого] Онкология: учеб. пособие — Минск: Выш. шк., 2007. — 703 с.
4. Костишин I. Д. Рак слизово! порожнини рота. Д1агнос-тика [ лжування в 1вано-Франювськш области / I. Д. Костишин, В. В.Бойко, В. Р. Романчук, Г. А. Прна // Галицький лшарський в1с-ник. Частина 2. - Том 22. - №4. - 2015. - С. 119-122.
5. Про затвердження протоколГв надання медично! допомо-ги за спещальшстю «онколопя» (1з змшами, виесеиими згщно з Наказами Мiиiстерства охорони здоров'я № 645 вгд 30.07.2010, № 247 вГд 29.04.2011 р.) Наказ вгд 17.09.2007 р. № 554 (Витяг) // ЗбГр-ник нормативно-директивных документа з охорони здоров'я: Ви-робничо-практичний журнал. - 2011. - №7. - С. 44-57.
6. Кропотов М. А. Хирургические вмешательства на нижней челюсти при раке слизистой оболочки полости рта. / М. А. Кропотов // Сибирский онкологический журнал. - 2010. - №3 (39).
- С. 66-68.
7. The role of combined composite resection and irradiation in the management of carcinoma of the oral cavity and oropharynx / D. E. Wazer, R. Schmidt-Ulrich, М. Keisch [et al.] // Strahlenther Oncol. -1989. - № 165 (1). - P. 18-22.
8. Oromandibular Reconstruction / T. Y. Cannon, G. M. Strub, R. J. Yawn [et al.] // Clinical Anatomy. - 2012. - № 25. - Р. - 108-119.
9. Mellor T. K. Quality of life following treatment for oral squamous cell carcinoma / T. K. Mellor, S. F. Worral // J. Craniomaxillofac. Surg. - 1996. - Vol. 23. - P. 75-78.
10. Реабилитация больных с остеорадионекрозом нижней челюсти / [Исаев П. А., Медведев В., Пасов В. В. и др.] // Международный онкологический научно-образовательный форум 31 мая -02 июня 2010 г. - Байкал, 2010. - Онкохирургия. - 176 с.
11. Решетов И. В. Незавершенность реконструктивно-пластических операций у онкологических больных / И. В. Решетов, А. П. Поляков, О. В. Маторин, М. М. Филюшин, М. В. Ратушный // IV Международный конгресс «Опухоли головы и шеи» 2-4 сентября 2011 г. - Байкал, 2011. - Онкохирургия. - 41 с.
12. Криволуцкая Е. Г. Комплексное лечение больних с обширными дефектами нижней челюсти / Е. Г. Криволуцкая, Г. М. Мельцова, Т. И. Самедов // Республиканский сборник научных трудов. -1985. - 29 с.
13. Stosic S. Current «Cold Standart» and future procedures in manibular reconstruction / S. Stosic, G. Andelic // Med. Data. -2011. -№3(2). - Р. 169-177.
14. Mehta R. P. Mandibular reconstruction in 2004: an analysis of different techniques / R. P Mehta, D. G. Deschler // Current Opinion in Otolaryngology & Head & Neck Surgery. - 2004. - № 12. - Р. 288293.
15. Кропотов М. А. Реконструктивные операции на нижней челюсти у больных раком слизистой оболочки полости рта / М. А. Кропотов // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. - 2003. - №2.
- С. 50-56.
16. Кабаков Б. Д. Костная пластика нижней челюсти / Б. Д. Кабаков. - Л: Медгиз, 1963. - 167 с.
17. Павлов Б. Л. Костная пластика при дефектах нижней челюсти: автореф. дис. на соискание наук. степени д-ра мед. наук.: спец. 14.00.27 «Хирургия» / Б. Л. Павлов. - Ленинград. - 1972. - 32 с.
18. Reconstruction of mandibular defects-clinical retrospective research over a 10-year period / М. Rana, R. Warraich, Н. KokemUller [et al.] // Head and Neck Oncol. - 2011. - № 3. - Р. 23-29.
19. Патент на изобретение №2241395 Россия. Способ пластики сегментарных дефектов нижней челюсти / В. А. Петренко, В. П. Журавлев, Е. А. Третьяков; Патентообладатель Государственное учреждение здравоохранения Свердловская областная клиническая больница № 1. - Заявка № 2003114587/14; заявл. 12.05.2003; опубл. 10.12. 2004.
