CC BY
109
ев
u
в* U
N et
Сравнительный анализ функциональных и онкологических результатов радикальной простатэктомии - позадилонной, лапароскопической и робот-ассистированной
Е.А. Прилепская, Е.Г. Мальцев, К.Б. Колонтарев, А.В. Говоров, П.И. Раснер, А.О. Васильев, А.В. Садченко, В.В. Дьяков, Д.Ю. Пушкарь
ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова»; Россия, 127473, Москва, ул. Делегатская, 20, стр. 2
Контакты: Елена Анатольевна Прилепская [email protected]
Радикальная простатэктомия (РПЭ) является «золотым стандартом» лечения пациентов с клинически локализованным раком предстательной железы (РПЖ) и ожидаемой продолжительностью жизни более 10лет.
В данной статье мы приводим обзор литературы, посвященной методам оперативного лечения РПЖ — позадилонной радикальной простатэктомии (РПП), лапароскопической (ЛРП) и робот-ассистированной (РАРП), а также сравнению их функциональных и онкологических результатов. Нами были отобраны и проанализированы 44 статьи, опубликованные в период с 1999 по 2013 г. Так, средняя кровопотеря во время проведения РПП, ЛРП, РАРП составила 935, 442 и 191 мл, гемотрансфузия потребовалась в 19,9; 6,3 и 4,6 % случаях соответственно. Говоря о функциональных результатах, отметим, что у пациентов после РАРП через 6 и 12 мес наблюдения полное удержание мочи отмечается в 89,1 и 92,7 % случаев соответственно.
Объективная оценка эректильной функции была затруднена в связи с малым объемом точных данных и отсутствием стандартного метода ее оценки. При оценке онкологических результатов имело место статистически достоверное различие в количестве наблюдений положительного хирургического края у пациентов, перенесших РПП и ЛРП, по сравнению с РАРП в пользу последней.
Однако серьезным ограничением данных исследований являются отсутствие в большинстве случаев рандомизированного подхода и относительно небольшой период наблюдений, что не позволяет сделать однозначные выводы о преимуществе той или иной техники выполнения РПЭ.
Ключевые слова:рак предстательной железы, радикальная позадилонная простатэктомия, лапароскопическая техника, робот-ассистированная хирургия, кровопотеря, гемотрансфузия
DOI: 10.17 650/1726-9776-2015-11-4-54-58
Comparison of oncological results and functional outcomes of radical prostatectomy techniques — retropubic, laparoscopic and robot-assisted
Е.А. Prilepskaya, Е.G. Maltsev, К.B. Kolontarev, А. V. Govorov, P.I. Rasner, А.О. Vasilyev, А. V. Sadchenko, V. V. Dyakov, D. U. Pushkar A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Ministry of Health of Russia; Build. 2, 20Delegatskaya St., Moscow, 127473, Russia
Radical prostatectomy (RP) continues to be the «gold standard» in the treatment of localized prostate cancer (PC) for patients with a life expectancy of 10 years.
The purpose of this article is to review pertinent literature to the several surgical approaches for PC and compare both functional outcomes and oncological results of radical retropubic prostatectomy (RRP), laparoscopic radical prostatectomy (LRP) and robot-assisted radical prostatectomy (RARP). We chose and systematically reviewed 44 articles published between 1999 and 2013. Comparison analysis showed that the mean blood loss during RRP, LRP and RARP was 935, 442 and 191 ml respectively. Intraoperative transfusion required 19,9; 6,3 and 4,6 % patients respectively. We'd like to outline in our functional outcomes that within the 6-months and 12-months period of follow- up acute urinary retention experienced 89,1 and 92,7 % patients undergoing RARP.
However, lack of certain data and absence of standard assessment methods made objective evaluation of erectile function quite complex. Oncologic results revealed that positive surgical margin rates were higher for RARP in comparison to patients after RRP and LRP (the difference was statistically significant).
Nevertheless, the absence of randomized approach in an overwhelming majority of cases, as well as the short follow-up period are serious deterrents limiting the number of such trials. Therefore it's still impossible today to draw certain conclusions about the superiority of any surgical approach for RP.
