CC BY
0
Сравнительная оценка клинического течения и ближайшего прогноза острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента STу больных с сопутствующим COVID-19 и без COVID-19
И.И. Обручникова2*, Л.М. Гинзбург2, И.Е. Чернышева3, Н.В. Церетели3, Д.Г. Иоселиани1,3
1 Кафедра интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
2 ГБУЗ МО "Домодедовская центральная городская клиническая больница", г. Домодедово, Московская обл., Россия
3 Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
Уже в первую волну новой коронавирусной инфекции стало известно о неблагоприятном влиянии вируса SARS-CoV-2 на сердечно-сосудистую систему. К настоящему времени накоплено много литературных данных о разных механизмах повреждения миокарда при COVID -19, которые в совокупности ведут к возникновению такого грозного осложнения, как инфаркт миокарда. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST(ИМспST) является неотложным сердечно-сосудистым заболеванием с возможным смертельным исходом, требующим быстрого реперфузионного лечения. Вместе с тем пандемия COVID-19 оказала существенное влияние на оказание помощи пациентам с ИМспST из-за реорганизации систем здравоохранения. Особенно сильно это затронуло пациентов с сочетанием ИМспST и инфекции SARS-CoV-2, которые нуждались в быстрой диагностике и проведении реперфузионного лечения, в условиях изоляции от неинфицированных граждан.
Взаимодействие между этими и другими факторами частично нейтрализовало основные достижения в лечении ИМспST, достигнутые за последние десятилетия, что значительно ухудшило прогноз у этих пациентов. В настоящей статье мы предоставим сравнительную характеристику клинического течения и ближайшего прогноза острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента STу пациентов с сопутствующим COVID -19 и без него в период пандемии.
Цель: описание демографических, клинических, ангиографических, процедурных характеристик и госпитального прогноза у пациентов с ИМспST с COVID -19 в сравнении с пациентами с ИМспSTбез COVID-19.
Методы. В исследование вошло 180 больных с ST-ОИМ, находившихся на стационарном лечении в Домодедовской центральной городской больнице с января 2021 г. по май 2022 г. Пациенты были разделены на две группы: 80 пациентов с сочетанием ST-ОИМ и COVID-19 составили 1-ю группу, остальные 100 пациентов с ST-ОИМ, но без COVID-19 составили 2-ю группу.
Результаты. Пациенты в группе с сопутствующим COVID-19 чаще имели сопутствующие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (мужской пол, артериальная гипертония, дислипидемия, сахарный диабет). Пациенты в группе COVID-19 имели более высокую степень тромбоза коронарных артерий и низкий успех процедур в сравнении с контрольной группой. Несмотря на отсутствие задержек от момента поступления до начала чрескожного коронарного вмешательства, госпитальная летальность в группе пациентов с новой коронавирусной инфекцией была выше.
Заключение. Специфические особенности у пациентов с COVID-19, включающие повышенную тром-богенность, гипоксемию, связанную с ОРДС (острый респираторный дисстрес-синдром), вероятность поражения пациентов с большим количеством сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, и связанное с этим более тяжелое течение инфаркта миокарда требуют особого внимания и подхода к этим больным. Однако для окончательных выводов и рекомендаций по профилактике и лечению больных с сочетанием ST-ОИМ и COVID-19 необходимо дальнейшее накопление опыта. Ключевые слова: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, новая коронавирусная инфекция, COVID-19, SARS-CoV-2, реперфузионная терапия, первичные чрескожные коронарные вмешательства, тромбоз коронарных артерий
Comparative assessment of the clinical course and immediate prognosis of acute myocardial infarction (AMI) with segment STelevation (STEMI) in patients with or without concomitant COVID-19
I.I. Obruchnikova2*, L.M. Ginzburg2, I.E. Chernysheva3, N.V. Tsereteli3, D.G. losseliani13
1 Department of Interventional Cardioangiology of the Institute of Professional Education of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Russian Ministry of Health (Sechenov University), Moscow, Russia
2 Municipal Budgetary Healthcare Institution of the Moscow region, Domodedovo Central Municipal Clinical Hospital, Domodedovo, Moscow region, Russia
3 Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Institute of Professional Education of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education,
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Russian Ministry of Health (Sechenov University), Moscow, Russia
Unfavorable consequences of SARS-CoV-2 virus for cardiovascular system became evident already during the first wave of pandemics of the novel coronavirus infection. To date, one can find multiple publications describing various mechanisms of COVID-19-related myocardial damage, leading to the development of such severe complication as myocardial infarction. ST-elevation myocardial infarction (STEMI) is an urgent and eventually fatal cardiovascular condition requiring prompt reperfusion therapy. Meanwhile due to the reorganization of healthcare systems, COVID-19 pandemics had a significant impact on the medical care of patients with STEMI. It was especially evident in STEMI patients with concomitant SARS-CoV-2 infection, who were in need of urgent diagnosis and reperfusion therapy while being isolated from non-infected patients. The interaction between these and several other factors led to partial neutralization of the main advances in the treatment of STEMI achieved during the last decades, which contributed to the worsening of prognosis in such patients. We compare clinical course and early prognosis of STEMI in patients with and without concomitant COVID -19 during pandemics.
Purposes: to describe demographic, clinical, angiographic and procedural characteristics and hospital prognosis in STEMI patients with COVID-19 in comparison with STEMI patients not affected by COVID-19. Methods. The study comprised 180 patients with STEMI who underwent in-hospital treatment in Domodedovo central city hospital from January 2021 through May 2022. The patients were assigned to two groups: 80 patients with STEMI and COVID-19 (Group 1) and the remaining 100 patients with STEMI but without COVID-19 (Group 2).
Results. The associated risk factors for cardiovascular diseases (male sex, arterial hypertension, dyslipidemia, diabetes mellitus) were more common in patients with associated COVID-19. The patients with COVID-19 had higher degree of coronary arterial thrombosis and lower procedural success in comparison with the control group. Despite the absence in delay in door-to-balloon time, hospital mortality in the group of patients with new coronavirus infection was higher.
Conclusions. Specific features of patients with COVID-19, including increased thrombogenicity, acute respiratory distress-syndrome (ARDS)-related hypoxemia, the probability of infaction in patients with multiple associated cardiovascular diseases and the resulting more severe course of myocardial infarction require special attention and approach to these patients. However, in order to make definitive conclusions and to provide the guidelines for the prevention and the treatment of patients with STEMI and concomitant COVID-19, it is necessary to accumulate additional experience.
Keywords: ST-elevation myocardial infarction (STEMI), new coronavirus infection, COVID-19, SARS-CoV-2, reperfusion therapy, primary percutaneous coronary interventions, coronary arterial thrombosis
С конца января 2020 г., когда была объявлена пандемия COVID-19, примерно 200 млн человек заразилось этим заболеванием, из которых более 4 млн умерло (1). К настоящему времени накоплен обширный материал о взаимосвязи сердечно-сосудистых заболеваний и COVID-19, в том числе и о влиянии вируса на возникновение и течение острого инфаркта миокарда (ОИМ). Создано большое число регистров острых коронарных синдромов у пациентов с COVID-19 (2). На основании данных этих регистров сегодня можно считать доказанным, что вирус SARS-CoV-2 способствует возникновению острого коронарного синдрома и ОИМ. Известно, что примерно от 20 до 36% пациентов с инфекцией COVID-19 страдают тяжелым повреждением миокарда с повышенными показателями сердечных тропонинов в крови (3). По результатам проведенных исследований авторы склонились к выводу, что пациенты с COVID-19 и ОИМ с подъемом сегмента ST ^^ОИМ) представляют группу высокого риска с уникальными демографическими и клиническими характеристиками. Эти пациенты чаще имели как сопутствующие заболевания сахарный диабет и артериальную гипертензию (4).
