CC BY
16
2. Fiss T., Dreier A., Meinke C., Van den Berg N., Ritter C.A., Hoffmann W. Frequency of inappropriate drugs in primary care: analysis of a sample of immobile patients who received periodic home visits. Age and Ageing. 2011; 40, 1: 66-73.
3. Lazebnik L.B., Vyortkin A.L., Konev YU.V. Starenie. Professional'nyj vrachebnyj podhod. M.: EHksmo. 2014. 320 s. (In Russ.).
4. O'Mahony D., O'Sullivan D., Byrne S. O'Connor M.N., Ryan C., Gallagher P. STOPP / START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2 // Age Ageing. 2015; 44 (2): 213-218.
5. Ruxton K., Woodman R.J., Mangoni A.A. Drugs with anticholinergic effects and cognitive impairment, falls and all-cause mortality in older adults: A systematic review and meta-analysis. British Journal of Clinical Pharmacology. 2015; 80 (2); 209-220.
6. Vasilenko V.V. Kriterii Birsa. Novosti mediciny i farmacii. 2010; 17 (340). URL: http://www.mif-ua.com/archive/article/14054 (data obrashcheniya: 05.02.2018). DOI: 10.2331/suisan.32.804/. (In Russ.).
7. American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. Journal of the American Geriatrics Society. 2012; 60 (4): 616-631.
8. Hanlon J.T., Schmader K.E. The medication appropriateness index at 20: where it started, where it has been, and where it may be going. Drugs & Aging. - 2013; 30: 893-900.
9. Somers A., Mallet L., van der Cammen T., Robays H., Petrovic M. Applicability of an adapted medication appropriateness index for detection of drug-related problems in geriatric inpatients. The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy. 2012; 10 (2): 101-109.
10. Sychev D.A., Danilina K.S., Otdelenov V.A. Kliniko-farmakologicheskie podhody k resheniyu problemy polipragmazii u pozhilyh pacientov v usloviyah mnogoprofil'nogo stacionara. Klinicheskaya farmakologiya i terapiya. 2013. 2: 87-92. DOI: 10.17116/terarkh201587127-30. (In Russ.).
Сведения об авторах:
Соболева Наталья Ивановна - ассистент кафедры поликлинической терапии и общей врачебной практики ФГБОУ ВО Курского государственного медицинского университета МЗ РФ. г. Курск, ул. Радищева, д. 28, кв. 51. Тел. 8-960-678-79-98. E-mail: sobolevani@yandex.ru.
Кузнецова Светлана Викторовна - ординатор кафедры поликлинической терапии и общей врачебной практики ФГБОУ ВО Курского государственного медицинского университета МЗ РФ. г. Курск, ул. Радищева, д. 28, кв. 51. Тел. 8-906-575-10-99. E-mail: kuznecova.svetul@mail.ru.
Руденко Ольга Владимировна - ординатор кафедры поликлинической терапии и общей врачебной практики ФГБОУ ВО Курского государственного медицинского университета МЗ РФ. г. Курск, ул. Радищева, д. 28, кв. 51. Тел. 8-920-717-20-62. E-mail: olga_rudenko_2012@mail.ru.
About the authors:
Soboleva Natalia Ivanovna - assistant of the Department of the department of polyclinic therapy and General Practice of the Kursk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. Kursk, street Radishcheva, h. 28, f. 51. Phone. 8-960-678-79-98. E-mail: sobolevani@yandex.ru.
Kuznetsova Svetlana Viktorovna - resident of the Department of the department of polyclinic therapy and General Practice of the Kursk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. Kursk, street Radishcheva, h. 28, f. 51. Phone. 8-906-575-10-99. E-mail: kuznecova.svetul@mail.ru.