Key words: prostate cancer, radical retropubic prostatectomy, laparoscopic approach, robot-assisted surgery, blood loss, transfusion
Введение
Рак предстательной железы (РПЖ) является наиболее распространенным онкологическим заболеванием у мужчин старше 50 лет. Ежегодно в мире регистрируют более 550 тыс. новых случаев. Наивысшей показатель отмечен в США, Канаде и странах Европы, где РПЖ занимает 1-е место в структуре онкологических заболеваний. В США ежегодно диагностируют около 232 тыс. новых случаев РПЖ, в Европе — около 238 тыс. случаев.
В России заболеваемость РПЖ также неуклонно растет. По величине прироста он занимает 2-е место после меланомы кожи (35,0 %) и значительно превосходит злокачественные заболевания легких (5,0 %) и желудка (10,2 %). Использование простатспецифического антигена (ПСА) как метода скрининга РПЖ привело к увеличению числа случаев его диагностики и выполняемых радикальных простатэктомий (РПЭ) [1].
РПЭ является «золотым стандартом» лечения пациентов с клинически локализованным РПЖ (Т1с — Т2с) и ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет. Радикальная позадилонная простатэктомия (РПП) до недавнего времени оставалась самым распространенным методом радикального лечения РПЖ. За последнее десятилетие отмечается успешное развитие минимально инвазивной техники оперативного лечения различных заболеваний.
В 1997 г. W. Schuessler и соавт. выполнили первую лапароскопическую радикальную простатэктомию (ЛРП) и указали на преимущества лапароскопической техники оперативного лечения РПЖ перед открытой РПЭ [2]. Впоследствии, в 1999 г., В. Guillonneau и G. \аПап^еп улучшили технику [3]. Несмотря на продемонстрированную эффективность лапароскопической хирургии, этот метод лечения полностью не вытеснил РПП. В основном это связано с длительным периодом обучения, возможностью 2D-изо-бражения и ограниченной свободой движения инструментов [4—6].
Появление роботической техники оперативных вмешательств — еще один эволюционный шаг в развитии минимально инвазивной хирургии предстательной железы. 3D-визуализация, вращение инструментов робота Да Винчи во всех направлениях под углом 90 °, а также 7 степеней свободы движения инструментов значительно уменьшают период обучения [7, 8]. Несмотря на распространение лапароскопической и роботической хирургии, лишь несколько исследований было проведено по сравнению этих инновационных методик с классическим открытым доступом.
Цель исследования — оценка онкологических и функциональных результатов выполнения РПП, ЛРП и робот-ассистированной радикальной простат-эктомии (РАРП).
Методы
Поиск литературы выполнен в декабре 2013 г. с использованием базы данных PubMed по запросу «радикальная простатэктомия». По данному запросу обнаружено 12 877 ссылок. Были отобраны исследования, сравнивающие РПП с ЛРП, РПП с РАРП и ЛРП с РАРП.
Были проанализированы сравнительные статьи, опубликованные в период с 1999 по 2013 г. Исключены из анализа исследования, опубликованные в виде рефератов и докладов. Также были рассмотрены библиографические списки в статьях, в результате чего в конечный анализ были включены статьи, выявленные в ходе поиска в базе данных. В итоге были оценены следующие показатели: время операции, степень кро-вопотери, необходимость в гемотрансфузии, длительность пребывания в стационаре, время дренирования мочевого пузыря уретральным катетером Фолея и частота развития осложнений, а также функциональные и онкологические результаты: удержание мочи, восстановление потенции и наличие положительного хирургического края (ПХК).
Результаты
Были отобраны 44 статьи, из них в 19 проведено сравнение РПП с ЛРП, еще в 19 - РПП с РАРП, в 4 -ЛРП с РАРП и в 2 — сравнение всех хирургических техник. Средний возраст пациентов, перенесших РПП, ЛРП и РАРП, составил 61,3 (58—65), 62,9 (57,6— 64,0) и 60,4 (59,2—63,5) года соответственно [9, 10].