Одним из патогенетических факторов развития ОИМ при COVID-19 может быть наблюдающаяся при этом заболевании гиперкоагуляция, которая может вызвать тромбоз коронарных артерий и, как следствие, ОИМ (5). Сегодня можно считать доказанным, что пациенты с сочетанием ОИМ с подъемом сегмента ST и COVID-19 имеют более высокую степень тромбоза в коронарных артериях (58% против 39%, p = 0,003), чем больные с ОИМ, не страдающие COVID-19. Это требует у данной категории больных частого использования метода тромбаспира-ции и препаратов, ингибирующих гликопро-теин ИЬ/Шн (14% против 7%, p = 0,048; 34% против 21%, р = 0,015 соответственно) (6). Помимо этого, COVID-19, как любое воспалительное заболевание, может провоцировать дестабилизацию структуры атероскле-ротической бляшки и тем самым запускать процесс повышенного тромбообразования. Следует учитывать и то, что при COVID-19 имеет место тяжелая интоксикация и гипоксия всего организма из-за невозможности нормального газообмена в легких, что в свою очередь может вызывать значительный дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой к мышце
сердца. Это в конечном итоге также может приводить к ОИМ 2-го типа. Таким образом, у больных COVID-19 имеется высокий риск развития ОИМ с присущими этому заболеванию грозными последствиями. В связи с этим следует отметить, что если при COVID-19 происходит повреждение миокарда, то значительно возрастает риск смерти (7). Это можно считать логичным, так как прекрасно известно, что ОИМ сам по себе является одним из самых грозных осложнений ишемической болезни сердца (ИБС) с высокими показателями летальности и инвалидизации. А при сочетании с таким же серьезным заболеванием, как COVID-19, прогноз может быть еще хуже. Следовательно, для успешной борьбы с комбинацией двух прогностически сложных заболеваний крайне необходимо тщательное изучение как патогенетических, так и клинических особенностей этих пациентов.
К настоящему времени выполнен ряд исследований по изучению состояния коронарного русла у пациентов с сочетанием ST-ОИМ и COVID-19. По данным метаана-лиза пяти этих исследований, в которых суммарно были изучены данные 2266 пациентов, не было выявлено статистически значимых различий по тяжести и частоте стенозирующе-окклюзирующих поражений отдельных коронарных артерий между пациентами с ST-ОИМ в сочетании с SARS-CoV-2, с одной стороны, и больными с ST-ОИМ, но без SARS-CoV-2, с другой стороны (8). Однако, как отмечалось ранее, у пациентов с сочетанием двух названных выше заболеваний отмечалась значительно более высокая частота тромбоза коронарных артерий (58% против 39%, р = 0,003), что требовало более частого использования метода тромбаспирации и использования ингибиторов гликопротеина ИЬ/Ша в этой группе больных (14% против 7%, р = 0,048; 34% против 21%, р = 0,015 соответственно). Авторы также отмечали, что у пациентов с сочетанием ST-ОИМ и COVID-19 чаще наблюдали тромбоз стентов коронарных артерий (6% против 1%, р = 0,002). Следует особо отметить и тот факт, что изученные группы больных достоверно не различались ни по времени, прошедшему между началом ангинозного приступа и эндоваскуляр-ной процедурой восстановления кровотока в инфаркт-ответственной артерии, ни по результатам этих процедур (по классифи-
кации Т1М1). Между тем в группе пациентов с сочетанной патологией фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) была достоверно ниже, чем в группе больных, имевших только БТ-ОИМ. Эти же исследования показали более высокую госпитальную летальность среди пациентов с БТ-ОИМ и сопутствующим СОУЮ-19, чем у пациентов с ОИМ, но без СОУЮ-19 (22,1% против 5,8%).
Однако следует отметить, что исследований в этом направлении мало и необходимо накапливать дальнейший опыт, в особенности при разных вариантах медикаментозного и эндоваскулярного лечения.
В связи с этим нами было проведено исследование, целью которого явилась сравнительная оценка данных клинического течения и ближайшего прогноза БТ-ОИМ у больных с сопутствующим СОУЮ-19 и без этого заболевания.
Клиническая характеристика больных и методы исследования и лечения
В период пандемии новой коронавирус-ной инфекции в Домодедовской центральной городской больнице (ДЦГБ) было организовано профильное отделение для оказания неотложной помощи пациентам с острым нарушением кровоснабжения сердца (острый коронарный синдром) и головного мозга (ОНМК), у которых имелись подозрения или был подтвержден СОУЮ-19.
Для диагностических и лечебных эндова-скулярных процедур у больных СОУЮ-19 в больнице была выделена одна из рентген-операционных, где круглосуточно (7 дней в неделю) выполнялись диагностические и лечебные процедуры. Одновременно в больнице в аналогичном режиме функционировала другая рентгеноперационная, которая обслуживала пациентов, не инфицированных вирусом 8АРБ-СОУЮ-2. Следовательно, потоки "инфицированных" и "не инфицированных" пациентов были изолированы друг от друга.
В исследование вошло 180 больных с БТ-ОИМ, находившихся на стационарном лечении в Домодедовской центральной городской больнице с января 2021 г. по май 2022 г. ОИМ диагностировали на основании наличия типичных ангинозных болей, характерных для ОИМ изменений на ЭКГ (элевация сегмента БТ > 1 мм в двух и более смежных отведениях от конечностей и/или >2 мм в грудных отведениях, или появления ранее
не диагностированной блокады левой ножки пучка Гиса), повышения уровня маркеров некроза миокарда (тропонина). COVID-19 был подтвержден с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией. 80 пациентов с сочетанием ST-ОИМ и COVID-19 составили 1-ю группу, остальные 100 пациентов с ST-ОИМ, но без COVID-19 составили 2-ю группу.
Всем пациентам выполняли все необходимые клинические исследования, стандартные лабораторные исследования (общий и биохимический анализы крови) и ультразвуковое исследование сердца и сосудов. Пациентам 1-й группы дополнительно выполняли исследование крови на С-реактив-ный белок (СРБ) и D-димер, а также компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки без контраста. Степень поражения легких оценивали с помощью шкалы визуальной оценки легких Центра диагностики и телемедицины США, созданной на время пандемии новой коронавирусной инфекции (9). Клинико-анамнестические и лабораторные данные представлены в табл. 1.
Как видно из табл. 1, в обеих группах преобладали представители мужского пола. По таким показателям, как возраст, характер ангинозного приступа, ФВ ЛЖ, ЭКГ, группы существенно не различались. Между тем у пациентов 1-й группы несколько чаще наблюдали сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и процедуры реваску-ляризации в анамнезе (АКШ и ЧКВ).
Следует особо отметить, что пациенты 1-й группы при поступлении в стационар чаще имели отек легких и кардиогенный шок (21,25% против 15%), а при выписке по данным ЭхоКГ имели ФВ ЛЖ ниже, чем в контрольной группе (46,5% против 48,03%).
При поступлении в стационар всем пациентам, согласно рекомендациям по лечению ST-ОИМ, ургентно выполняли селективную коронарографию и при показаниях чрескож-ные коронарные вмешательства (ЧКВ).
Рентгенэндоваскулярную диагностику и лечение проводили на аппарате SIEMENS ARTIS ZEE и PHILIPS ALLURA. Данные селективной коронарографии и эндоваскулярных вмешательств анализировали два специалиста по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения. Тяжесть поражения коронарного русла оценивали по шкале SYNTAX Score; скорость кровотока по ин-фарктсвязанной артерии (ИСА) оценивали по шкале TIMI (Thrombolysis in Myocardial
Таблица 1. Клинико-анамнестические и лабораторные данные изученных групп больных
Показатель 1-я группа ST-ОИМ + COVID n = 80 2-я группа ST-ОИМ 100/100% n = 100
Возраст, годы 64,72+ 61,05+
(32-93 года) (36-89 лет)
Мужской пол 56 (70%) 77 (77%)
ФВ ЛЖ, % 46,5 48,03
Артериальная гипертензия 67 (83,75%) 86 (86%)
Сахарный диабет 29 (36,25%) 18 (18%)
Гиперхолестеринемия (ОХС >4,0 ммоль/л) 42 (65%) 86 (86%)
Сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе (ИБС) 25 (31,25%) 18 (18%)
ЧКВ в анамнезе 13 (16,25%) 6 (6%)
АКШ в анамнезе 1 (1,25%) 0
Элевация сегмента ST при поступлении 79 (99%) 99 (99%)
Типичная ангинозная боль при поступлении 76 (95%) 100 (100%)
Повышение тропонина 100 (100%) 100%
ОССН (ШР 1-2) 85 (85%) 63 (78,75%)
ОССН (ШР 3-4) 15 (15%) 17 (21,25%)
Infarction), а степень тромбоза в коронарных артериях - с использованием шкалы TIMI thrombus grade (TTG). Гемодинамически значимым считалось сужение просвета коронарной артерии более 75%. Под многососудистым поражением понималось наличие стенозов двух и более основных эпикарди-альных артерий и/или их крупных ветвей (диаметром >2,5 мм). Успешным результатом ЧКВ считали кровоток по артериям TIMI 3 с остаточным стенозом <20%.
Перед началом ЧКВ все пациенты получали нагрузочную дозу ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля/тикагрелора, а также нефракционированный гепарин до 4000 МЕ на этапе скорой медицинской помощи.