Rudenko Olga Vladimirovna - resident of the Department of the department of polyclinic therapy and General Practice of the Kursk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. Kursk, street Radishcheva, d. 28, f. 51. Phone. 8-920-717-20-62. E-mail: olga_rudenko_2012@mail.ru.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ РОБОТ-АССИСТИРОВАННОЙ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ В ПЕРИОД ОСВОЕНИЯ МЕТОДИКИ
М.М. Таукенов, М.Б. Зингеренко, К.А. Павленко
ГБУЗ Московский Клинический Научный Центр имени А.С. Логинова ДЗМ, г. Москва, Россия
Цель исследования. Одним из доказанных факторов развития рака предстательной железы (РПЖ) является пожилой возраст. Чем старше мужчина, тем выше риск развития РПЖ. В отечественной и мировой литературе, крайне мало работ, в которых сравниваются результаты робот-ассистированной радикальной простатэктомии (РАРП) и лапароскопической радикальной про-статэктомии (ЛРП) в разных возрастных группах в период освоения методики.
Материал и методы. В данной работе сравниваются интраоперационные и ранние послеоперационные результаты РАРП и ЛРП в разных возрастных группах. В исследование вошла группа из 100 пациентов, перенесших ЛРП в период с 2011 по 2013 гг. и группа из 100 пациентов, перенесших РАРП в период с 2013 по 2015 гг. В обеих группах оцениваем опыт первых 100 операций. Из 100 пациентов, перенесших РАРП 74 пациента, относятся к пожилой категории (согласно классификации ВОЗ, старше 60 лет), 26 пациентов относятся к средней возрастной категории, средний возраст 63,8 лет. В группе ЛРП 80 пациентов относятся к пожилой категории и 20 к средней возрастной категории, средний возраст 64,4 года.
Результаты. При сравнительном анализе результатов РАРП и ЛРП, для группы РАРП характерно: меньший объем кровопо-тери и необходимость в гемотрансфузии, меньшее количество дней катетеризации мочевого пузыря, чаще выполнялось нерво-сбережение, при этом ниже число случаев положительного хирургического края. Это можно объяснить более коротким периодом обучения РАРП, в связи с лучшей визуализацией операционного поля, а также более удобной эргономикой инструментов. В группе ЛРП отмечено меньшее среднее время операции. Что касается сравнения результатов РАРП у пожилых пациентов и пациентов среднего возраста в период освоения методики, получены сопоставимые результаты в отношении осложнений, использовалась классификация хирургических осложнений Clavien-Dindo. Среднее время операции для пациентов средней возрастной группы составило 265,4 минуты против 296,1 минуты для пожилых. Средний объем кровопотери для молодых пациентов составил 240,9 мл. против 277,5 мл для пожилых. Данное обстоятельство объясняется увеличенным объемом предстательной железы в группе пожилых пациентов, а также более тщательной анестезией.
Заключение. Хирургический подход повлиял на операционные результаты в нашем исследовании. Преимущества RARP над LRP (более короткая кривая обучения, скорость переливания, пребывание в больнице, дни катетеризации мочевого пузыря).
Ключевые слова: learning curve; prostate cancer; prostatectomy; robotic surgery.
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
ROBOT-ASSISTED VS PURE LAPAROSCOPIC PROSTATECTOMY IN ELDERLY PATIENTS, DURING LEARNING CURVE
M.M. Taukenov, M.B. Zingerenko, K.A. Pavlenko
GBUZ The Loginov Moscow Clinical Scientific Center, Moscow, Russia
Objective. One of the risk factors for the development of prostate cancer is the elder age. Despite that fact there are few works comparing results of robot-assisted radical prostatectomy (RARP) and laparoscopic radical prostatectomy (LRP) in different age groups during learning curve for surgery.
Material and methods. In this paper we compere intraoperative and early postoperative results of RARP and LRP in different age groups. The study included a group of 100 patients who underwent LRP in the period from 2011 to 2013 and a group of 100 patients who underwent RARP in the period from 2013 to 2015. In each group, we assess first 100 consecutive surgeries. Of the 100 patients who un-
XXIII МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
dergo RARP, 74 patients are elderly (according to the WHO classification, over 60 years), 26 patients are middle age category, the average age in the RARP patients is 63.8 years. In the LRP group 80 patients are elderly and 20 patients are middle age category, the average age in the LRP patients is 64.4 years.
