КЛИНИКО-КОРОНАРОАНГИОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА И БЛИЖАЙШИЙ ПРОГНОЗ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST (STEMI) У ПАЦИЕНТОВ С COVID-19 (ОПЫТ РЕГИОНАЛЬНОГО СОСУДИСТОГО ЦЕНТРА ГОРОДА ДОМОДЕДОВО) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Клинико-коронароангиографическая картина и ближайший прогноз острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST(STEMI) у пациентов с СОУЮ-19 (опыт регионального сосудистого центра города Домодедово)

И.И. Обручникова2*, А.А. Осипов2, О.С. Лобанова2, Г.С. Хейчиева2, Л.М. Гинзбург2, Н.В. Церетели1, И.Е. Чернышева1, Д.Г. Иоселиани1

1 Кафедра интервенционной кардиоангиологии и НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

2 ГБУЗ МО "Домодедовская Центральная городская клиническая больница", г. Домодедово, Московская обл., Россия

Сегодня ни у кого не вызывает сомнения, что COVID-19, вызванный вирусом SARS-CoV-2, является мультисистемным заболеванием и поражает практически все органы и ткани человеческого организма. Не представляет исключения и сердечно-сосудистая система, которая вовлекается в патологический процесс в основном ввиду повышенного тромботического поражения сосудов и воспалительной реакции ткани. Одним из наиболее частых и грозных осложнений сердечно-сосудистой системы при COVID-19 является острый инфаркт миокарда (ОИМ), характерной особенностью которого в этой ситуации является более частое, чем у больных с ОИМ, но без COVID-19, развитие острого тромбоза коронарных артерий, особо тяжелое осложненное течение заболевания и высокая летальность. Конечно, такому неблагоприятному течению ОИМ при COVID-19 способствует целый ряд факторов, в том числе, и в первую очередь, наличие сопутствующего не менее грозного заболевания - COVID-19, а также неготовность здравоохранения и медиков к неожиданно нагрянувшей пандемии со всеми вытекающими из этого последствиями, в том числе - неготовности большинства стационаров, оказывавших помощь этим больным, к выполнению в полном объеме современных лечебных процедур, направленных на реперфузию миокарда. В статье представлены особенности клинического течения, осложнения и госпитальный прогноз изученных больных. Также представлены возможные механизмы повреждения миокарда и клинико-ангиографические характеристики больных.

Ключевые слова: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМ-ST), коронавирусная инфекция SARS-CoV-2 и заболевание COVID -19, реперфузионная терапия, первичные чрескожные коронарные вмешательства, тромбоз коронарных артерий

Clinical coronary angiographic patterns and the nearest prognosis of acute myocardial infarction with STelevation (STEMI) in patients with COVID-19 (Experience from Domodedovo regional vascular center)

I.I. Obruchnikova2*, A.A. Osipov2, O.S Lobanova2, G.S. Kheychieva2, L.M. Ginzburg2, N.V. Tsereteli1, I.E. Chernysheva1, D.G. loseliani1

1 Department of Interventional Cardioangiology and Scientific and Practical Center for Interventional Cardioangiology, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia

2 Municipal Budgetary Healthcare Institution of the Moscow region, "Domodedovo Central Municipal Clinical Hospital", Domodedovo, Moscow region, Russia

To date, it is doubtless the COVID-19 caused by SARS-CoV-2 virus, is a multisystemic disease affecting virtually all organs and tissues of the human body. This is also true for cardiovascular system, whose involvement into the pathological process is mainly due to the increased thrombotic burden on the vessels and inflammatory response from the tissue. One of the most common and severe cardiovascular complications of COVID-19 is acute myocardial infarction; in this situation it is typically far more often accompanied by acute coronary arterial thrombosis, particularly severe course of the disease and high mortality in comparison with AMI patients without COVID-19. Certainly, such unfavorable course of AMI in the presence of COVID-19 is due to several factors, primarily, to the co-existence of a concomitant, not less severe disease, as well as unavailability of the healthcare system and physicians to the sudden pandemics with all its consequences, including the unreadiness of most hospitals, aimed at the care for such patients, to perform in full volume modern medical procedures to recover myocardial perfusion. The authors describe the particularities of clinical course of the disease, its complications and hospital prognosis of the studied cases, as well as eventual mechanisms of myocardial damage and clinical and angiographic characteristics of the patients.

Keywords: Myocardial infarction with ST elevation (STEMI), coronavirus infection-2 and COVID-19 disease, reperfusion therapy, primary percutaneous coronary interventions, coronary arterial thrombosis

В конце 2019 г в городе Ухань (провинция Хубэй) Китайской Народной Республики произошла вспышка новой коронавирусной инфекции. 11 февраля 2020 г. международный комитет по таксономии вирусов официально присвоил возбудителю этой инфекции имя 8АРБ-СоУ-2, а ВОЗ тогда же дала официальное название заболеванию, вызываемому этим возбудителем, - СОУЮ-19 (1). В результате появления инфекции перед медиками встала сложная задача решения в кратчайшие сроки вопросов, связанных с диагностикой и эффективным лечением больных СОУЮ-19.