Во время процедуры реваскуляризации для профилактики тромбообразования в катетерах внутриартериально вводился не-фракционированный гепарин из расчета 100 МЕ на 1 кг массы тела. После ЧКВ всем пациентам сроком на один год назначали аспирин, клопидогрел/тикагрелор (в течение 12 мес), бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и статины. Пациенты 1-й группы с целью лечения коронавирусной инфекции получали противовирусные препараты (фави-пиравир), глюкокортикостероиды (декса-метазон, преднизолон), антикоагулянты (низкомолекулярный гепарин, фондапари-нукс натрия), антибактериальные лечебные средства (цефалоспорины III поколения,
макролиды, фторхинолоны), а также инфу-зионную терапию.
Первичными конечными точками исследования были такие кардиоваскулярные события (МАСЕ), как летальность (кардиаль-ная и не кардиальная), повторный инфаркт миокарда и повторное вмешательство на целевых и нецелевых артериях, тромбоз стента в период стационарного лечения.
Результаты
Выполненная у пациентов 1-й группы КТ легких в большинстве случаев (85,7%) выявляла те или иные признаки воспаления легких. При этом поражение КТ1 было у 23 (28,75%), КТ2 - у 20 (25%), КТ3 - у 13 (16,25%) и КТ4 у 13 (16,25%) пациентов (табл. 2).
Повреждение миокарда ЛЖ в изученных группах больных располагалось следующим
Таблица 2. Тяжесть поражения легких по данным КТ легких в группе больных (шкала визуальной оценки легких Центра диагностики и телемедицины США) у изученных больных
Тяжесть поражения по данным КТ Количество больных (n = 80)
КТ0 11 (13,75%)
КТ1 23 (28,75%)
КТ2 20 (25%)
КТ3 13 (16,25%)
КТ4 13 (16,25%)
Таблица 3. Локализация БТ-ОИМ левого желудочка в изученных группах
Локализация инфаркта миокарда (STEMI) левого желудочка (по данным ЭКГ) Количество больных
1-я группа П = 80 (100%) 2-я группа п = 100 (100%)
Передняя стенка 26 (32,5%) 35 (35%)
Переднебоковая стенка 7 (8,75%) 2 (2%)
Боковая стенка 3 (3,75%) 3 (3%)
Задняя стенка 41 (51,25%) 57(57%)
Заднебоковая стенкаи 2 (2,5%) 0
Циркулярное поражение 1 (1,25%) 3 (3%)
образом (табл. 3): БТ-ОИМ задней стенки ЛЖ был диагностирован у 41 (51,25%) пациента 1-й группы и 57 (57%) пациентов 2-й группы; у 26 (32,5%) и у 35 (35%) пациентов соответственно повреждение миокарда располагалось на передней стенке ЛЖ; еще у 7 (8,75%) и 2 (2%) пациентов повреждение миокарда было расположено на переднебо-ковой стенке ЛЖ; повреждение миокарда боковой стенки ЛЖ наблюдали у 3 (3,75%) больных 1-й группы и 3 (3%) пациентов 2-й группы; у 2 (2,5%) пациентов 1-й группы было заднебоковое поражение ЛЖ; и у 1 (1,25) больного 1-й группы и 3 больных (3%) 2-й наблюдали циркулярное поражение ЛЖ. Таким
образом, как следует из табл. 3, по локализации БТ-ОИМ не было значимой разницы между изученными группами больных.
В табл. 4 представлены данные селективной коронароангиографии в изученных группах больных.
Как видно из табл. 4, пациенты с сочетанием БТ-ОИМ и СОУЮ-19 (1-я группа) чаще имели многососудистое поражение (65% против 60%), чем пациенты 2-й группы. Группы значимо не различались между собой по частоте вовлечения отдельных коронарных артерий в ОИМ, однако следует отметить, что в 1-й группе в 4 (5%) случаях наблюдали острый тромбоз более одной коронарной артерии. Полную окклюзию ИОА несколько реже наблюдали в 1-й группе (42,5% против 56%). В то же время, в 1-й группе чаще наблюдали флотирующие тромбы (TTG 3-4) без полной окклюзии просвета артерии (22,5% против 2%). Также чаще в 1-й группе наблюдали тромбоз стен-тов (5% против 1%). Следует отметить, что в 1-й группе в 3 случаях острый тромбоз наблюдали в стентах, установленных уже в ДЦГБ в острой фазе БТ-ОИМ. В двух из них реканализация так и не была достигнута даже на фоне инфузии ингибиторов глико-протеина 11Ь/111а. Также в 1-й группе чаще применяли методику тромбаспирации из
Таблица 4. Данные селективной коронароангиографии в изученных группах больных
Количество больных
Показатель 1-я группа 2-я группа
П = 80 (100%) п = 100 (100%)
Однососудистое поражение 24 (30%) 38 (38%)
Многососудистое поражение 52 (65%) 60 (60%)
Инфаркт-ответственная артерия (ИОА):
ПМЖВ ЛКА 28 (35%) 37 (37%)
ПКА 35 (43,75%) 46 (45%)
ОВ ЛКА 5 (6,25%) 12 (12%)
ДВ ЛКА 1 (1,25%) 1 (1%)
ВТК ЛКА 3 (3,75%) 2 (2%)
Полная окклюзия ИОА 34 (42,5%) 56 (56%)
Гемодинамический значимый стеноз ИОА 24 (30%) 40 (40%)
Флотирующие тромбы в ИОА 18 (22,5%) 2 (2%)
Тромбоз ранее установленного стента 8 (5%) 1 (1%)
Всего выполнено эндоваскулярных лечебных процедур 74 (95,6%) 98 (98%)
Восстановлен кровоток Т1М1 3 68 (85%) 96 (96%)
Тромбаспирация из ИОА 14 (17,5%) 4 (4%)
Применение ингибиторов гликопротеина 11Ь/111а 20 (25%) 13 (13%)
Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе 8 (10%) 7 (7%)
Таблица 5. Сравнительная оценка степени тромбоза у изученных пациентов
TIMI thrombus grade(TTG) Количество больных
1-я группа n = 80 (100%) 2-я группа n = 100 (100%)
Среднее значение 3,2 2,8
TTG 0 25 (31,25%) 40 (40%)
TTG 1 4 (5%) 2 (2%)
TTG 2 2 (2,5%) 0
TTG 3 5 (6,25%) 2 (2%)
TTG 4 14 (17,5%) 0
TTG 5 34 (42,5%) 56 (56%)
Таблица 6. Сравнительная оценка тяжести поражения коронарного русла по шкале SYNTAX Score у изученных пациентов
SYNTAX Score, баллы Количество больных
1-я группа n = 80 (100%) 2-я группа n = 100 (100%)
Среднее значение 17,6 14,2
SYNTAX < 22 54 (67,5%) 85(85%)
SYNTAX 23-32 17 (21,25%) 8 (8%)
SYNTAX > 33 9 (11,25%) 7 (7%)
Таблица 7. Результаты эндоваскулярных процедур и госпитальная летальность у изученных больных
Количество больных
1-я группа n = 80 (100%) 2-я группа n = 100 (100%)
Восстановлен кровоток TIMI 3 68 (85%) 96 (96%)
Неудачные попытки реканализации 6 (7,5%) 2 (2%)
Госпитальная летальность 17 (21,25%) 2 (2%)
ИОА (17,5% против 4%) и использовали ингибиторы гликопротеина ИЬ/Ша (25% против 13%). Особо следует отметить и тот факт, что в 1-й группе было больше неудачных попыток реканализации ИОА (7,5% против 2%).
Учитывая, что при COVID-19 часто наблюдается такое осложнение, как гиперкоагуля-ционный синдром с тромбозами и тромбо-эмболиями в артериальной и венозной системах, дополнительно оценивали степень тромбоза в коронарных артериях с исполь-
зованием шкалы TIMI thrombus grade (TTG) (10). Как видно из табл. 5, пациенты с COVID-19 имели большую частоту тромбоза коронарных артерий (3,2 против 2,8).
Также проводили сравнительную оценку тяжести поражения коронарного русла с использованием шкалы SYNTAX Score в обеих группах. Шкала SYNTAX Score является независимым предиктором неблагоприятных кардиальных событий у пациентов, подвергающихся ЧКВ, и является дополнительным фактором риска неблагоприятных исходов на госпитальном этапе у больных с сочетанием ОИМ и COVID-19. Как видно из табл. 6, количество больных с тяжелым поражением коронарного русла по шкале SYNTAX Score было выше в 1-й группе пациентов (17,6 против 14,2).