Results. In a comparative analysis of the results of RARP and LRP, the RARP group is characterized by: lower blood loss and blood transfusion rate, shorter hospital stay and fewer days of the bladder catheterization, nerve-sparing technic was suitable more frequently, with fewer positive surgical margin rate. This can be explained by a shorter learning curve period for RARP, due to better visualization of the operating field, as well as more convenient ergonomic tools. In the LRP group operative time was shorter.
Comparative analysis of the results of RARP in the group of elderly patients and middle-aged patients revealed comparable results in complications rate, classification of surgical complications by Clavien-Dindo was used. The average surgery time for younger patients was 265.4 minutes and 296.1 minutes for the elderly. The average volume of blood loss for younger patients was 240.9 ml. Against 277.5 ml for the elderly. This can be explained by the increased volume of the prostate gland in the group of elderly patients, as well as more careful anesthesia.
Conclusion. The surgical approach affected the operative outcomes in our study. The advantages of RARP over LRP (shorter learning curve, transfusion rate, hospital stay, days of bladder catheterization).
Key words: learning curve; prostate cancer; prostatectomy; robotic surgery.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
Радикальная простатэктомия является стандартным методом лечения локализованного РПЖ. До середины 80-х годов 20 века радикальная простатэктомия нередко осложнялась массивным интраоперационным кровотечением, а в послеоперационном периоде недержанием мочи и эректильной дисфункцией. P.Walsh и соавт. в 1979-1983 годах описали особенности хирургической анатомии предстательной железы. Позадилонная радикальная простатэктомия, совершенствуясь, стала «золотым стандартом» в лечении локализованных форм рака предстательной железы [2]. Парадигма хирургического лечению изменилась с 1987 года, когда была проведена лапароскопическая холецистэктомия. С того времени понятие минимально-инвазивного лапароскопического доступа получило повсеместную популярность, охватывая все хирургические специальности, позволяя выполнять оперативные пособия с минимальным травматизмом и коротким периодом реабилитации [3]. ЛРП была предложена Schuessler et al. [4]. в 1992 году, методика ЛРП была стандартизована Гастоном в 1997 году [5]. Несколько центров в Мире активно выполняли ЛРП, но повсеместного распространения данная методика не получила, в связи с высокой сложностью технического выполнения ЛРП [6]. В попытке преодолеть трудности лапароскопической мини-мально-инвазивной хирургии рядом компаний (Intuitive Surgical Inc. (Synnyvale, CA, USA) и Computer Motion (Санта-Барбара, Калифорния, США)) были запущены проекты по разработке и внедрению в практическую деятельность технологии робот-ассистированной хирургии. В 2000 году была проведена радикальная простатэктомия Binder et al. [7].
Внедрение в практику нового хирургического метода требует от врача проведения всестороннего анализа эффективности и безопасности новой методики [1]. Актуальность данной аксиомы возрастает, когда дело касается пожилых пациентов. Известно, что у пожилых пациентов компенсаторные возможности организма ниже в сравнение с молодой категорией пациентов. Нет необходимости говорить, что в данном контексте и так высокая цена ошибки возрастает.
Одним из предрасполагающих факторов развития рака предстательной железы (РПЖ) является пожилой возраст. Причем отмечена зависимость, чем старше пациент, тем выше риск развития РПЖ. Несмотря на данный факт, крайне мало работ, в которых сравниваются результаты РАРП и ЛРП в разных возрастных группах в период освоения методики. Забегая вперед, следует отметить, что большинство пациентов с выявленным РПЖ в МКНЦ им. А.С. Логинова относятся именно к пожилой категории пациентов.