Вкратце о СОУЮ-19 и тех серьезных осложнениях, которые характерны для этого заболевания.

Наиболее распространенным клиническим проявлением СОУЮ-19 является двусторонняя пневмония, проявляющаяся диффузным альвеолярным повреждением легких с микроангиопатией. Примерно у 3-4% пациентов развивается острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Не исключено также возникновение сепсиса и септического шока (1).

При СОУЮ-19 довольно часто имеет место гиперкоагуляционный синдром с тромбозами и тромбоэмболиями, при этом могут поражаться практически все органы и системы. Правда, считается, что тромбообразова-ние, являясь эволюционно универсальной защитной реакцией у тяжелых инфицированных больных, ограничивает тем самым распространение инфекции в организме, т.е. может расцениваться как положительное явление (2). Однако чрезмерно выраженное тромбообразование, которое нередко наблюдается у тяжелых пациентов с СОУЮ-19,

может нанести большой ущерб органам и тканям заболевших людей. Следует также помнить, что повышенному тромбообразо-ванию при этом заболевании могут также способствовать такие факторы, как иммобилизация, искусственная вентиляция легких, катетеры для центрального венозного доступа, дефицит питания. По данным разных авторов, коагулопатия при СОУЮ-19 имеет, по всей вероятности, именно мульти-системный протромботический характер (3). Подтверждением этого может служить тот факт, что при СОУЮ-19 примерно в 20-85% случаев наблюдаются тромбоэмболические осложнения в разные органы, в том числе в головной мозг, сердце и легкие, что, как правило, сопровождается плохим прогнозом (4). Течение СОУЮ-19 может серьезно осложниться острой почечной недостаточностью, наблюдающейся при этом заболевании примерно в 25-30% случаев. Смертность при этом может достигать 50%. При тяжелой форме СОУЮ-19 также часто возникают острые неврологические осложнения, по всей вероятности, ввиду инвазии вируса в нервную систему человека. Подтверждением может служить обнаружение вируса в головном мозге и жидкости спинного мозга пациентов с СОУЮ-19 (5). При СОУЮ-19 наблюдается повышение в сыворотке про-воспалительных цитокинов и маркеров воспаления, что, в свою очередь, может приводить к так называемой "цитокиновой атаке", которая, в итоге, может стать причиной ОРДС, полиорганной недостаточности и смерти больного. Нередко у этих больных развивается септический шок (6).

Следует отметить, что до настоящего времени нет общепринятых схем и лекарст-

венных средств лечения COVID-19. Наиболее часто применяемыми препаратами для лечения этого заболевания являются: Baricitinib - препарат, принадлежащий к семейству внутриклеточных нерецепторных тирозинкиназ (JAK), которые трансдуцируют цитокин-опосредованные сигналы по пути JAK-STAT. Препарат известен также под названием Olumiant и широко используется в лечении ревматоидных артритов; Bemcen-tinib - ферментативный ингибитор (an AXL kinase inhibitor), который до этого успешно использовали в лечении больных с онкологическими заболеваниями. По результатам второй фазы Британского исследования препарат был рекомендован для лечения заболеваний, вызванных SARS-CoV-2; Beva-cizumab - в широкой медицинской практике препарат известен под названием Авастин (Avastin) и используется для лечения некоторых видов опухолевых заболеваний. При COVID-19 его используют у пациентов с критическим состоянием, обусловленным пневмонией или ОРДС; EIDD-2801 - это широкий спектр противовирусных препаратов, которые успешно используются при COVID-19; Chloroquine phosphate - препарат, активно используемый при лечении малярии. Обладает широким антивирусным спектром действия, включая антикоронаровирусный; Colchicine - противовоспалительный препарат, давно используемый в лечении подагры, находится в настоящее время в процессе изучения у пациентов с COVID-19 с целью предупреждения серьезных осложнений; Favipiravir - противовирусный препарат, используемый в лечении гриппа. Препараттак-же успешно использовали в терапии корона-ровирусной пневмонии; Fingol imod - препарат, применяемый в лечении рецидивирующей формы рассеянного склероза под названием Gilenya. В Китае он был одобрен для лечения COVID-19, комбинированное применение Hydroxychloroquine и Azithromycin во Франции привело к излечению 20 больных от COVID-19 в течение 6 дней от начала заболевания; Ivermectin - противопаразитарный препарат, который оказался эффективным в подавлении вируса SARS-CoV-2 in vitro в исследованиях в Австралии, однако необходимы дальнейшие клинические исследования для определения эффективности препарата у людей, больных COVID-19; Leronlimab A CCR5 - был успешно использован в Нью-Йорке у небольшого количества больных COVID-19, находившихся в критическом со-