Оценка результатов эндоваскулярных процедур и их влияние на госпитальный прогноз у изученных больных представлена в табл. 7. Как видно из данных табл. 7, в 1-й группе было меньше успешных процедур восстановления кровотока в ИОА (85% против 96%) и соответственно больше неудачных попыток реканализации (7,5% против 2%). Что крайне важно, госпитальная летальность в 1-й группе также была значительно выше, чем во 2-й группе (21,25% против 2%).
Обсуждение
Несколько работ были посвящены клини-ко-ангиографическим особенностям у этих пациентов (11-13). Из-за страха заразиться в стационаре COVID-19 они поздно обращались за медицинской помощью, часто поступали в тяжелом состоянии с кардиоген-ным шоком, с длительным временем общей ишемии. Их реже направляли на коронаро-графию и выполняли ЧКВ. В совокупности это приводило к неблагоприятным исходам и высокой госпитальной летальности.
Проведенное нами исследование, включающее 80 пациентов с сочетанием ST-ОИМ и COVID-19 и 100 пациентов только с ST-ОИМ, которые служили контрольной группой, в целом находится в согласии с имеющимися уже исследованиями по клинико-демографическим и ангиографическим данным у пациентов с сочетанием COVID-19 и ST-ОИМ. Также следует отметить, что эта группа пациентов в целом существенно не отличалась по клинико-демографическим показателям от больных, имеющих только ST-ОИМ. Однако, по нашим наблюдениям, среди пациентов с сочетанной патологией
(сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и процедуры реваскуляризации в анамнезе (АКШ и ЧКВ)) наблюдали чаще. Эти сопутствующие состояния сами по себе являются факторами риска коронарной болезни и более тяжелого течения основного заболевания. С другой стороны, СОУЮ-19 может усугублять течение коронарной болезни сердца, вызывая разрушение и расслоение бляшек с атеротромбозом, вазомоторную и микроваскулярную дисфункцию, а также вследствие тяжелой интоксикации, тахикардии и гипоксии вызывать дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Еще примечательно то, что из 80 пациентов у 57 (71%) ОИМ развился во время амбулаторного или стационарного лечения СОУЮ-19 или сразу после выписки. Это служит косвенным доказательством того, что СОУЮ-19 может провоцировать начало БТ-ОИМ в силу, как мы уже отмечали, гиперкоагуляции, воспаления и интоксикации.
Подобно другим инфекциям, СОУЮ-19 может вызывать инфаркт миокарда с помощью различных механизмов, таких как разрыв бляшки, коронарный спазм или микротромбы (14). О повышенном тромбо-образовании при СОУЮ-19 может свидетельствовать и то, что из 80 пациентов 1-й группы у 34 (42,5%) была тотальная окклюзия и у 18 (22,5%) признаки массивного тромбоза (TTG >3-4), значительно об-турирующего просвет артерии. В то же время во 2-й группе всего у 2 (2%) пациентов имелся флотирующий тромб в просвете ИОА. В настоящее время считается доказанным, что вирус 8АР8-СоУ-2 вызывает протромботическое состояние в результате иммунного гипервоспаления, эндотелиаль-ной дисфункции и нарушений гемостаза. При этом наблюдается высокая частота как венозных, так и артериальных тромбозов (15). Прямое вирусное повреждение эндотелия также может спровоцировать образование тромба и впоследствии ОИМ. Такое про-тромботическое состояние ангиографически выражается в высокой частоте тромбоза коронарных артерий (TTG >3-4) и стентов. Не исключено даже вовлечение нескольких коронарных сосудов. В нашем исследовании у 3 пациентов мы наблюдали тромбоз сразу двух артерий: у 2 имела место полная окклюзия двух коронарных артерий и еще у 1 - окклюзия одной коронарной артерии сочеталась с признаками неокклюзирующе-го тромбоза в другой коронарной артерии.
У 8 пациентов произошел тромбоз стентов, у 2 из них развился тромбоз после выполненной в ДЦГБ реваскуляризации ИОА и в конечном итоге выполнить реканализа-цию не удалось, несмотря на применяемые устройства для тромбаспирации и инфузию ингибиторов гликопротеина IIb/III. Следует отметить, что полученные нами данные хорошо согласуются с результатом исследований F.A. Choudry и соавт., которые сообщали о высокой частоте коронарного тромбоза (4-5-я степень, 84%), многососудистого тромбоза (17,9%) и тромбоза стен-та (10%) у 39 пациентов с ST-ОИМ и COVID-19 (16).
Следует также отметить, что у 4 (5%) пациентов 1-й группы и у 2 (2%) пациентов 2-й группы отсутствовали гемодинамически значимые изменения коронарного русла, в том числе и ИОА. Предполагать, что отсутствие стенозирующе-окклюзирующего поражения ИОА являлось результатом догоспитального тромболизиса, не приходится, так как ни у одного из них не выполняли эту процедуру. Между тем у них у всех имелись элевация сегмента ST на ЭКГ, повышение уровня тропонина и признаки гипо-акинеза при эхокардиографии (ЭхоКГ), т.е. были все признаки ОИМ. В этих случаях можно предполагать о произошедшем спонтанном тромболизисе или длительном спазме коронарных артерий. Вопрос об ОИМ при незначительно измененных коронарных артериях дискутируется давно. Аналогичные наблюдения изучают исследователи и при сочетании ST-ОИМ и COVID-19. По данным разных авторов, отсутствие поражения в коронарном русле у пациентов с ST и COVID-19 встречается с различной частотой. Наибольшее число таких случаев отмечено в исследовании G.G. Stefanini и соавт., включавшем 28 пациентов с COVID-19 и ST-ОИМ (17). Авторы высказывают мнение, что повышение биомаркеров некроза миокарда (тропо-нина), характерные изменения на ЭКГ и ЭхоКГ указывают на ишемию миокарда или его некроз, но не обязательно могут быть связаны с выраженным нарушением кровотока в коронарных артериях. Повышение сердечных тропонинов, наблюдаемое часто у пациентов с COVID-19, может быть результатом не инфарктного повреждения мышцы сердца, а обусловленным миокардитом, легочной эмболией или синдромом Такоцубо. Вообще следует отметить, что повреждение миокарда чаще наблюдается у пациентов
с COVID-19, находящихся в критическом состоянии, с сопутствующими заболеваниями в анамнезе. Повреждение миокарда при COVID-19 сопровождается высокой смертностью. Наше исследование также подтверждает это предположение. В 1-й группе, т.е. в группе пациентов с сочетанием ST-OИM и COVID-19, смертность была достаточно высокой - 17 (21,25%) человек и существенно выше, чем во 2-й группе, т.е. среди больных с ST^M, но без COVID-19 (2%). На высокую частоту неблагоприятных событий, даже несмотря на успешное выполнение ЧКВ без значительных временных задержек, указывают все авторы. К примеру, по данным регистра NACMI внутрибольничная смертность в 2020 г. составила 33%, а в 2021 г. - 23% (18). По данным J.M. Montero-Cabezas и со-авт., летальность составила 21%; F.A. Choudry и соавт. - 17,9%; G.G. Stefanini и соавт. -39,3% (19). При анализе причин смертности исследователи отмечают, что наряду с такими сердечными причинами, как гемодина-мические осложнения (остановка сердца и сердечная недостаточность), субоптмаль-ные результаты эндоваскулярной реперфу-зии (феномен no-reflow), высокая летальность может быть обусловлена такими вне-сердечными причинами, как дыхательная недостаточность. В нашем исследовании у сочетанных больных также были отмечены большее число неудачных попыток реканализации и худший результат эндоваскуляр-ных процедур, чем в контрольной группе (7,5% против 2%). Mbi связываем это с более тяжелым поражением коронарного русла и большей степенью тромбоза коронарных артерий у этих больных.
Заключение
Специфические особенности у пациентов с COVID-19, включающие повышенную тромбогенность, гипоксемию, связанную с острым респираторным дисстрес-синдро-
мом, вероятность поражения пациентов с большим количеством сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и связанное с этим более тяжелое течение инфаркта миокарда, требуют особого внимания и подхода к этим больным.