Интраоперационные результаты и послеоперационные осложнения
Проанализированные работы позволили изучить и сравнить целый ряд интраоперационных показателей. Среднее время выполнения РПП составило 179,03 (105—253) мин, ЛРП — 236,54 (144—400) мин, РАРП — 187,91 (137—330) мин [11, 12]. Объем крово-потери в ходе проведения РПП, ЛРП и РАРП равнялся 935, 442 и 191 мл соответственно [13]. Средняя частота интра- и послеоперационной гемотрансфузии для РПП, ЛРП и РАРП составила 19,9; 6,3 и 4,6 % соответственно [14]. Средняя продолжительность пребывания в стационаре пациентов после перенесенной РПП составила 7,8 дня, после ЛРП — 6,09 дня и после РАРП — 3,85 дня соответственно. Среднее время дренирования мочевого пузыря уретральным катетером Фолея при РПП, ЛРП и РАРП составило 12,8 (1,23—16), 10,3 (1—12), и 6,9 (1—8) дня соответственно [15—17].
Средняя частота послеоперационных осложнений для РПП, ЛРП и РАРП составила 23,2 (6—68), 13,4 (2,9—37,0) и 18,5 (3—40) % соответственно [18—20].
Функциональные результаты
Удержание мочи. Способность пациента к удержанию мочи после перенесенной РПЭ является одним
ев
и
в* и
N «Г
ев
и
в* и
N «Г
из важнейших аспектов функциональной оценки эффективности выполнения оперативного лечения. Недержание мочи — серьезная социальная проблема, способная резко ухудшить качество жизни и снизить удовлетворенность проведенным лечением.
Сравнение показателей удержания мочи после оперативного лечения у пациентов с РПЖ резко затруднено. В основном это связано с отсутствием стандартизированного метода оценки данного показателя.
В анализ были включены работы с определением удержания мочи как «отсутствие необходимости использования прокладок». Было определено 14 исследований с сопоставимыми временными параметрами оценки удержания мочи (результаты через 6, 12 и 24 мес). Послеоперационный показатель удержания мочи у пациентов, перенесших РПП, составил 73,7 и 83,2 % через 6 и 12 мес наблюдения соответственно [21—23]. Лишь в 2 исследованиях была проведена оценка показателя удержания мочи спустя 24 мес наблюдения (82 %) [24]. Способность удерживать мочу у пациентов, перенесших ЛРП, составила 63,8 и 70,7 % через 6 и 12 мес наблюдения соответственно. Лишь в 1 исследовании оценивали удержание мочи спустя 24 мес (62 %) [25, 26]. Наконец, у пациентов после РАРП было также оценено удержание мочи через 6 и 12 мес наблюдения, составившее 89,1 и 92,7 % соответственно [27]. Лишь в 1 исследовании оценивали удержание мочи спустя 24 мес наблюдения в серии РАРП, и данный показатель составил 95,2 % [28].
Эректильная функция (ЭФ). Среди проанализированных 44 сравнительных исследований лишь в 8 обнаружены точные данные об ЭФ, и лишь в 2 работах была использована стандартизированная анкета МИЭФ (Международный индекс эректильной функции) [29]. Показатель восстановления ЭФ у пациентов, перенесших РПП через 3, 12 и 24 мес наблюдения составил 22,3; 55,8 и 54,5 % соответственно. Восстановление ЭФ у пациентов после выполненной ЛРП через 3 мес составил 35,1 %, а через 12 и 24 мес наблюдения ЭФ восстановилась у 81 и 56 % пациентов соответственно (данные лишь 1 исследования). Показатель восстановления ЭФ у пациентов после перенесенной РАРП через 3 и 12 мес составил 32,5 и 60,9 % соответственно. Только 1 статья включала 24-месячный период наблюдения (61 %) [30, 31]. К сожалению, отсутствие стандартного метода оценки восстановления ЭФ не позволяет оценить данный показатель более достоверно с привлечением большего количества работ. Более того, целый ряд работ содержал крайне незначительный период наблюдения, что послужило серьезным ограничением и не позволило включить указанные работы в анализ.