20. Кирилова И. А. Деминерализованный костный трансплантат как стимулятор остеогенеза: современные концепции / И. А. Кирилова // Хирургия позвоночника. - 2004. - №3. - С. 105-110.
21. Тимофеев А. А. Успехи современной реконструктивно-востановительной хирургии при удалении доброкачественных опухолей нижней челюсти. / А. А. Тимофеев, И. Б. Киндрась // Современная стоматология. - 2006. - №4. - С. 104-107.
22. Петах А. В. Возможности пластической реконструктивной хирургии в замещении дефектов тканей головы и шеи. Часть 2 / А. В. Петах. // КлЫчна хГрурпя. - 2008. - №1. - С. 59-61.
23. Мисула I. Р. Юстково-пластичш матерГали для замщен-ня дефекпв щелеп: вгд Гсторп до сьогодення / I. Р. Мисула, О. В. Скочило // Шпитальна хГрурпя. - 2013. - №3. - С. 96-101.
24. Панкратов А. С. Костная пластика в стоматологии и че-люстно-лицевой хирургии. Остеопластические материалы: [руководство для врачей] / А. С. Панкратов, М. В. Лекишвили, И. С. Ко-пецкий. — Моска: БИНОМ, 2011. — 272 с.
25. Кузанов А. И. Реваскуляризация костной ткани васкуля-ризированными надкостнично-кортикальными аутотранс-плантатами: автореф. дис. на соискание наук. степени канд. мед.
наук.: спец. 14.00.27 «Хирургия», 14.00.22, «Травматология и ортопедия» / А. И. Кузанов. — Москва, 2005. — 112 с.
26. ^pe J. B. Mineralization dynamics of regenerate bone during mandibular osteodistraction / J. B. Cope, M. L. Samchukov // Int. J. Oral & Maxillofac. Surg. — 2001. — V. 30, №3. — Р. 234—242.
27. Швырков М. Б. Устранение дефектов нижней челюсти с использованием дозированной дистракции. Часть III. Использование дозированной дистракции для несвободной остеопластики при субтотальных и концевых дефектах нижней челюсти / М. Б. Швырков // Стоматология. - 2005. - Т. 84, №1. - С. 47-52.
28. Десятерик В. I. Наш досвщ запобГгання ускладненням при дистракцшному остеосинтезГ / Десятерик В. I., Дунай О. Г., Суворов О. е., Чверкалюк О. К. // Травма. - 2011. - Т. 12, №3. - С. 4850.
29. Патент на изобретение №2485909 Россия. Способ дис-тракционной остеопластики нижней челюсти костным гомотрансп-лантатом / О. В. Воротнева, М. Б. Швырков; Патентообладатель Государственное учреждение здравоохранения Ивановская государственная медицинская академия. - Заявка № 2011148853/14; заявл. 30.11.2011; опубл. 27.06. 2013; Бюл. № 18.
30. МатерГали для пластики юсткових дефекпв - сучасний стан проблеми (огляд лГтератури та результати власних дослГджень) / М. В. Погорелов, С. М. Данильченко, О. В. Калшкевич, [та ш.] // Вгсник СумДУ. СерГя Медицина. - 2011. - №1. - С. 52-62.
31. Проценко В. В. Керамопластика у сполученш з проме-невою терашею при лшуванш хворих зг злояюсними пухлинами кг-сток / В. В. Проценко, Б. О. Толстоп'ятов, В. Ф. Коноваленко // Онкология. - 2002. - Т. 4, №3. - С. 209-211.
32. Павленко А. В. Остеопластические материалы в стоматологии: прошлое, настоящее, будущее / А. В. Павленко, Р. Р. Илык, С. А. Горбань // Современная стоматология. - 2008. - № 4. -С. 103-108.
33. Кореньков О. В. Використання бюгенних та бюшертних матерГалГв у юстково-пластичшй хГрурп! (огляд лГтератури) / О. В. Кореньков // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2012. -№4. - С. 120-128.
34. Експериментальный и клинический етапы апробации титановых пластин с наноструктурированным напылением для реконструкции лицевого скелета. / [Решетов И. В., Штанский Д. В., Ра-тушный М. В. и др // IV Международный конгресс «Опухоли головы и шеи» 2-4 сентября 2011 г. - Байкал, 2011. - Онкохирургия. -42 с.