Проведенное нами исследование позволило сделать следующие предварительные выводы:
1) ST-ОИМ в сочетании с COVID-19 чаще наблюдается у мужчин, в особенностями с такими факторами риска, как артериальная гипертония, дислипидемия и сахарный диабет;
2) несмотря на то что при оказании медицинской помощи больным с сочетанной патологией на госпитальном этапе отсутствовала задержка во времени "дверь-баллон" и все остальные лечебные мероприятия проводились своевременно и на должном уровне, госпитальная летальность в этой группе пациентов была значительно выше, чем у пациентов, страдающих ОИМ, но без COVID-19;
3) ST-ОИМ часто развивался у пациентов, находившихся на стационарном лечении по поводу COVID-19, что наводит на мысль о том, что ST-ОИМ в этих случаях возник как осложнение COVID-19;
4) наконец, в коронарных артериях больных с сочетанной патологией была обнаружена высокая частота и степень тромбоза, требовавшая частого применения тромб-аспирации и блокаторов гликопротеиновых рецепторов ИЬ/Ша. Это согласуется с данными о высоком протромботическом статусе при COVID-19 и может послужить поводом для назначения более агрессивной антитромботической и антикоагулянтной терапии.
Однако для окончательных выводов и рекомендаций по профилактике и лечению больных с сочетанием ST-ОИМ и COVID-19 необходимо дальнейшее накопление опыта.
Since the end of January 2020, when a pandemic of COVID-19 was declared, approximately 200 million people have been contracted this disease, and more than 4 million of them have died (1). To date, a large amount of evidences has been accumulated on the relationship between cardiovascular diseases and COVID-19, including the effect of the virus on the occurrence and course of acute myocardial infarction (AMI). A large number of registries of acute coronary syndromes in patients with COVID-19 have been created (2). Based on the data from these registries now it can be considered proven that SARS-CoV-2 virus contributes to the occurrence of acute coronary syndrome and AMI. It is known, that approximately 20% to 36% of patients with COVID-19 infection have severe myocardial damage with increased blood levels of cardiac troponins (3). Based on the results of performed studies, the authors concluded that patients with COVID-19 and ST-elevation AMI (STEMI) represent a high-risk group with unique demographic and clinical characteristics. These patients more frequently had diabetes mellitus and arterial hypertension as concomitant diseases (4).
One of the pathogenetic factors of the developing AMI in COVID-19 may be hypercoagu-lation observed in this disease, which can cause thrombosis of coronary arteries and, as a result, AMI (5). Today, it can be considered proven that patients with ST-elevation AMI and concomitant COVID-19 have a higher degree of thrombosis in the coronary arteries(58% vs. 39%, p = 0.003) than patients with AMI without COVID-19. This category of patients requires frequent thrombus aspiration and use of glycoprotein IIa/IIb inhibitors(14% vs. 7%, p = 0.048; 34% vs. 21%, p = 0.015, respectively) (6). Besides that, COVID-19, like any inflammatory disease, can provoke destabilization of the atherosclerotic plaque structure and, thus, trigger the process of increased thrombi formation. It should also be taken into account, that COVID-19 is accompanied by severe intoxication and whole-body hypoxia as the normal gas exchange in the lungs is impossible, which in turn may cause a significant imbalance between myocardial demand of oxygen and its supply to heart muscle. It finally can also lead to type 2 AMI. Thus, patients with COVID-19 have a high risk of developing AMI with severe consequences attributed to this disease. In this
regard, it should be noted, that if COVID-19 leads to myocardial damage, the risk of death increases significantly (7). This can be considered logical, since it is well known that AMI as such is one of the most formidable complications of coronary heart disease (CHD) with high rates of mortality and disability. And in combination with an illness as serious as COVID-19, the prognosis could be even worse. Therefore, for the successful treatment of a combination of two prognostically difficult diseases, a thorough study of both pathogenetic and clinical features of these patients is essential.
To date, a number of studies have been performed to evaluate condition of coronary arteries in patients with a combination of STEMI and COVID-19. A meta-analysis of five of these studies, which included data of 2266 patients it total, showed no statistically significant differences in the severity and frequency of stenos-ing-occlusive lesions of individual coronary arteries between patients with STEMI in combination with SARS-CoV-2, on the one hand, and patients with STEMI but without SARS-CoV-2, on the other hand (8). However, as noted above, patients with combination of these diseases had significantly higher incidence of coronary arteries thrombosis (58% vs. 39%, p = 0.003), which required more frequent thrombus aspiration and use of glycoprotein IIa/IIb inhibitors in this group of patients (14% vs. 7%, p = 0.048; 34% vs. 21%, p = 0.015, respectively). The authors also noted, that in patients with combination of STEMI and COVID-19, thrombosis of coronary stents was more common (6% vs. 1%, p = 0.002). It should be particularly noted, that there were no significant differences between studied groups of patients in relation to time elapsed from the onset of an angina attack and to the endovascular procedure for restoring blood flow in the infarct-related artery (IRA), or the results of these procedures (according to the TIMI classification). Meanwhile, in the group of patients with comorbidities, the left ventricular ejection fraction (LVEF) was significantly lower than in the group of patients with STEMI only. The same studies showed higher in-hos-pital mortality among patients with STEMI and concomitant COVID-19 compared to patients with AMI but without COVID-19 (22.1% vs. 5.8%).
However, it should be noted that researches in this area are scarce and further experience
needs to be accumulated. This is especially true for various options of medication therapy and endovascular treatment.
In this regard, we conducted a study to compare data of the clinical course and immediate prognosis of S7-segment elevation acute myocardial infarction (STEMI) in patients with concomitant COVID-19 and without this disease.
Clinical characteristic of patients, methods of investigation and treatment
During the pandemic of a novel coronavirus infection, a specialized department was organized at the Domodedovo Central Municipal Hospital to provide emergency care to patients with acute circulatory heart (acute coronary syndrome) or brain (CVA) disorders with suspected or confirmed COVID-19.
For diagnostic and therapeutic endovascular procedures in patients with COVID-19, one of the X-ray operating rooms was allocated in the hospital, where diagnostic and therapeutic procedures were performed on 24 x 7 basis. At the same time, another X-ray operating room functioned in a similar regimen in the hospital, where patients not infected with the SARS-COVID-2 virus were treated. Thus, "infected" and "non-infected" patient flows were isolated from each other.
The study included 180 patients with STEMI, hospitalized at the Domodedovo Central Municipal Hospital from January 2021 to May
2022. Diagnosis of AMI was based on the presence of typical angina pain; ECG changes typical for AMI (S7-segment elevation > 1 mm in two or more consecutive extremity leads and/or > 2 mm in thoracic leads, or the appearance of a previously undiagnosed left bundle branch block); increased levels of myocardial necrosis markers (troponin). COVID-19 was confirmed by reverse transcription polymerase chain reaction. The first group included 80 patients with a combination of STEMI and COVID-19, the remaining 100 patients with STEMI, but without COVID-19, were included into the 2nd group.
All patients underwent all the necessary clinical examinations, standard laboratory tests (complete blood count and biochemistry), and ultrasound examination of heart and blood vessels. The patients of the first group additionally underwent a blood test for C-reactive protein (CRP) and D-dimer, as well as chest computed tomography without contrasting. Severity of the lung damage was evaluated using the Scale of visual lung assessment of the US Center for diagnostics and telemedicine, created during the novel coronavirus infection pandemic (9). Clinical, laboratory, and historical data are presented in Table 1.
As apparent from Table 1, male patients prevailed in both groups. The groups did not differ significantly in such parameters as age, nature of angina attack, LVEF, ECG. Meanwhile, in patients of the first group, a history of diabetes
Table 1. Clinical, laboratory, and historical data of the studied groups of patients
Group 1 Group 2
Parameters STEMI + COVID STEMI 100/100%
n = 80 n = 100
Age, years 64.72+ 61.05+
(32-93 years) (36-89 years)
Males 56 (70%) 77 (77%)
LV ejection fraction (%) 46.5 48.03
Arterial hypertension 67 (83.75%) 86 (86%)
Diabetes mellitus 29 (36.25%) 18 (18%)
Hypercholesterolemia (TC > 4.0 mmol/L) 42 (65%) 86 (86%)
History of cardiovascular diseases (CHD) 25 (31.25%) 18 (18%)
Previous PCI 13 (16.25%) 6 (6%)
Previous CABG 1 (1.25%) 0
ST-segment elevation at admission 79 (99%) 99 (99%)
Typical angina pain at admission 76 (95%) 100 (100%)
Troponin increased 100 (100%) 100%
Acute heart failure (KILIP 1-2) 85 (85%) 63 (78.75%)
Acute heart failure (KILIP 3-4) 15 (15%) 17 (21.25%)
mellitus, cardiovascular diseases, and revascularization procedures (CABG and PCI) was slightly more common.