Онкологические результаты. Показатель частоты ПХК у пациентов, перенесших РАРП, составил 21,1 %, в то время как аналогичный показатель
для ЛРП и РПП составил 22 и 22,4 % соответственно. У пациентов с опухолью рТ2, перенесших РАРП, ЛРП и РПП, частота ПХК составила 10,5; 17,4 и 16,6 % соответственно, в то время как у пациентов с опухолью рТ3 частота ПХК составила 53,3; 49,6 и 46,7 % для РАРП, ЛРП и РПП соответственно [32—34]. Анализ указывает на то, что данный показатель был сравним для РПП с ЛРП, в то время как статистически достоверное различие показателей имело место у пациентов, перенесших РПП и ЛРП, по сравнению с РАРП в пользу последней. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы полностью подтвердить преимущества какого-либо метода в отношении онкологических результатов.
Обсуждение
Трудно сравнивать РПП с ЛРП и РАРП, поскольку доступные клинические исследования имеют ряд ограничений. Почти все данные взяты из проспективных нерандомизированных или ретроспективных исследований низкого уровня достоверности. Проведение рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) — сложная задача, так как многие пациенты не могут быть рандомизированы в группы той или иной хирургической техники. Сегодня пациенты перед принятием решения должны быть полностью информированы о преимуществах и недостатках всех возможных вариантов терапии заболевания. Не случайно подписание информированного согласия резко затруднено, поскольку все больные хотят получить оперативное лечение наиболее современным и эффективным методом [35, 36].
Среди немногих РКИ отметим работу G. Guazzoni и соавт., которые показали, что ЛРП имеет преимущества перед РПП: уменьшение интраоперационной кровопотери и более высокий процент раннего удаления уретрального катетера и сопоставимые онкологи-ческиие результаты с точки зрения ПХК [37]. Е Porpiglia и соавт. указали на преимущество РАРП перед ЛРП в показателях восстановления удержания мочи и ЭФ [38].
Центры, выполняющие лапароскопические или роботизированные операции, как правило, специализируются на малоинвазивных методах оперативного лечения, поэтому традиционные открытые операции выполняются ими крайне редко или вообще не проводятся. Кроме того, лапароскопические или роботизированные процедуры обычно выполняли специалисты из небольшого числа опытных хирургов [39, 40].
Заключение
Оценка и сопоставление техники РПЭ очень сложны. Мы можем констатировать, что ЛРП и РАРП имеют значительно более низкие показатели крово-
потери, частоты гемотрансфузии и продолжительности пребывания в стационаре, что является преимуществом минимально инвазивных процедур.
Несмотря на то, что результаты данного обзора указывают на преимущества РАРП в функциональных и онкологических аспектах, требуется проведение большего количества качественных сравнительных исследований. Проанализированные исследования имеют целый ряд ограничений, которые в настоящее время не позволяют сделать однозначных выводов в пользу той или иной техники выполнения РПЭ.
При этом работы G. Novara и соавт., опубликованные в 2012 г., позволяют четко утверждать о преимуще-
стве роботической техники перед открытой и лапароскопической в таких аспектах, как степень кровопотери, необходимость в анальгетических препаратах, продолжительность госпитализации и сохранение ЭФ [41].
Серьезным ограничением данных исследований являются отсутствие рандомизированного подхода в выполнении оперативных вмешательств в большинстве случаев и сравнительно небольшой период наблюдения. Со временем будет возможно оценить результаты роботических операций в отдаленном периоде наблюдения, что, по мнению ряда авторов, позволит выявить еще большее преимущество робо-тической техники перед традиционными техниками.
CS
U
et
U
Работа выполнена при поддержке Совета по грантам Президента РФ(НШ-5428.2014.7).
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
N «Г
1. Heidenreich A., Aus G., Bolla M. et al. EAU guidelines on prostate cancer. Part 1: Screening, diagnosis, and treatment of clinically localized disease. Eur Urol 2011;59:61-71.
2. Schuessler W., Sculam P., Clayman R., Kavoussi L. Laparoscopic radical prostatectomy: initial short-term experience. Urology 1997;50:854-7.