стоянии; Lopinavir и ritonavir - эти два препарата, известные под названием Kaletra, в комбинации c противогриппозным препаратом oseltamir (Tamiflu), полностью излечили китаянку с тяжелой формой пневмонии при COVID-19; Methylprednisolone A - широко применяемый в клинической практике препарат, успешно использовали в лечении коронаровирусной пневмонии в ряде госпиталей Китая; Remdesivir - препарат, находящийся в Китае, США и Великобритании на предклинической стадии изучения на животных, показал активность in vitro и in vivo в отношении вирусной инфекции, вызванной MERS and ARS. Эти вирусы по своей структуре схожи с SARS-CoV-2; Sarilumab -антагонист рецепторов интерлейкина-6 (IL-6), используемый в клинической практике для лечения ревматоидного артрита под названием Kevzara, использовали для лечения ОРДС при критических состояниях COVID-19; Tocilizumab - антагонист рецепторов IL-6, известный в клинической практике под названием Actemra и применяемый для лечения ревматоидных артритов и других воспалительных заболеваний. В настоящее время проверяют его эффективность в лечении больных COVID-19; Umifenovir -известный еще под названием Арбидол. При пандемии изучалась его эффективность в лечении пациентов с COVID-19 (7).

В настоящее время считается доказанным, что при COVID-19 серьезно страдает сердечно-сосудистая система в целом и сердце в частности. Следует особо отметить тот факт, что вирус SARS-CoV-2 вызывает прямое повреждение миокарда, о чем свидетельствует повышение сердечных биомаркеров у 30% госпитализированных пациентов с COVID-19, не имевших ранее сердечно-сосудистых заболеваний (8). Почему сердце особенно уязвимо для вируса? Было выдвинуто несколько теорий для объяснения патофизиологии повреждения сердца. Одна из них объясняет это прямым проникновением вируса в мышцу сердца. Рецептор ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2), посредством которого вирус, проникая в клетки, в высокой степени экспрессируется в сердечно-сосудистых тканях, включая кардиомиоциты, фибробла-сты, эндотелиальные и гладкомышечные клетки. Внедренный таким образом в мио-кардиальную клетку вирус посредством этих рецепторов воздействует на кардиомио-циты, вызывая их прямое повреждение.

Это было подтверждено при изучении аутоп-сийных образцов сердца, полученных при вскрытии больных, погибших от СОУЮ-19. Однако исследователи считают, что существует еще и иной, нежели прямая вирусная инвазия, вариант повреждения миокарда. Он может быть вызван значительной активацией иммунной системы, проявляющейся высвобождением множества медиаторов воспаления, включая интерлейкины, факторы некроза опухоли и т.д. (9).

Сегодня также не вызывает сомнения, что вирус 8АР8-СоУ-2 способствует возникновению острого коронарного синдрома и острого инфаркта миокарда (ОИМ). По всей вероятности, процесс гиперкоагуляции, наблюдающийся при СОУЮ-19, может вызвать тромбоз коронарных артерий и, как следствие, острый коронарный синдром. По имеющимся данным, от 20 до 36% пациентов с инфекцией СОУЮ-19 страдают тяжелым повреждением миокарда с повышенными показателями сердечных тропонинов в крови (10). Помимо этого, острое воспалительное заболевание, каким является СОУЮ-19, может провоцировать дестабилизацию структуры атеросклеротической бляшки и тем самым запускать процесс атеротром-боза. Таким образом, у больных СОУЮ-19 имеется высокий риск развития ОИМ с присущими этому заболеванию грозными последствиями. В группу повышенного риска развития ОИМ попадают также те пациенты с СОУЮ-19, которым ранее были установлены стенты в коронарных артериях и, следовательно, у них также имеется повышенная вероятность тромбоза коронарных стен-тов. Следует учитывать и то, что при СОУЮ-19 имеет место тяжелая интоксикация и гипоксия всего организма ввиду невозможности нормального газообмена в легких, что, в свою очередь, может вызывать значительный дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой к мышце сердца. Это в конечном итоге может приводить к ОИМ 2-го типа. Можно считать доказанным, что если при СОУЮ-19 происходит повреждение миокарда, то значительно возрастает риск смерти (11). Самым ранним тревожным сигналом о возможном развитии ОИМ служит повышение тропонина I. По данным ряда авторов, примерно у 20% больных СОУЮ-19 наблюдалось повреждение миокарда с повышением показателей МВ-фракции креатинкиназы и тропонина I. У таких пациентов примерно в 7-10 раз

