CC BY
37
МОДИФИЦИРОВАННЫЙ ИНДЕКС РАЦИОНАЛЬНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И STOPP/START-КРИТЕРИИ ПРИ ОЦЕНКЕ ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРОЗА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА Н.И. Соболева, С.В. Кузнецова, О.В. Руденко
Курский государственный медицинский университет, Курск, Россия
Цель исследования. Оценка терапии заболеваний опорно-двигательной системы лиц пожилого возраста с позиций модифицированного индекса рациональности применения лекарственных средств и STOPP/START-критериев.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 298 историй болезни пациентов пожилого возраста, страдающих остеоартрозом, получавших лечение в отделениях дневного стационара города Курска (2015-2017 гг.), с помощью STOPP/ START-критериев (2015) и модифицированного индекса рациональности применения лекарственных средств (Medication Appropriateness Index, 2012).
Результаты и обсуждения. Медикаментозная нагрузка пациентов соответствовала уровню большой полипрагмазии. Были зафиксированы нарушения принципов рациональной фармакотерапии лиц старшего возраста. Назначение нестероидных противовоспалительных средств и системых глюкокортикостероидов проводилось без учета сопутствующей патологии сердечнососудистой системы. Терапия нестероидными противовоспалительными средствами осуществлялась без должного контроля за состоянием функций почек.
Заключение. Выявлены высокие значения модифицированного индекса рациональности применения лекарственных средств кортикостероидов и нестероидных противовоспалительных средств.
Ключевые слова: STOPP/START-критерии, модифицированный индекс рациональности применения лекарственных средств, пожилой возраст, остеоартроз.
MODIFIED INDEX OF THE RATIONALITY OF APPLICATION OF MEDICINES AND STOPP / START-CRITERIA IN EVALUATION
OF OSTEOARTHROSIS THERAPY IN ELDERLY PATIENTS
N.I. Soboleva, S.V. Kuznetsova, O.V. Rudenko
Kursk State Medical University, Kursk, Russia
Objective. Evaluation of the treatment of diseases of the musculoskeletal system of elderly people from the standpoint of the modified index of rationality of the use of drugs and STOPP/START-criteria.
Material and methods. Retrospective analysis of 298 case histories of day hospital in elderly patients suffering from osteoarthritis (2015-2017) was carried out with the help of STOPP/START criteria (2015) and modified index of rational use of medicines (medicine Appropriateness Index, 2012).
Results. Drug load of the patients was consistent with the level of polypharmacy. Violations of the principles of rational pharmacotherapy of older persons were recorded. Appointment of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and systemic glucocorticosteroids was carried out without taking into account the concomitant pathology of the cardiovascular system. Therapy with nonsteroidal antiinflammatory drugs was carried out without proper control over the state of kidney functions.
Conclusion. High values of the modified index of rationality of medicines use of corticosteroids and non-steroidal anti-inflammatory drugs have been identified.
Key words: STOPP/START-criteria, modified index of rational use of medicines, elderly age, osteoarthritis.
Среди основных тенденций современной медицины одно из ведущих мест занимает стремительный рост создания и внедрения в практическое здравоохранение огромного количества лекарственных препаратов (ЛП), что неизбежно приводит к полипрагмазии — необоснованному назначению большого количества лекарственных средств (ЛС), последствиями которого являются развитие нежелательных побочных реакций (НПР) [1,2].
По данным Всемирной организации здравоохранения, прогрессирующее постарение населения — наиболее характерная социально-демографическая особенность XXI в. Пожилые лица могут иметь 8 и более хронических заболеваний, в связи с чем вынуждены получать большое количество ЛС [3-5].
Важное положение среди патологии лиц старшего возраста занимают заболевания опорно-двигательной системы, медикаментозной лечение которых приводит к назначению препаратов с выраженными побочными эффектами, в том числе из-за недостаточного учета физиологических изменений стареющего организма.
В настоящее время в клинической практике для минимизации полипрагмазии используют методы анализа каждого лекарственного назначения с помощью «ограничительных» перечней [6,7].
Таким задачам отвечает применение модифицированного индекса рациональности применения лекарственных средств (Medication Appropriateness Index — MAI, 2012) — стандартизированного показателя, позволяющего оценить соответствие элементов фармакотерапии целям лечения, а также риск взаимодействия ЛС и возникновения НПР [1,8,9].