35. Berger M. Nano-society: Pushing the boundaries of technology / M. Berger // Cambridge: RSC Nanoscience & Nanotechnology. - 2009. - Р. 317.
36. Шамсутдинов А. Х. Использование титановых конструкций и аппаратов при устранении дефектов и деформаций нижней челюсти: автореф. дис. на соискание наук. степени доктора мед. наук.: спец. 14.00.27 «Хирургия» / А. Х. Шамсутдинов. - Москва. -2001. - 37 с.
37. Клинико-рентгенологический анализ результатов устранения дефектов и деформаций костей лицевого черепа с использованием современных способов пластики и фиксации костных фрагментов / А. Г. Шамсудинов, Н. А. Рабухина, В. А. Семкин [и др.] // Стоматология. - 2002. - №3. - С. 29-32.
38. Галай О. О. Сегментарна резекщя нижньо! щелепи у хворих на рак слизово! порожнини рота / О. О. Галай // Вгсник нау-кових дослщжень. - 2009. - №1. - С. 50-53.
39. Неробеев А. И. Пластика дефектов мягких тканей головы и шеи / А. И. Неробеев // Хирургия. - 1982. - №11. - С. 68-71.
40. Неробеев А. И. Микрохиркргическая аутотрансплантащя кожно-жирового лоску та из окололопаточной области на голову и шею / А. И. Неробеев // Проблемы микрохирургии. Тез. Докл. IV Всесоюзн. симпоз. по микрохирургии. - Москва, 1987. - С. 40-41.
41. Соколов В. Н. Применение артеризированых трансплантатов при пластических операциях на голове и шее / В. Н. Соколов // Украинская медицинская стоматологическая академия. - 1989. -С. 7-9.
42. Параскевич В. Л. Дентальная имплантология. 2-е издание / Владимир Леонидович Параскевич. - Москва: Медицинское информационное агентство, 2006. - 399 с.
43. Мамедов £. В. Использование в челюстно-лицевой хирургии свободных васкуляризованных аутотрансплантатов из боковой стенки грудной клетки / е. В. Мамедов, е. В. Вербо // Стоматология. - 2003. - №1. - С. 52-55.
44. Schauwecker Н. Das freie mikrodas kulare Rippentransplantant / Н. Schauwecker // LaryngoRhinoOtol. - 1987. -№. 66 (9). - Р. 507-508.
45. Галич С. П. Реконструкция нижней челюсти с применением сложносоставных комплексов тканей / С. П. Галич, А. В. Резников, А. И. Лысенко [и др.] // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2011. - №1. - С. 31-39.
46. Вербо Е. В. Реконструкция лица реваскуляризированны-ми ауто- трансплантатами / Е. В. Вербо, А. И. Неробеев. - Москва: Медицина, 2008. - С. 24-30.
47. Schwartz C. Bone substitutes in 2004 / С. Schwartz // ArgoSpine News. - 2004. - Vol. 9. - P. 23-27.
48. Кравець О. В. Реконструкщя нижньо! щелепи у хворих 3i злояккними новоутвореннями орофарингеально! зони / О. В. Кравець, В. С. Процик // Клшчна онколопя. - 2013. - № 1(9). - С. 71 -74.
49. Oromandibular reconstruction with the radial-forearm osteocutaneous flap: experience with 60 consecutive cases / А. Thoma, R. Khadaroo, О. Grigenas [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. - 1999. -№104. - Р. 368-378.
50. Вырупаев С. В. Пластика нижней челюсти артериализи-рованными костно-мышечными лоскутами и аллотрансплантатами серии Аллоплант [Электронный ресурс] / С. В. Вырупаев // Регенеративная хирургия. - 2004. - Режим доступа: reg-surgery.ru/1 2004/articles ru/.../002.pdf.
51. Поляков А. П. Микрохирургическая реконструкция че-люстно-лицевой зоны реберно-мышечными лоскутами у онкологических больных: дисс... на соискание ученой степени канд. мед. наук: спец. 14.00.14 / Поляков А. П. - Москва. - 2002. - С. 26-30.
52. Архипов В. Д. Остеопластика дефектов нижней челюсти ауто- и аллогенными трансплантатами: сборник Конструктивные и реконструктивные костно-пластические операции в челюстно-лицевой области / В. Д. Архипов. -Москва. - 1985. - С. 43-44.