It should be especially noted that patients in the first group more often had pulmonary edema and cardiogenic shock (21.25% vs. 15%) at admission, and at discharge these patients had LVEF (by EchoCG) lower than in the control group (46.5% vs. 48.03%).
Upon admission to the hospital, all patients, according to the treatment guidelines (STEMI), urgently underwent selective coronary angiog-raphy and, if indicated, percutaneous coronary interventions (PCI).
X-ray endovascular diagnosis and treatment were performed using SIEMENS ARTIS ZEE and PHILIPS ALLURA devices. Selective coronary angiography and endovascular interventions data were analyzed by two experts on X-ray endovascular methods of diagnostics and treatment. Severity of the coronary damage was assessed with SYNTAX Score; blood flow velocity in the infarct-associated artery (IAA) was assessed with TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) scale, and the degree of thrombosis in the coronary arteries was assessed with TIMI thrombus grade (TTG) scale; narrowing of the lumen of the coronary artery more than 75% was considered hemodynami-cally significant. A multivessel lesion was defined as the presence of stenosis in two or three major epicardial arteries and/or their large branches (>2.5 mm in diameter). A successful outcome of PCI was considered arterial flow TIMI 3 with <20% residual stenosis.
Before PCI, a loading dose of acetylsalicylic acid and clopidogrel/ticagrelor, as well as un-fractionated heparin up to 4000 IU was administered to all patients at the stage of emergency care.
During the revascularization procedure, to prevent thrombosis in catheters, unfractionat-ed heparin was administered intra-arterially at the dose of 100 IU per 1 kg of body weight. After PCI, all patients received aspirin, clopi-dogrel/ticagrelor, beta-blockers, angiotensin-converting enzyme inhibitors, and statins for one year. For the coronavirus infection treatment, patients of the first group received antiviral drugs (favipiravir), glucocorticosteroids (dexamethasone, prednisolone), anticoagulants (low molecular weight heparin, fonda-parinux sodium), antibacterial drugs (3rd generation cephalosporins, macrolides, fluoroquinolones), as well as infusion therapy.
The primary endpoints of the study were cardiovascular events (MACE) such as: mortality (cardiac and non-cardiac); repeated myocar-dial infarction and repeated intervention on target and non-target arteries; stent thrombosis during inpatient treatment.
Results
In most of the first group patients (85.7%), lung computed tomography revealed certain signs of pneumonia. Lung involvement of CT 1 was identified in 23 (28.75%), CT 2 - in 20 (25%), CT 3 - in 13 (16.25%), and CT 4 - in 13 (16.25%) patients (Table 2).
Localizations of the myocardial lesions of the left ventricle in the studied groups of patients were as follows (see Table 3): STEMI of the posterior wall of the left ventricle was diagnosed in 41 (51.25%) patients in the first group and 57 (57%) patients in the second group; in 26 (32.5%) and 35 (35%) patients, respectively, myocardial lesion was located on the anterior wall of the left ventricle; in another 7 (8.75%) and 2 (2%) patients, myocardial lesion was located on the anterior-lateral wall of the left ventricle; myocardial lesion of the lateral wall of the left ventricle was observed in 3 (3.75%)
Table 2. Severity of lung damage according to CT in the group of studied patients (Scale of visual lung assessment of the US Center for diagnostics and telemedicine)
CT score (computed tomography grading of lung involvement severity) Number of patients (n = 80)
CT 0 11 (13.75%)
CT 1 23 (28.75%)
CT 2 20 (25%)
CT 3 13 (16.25%)
CT4 13 (16.25%)
Table 3. Localization of STEMI of the left ventricle in the studied groups
Localization of the Number of patients
myocardial infarction (STEMI) of the left ventricle (according to ECG data) Group 1 n = 80 (100%) Group 2 n = 100 (100%)
Anterior wall 26 (32.5%) 35 (35%)
Anterior lateral wall 7 (8.75%) 2 (2%)
Lateral wall 3 (3.75%) 3 (3%)
Posterior wall 41 (51.25%) 57 (57%)
Posterior lateral wall 2 (2.5%) 0
Circular lesion 1 (1.25%) 3 (3%)
Table 4. Selective coronary angiography data in the studied groups of patients
Parameters Number of patients
Group 1 n = 80 (100%) Group 2 n = 100 (100%)
One-vessel lesion 24 (30%) 38 (38%)
Multivessel lesion 52 (65%) 60 (60%)
Infarct-related artery (IRA):
LAD LCA 28 (35%) 37 (37%)
RCA 35 (43.75%) 46 (45%)
CA LCA 5 (6.25%) 12 (12%)
DB LCA 1 (1.25%) 1 (1%)
MA LCA 3 (3.75%) 2 (2%)
Complete occlusion of IRA 34 (42.5%) 56 (56%)
Hemodynamically significant stenosis of IRA 24 (30%) 40 (40%)
Floating thrombi in IRA 18 (22.5%) 2 (2%)
Thrombosis of the previously implanted stent 8 (5%) 1 (1%)
Total number of therapeutic endovascular procedures performed 74 (95.6%) 98 (98%)
Restored blood flow TIMI 3 68 (85%) 96 (96%)
Thrombus aspiration from IRA 14 (17.5%) 4 (4%)
Use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors 20 (25%) 13 (13%)
Pre-hospital thrombolysis 8 (10%) 7 (7%)
patients in the first group and 3 (3%) patients in the second group; 2 (2.5%) patients in the first group had a posterior-lateral lesion of the left ventricle; and in 1 (1.25) patient from the first group and 3 patients (3%) from the second, a circular lesion of the left ventricle was observed. Thus, as Table 3 shows, there was no significant difference between studied groups of patients in relation to STEMI localization.
Selective coronary angiography data in the studied groups of patients are presented in Table 4.
As apparent from Table 4, multivessel lesions were more common in patients with a combination of STEMI and COVID-19 (65% vs. 60%) than in patients of the second group. The groups did not differ significantly in relation to the frequency of involvement of individual coronary arteries in AMI, however, it should be noted that in group 1, in 4 cases (5%), acute thrombosis of more than one coronary artery was observed. In the first group, complete occlusion of the IRA was observed slightly less frequently (42.5% vs. 56%). At the same time, in the 1st group, floating thrombi (TTG 3-4) were more common without complete occlusion of the arterial lumen (22.5% vs. 2%). Also, stent thrombosis was more frequent in the first group (5% vs. 1%). It should be noted, that in
3 cases from the first group, acute thrombosis was observed in stents implanted already in Domodedovo Central Hospital during the acute phase of STEMI. In two of them, recanalization was not achieved even with the infusion of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors. Also in the first group, method of thrombus aspiration from the IRA was used more commonly (17.5% vs. 4%), as well as glycoprotein IIb/IIIa inhibitors (25% vs. 13%). Of particular note is the fact that in the first group there were more unsuccessful attempts of the IRA recanalization (7.5% vs. 2%).
Given that COVID-19 is often associated with such a complication as hypercoagulation syndrome with thrombosis and thromboembolism in the arterial and venous systems, the thrombosis grade in the coronary arteries was additionally assessed using the TIMI thrombus grade (TTG) scale (10). As Table 5 shows, patients with COVID-19 had a higher incidence of coronary thrombosis (3.2 vs. 2.8).
In both groups, a comparative assessment of the coronary lesions severity was also performed using SYNTAX score. The SYNTAX score is an independent predictor of adverse cardiac events in patients undergoing PCI and reflects additional risk factors for adverse outcomes at the hospital stage in patients with a combination of AMI and COVID-19. As seen
Table 5. Comparative assessment of the thrombosis grade in studied patients
TIMI thrombus grade(TTG) Number of patients
Group 1 n = 80 (100%) Group 2 n = 100 (100%)
Mean value 3.2 2.8
TTG 0 25 (31.25%) 40 (40%)
TTG 1 4 (5%) 2 (2%)
TTG 2 2 (2.5%) 0
TTG 3 5 (6.25%) 2 (2%)
TTG 4 14 (17.5%) 0
TTG 5 34 (42.5%) 56 (56%)
Table 6. Comparative assessment of the coronary lesion severity by SYNTAX score in studied patients
Number of patients
SYNTAX Score Group 1 n = 80 (100%) Group 2 n = 100 (100%)
Mean value 17.6 14.2
SYNTAX < 22 54 (67.5%) 85 (85%)
SYNTAX 23-32 17 (21.25%) 8 (8%)
SYNTAX > 33 9 (11,25%) 7 (7%)
Table 7. Outcomes of endovascular procedures and inhospital mortality in studied patients
Number of patients
Group 1 n = 80 (100%) Group 2 n = 100 (100%)
Restored blood flow TIMI 3 68 (85%) 96 (96%)
Unsuccessful attempts of recanalization 6 (7.5%) 2 (2%)
In-hospital mortality 17 (21.25%) 2 (2%)
in Table 6, number of patients with severe coronary disease according to the SYNTAX score was higher in the first group of patients (17.6 vs. 14.2).