STOPP/START-критерии разработаны для аудита лекарственной терапии с целью оптимизации лекарственной терапии и снижения развития НПР у пожилых пациентов. Они включают в себя STOPP-критерии (потенциально не рекомендованные ЛП и клинические ситуации у пожилых пациентов, при которых риск от применения ЛП значимо и достоверно превышает пользу) и START-критерии (доказано ассоциированных с пользой для пожилых пациентов) [4,10].
Если аудиту лекарственных назначений у пациентов старшего возраста в мировой практике уделяется все большее значение с целью снижения риска НПР у лиц старше 60 лет, коррекции их лекарственной терапии, то результаты использования «ограничительных» перечней в терапии больных старше 60 лет, особенно при лечении заболеваний костно-мышечной системы, в нашей стране немногочисленны, что и определяет интерес к выполняемой работе.
Цель исследования: оценка терапии заболеваний опорно-двигательной системы лиц пожилого возраста с позиций модифицированного индекса рациональности применения лекарственных средств и STOPP/START-критериев.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Ретроспективный анализ 298 историй болезни пациентов пожилого возраста, страдающих остеоартрозом, получавших лечение в отделениях дневного стационара города Курска (2015-2017 гг.), с помощью модифицированного индекса рациональности применения лекарственных средств (Medication Appropriateness Index — MAI, 2012) и STOPP/START-критериев (2015).
Статистический анализ результатов проведен при помощи пакета программ Microsoft Excel 2007. Использовались параметрические методы. Вычислялись такие критерии как средняя арифметическая (М), средняя ошибка средней арифметической (m).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Средний календарный возраст обследуемых составил 70,8 ± 1,17 лет. Длительность заболевания остеоартрозом - 17,7 ± 0,94 лет.
Пожилые больные имели большое количество значимых сопутствующих заболеваний - 4,13 ± 0,08 заболеваний на одного пациента.
Пациенты в отделении дневного стационара получали многокомпонентную терапию, включающую в себя лечение основного заболевания и сопутствующей патологии. Среднее количество лекарственных средств, получаемы одним пациентом, достигало 6,57 ± 0,26, что соответствовало уровню большой полипрагмазии и создавало предпосылки для развития нежелательных побочных реакций.
XXIII МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
Медикаментозное лечение остеоартроза в дневных стационарах включало в себя использование кортикостероидов, нестероидных протововоспалительных средств как в виде средств для местного применениях, так и для системного, миорелаксантов, витаминов, а также структурно-модифицирующих препаратов.
Модифицированный индекс рациональности применения ЛС позволяет оценить соответствие назначения лекарственных средств целям терапии, а кроме того риск взаимодействия медикаментов для прогнозирования возникновения нежелательных побочных реакций по общей сумме баллов выявленных случаев нерационального применения каждого лекарственного средства у данного пациента (суммарное значение МА1 варьируется от 0 до 16) [3,8,12].
Средние значения модифицированного индекса рациональности применения лекарственных средств достигали наиболее высоких значений при оценке терапии глюкокортикостероидами - 14,31 ± 0,12. Показатели MAI были также чрезвычайно высоки ЛС для обезболивающих и нестероидных противовоспалительных препаратов - 13,94 ± 0,18. Подобные чрезвычайно высокие данные, полученные при оценке противовоспалительной терапии лиц старшего возраста, свидетельствуют о несоблюдении показаний и противопоказаний при назначении ГКС и НПВС, принципов коррекции дозы ЛС при лечении пациентов гериатрического профиля, отсутствии четких указаний по приему медикаментов с целью профилактики осложнений лекарственной нагрузки, недостаточном учете межлекарственных взаимодействий и влияния на имеющиеся у пациента заболевания.
Более низкие значения MAI были отмечены и миорелаксантов и витаминов - 10,91 ± 0,15 и 8,24 ± 0,11 соответственно. Наиболее низкий уровень модифицированного индекса рациональности применения ЛС зафиксирован при терапии структурно-модифицирующими препаратами - 4,57 ± 0,10.
Оценка терапии с помощью STOPP/START-критериев выявила следующие противоречивые недостатки проводимой лекарственной терапии. Значимое место среди сопутствующих заболеваний занимала патология сердечно-сосудистой системы. Доля лиц с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) составляла 23,83%. Все больные остеоартрозом с ХСН получали терапию нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВС), при этом меры по профилактике обострения сердечной недостаточности не проводились.