53. Лимберг А. А. Хирургическое лечение микрогении в детском возрасте / А. А. Лимберг // Стоматология. - 1955. - № 2. -С.16-21.
54. Вырупаев С. В. Рeкконструкция нижней челюсти кост-но-мышечным лоскутом из ключицы на грудино-ключично-сосцевидной мышце / С. В. Вырупаев // Стоматология. - 2003. -№1. - С. 50-51.
55. Hu K. S. Branching patterns of the arterial branches supplying the middle vascular pedicle of the sternocleidomastoid muscle: a topographic anatomical study with surgical applications for the use of pedicles osteomuscular flaps / K. S. Hu, W. C. Song, S. H. Kim, S. W. Choi // Surg Radiol Anat. - 2006. - №28. - Р. 7-12.
REFERENCES
1. Zhdan V.M., Bashtan V.P., Shelepko P.V, Chornobay A.V., Skrypnykov P.V., Skrypnukova T.P, Hayovyy K.V., Sokolova N.A., Kornyeyev O.V., Lytvynenko V.Ye., Ishchenko V.V., Pichkur I.M., Tarakanova O.I. Peredpukhlynni zakhvoriuvannya tkanyn porozhnyny rota, nyzhnoi huby ta shkiry oblychchia (klinika, diahnostyka, likuvannya, profilaktyka ta dyspanseryzatsiya): metodychni rekomendatsii dlia likariv zahalno likuvalnoi merezhi, simeinykh likariv, likariv-stomatolohiv ta likariv-interniv stomatolohichnoho ta medychnoho fakultetiv [Precancerous disease tissues of the mouth, lower lip and skin of face (clinical features, diagnosis, treatment, prevention and clinical examination): guidelines for doctors general practitioners, family doctors, dentists, and interns of dental and medical departments]. Poltava;2011:23.
2. Paches A.I. Opuxoli golovy i shei: ruk. (5-ye izd., dop. i pererab.) [Head and neck tumors: a guide (5-th edition, supplemented and revised)]. Moskva, Prakticheskaya medicina;2013:478.
3. Antonenkova N.N. (pod obshh. red. Zaluckogo I.V.) Onkologiya: ucheb. posobie [Oncology: a tutorial]. Minsk, Vyshcha shkola;2007:703.
4. Kostyshyn I.D., Boyko V.V., Romanchuk V.R., Hirna H.A. Cancer of oral mucosa. Diagnosis and treatment in Ivano-Frankivsk region. Halytskyy likars'kyj visnyk. 2015;22(4):119-122.
5. Pro zatverdzhennya protokoliv nadannya medychnoy dopomohy za spetsialnustyu «onkolohiya». (Iz zminamy, vnesenymy zghidno z Nakazamy Ministerstva okhorony zdorovya № 645 vid 30.07.2010, № 247 vid 29.04.2011 r.): nakaz vid 17.09.2007 r. № 554 (Vytiah) [On approval of the protocols of medical care in "Oncology"] Zb. normat.-dyrektyvnykh dok. z okhorony zdorovya: Vyrobnycho-praktychnyi zhurnal. 2011;7:44-57.
6. Kropotov M.A. Surgery on the lower jaw with a cancer of the oral mucosa. Sibirs'kij onkologicheskijzhurnal. 2010;3(39):66-68.
7. Wazer D.E., Schmidt-Ulrich R., Keisch М. Karmody C.S. Koch W. The role of combined composite resection and irradiation in
the management of carcinoma of the oral cavity and oropharynx. Strahlenther Oncol. 1989:165(1):18-22.
8. Trintia Y. Cannon, Graham M. Strub Robert J Yawn, Terry A. Day Oromandibular Reconstruction. Clinical Anatomy. 2012:25:108-119.
9. Mellor T.K. Quality of life following treatment for oral squamous cell carcinoma. J. Craniomaxillofac. Surg. 1996:23:75-78.
10. Isaev P.A., Medvedev V., Pasov V.V., Semin D.Yu., Debugov D.N., Polkin V.V. Rehabilitation of patients with osteonecrosis of the mandible. Mezhdunarodnyj onkologicheskij nauchno-obrazovatelnyj forum 31 maya - 02 iyunya, 2010 Bajkal. Onkoxirurgiya. 2011:176.