Цель исследования: сравнить функциональные и онкологические результаты РАРП и ЛРП у пожилых пациентов в период освоения методики. Оценить кривую обучения РАРП.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Дизайн исследования: ретроспективное нерандомизированное. В данной работе сравниваются интраоперационные и ранние послеоперационные результаты РАРП и ЛРП в разных возрастных группах. В исследование вошла группа из 100 пациентов, перенесших ЛРП в период с 2011 по 2013 гг. и группа из 100 пациентов, перенесших РАРП в период с 2013 по 2015 гг. В обеих группах оцениваем опыт первых 100 операций. Из 100 пациентов, перенесших РАРП 74 пациента, относятся к пожилой категории (согласно классификации ВОЗ, старше 60 лет), 26 пациентов относятся к средней возрастной категории, средний возраст 63,8 лет. В группе ЛРП 80 пациентов относятся к пожилой категории и 20 к средней возрастной категории, средний возраст 64,4 года. Исследование проведено на базе урологического отделения МКНЦ им. Логинова. Рандомизации по стадии РПЖ не проводилось. При анализе пациенты сопоставимы по ко-морбидному статусу, стадии РПЖ.
Все операции были выполнены по стандартной методике. Все РАРП выполнены одним хирургом А. Все ЛРП выполнены одним хирургом Б. На первом этапе исследования были определены критерии освоения методике РАРП. Следует отметить что данный этап являлся одним из самых важных. В доступной литературе, как зарубежной, так и отечественной нет универсальных критериев освоения методике РАРП. Впрочем, это справедливо в отношении любой новой хирургической методики. Часто при оценке кривой обучения используются разные статистические методы, а также оцениваются разные показатели. Существуют два основных типа исследуемых показателей: хирургические и функциональные [8,9]. К хирургическим показателям относятся: время операции, частота конверсии доступа, наличие положительного хирургического края и т.д. К функциональным показателям относятся: объем кровопотери, продолжительность пребывания в стационаре, частота интраоперационных и постоперационных осложнений, смертность и т.д. В данном исследовании оценивались: время операции и объем кровопотери, количество дней госпитализации, наличие положительного хирургического края (ПХК), число дней катетеризации мочевого пузыря. Результаты подсчитывались с помощью таблицы Microsoft Excel (Redmond, WA, USA).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Средняя кровопотеря для ЛРП - 260,9 мл, для РАРП- 218,4. Среднее время операции: ЛРП- 234,0, для РАПР-256,9. Число дней катетеризации мочевого пузыря в группе ЛРП 8,9 дней, в группе РАРП 7,7 дней. ПХК в группе ЛРП - 15 (15%), РАРП - 8 (8%). Нервосбере-гающая техника применялась в группе ЛРП - 1 раз, в группе РАРП 22 раза. Конверсия доступа выполнялась по одному разу в обеих группах. Летальных исходов не было в обеих группах. Существенную разницу в общем койкодне между двумя группами, можно от части объяснить длительным предоперационным койкоднем в группе ЛРП, в связи с обследованием пациентов. Меньшее число дней катетеризации мочевого пузыря в группе РАРП, можно объяснить более герметичным наложением уретро-везикального анастомоза, что в свою очередь объясняется преимуществом в визуализации и прецизионности движений роботической системы. Этим же можно объяснить более короткую кривую обучения для РАРП и возможность выполнения нервосбережения. Гемотрансфузия в группе ЛРП выполнялась 6 раз, в группе РАРП 1 раз. При сравнительном анализе частоты осложнений РАРП и ЛРП получены сопоставимые результаты, использовалась классификация хирургических осложнений Clavien-Dindo.