Среди пациентов дневных стационаров с остеоартрозом лиц с артериальной гипертензией тяжелой степени выявлено не было. Когорта обследованных с гипертензией средней степени тяжести была равна 47,99%. Данные больные получали НПВС и системные кор-тикостероиды без учета влияния препаратов на уровень на уровень артериального давления, профилактики дестабилизации артериального давления, что обуславливало достаточно высокую встречаемость гипертонических кризов пациентов (7,05%), требующих дополнительного приема антигипертензивных препаратов, в том числе с доказанным антихолинэргическим эффектом.
Все лица с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и хроническим гастритом в анамнезе на фоне проводимой противовоспалительной терапии гормонами и НПВС получали ингибиторы протоновой помпы курсами, длительность которых не превышала трех недель, что обеспечивало как предупреждение риска рецидива язвы и гастрита, так и заражение клостридиями, потерю костной массы.
Если уровень креатинина был определен у всех наблюдаемых, скорость клубочковой фильтрации в большинстве случаев не была рассчитана (81,54%), что не позволяет оценить возможность влияния препаратов на риск ухудшения почечной функции, выявить все противопоказания для назначения НПВС.
Критерии START были выполнены у незначительной доли пациентов и включали в себя назначение бифосфонатов у пациентов, получающих оральную кортикостероидную терапию (3,1%), кальция и витамина D у людей с приобретенным дорсальным кифозом (0,33%), витамин D у больных с падениями в анамнезе (0,33%).
ВЫВОДЫ
1. Индекс полипрагмазии больных старшего возраста достигал 6,57 ± 0,26 лекарственных средств на одного пациента, соответствуя уровню большой полипрагмазии.
2. Чрезвычайно высокие значения модифицированного индекса рациональности применения лекарственных средств кортикостероидов и нестероидных противовоспалительных средств подтверждают несоблюдение принципов рациональной фармакотерапии лиц пожилого возраста.
3. Назначение нестероидных противовоспалительных средств и системных глюкокортикостероидов проводилось без учета сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы.
4. Терапия НПВС осуществлялась без должного контроля за состоянием функций почек и возможного учета противопоказаний к их назначению из-за хронической почечной недостаточности.
5. Возможные осложнения терапии ингибиторами ЦОГ-2 со стороны пищеварительной системы были предупреждены в полном объеме.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, современные научно обоснованные доказательные методы борьбы с полипрагмазией в клинической практике требуют формирования у врачей соответствующих компетенций по их применению. А использование ограничительных перечней и MAI может служить реальным инструментом для оптимизации применения лекарственных препаратов у лиц старшего возраста.
ЛИТЕРАТУРА
1. Полипрагмазия в клинической практике: проблема и решения / под общ. ред. Д.А. Сычева; науч. ред. В.А. Отделенов. СПб.: ЦОП «Профессия». 2016. 224 с.
2. Fiss T., Dreier A., Meinke C., Van den Berg N., Ritter C.A., Hoffmann W. Frequency of inappropriate drugs in primary care: analysis of a sample of immobile patients who received periodic home visits. Age and Ageing. 2011; 40 (1): 66-73.
3. Лазебник Л.Б., Верткин А.Л., Конев Ю.В. Старение. Профессиональный врачебный подход. М.: Эксмо. 2014. 320 с.
4. O'Mahony D., O'Sullivan D., Byrne S. O'Connor M.N., Ryan C., Gallagher P. STOPP / START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing. 2015; 44 (2): 213-218.
5. Ruxton K., Woodman R.J., Mangoni A.A. Drugs with anticholinergic effects and cognitive impairment, falls and all-cause mortality in older adults: A systematic review and meta-analysis. British Journal of Clinical Pharmacology. - 2015. 80 (2): 209-220.
6. Василенко В.В. Критерии Бирса // Новости медицины и фармации. 2010. № 17 (340). Доступно по: http://www.mif-ua.com/archive/article/14054. Ссылка активна на 05.02.2018. DOI: 10.2331/suisan.32.804/. DOI: 10.2331/suisan.32.804/.
7. American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. Journal of the American Geriatrics Society. 2012; 60 (4): 616-631.