11. Reshetov I.V., Polyakov A.P., Matorin O.V., Filyushin M.M., Ratushnyy M.V. Incompleteness of reconstructive plastic surgery in cancer patients. IV mezhdunarodnyj kongress «Opuxoli golovy i shei» 2-4 sentyabrya, 2011 Bajkal. Onkoxirurgiya. 2011:41.
12. Krivoluckaya E.G. Melcova G.M. Samedov T.I. Kompleksnoe lechenie bolnix s obshirnymi defektami nizhnej chelyusti [Complex treatment of patients with large defects of the mandible]. Respublikanskij sbornik nauchnyx trudov. 1985:29.
13. Stosic S., Andelic G. Current «Cold Standart» and future procedures in manibular reconstruction. Med. Data. 2011:3(2): 169-177.
14. Mehta R.P., Deschler D.G. Mandibular reconstruction in 2004: an analysis of different techniques. Current Opinion in Otolaryn-gology & Head & Neck Surgery. 2004:12:288-293.
15. Kropotov M.A. Reconstructive surgery of the lower jaw in patients with cancer of the oral mucosa. Vestn. RONC im. N. N. Bloxina RAMN. 2003;2:50-56.
16. Kabakov B.D. Kostnaya plastika nizhnej chelyusti [Bone grafting of the mandible]. Leningrad, Medgiz;1963:167.
17. Pavlov B.L. Kostnaya plastika pri defektax nizhnej chelyusti. [Bone grafting at defect of mandible]. Abstract of a candidate's thesis of medical sciences. Leningrad;1972:32.
18. Rana M., Warraich R., Kokemuller H., Lemound J., Essing H., Tavassol F., Eckardt A., Gellrich N. Reconstruction of mandibular defects-clinical retrospective research over a 10-year period. Head and Neck Oncology. 2011:3:23-29.
19. Petrenko V.A., Zhuravlev V.P., Tretyakov E.A.; Patent number 2241395 Russia. Sposob plastyky sehmentarnykh defektov nyzhney chelyusty [Method plastics segmental defects of the mandible]. Gosudarstvennoe uchrezhdenie zdravoohraneniya «Sverdlovskaya oblastnaya klinicheskaya bolnitsa № 1». - Application Number 2003114587/14; appl. 12/05/2003; publ. 10/12/2004.
20. Kirilova I.A. Demineralized bone graft as a stimulator of bone formation: current concepts. Xirurgiya pozvonochnika. 2004;3:105-110.
21. Timofeev A.A. Kindras A.A. The successes of modern reconstructive surgery for the removal of benign tumors of the mandible. Sovremennaya stomatologiya. 2006;4:104-107.
22. Petax A.V. Features of Plastic Reconstructive Surgery in the replacement tissue defects of the head and neck. Part 2. Klinichna xirurgiya. 2008;1:59-61.
23. Misula I.R., Skochilo O.V. Bone-replacement materials for plastic jaw defects: from past to the present day. Shpital'na xirurgiya. 2013;3:96-101.
24. Pankratov A.S., Lekishvili M.V., Kopeckiy I.S. Kostnaya plastika v stomatologii i chelyustno-licevoy xirurgii. Osteoplasticheskie materialy: (rukovodstvo dlya vrachej) [Bone grafting in dentistry and maxillofacial surgery. Osteoplastic materials: (a guide for physicians)]. Moskva, Binom;2011: 272.
25. Kuzanov A.I. Revaskulyarizaciya kostnoy tkani vaskulyarizirovannymi nadkostnichno-kortikal 'nymi autotransplantatami [Revascularization the bone with vascularized peri-osteal-cortical autografts] Abstract of a candidate's thesis of medical sciences. Moskva;2005:117.
26. Cope J.B., Samchukov M.L. Mineralization dynamics of regenerate bone during mandibular osteodistraction. Int. J. Oral & Maxillofac. Surg. 2001:30(3): 234-242.
27. Shvyrkov M.B. Correcting mandibular distraction with the dosage distraction. Part III. Using the distraction of the dosage for nonfree osteoplasty when subtotal and end mandible. Stomatologiya. 2005;84(1):47-52.
28. Desiateryk V.I., Dunai O.H., Suvorov O.G., Chverkaliuk O.K. Our experience in the prevention of complications distraction osteosynthesis. Travma. 2011;12(3):48-50.