Evaluation of the outcomes of endovascular procedures and their impact on hospital prognosis in the studied patients is presented in Table 7. As can be seen from the data presented, in the first group, there were fewer successful procedures for restoring blood flow in the IRA (85% vs. 96%) and, accordingly, more unsuccessful attempts of recanalization (7.5% vs. 2%). Most importantly, in-hospital mortality in the first group was also significantly higher than in the second group (21.25% vs. 2%).
Discussion
Clinical and angiographic features in these patients were described in several papers (11-13). Due to the fear of contracting COVID-19 in a hospital, they sought medical care too late, often were admitted in severe condition with cardiogenic shock and prolonged total ischemia time. They were less frequently referred for coronary angiography and percutaneous coronary interventions. As a whole it led to unfavorable outcomes and high in-hospital mortality.
Our study which included 80 patients with a combination of STEMI and COVID-19 and 100 patients with STEMI only as a control group, is generally consistent with existing studies in terms of clinical, demographic and angiographic data in patients with combination of COVID-19 and STEMI. Also, it should be noted, that this group of patients in general did not differ significantly by clinical and demographic parameters from patients with STEMI only. However, according to our observations, diabetes melli-tus, cardiovascular diseases and a history of revascularization procedures (CABG and PCI) were reported more frequently among patients with comorbidities. These concomitant conditions as such are risk factors for coronary disease and more severe course of underlying disease. On the other hand, COVID-19 can worse coronary heart disease, causing the destruction and dissection of atherothrombotic plaques, vasomotor and microvascular dysfunction, as well as imbalance between myo-cardial demand of oxygen and its supply due to severe intoxication, tachycardia and hypoxia. Also noteworthy, that of the 80 patients, 57 (71%) patients developed AMI during outpatient or inpatient treatment for COVID-19 or immediately after discharge. This indirectly suggests, that COVID-19 can provoke the onset of STEMI due to, as we have already noted, hyper-coagulation, inflammation and intoxication.
Like other infections, COVID-19 can cause myocardial infarction through various mechanisms, such as plaque rupture, coronary spasm, or microthrombi (14). Increased thrombogen-esis in COVID-19 may also be proven by the fact that out of 80 patients of the first group, 34 (42.5%) had total occlusion and 18 (22.5%) had signs of massive thrombosis (TTG >3-4), significantly obturating the arterial lumen. At the same time, only 2 (2%) patients in the second group had a floating thrombus in the lumen of IRA. Currently it is considered proven that the SARS-CoV-2 virus causes a prothrombotic
condition as a result of immune hyperinflamma-tion, endothelial dysfunction, and hemostasis disorders. At that, there is a high incidence of both venous and arterial thrombosis (15). Direct viral damage to the endothelium can also provoke thrombogenesis and subsequently AMI. Angiographically, this prothrombotic condition is presented as a frequent thromboses of coronary arteries (TTG >3-4) and stents. It could be, that even several coronary vessels are involved. In our study, we observed thrombosis of two arteries at once in three patients: in two cases, there was a complete occlusion of two coronary arteries, and in another case, occlusion of one coronary artery was combined with signs of non-occlusive thrombosis in the other coronary artery.
Eight patients had stent thrombosis, two of them developed thrombosis after IRA revascularization at Domodedovo Central Hospital, and recanalization attempts failed after all, despite using devices for thrombus aspiration and infusion of glycoprotein IIb/III inhibitors. It should be noted that our data are well consistent with the research results of F.A. Choudry et al., who reported a high incidence of coronary thrombosis (grade 4-5, 84%), multivessel thrombosis (17.9%), and stent thrombosis (10%) in 39 patients with STEMI and COVID-19 (16).
It should also be noted, that four (5%) patients in the first group and two patients (2%) in the second group had no hemodynamically significant changes of coronary vessels, including IRA. It is not reasonable to assume that the absence of stenosing-occlusive lesion of the IRA was the result of pre-hospital thrombolysis, since no one of these patients underwent this procedure. Meanwhile, all of these patients had ST-segment elevation (according to ECG), increased troponin levels, and signs of hypo-aki-nesis on EchoCG, i.e., all signs of AMI were present. In these cases, it can be assumed that spontaneous thrombolysis or prolonged spasm of the coronary arteries has occurred. The issue of AMI development in slightly changed coronary arteries has been discussed for a long time. Similar observations are being studied by researchers regarding the combination of STEMI and COVID-19. According to various authors, the absence of coronary arteries damage in patients with STEMI and COVID-19 occurs with different frequencies. The largest number of such cases was reported in the study of G.G. Stefanini et al., including 28 patients with COVID-19 and STEMI (17). According to the authors, an increase in the biomarkers
of myocardial necrosis (troponin) and specific changes in ECG and echocardiography indicate myocardial ischemia or necrosis, but not necessarily associated with significant blood flow impairment in the coronary arteries. The increase in cardiac troponin levels, commonly seen in patients with COVID-19, may not be the result of the heart muscle infarction, but caused by myocarditis, pulmonary embolism, or Takotsubo syndrome. In general, it should be noted that myocardial damage is more common in critically ill patients with COVID-19 with a history of comorbidities. Myocardial damage in COVID-19 is associated with high mortality. Our study also supports this assumption. In the first group, i.e., in patients with a combination of STEMI and COVID-19, the mortality rate was quite high - 17 cases (21.25%) and significantly higher than in the second group, i.e., in patients with STEMI but without COVID-10 (2%). All authors note a high incidence of adverse events, even despite the successful PCI without significant time delays. For example, according to the NACMI registry, in-hospital mortality was 33% in 2020 and 23% in 2021 (18).According to J.M. Montero Cabezas et al. mortality rate was 21%; Choudry et al.- 17.9%; Stefanini et al. - 39.3% (19). Analyzing the causes of death, the researchers note that along with such cardiac causes as hemodynamic complications (cardiac arrest and heart failure), suboptimal results of endovascular reperfusion ("no-reflow" phenomenon), high mortality rate may be due to non-cardiac causes such as respiratory failure. In our study, a higher number of unsuccessful recanalization attempts and a worse result of endovascular procedures also were reported more frequently in patients with comorbidities than in the other group (7.5% vs. 2%). We attribute it to a more severe coronary damage and a greater degree of coronary artery thrombosis in these patients.
Conclusion
Specific features of patients with COVID-19, including increased thrombogenesis, hypoxemia associated with ARDS (acute respiratory distress syndrome), the likely presence of a large number of concomitant cardiovascular diseases, and associated with this more severe course of myocardial infarction, require special attention and approach to these patients.
Our study allowed us to draw the following preliminary conclusions:
1) STEMI in combination with COVID-19 is more common in men, especially if they have
such risk factors as arterial hypertension, dys-lipidemia and diabetes mellitus.
2) Despite the fact that when providing medical care to patients with comorbidities at the hospital stage, there was no "door-balloon" time delay, and all other medical interventions were performed in a timely manner and at the appropriate level, in-hospital mortality in this group of patients was significantly higher than in patients with AMI but without COVID-19.
3) STEMI often developed in patients who were hospitalized for COVID-19, which suggests that STEMI in these cases may be a complication of COVID-19.
4) Finally, there were a high incidence and degree of thrombosis in the coronary arteries of patients with comorbidities, requiring frequent use of thrombus aspiration and glycoprotein IIb/IIIa receptor blockers. This is consistent with high prothrombotic status in COVID-19 and may warrant more aggressive antithrombotic and anticoagulant therapy.
However, for final conclusions and recommendations on the prevention and treatment of patients with a combination of STEMI and COVID-19, further experience is needed.