3. Guillonneau B., Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris technique. J Urol 2000;163:1643-9.
4. Rassweiler J., Hruza M., Teber D., Su L.M. Laparoscopic and robotic assisted radical prostatectomy — critical analysis of the results. EurUrol 2006;49:612-24.
5. Menon M., Shrivastava A., Tewari A. et al. Laparoscopic and robot assisted radical prostatectomy: establishment of a structured program and preliminary analysis of outcomes. J Urol 2002;168:945-9.
6. Ficarra V., Cavalleri S., Novara G. et al. Evidence from robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: a systematic review. Eur Urol 2007;51:45-56.
7. Artibani W., Cavalleri S., Iafrate M. et al. Learning curve of an experienced open surgeon with da Vinci-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Urol Int 2008;80: 237-44.
8. Bolenz C., Freedland S., Hollenbeck B. et al. Costs of radical prostatectomy for prostate cancer: a systematic review. Eur Urol 2014;65:316-24.
9. Salomon L., Levrel O., de la Taille A. et al. Radical prostatectomy by the retropubic, perineal and laparoscopic approach: 12 years of experience in one center. Eur Urol 2002;42:104-11.
10. Fracalanza S., Ficarra V., Cavalleri S. et al. Is robotically assisted laparoscopic radical
prostatectomy less invasive than retropubic radical prostatectomy? Results from a prospective, unrandomized, comparative study. BJU Int 2008;101:1145-9.
11. Smith J.A. Jr, Chan R.C., Chang S.S. et al. A comparison of the incidence and location of positive surgical margins in robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy and open retropubic radical prostatectomy.
J Urol 2007;178:2385-9.
12. Cagiannos I., Karakiewicz P., Eastham JA. et al. A preoperative nomogram identifying decreased risk of positive pelvic lymph nodes in patients with prostate cancer. J Urol 2003;170:1798-803.
13. Prasad S.M., Keating N.L., Wang Q. et al. Variations in surgeon volume and use of pelvic lymph node dissection with open and minimally invasive radical prostatectomy. Urology 2008;72:647-52.
14. Remzi M., Klingler H.C., Tinzl M.V. et al. Morbidity of laparoscopic extraperitoneal versus transperitoneal radical prostatectomy versus open retropubic radical prostatectomy. Eur Urol 2005;48:83-9.
15. Jurczok A., Zacharias M., Wagner S. et al. Prospective non-randomized evaluation
of four mediators of the systemic response after extraperitoneal laparoscopic and open retropubic radical prostatectomy. BJU Int 2007;99:1461-6.
16. Touijer K., Eastham J.A., Secin F.P. et al. Comprehensive prospective comparative analysis of outcomes between open and laparoscopic radical prostatectomy conducted in 2003 to 2005. J Urol 2008;179:1811-7.
17. Close A., Robertson C., Rushton S. et al. Comparative cost-effectiveness of robotassisted and standard laparoscopic prostatectomy as alternatives to open radical prostatectomy for treatment of men with
localised prostate cancer: a health technology assessment from the perspective of the UK National Health Service. Eur Urol 2013;64:361-9.
18. Anastasiadis A.G., Salomon L., Katz R. et al. Radical retropubic versus laparoscopic prostatectomy: a prospective comparison of functional outcome. Urology 2003;62: 292-7.
19. Bhayani S.B., Pavlovich C.P., Hsu T.S. et al. Prospective comparison of shortterm convalescence: laparoscopic radical versus open radical retropubic prostatectomy. Urology 2003;61:612-6.
20. Roumeguere T., Bollens R., Vanden Bossche M. et al. Radical prostatectomy: a prospective comparison of oncological and functional results between open and laparoscopic approaches. World J Urol 2003;20:360-6.
21. Artibani W., Grosso G., Novara G. et al. Is laparoscopic radical prostatectomy better than traditional retropubic radical prostatectomy? An analysis of perioperative morbidity in two contemporary series in Italy. Eur Urol 2003;44:401-6.