Что касается кривой обучения РАРП, после выполнения 42 РАРП удалось получить стабильные результаты кровопотери на уровне 220 мл. После выполнения 59 РАРП удалось получить стабильные результаты продолжительности операции на уровне 255 мин. Следовательно, кривая обучения составила 59-60 РАРП. Кроме этого, возможно рассчитать кривую обучения с заранее определенными целевыми значениями времени операции и кровопотери. Для выхода в плато по времени операции равном 240 мин., потребовалось выполнить 65 РАРП. Для выхода в плато по уровню кровопотери равном 300 мл, потребовалось выполнить 33 РАРП. Таким образом за кривая обучения составила 65 РАРП. Из 65 пациентов, перенесших РАРП в период освоения методики 53 пациента относятся к пожи-
лой категории (согласно классификации ВОЗ, старше 60 лет). 12 пациентов относятся к средней возрастной категории. Причем самому молодому пациенту 52 года, самому пожилому 78 лет. Среднее время операции для молодых пациентов составило 265,4 минуты против 296,1 минуты для пожилых. Средний объем кровопотери для молодых пациентов составил 240,9 мл. против 277,5 мл для пожилых. Кривая обучения ЛРП в данном исследовании не оценивалась.
ВЫВОДЫ
В данное время не существует единого, стандартизированного критерия оценки опыта хирурга [10]. В мировой литературе наиболее часто используется термин «индивидуальная кривая обучения». Анализ кривой обучения ставит перед собой задачу улучшить качество лечения пациентов, путем оптимизации обучения новой хирургической методике. Существует необходимость стандартизации как статистических методов, используемых для оценки кривой обучения, так и показателей, по которым оценивается кривая обучения. Так же необходимо учитывать различные переменные, такие как предшествующий опыт хирурга, опыт клиники, уровень сложности операции и др. При сравнительном анализе результатов РАРП и ЛРП, для группы РАРП характерно: меньший объем кровопотери и необходимость в гемотрансфузии, меньший койкодень и меньше дней катетеризации мочевого пузыря, гораздо чаще выполнялось нервосбе-режение, при этом ниже число случаев положительного хирургического края. Это можно объяснить более коротким периодом обучения РАРП, в связи с лучшей визуализацией операционного поля, а также более удобной эргономикой инструментов. В группе ЛРП отмечено меньшее время операции. При сравнительном анализе результатов РАРП в группе пожилых пациентов и пациентов среднего возраста получены сопоставимые результаты в отношении осложнений, использовалась классификация хирургических осложнений Clavien-Dindo. Среднее время операции для молодых пациентов составило 265,4 минуты против 296,1 минуты для пожилых. Данное обстоятельство объясняется увеличенным объемом предстательной железы в группе пожилых пациентов.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Khan N., Abboudi H., Khan M.S., Dasgupta P., Ahmed K. Measuring the surgical 'learning curve': methods, variables and competency. BJU Int. 2014 Mar; 113 (3): 504-8. Doi: 10.1111 / bju.12197. Epub 2013 Jul 2. Review.
2. Finkelstein J., Eckersberger E., Sadri H., Taneja S.S., Lepor H., Djavan B. Open versus laparoscopic versus robot-assisted laparoscopic prostatectomy: the European and US experience. Rev. Urol. 2010; 12: 35-43. [PMC free article] [PubMed].
3. Duffey B., Varda B., Konety B. Quality of evidence to compare outcomes of open and robot-assisted laparoscopic prostatectomy. Curr Urol Rep. 2011; 12: 229-236. [PubMed].
4. Schuessler W.W., Schulam P.G., Clayman R.V., Kavoussi LR. Laparoscopic radical prostatectomy: initial short-term experience. Urology. 1997; 50: 854-857. [PubMed].
5. Curto F., Benijts J., Pansadoro A., Barmoshe S., Hoepffner J.L., Mugnier C., Piechaud T., Gaston R. Nerve sparing laparoscopic radical prostatectomy: our technique. Eur. Urol. 2006; 49: 344-352. [PubMed].
6. Guillonneau B., Cathelineau X., Barret E., Rozet F., Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy. Preliminary evaluation after 28 interventions. Presse. Med. 1998; 27: 1570-1574. [PubMed].
7. Binder J., Kramer W. Robotically-assisted laparoscopic radical prostatectomy. BJU Int. 2001; 87: 408-410. [PubMed].
8. Cook J.A., Ramsay C.R., Fayers P. Using the literature to quantify the Learning curve: a case study. Int. J. Technol. Assess. Health. Care 2007; 23: 255-60.