8. Hanlon J.T., Schmader K.E. The medication appropriateness index at 20: where it started, where it has been, and where it may be going. Drugs & Aging. 2013. 30: 893-900.
9. Somers A., Mallet L., van der Cammen T., Robays H., Petrovic M. Applicability of an adapted medication appropriateness index for detection of drug-related problems in geriatric inpatients. The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy. 2012; 10 (2): 101-109.
10. Сычев ДА., Данилина К.С., Отделенов В.А. Клинико-фармакологические подходы к решению проблемы полипрагмазии у пожилых пациентов в условиях многопрофильного стационара. Клиническая фармакология и терапия. 2013; 2: 87-92. DOI: 10.17116/terarkh201587127-30.
REFERENCES
1. Polipragmaziya v klinicheskoj praktike: problema i resheniya / pod obshch. red. D.A. Sycheva; nauch. red. V.A. Otdelenov. SPb.: COP «Professiya». 2016. 224 s. (In Russ.).
2. Fiss T., Dreier A., Meinke C., Van den Berg N., Ritter C.A., Hoffmann W. Frequency of inappropriate drugs in primary care: analysis of a sample of immobile patients who received periodic home visits. Age and Ageing. 2011; 40, 1: 66-73.
3. Lazebnik L.B., Vyortkin A.L., Konev YU.V. Starenie. Professional'nyj vrachebnyj podhod. M.: EHksmo. 2014. 320 s. (In Russ.).
4. O'Mahony D., O'Sullivan D., Byrne S. O'Connor M.N., Ryan C., Gallagher P. STOPP / START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2 // Age Ageing. 2015; 44 (2): 213-218.
5. Ruxton K., Woodman R.J., Mangoni A.A. Drugs with anticholinergic effects and cognitive impairment, falls and all-cause mortality in older adults: A systematic review and meta-analysis. British Journal of Clinical Pharmacology. 2015; 80 (2); 209-220.
6. Vasilenko V.V. Kriterii Birsa. Novosti mediciny i farmacii. 2010; 17 (340). URL: http://www.mif-ua.com/archive/article/14054 (data obrashcheniya: 05.02.2018). DOI: 10.2331/suisan.32.804/. (In Russ.).
7. American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. Journal of the American Geriatrics Society. 2012; 60 (4): 616-631.
8. Hanlon J.T., Schmader K.E. The medication appropriateness index at 20: where it started, where it has been, and where it may be going. Drugs & Aging. - 2013; 30: 893-900.
9. Somers A., Mallet L., van der Cammen T., Robays H., Petrovic M. Applicability of an adapted medication appropriateness index for detection of drug-related problems in geriatric inpatients. The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy. 2012; 10 (2): 101-109.
10. Sychev D.A., Danilina K.S., Otdelenov V.A. Kliniko-farmakologicheskie podhody k resheniyu problemy polipragmazii u pozhilyh pacientov v usloviyah mnogoprofil'nogo stacionara. Klinicheskaya farmakologiya i terapiya. 2013. 2: 87-92. DOI: 10.17116/terarkh201587127-30. (In Russ.).
Сведения об авторах:
Соболева Наталья Ивановна - ассистент кафедры поликлинической терапии и общей врачебной практики ФГБОУ ВО Курского государственного медицинского университета МЗ РФ. г. Курск, ул. Радищева, д. 28, кв. 51. Тел. 8-960-678-79-98. E-mail: [email protected].
Кузнецова Светлана Викторовна - ординатор кафедры поликлинической терапии и общей врачебной практики ФГБОУ ВО Курского государственного медицинского университета МЗ РФ. г. Курск, ул. Радищева, д. 28, кв. 51. Тел. 8-906-575-10-99. E-mail: [email protected].
Руденко Ольга Владимировна - ординатор кафедры поликлинической терапии и общей врачебной практики ФГБОУ ВО Курского государственного медицинского университета МЗ РФ. г. Курск, ул. Радищева, д. 28, кв. 51. Тел. 8-920-717-20-62. E-mail: [email protected].
About the authors:
Soboleva Natalia Ivanovna - assistant of the Department of the department of polyclinic therapy and General Practice of the Kursk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. Kursk, street Radishcheva, h. 28, f. 51. Phone. 8-960-678-79-98. E-mail: [email protected].