29. Vorotneva O.V., Shvyrkov M.B. Patent number 2485909 Russia. Sposob distrakcionnoj osteoplastiki nizhnej chelyusti kostnym gomotransplantatom [The method of distraction osteoplasties mandibu-
lar bone homograft]. Ivanovskaya gosudarstvennaya meditsinskaya akademiya. - Application Number 2011148853/14; appl. 30/11/2011; publ. 27/06/2013; Bull. number 18.
30. Pohorielov M.V., Danylchenko S.M., Kalinkevych O.V., Kalinkevych O. M. Tkach G.F., Bumeyster V.I., Sikora V.Z., Suxodub L.F. Plastic materials for bone defects - Modern state problem (literature review and the results of their research). Visnyk SumDU. SeriiaMedytsyna. 2011;1:52-62.
31. Protsenko V.V. Tolstopyatov B.O., Konovalenko V.F. Keramoplastyka in combination with radiation therapy in patients with malignant bone tumors. Onkolohyia. 2002;4(3):209-211.
32. Pavlenko A.V. Ilyk R.R., Gorban S.A. Osteoplastic materials in dentistry: Past, Present, Future. Sovremennaya stomatologiya. 2008;4:103-108.
33. Korenkov O.V. Use biogenic and bioinert materials in bone and plastic surgery (literature review). Ortopedyia, travmatolohyia y protezyrovanye. 2012;4:120-128.
34. Reshetov I.V., Shtanskij D. V., Ratushnyj M. V., Filyushin M. M., Suxarev S. S. Experimental and clinical stages of testing titanium plates coated with nanostructured for the reconstruction of the facial skeleton. IV mezhdunarodnyj kongress «Opuxoli golovy i shei» 2-4 sentyabrya, 2011 Bajkal. Onkoxirurgiya. 2011:42.
35. Berger M. Nano-society. Pushing the boundaries of technology. Cambridge: RSC Nanoscience & Nanotechnology. 2009:317.
36. Shamsutdinov A. X. Ispol'zovanie titanovyx konstrukciy i apparatov pri ustraneniy defektov i deformaciy nizhney chelyusti [Using titanium structures and devices at eliminating defects and deformities of the lower jaw] Abstract of a candidate's thesis of medical sciences. Moskva,-2001:37.
37. Shamsudinov A.G., Rabuxina N.A., Semkin V.A., Nerobeev A.I., Karayan A.S. Clinical and radiographic analysis of the elimination of defects and deformities of facial bones with using modern methods of grafting and fixation of bone fragments. Stomatologiya. 2002;3:29-32.
38. Halai O.O. Segmental resection of the lower jaw in cancer patients oral mucosa. Visnyk naukovykh doslidzhen. 2009;1:50-53.
39. Nerobeev A.I. Plastic soft tissue defects of the head and neck. Xirurgiya. 1982;11:68-71.
40. Nerobeev A.I. Autotransplantation microsurgical flap of skin from the area around the shoulder to the head and neck. Problemy mikroxirurgii. tez. dokl. IV vsesoyuzn. simpoz. po mikroxirurgii. Moskva;1987:40-41.
41. Sokolov V.N. Application of vascularized grafts in plastic surgery in the head and neck. Ukrains 'ka medichna stomatologichna akademiya. 1989:7-9.
42. Paraskevich V.L. Dental'naya implantologiya. 2-e izdaniye [Dental implantology. 2-nd edition.]. Moskva, Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo; 2002:368.
43. Mamedov E.V. Verbo E.V. The use of oral and maxillofacial surgery of free vascularized grafts from the lateral side of the chest wall. Stomatologiya. 2003;1:52-55.
44. Schauwecker H. Das freie mikrodas kulare Rippentransplantant. LaryngoRhinoOtol. 1987:66(9):507-508.
45. Galich S.P. Reznikov A.V., Lysenko A.I., Yagorodnik Ya.P., Lysenko A.S. Reconstruction of the lower jaw with the use of complex composite tissue. Annaly plasticheskoy,rekonstruktivnoy i esteticheskoy hirurgii. 2011;1:31-39.
46. Verbo E.V., Nerobeev A.I. Rekonstrukciya lica revaskulyarizirovannymi autotransplantatami [Reconstruction faces revascularized autografts]. Moskva, Medicina; 2008:24-30.