Список литературы [References]
1. Gharibzadeh A., Shahsanaei F., Rahimi Petrudi N. Clinical and Cardiovascular Characteristics of Patients Suffering ST-Segment Elevation Myocardial Infarction After Covid-19: A Systematic Review and Meta-Analysis. Curr. Probl. Cardiol. 2023, 48 (1), 101045. https://doi.org/10.1016/j.cpcardiol.2021.101045
2. De Luca G., Manzo-Silberman S., Algowhary M. et al. Gender Difference in the Effects of COVID-19 Pandemic on Mechanical Reperfusion and 30-Day Mortality for STEMI: Results of the ISACS-STEMI COVID-19 Registry. J. Clin. Med. 2023, 12 (3), 896. https://doi.org/10.3390/jcm12030896
3. Salabei J.K., Asnake Z.T., Ismail Z.H. et al. COVID-19 and the Cardiovascular System: An Update. Am. Med. J. Sci. Published: February 10, 2022. https://doi.org/10.1016/j.amjms.2022.01.022
4. Pepera G., Tribali M.-S., Batalik L. et al. Epidemiology, risk factors and prognosis of cardiovascular disease in the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) pandemic era: a systematic review Rev. Cardiovasc. Med. 2022, 23 (1), 28. https://doi.org/10.31083/j.rcm2301028
5. Abou-Ismail M.Y., Diamond A., Kapoor S. et al. The hyper-coagulable state in COVID-19: Incidence, pathophysiology, and management. Thromb. Res. 2020, 194, 101-115. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2020.06.029
6. Kiris T., Avci E., Ekin T. et al. Impact of COVID-19 outbreak on patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) in Turkey: results from TURSER study (TURKISH St-segment elevation myocardial infarction registry). J. Thromb. Thrombolysis. 2022, 53, 321-334. https://doi.org/10.1007/s11239-021-02487-3
7. Parohan M., Yaghoubi S., Seraji A. Cardiac injury is associated with severe outcome and death in patients with Coronavirus disease 2019 (COVID-19) infection: A systematic review and meta-analysis of observational studies. Eur. Heart J. Acute Cardiovasc. Care. 2020, 9 (6), 665-677. https://doi.org/10.1177/2048872620937165
8. Thakker R.A., Elbadawi A., Chatila Kh.F. et al. Comparison of Coronary Artery Involvement and Mortality in STEMI Patients With and Without SARS-CoV-2 During the COVID-19 Pandemic: A Systematic Review and Meta-Analysis. Curr Probl Cardiol. 2022, 47 (3), 101032. https://doi.org/10.1016/j.cpcardiol.2021.101032
9. COVID-19. Методические рекомендации для кабинетов компьютерной томографии; ФГБУ "НМИЦ им. В.А. Алма-зова" Минздрава России; кафедра лучевой диагностики и медицинской визуализации ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" МО РФ; кафедра рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики ФГБУЗ "Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА"; СПб ГБУЗ "Городская больница №40"; http://education.almazovcentre.ru/ wp-content/uploads/2020/06/COVID-19_KT_03052020_ versiia_4.pdf (актуально на 23 марта 2023 г.) COVID-19. Guidelines for computed tomography facilities; Federal State Budgetary Institution V.A. Almazov Scientific Research Center of the Ministry of Health of Russia, Department of Radiodiagnostics and Medical Imaging; Federal State Budgetary Military Higher Vocational Education Institution Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation, Department of Roentgenology and Radiology with a Course of Ultrasound Diagnostics; Federal State Budgetary Healthcare Institution L.G. Sokolov Clinical Hospital No. 122 of the Federal Medical and Biological Agency; State Budgetary Healthcare Institution City Hospital No. 40, St. Petersburg, Russia; http://education.almazovcentre.ru/wp-content/ uploads/2020/06/C0VID-19_KT_03052020_versiia_4.pdf (as of March 23, 2023) (In Russian)
10. Sianos G., Papafaklis M.I., Serruys P.W. Angiographic thrombus burden classification in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention. J. Invasive Cardiol. 2010, 22 (10), Suppl. B, 6B-14B. PMID: 20947930
11. De Luca G., Algowhary M., Uguz B. et al.; ISACS-STEMI COVID-19; Collaborators. COVID-19 pandemic, mechanical reperfusion and 30-day mortality in ST elevation myocardial infarction. Heart. 2022, 108 (6), 458-466. https://doi.org/10.1136/heartjnl-2021-319750
12. Garcia S., Dehghani P., Grines C. et al.; Society for Cardiac Angiography and Interventions, the Canadian Association of Interventional Cardiology, and the American College of Cardiology Interventional Council. Initial Findings the North American COVID-19 Myocardial Infarction Registry. J. Am. Coll. Cardiol. 2021, 77 (16), 1994-2003. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.02.055
13. Kite T.A., Ludman P.F., Gale Ch.P. et al. International Prospective Registry of Acute Coronary Syndromes in patients with COVID. J. Am. Coll. Cardiol. 2021, 77 (20), 2466-2476. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.03.309
14. Gitto M., Novelli L., Reimers B. et al. Specific characteristics of STEMI in COVID-19 patients and their practical implications. Kardiol. Pol. 2022, 80 (3), 266-277. https://doi.org/10.33963/KP.a2022.0072
15. Rodriguez C., Luque N., Blanco I. et al. Pulmonary Endothelial Dysfunction and Thrombotic Complications in Patients with COVID-19. Am. J. Respir. Cell. Mol. Biol. 2021, 64 (4), 407-415. https://doi.org/10.1165/rcmb.2020-0359PS.
16. Choudry F.A., Hamshere S.M., Rathod K.S. et al. High thrombus burden in patients with COVID-19 presenting with ST-segment elevation myocardial infarction J. Am.
Coll. Cardiol. 2020, 76 (10), 1168-1176. https://doi.Org/10.1016/j.jacc.2020.07.022
17. Stefanini G.G., Montorfano M., Trabattoni D. et al. ST-elevation myocardial infarction in patients with COVID-19: clinical and angiographic outcomes. Circulation. 2020, 141 (25), 2113-2116. https://doi.org/10.1161/CIRCULATI0NAHA.120.047525
18. Garcia S., Dehghani P., Stanberry L. et al. Trends in Clinical Presentation, Management, and Outcomes of STEMI in Patients With COVID-19. J. Am. Coll. Cardiol. 2022, 79 (22), 2236-2244. https://doi.org/10.1016/jJacc.2022.03.345
19. Montero-Cabezas J.M., Córdoba-Soriano J.G., Díez-Delhoyo F. Angiographic and Clinical Profile of Patients With COVID-19 Referred for Coronary Angiography During SARS-CoV-2 Outbreak: Results From a Collaborative, European, Multicenter Registry. Angiology. 2022, 73 (2), 112-119. https://doi.org/10.1177/00033197211028760
* Address for correspondence: Irina I. Obruchnikova - irina_obruchnukova@mail.ru
Статья получена 1 декабря 2022 г. Принята в печать 4 февраля 2023 г
Manuscript received on December 1, 2022. Accepted for publication on February 04, 2023.
Сведения об авторах [Authors info]
Обручникова Ирина Игоревна - врач отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ МО "Домодедовская центральная городская больница", г Домодедово, Московская обл.
Гинзбург Леонид Моисеевич - канд. мед. наук, заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ МО "Домодедовская центральная городская больница", г Домодедово, Московская обл. Чернышева Ирина Евгеньевна - канд. мед. наук, врач-кардиолог, заместитель директора по медицинской части и клинико-экспертной работе НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва. http://orcid.org/0000000297070691
Церетели Нино Владимировна - канд. мед. наук, заведующая кардиологическим отделением НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва. http://orcid.org/0000-0003-1517-5244. E-mail: ninotsereteli@mail.ru
Иоселиани Давид Георгиевич - академик РАН, доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой интервенционной кардиоангиологии, почетный директор НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва. 0RCID:0000-0001-6425-7428. E-mail: davidgi@mail.ru
* Адрес для переписки: Обручникова Ирина Игоревна - irina_obruchnukova@mail.ru
Irina I. Obruchnikova - physician, Department of endovascular methods of diagnosis and treatment, State Budgetary Institution of Healthcare of the Moscow region "Domodedovo Central city hospital", Domodedovo, Moscow region
Leonid M. Guinzburg - Cand. of Sci. (Med.), Head of the Department of endovascular methods of diagnosis and treatment, State Budgetary Institution of Healthcare of the Moscow region "Domodedovo Central city hospital" Moscow region
Irina E. Chernysheva - Cand. of Sci. (Med.), cardiologist, Deputy Director for Medical Issues and Clinical and Expert work, Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Moscow. http:// orcid.org/0000000297070691
Nino V. Tsereteli - Cand. of Sci. (Med.), Head of cardiology department, Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Moscow. http://orcid.org/0000-0003-1517-5244. E-mail: ninotserete-li@mail.ru
David G. Iosseliani - Academician of the Russian Academy of Sciences, Doct. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Interventional Cardioangiology, Honored Director of the Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Moscow. https://orcid.org/0000-0001-6425-7428. E-mail: davidgi@mail.ru