22. Egawa S., Kuruma H., Suyama K. et al. Delayed recovery of urinary continence after laparoscopic radical prostatectomy. Int J Urol 2003;10:207-12.
23. Atallah F., Khedis M., Seguin P. et al. Postoperative analgesia and recovery after open and laparoscopic prostatectomy. Anesth Analg 2004;99:1878-9.
24. Brown J.A., Garlitz C., Gomella L.G.
et al. Perioperative morbidity of laparoscopic radical prostatectomy compared with open radical retropubic prostatectomy. Urol Oncol 2004;22:102-6.
25. Poulakis V., Witzsch U., de Vries R. et al. Laparoscopic radical prostatectomy
CS
U
е*
U
N
in men older than 70 years of age with localized prostate cancer: comparison of morbidity, reconvalescence, and short-term clinical outcomes between younger and older men. Eur Urol 2007;51: 1341-9.
26. Silva E., Ferreira U., Silva G.D. et al. Surgical margins in radical prostatectomy: a comparison between retropubic and laparoscopic surgery. Int Urol Nephrol 2007;39:865-9.
27. Terakawa T., Miyake H., Tanaka K. et al. Surgical margin status of open versus laparoscopic radical prostatectomy specimens. Int J Urol 2008;15:704-7.
28. Fromont G., Guillonneau B., Validire P., Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy. Preliminary pathologic evaluation. Urology 2002;60:661-5.
29. Rosen R.C., Riley A., Wagner G. et al. The International Index of Erectile Function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology 1997;49:822-30.
30. Rassweiler J., Seemann O., Schulze M. et al. Laparoscopic versus open radical prostatectomy: a comparative study at a single institution. J Urol 2003;169:1689-93.
31. Salomon L., Anastasiadis A.G., Levrel O. et al. Location of positive surgical margins after retropubic, perineal, and laparoscopic radical prostatectomy for organ-confined prostate cancer. Urology 2003;61:386-90.
32. Martorana G., Manferrari F., Bertaccini A. et al. Laparoscopic radical prostatectomy: oncological evaluation in the early phase
of the learning curve comparing to retropubic approach. Arch Ital Urol Androl 2004;76:1-5.
33. Menon M., Tewari A., Baize B. et al. Prospective comparison of radical retropubic prostatectomy and robot-assisted anatomic prostatectomy: the Vattikuti Urology Institute experience. Urology 2002;60:864-8.
34. Tewari A., Srivasatava A., Menon M.
A prospective comparison of radical retropubic and robot-assisted prostatectomy: experience in one institution. BJU Int 2003;92: 205-10.
35. Farnham S.B., Webster T.M., Herrell S.D., Smith J.A. Jr. Intraoperative blood loss and transfusion requirements for robotic-assisted radical prostatectomy versus radical retropubic prostatectomy. Urology 2006;67:360-3.
36. Nelson B., Kaufman M., Broughton G. et al. Comparison of length of hospital stay
between radical retropubic prostatectomy and robotic assisted laparoscopic prostatectomy. J Urol 2007;177:929-31.
37. Guazzoni G., Cestari A., Naspro R. et al. Intra and perioperative outcomes comparing radical retropubic and laparoscopic radical prostatectomy: results from a prospective, randomised, single-surgeon study. Eur Urol 2006;50:98-104.
38. Porpiglia F., Morra I., Lucci Chiarissi M. et al. Randomised controlled trial comparing laparoscopic and robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol 2013;63:606-14.
39. Krambeck A.E., DiMarco D.S., Rangel L.J. et al. Radical prostatectomy for prostatic adenocarcinoma: a matched comparison
of open retropubic and robot-assisted techniques. BJU Int 2009;103:448-53.
40. Ahlering T.E., Woo D., Eichel L. et al. Robot-assisted versus open radical prostatectomy: a comparison of one surgeon's outcomes. Urology 2004;63:819-22.
41. Novara G., Ficarra V., D'Elia C. et al. Preoperative criteria to select patients
for bilateral nerve-sparing robotic-assisted radical prostatectomy. J Sex Med 2012;7: 839-45.