47. Schwartz C. Bone substitutes in 2004. ArgoSpine News. 2004:9:23-27.
48. Kravets O.V., Protsyk V.S. Reconstruction of the mandible in patients with malignant tumors of oropharyngeal area. Klinichna onkolohiia. 2013;1(9):71-74.
49. Thoma A., Khadaroo R.B., Grigenas O., Archibald S.,
Jackson S., Young J.E., Veltri K. Oromandibular reconstruction with the radial-forearm osteocutaneous flap: experience with 60 consecutive cases. Plastic & Reconstructive Surgery. 1999:104:368-378.
50. Vyrupaev S.V. Plastic mandible vascularized bone-muscle flap and autografts series Alloplant. Regenerativnaya xirurgiya. 2004. Rezhim dostupu: reg-surgery.ru/1_2004/articles_ru/.../002.pdf.
51. Polyakov A.P. Mikroxirurgicheskaya rekonstrukciya chelyustno-licevoj zony reberno-myshechnymi loskutami u onkologicheskih bol 'nyx [Microsurgical reconstruction of maxillofacial area edge-muscle flap in cancer patients] Abstract of a candidate's thesis of medical sciences. Moskva;2002:26-30.
52. Arxipov V.D. Osteoplastika defektov nizhnej chelyusti auto-i allogennymi transplantatami: sbornik konstruktivnye i rekonstruktivnye kostno-plasticheskie operacii v chelyustno-licevoj oblasti [Osteoplasties mandible auto- and allogeneic transplants: a collection of constructive and reconstructive osteoplastic operations in the maxillofacial region]. Moskva; 1985:43-44.
53. Limberg A.A. Surgical treatment of childhood microgeny. Stomatologiya. 1955;2:16-21.
54. Vyrupaev S.V. Reconstruction of the lower jaw bone and muscle flap from the clavicle to the sternocleidomastoid muscle. Stomatologiya. 2003;1:50-51.
55. Hu K.S., Song W.C., Kim S.H., Choi S.W. Branching patterns of the arterial branches supplying the middle vascular pedicle of the sternocleidomastoid muscle: a topographic anatomical study with surgical applications for the use of pedicles osteomuscular flaps. Surg RadiolAnat. 2006:28:7-12.
Hagrnm^a 08.02.16
УДК: 616.314-002-07
Н.1. Смоляр, д. мед. н., Н. Л. Чухрай, к. мед. н.
Львшський нацюнальний медичний утверситет iM. Данила Галицького
СУЧАСН1 АСПЕКТИ Д1АГНОСТИКИ KAPI03H0Ï ХВОРОБИ
У до^дженю проведений aHani3 даних лтератури по кри-терiях дiагностики rnpiecy 3y6ie та використанню окремих тдекЫв i систем. КлШчт спостереження свiдчать, що т-декси КПВ та SIC розрахован на визначення груп ризику виникнення карieсy та оцтку санаци порожнини рота. Pitts N.B. та Eksrand K.
при клШчнт вiзyальнiй оцтщ карюзного дефекту запропо-нували враховувати глибину ураження емалi та дентину. 1ндекс ICDASII дае змогу визначити стадю i глибину карi-озного процесу, починаючи вiд початкових карiозних змт у емалi (у виглядi плям) i до очевидноï порожнини у дентин зуба. Перевагою використання мiжнародноï системи дiаг-ностики та оцтки ураження зyбiв карiесом (ICDAS II) мо-жливiсть за допомогою цього тдексу проводити дiагнос-тику карiесy, починаючи з рантх стадт його розвитку. Для оцтки епiдемiологiчноï ситуацп, монторингу та ощнки ефективностi профыактичних заходiв поряд iз тдексом КПВ доцыьно використовувати тдекси ICDAS II та SIC. Kmuoei слова: дти, карiес зyбiв, SIC, КПВ, ICDAS II.
Н. И. Смоляр, Н.Л. Чухрай
Львовский национальный медицинский университет им.
Данила Галицкого
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ КАРИОЗНОЙ БОЛЕЗНИ
В исследовании проведен анализ данных литературы по критериям диагностики кариеса зубов и использованию отдельных индексов и систем. Клинические наблюдения свидетельствуют, что индексы КПУ и SIC рассчитаны на определение групп риска возникновения кариеса и оценку санации полости рта. Pitts N.B. и Eksrand K. при клинической
© Смоляр Н. I., Чухрай Н. Л., 2016.