9. Subramonian K., Muir G. The 'learning curve' in surgery: what is it, how do we measure it and can we influence it? BJU Int. 2004; 93: 1173-4. 10. Darzi A., Mackay S. Assessment of surgical competence. Qual. Health. Care 2001; 10 (Suppl. 2): ii64-9.
Сведения об авторах:
Таукенов Малик Магомедович - аспирант. ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ, г. Москва, Ш. Энтузиастов, д. 86. Тел.: + 7-495-305-30-16. E-mail: malik.taukenov@gmail.com
Зингеренко Максим Борисович - д-р мед. наук, заведующий урологическим отделением, ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ, г. Москва, Ш. Энтузиастов, д. 86, Тел.: + 7-495-304-31-13 E-mail: m.zingerenko@mknc.ru
Павленко Кирилл Александрович - к. м. н. зав. лаборатории онкоурологии МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ, г. Москва, Ш. Энтузиастов, д. 86. Тел.: + 7-495-305-30-16.
About the authors:
Taukenov Malik M. - the graduate student. GBUZ the mcrpc named after A.S. Loginov DZM, Moscow, sh Entuziastov, d. 86. Tel: + 7-495-305-30-16. E-mail: malik.taukenov@gmail.com
Zingerenko Maksim B. - Doctor of Medical Sciences., head of the urology department, GBUZ of the MCSC named after AS Loginov DZM, Moscow, Sh. Enthusiastov, 86, Phone: + 7-495-304-31-13. E-mail: m.zingerenko@mknc.ru
Pavlenko Kirill A. - Candidate of Medical Sciences, head of oncourology laboratory at The Loginov Moscow Clinical Scientific Center. Tel. + 7 495 3053016
ПОСЛЕДСТВИЯ СТРЕССОВЫХ ВОЗДЕЙСТВИЙ И ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ КАК ПРЕДИКТОРЫ УСКОРЕННОГО СТАРЕНИЯ
М.Н. Торгашов, В.С. Мякотных
Уральский государственный медицинский университет, Кафедра гериатрии, г. Екатеринбург, Россия
Цель исследования. Определение клинико-патогенетических взаимоотношений последствий боевого стресса, хронических болевых синдромов и феномена ускоренного старения у участников боевых действий.
Материал и методы. Наблюдались 156 ветеранов современных войн в возрасте от 24 до 69 лет. В определении посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) применялся опросник травматического стресса И.О. Котенева.
Результаты. Хронические боли (ХБ) выявлены у 60,9% ветеранов. В 59,0% случаев ПТСР сочеталось с ХБ. Интенсивность ХБ оказывало влияние на биологический возраст (БВ), особенно в возрастной группе 41-50 лет.
Заключение. Стойкие патологические сдвиги показателей перекисного окисления липидов, содержащихся в крови, в совокупности с ускоренным старением организма можно считать стресс-индуцированными состояниями наряду с ПТСР и хроническими болями. Наиболее негативное влияние на процесс ускоренного старения оказывают интенсивность хронических болей и наличие сердечно-сосудистых заболеваний в комплексе стресс-индуцированной патологии.
Ключевые слова: посттравматическое стрессовое расстройство, хронический болевой синдром, ускоренное старение
THE CONSEQUENCES OF STRESS EFFECTS AND CHRONIC PAIN AS PREDICTORS OF ACCELERATED AGING
M.N. Torgashov, V.S. Myakotnykh
Ural state medical University Department of geriatrics, Yekaterinburg, Russia
Objective. Determination of clinical and pathogenetic relationships between the effects of combat stress, chronic pain syndromes and the phenomenon of accelerated aging in the participants of the fighting.
Material and methods. There were 156 veterans of modern wars aged 24 to 69 years. In determining the post-traumatic stress disorder (PTSD), a questionnaire of traumatic stress I.O. Kotenyova was used.