Kuznetsova Svetlana Viktorovna - resident of the Department of the department of polyclinic therapy and General Practice of the Kursk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. Kursk, street Radishcheva, h. 28, f. 51. Phone. 8-906-575-10-99. E-mail: [email protected].
Rudenko Olga Vladimirovna - resident of the Department of the department of polyclinic therapy and General Practice of the Kursk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. Kursk, street Radishcheva, d. 28, f. 51. Phone. 8-920-717-20-62. E-mail: [email protected].
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ РОБОТ-АССИСТИРОВАННОЙ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ В ПЕРИОД ОСВОЕНИЯ МЕТОДИКИ
М.М. Таукенов, М.Б. Зингеренко, К.А. Павленко
ГБУЗ Московский Клинический Научный Центр имени А.С. Логинова ДЗМ, г. Москва, Россия
Цель исследования. Одним из доказанных факторов развития рака предстательной железы (РПЖ) является пожилой возраст. Чем старше мужчина, тем выше риск развития РПЖ. В отечественной и мировой литературе, крайне мало работ, в которых сравниваются результаты робот-ассистированной радикальной простатэктомии (РАРП) и лапароскопической радикальной про-статэктомии (ЛРП) в разных возрастных группах в период освоения методики.
Материал и методы. В данной работе сравниваются интраоперационные и ранние послеоперационные результаты РАРП и ЛРП в разных возрастных группах. В исследование вошла группа из 100 пациентов, перенесших ЛРП в период с 2011 по 2013 гг. и группа из 100 пациентов, перенесших РАРП в период с 2013 по 2015 гг. В обеих группах оцениваем опыт первых 100 операций. Из 100 пациентов, перенесших РАРП 74 пациента, относятся к пожилой категории (согласно классификации ВОЗ, старше 60 лет), 26 пациентов относятся к средней возрастной категории, средний возраст 63,8 лет. В группе ЛРП 80 пациентов относятся к пожилой категории и 20 к средней возрастной категории, средний возраст 64,4 года.
Результаты. При сравнительном анализе результатов РАРП и ЛРП, для группы РАРП характерно: меньший объем кровопо-тери и необходимость в гемотрансфузии, меньшее количество дней катетеризации мочевого пузыря, чаще выполнялось нерво-сбережение, при этом ниже число случаев положительного хирургического края. Это можно объяснить более коротким периодом обучения РАРП, в связи с лучшей визуализацией операционного поля, а также более удобной эргономикой инструментов. В группе ЛРП отмечено меньшее среднее время операции. Что касается сравнения результатов РАРП у пожилых пациентов и пациентов среднего возраста в период освоения методики, получены сопоставимые результаты в отношении осложнений, использовалась классификация хирургических осложнений Clavien-Dindo. Среднее время операции для пациентов средней возрастной группы составило 265,4 минуты против 296,1 минуты для пожилых. Средний объем кровопотери для молодых пациентов составил 240,9 мл. против 277,5 мл для пожилых. Данное обстоятельство объясняется увеличенным объемом предстательной железы в группе пожилых пациентов, а также более тщательной анестезией.
Заключение. Хирургический подход повлиял на операционные результаты в нашем исследовании. Преимущества RARP над LRP (более короткая кривая обучения, скорость переливания, пребывание в больнице, дни катетеризации мочевого пузыря).
Ключевые слова: learning curve; prostate cancer; prostatectomy; robotic surgery.
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
ROBOT-ASSISTED VS PURE LAPAROSCOPIC PROSTATECTOMY IN ELDERLY PATIENTS, DURING LEARNING CURVE
M.M. Taukenov, M.B. Zingerenko, K.A. Pavlenko
GBUZ The Loginov Moscow Clinical Scientific Center, Moscow, Russia
Objective. One of the risk factors for the development of prostate cancer is the elder age. Despite that fact there are few works comparing results of robot-assisted radical prostatectomy (RARP) and laparoscopic radical prostatectomy (LRP) in different age groups during learning curve for surgery.
Material and methods. In this paper we compere intraoperative and early postoperative results of RARP and LRP in different age groups. The study included a group of 100 patients who underwent LRP in the period from 2011 to 2013 and a group of 100 patients who underwent RARP in the period from 2013 to 2015. In each group, we assess first 100 consecutive surgeries. Of the 100 patients who un-