чаще, чем у пациентов без повышения названных выше показателей, наблюдали летальный исход (12, 13). В другом исследовании, основанном на изучении 416 пациентов с СОУЮ-19, сообщалось что у 19,7% из них наблюдали ОИМ, который являлся одним из независимых факторов риска госпитальной летальности (14). Следовательно, при СОУЮ-19 необходимо тщательное динамическое наблюдение за миокар-диальными ферментами и функциональным состоянием сердца с тем, чтобы своевременно выявлять острое заболевание сердца и начинать лечебные мероприятия, в том числе, при показаниях, эндоваскулярную реваскуляризацию миокарда. Еще многое предстоит изучить в отношении проблем, возникающих у пациентов с сердечно-сосудистой системой при СОУЮ-19, однако уже сегодня с уверенностью можно говорить, что если у пациентов с СОУЮ-19 имеются факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний или уже установлен диагноз сердечно-сосудистого заболевания, то у них можно ожидать худший прогноз заболевания, чем у пациентов с СОУЮ-19, не имеющих проблем с сердечно-сосудистой системой. Ведь прекрасно известно, что ОИМ с подъемом сегмента Б7 (ОИМ-БГ) сам по себе является одним из самых грозных осложнений ише-мической болезни сердца (ИБС) с высокими показателями летальности и инвалидизации. А при сочетании с таким серьезным заболеванием, как СОУЮ-19, прогноз становится еще более грозным и неутешительным.

Сегодня считается доказанным, что у пациентов, инфицированных вирусом 8АР8-СоУ-2, может развиваться ОИМ нескольких типов:

а) ОИМ 1-го типа - может развиться у пациентов с СОУЮ-19 в результате таких патологических состояний, как системный вас-кулит; дисфункция микроциркуляторного русла; в результате активации тромбоцитов и воспаления может произойти дестабилизация атеросклеротической бляшки и запуститься процесс атеротромбоза. Как результат развивается ОИМ 1-го типа;

б) ОИМ 2-го типа - при СОУЮ-19, как правило, происходит значительная интоксикация организма. Имеет место тахикардия; гипотония или, наоборот артериальная гипертензия; повышение метаболических потребностей миокарда; наблюдается тяжелая гипоксия и невозможность нормального газообмена в легких. Все это в совокупности

приводит к несоответствию между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой к мышце сердца, и, в конечном итоге, может развиться ОИМ 2-го типа;

в) ОИМ 4Ь-типа - может развиться у пациентов с ИБС, которым были ранее установлены стенты коронарных артерий. На сегодняшний день таких больных миллионы. Эти пациенты при заболевании С0УЮ-19 составляют группу риска развития ОИМ, так как вирус 8АРБ-СоУ-2, как известно, вызывает повышенное системное тромбообра-зование и, как мы уже отмечали, может привести к тромбозу стента с развитием ОИМ 4Ь-типа (15).

По данным разных авторов, смертность пациентов при сочетании ОИМ-БГи С0УЮ-19 значительно выше, чем у пациентов с ОИМ, но без С0УЮ-19 (16, 17). В этом аспекте особый интерес представляет Североамериканский регистр ОИМ и С0УЮ-19 ^АСМ!), включающий три группы больных с ОИМ-БГ: 1-я группа - пациенты с ОИМ-БГ и подтвержденным С0УЮ-19; 2-я группа - пациенты с ОИМ-БГ и подозрением на инфекцию С0УЮ-19; 3-я группа - пациенты с ОИМ-БГ без каких-либо признаков С0УЮ-19. По данным этого регистра оказалось, что пациенты 1-й группы имели достоверно более высокий риск развития серьезных осложнений и летального исхода, чем пациенты двух других групп. Следует особо отметить, что, как это ни парадоксально, несмотря на высокий риск разного рода серьезных карди-альных осложнений, пациентам 1-й группы реже, чем пациентам двух других групп, выполняли селективную коронароангиогра-фию (78% против 93%). Еще более странно, что пациентам 1-й группы чаще рекомендовали консервативную-медикаментозную терапию (20% против 2% контрольной группы), а если все же выполняли эндоваскуляр-ные процедуры, то с большей задержкой времени "дверь-баллон", чем у пациентов без С0УЮ-19. К примеру, время общей ишемии миокарда до селективной коронарогра-фии в 1-й группе составило в среднем 225 (135-410) мин, тогда как в 3-й группе оно соответствовало 196 (120-355) мин, р < 0,001. Одной из важных причин задержки в проведении селективной коронарогра-фии у больных 1-й группы являлось позднее обращение больных за скорой медицинской помощью из-за страха заражения коронави-русом при возможной их госпитализации в стационар. В результате увеличивалось

время между появлением симптомов заболевания и первым контактом с медиками. Помимо этого, задержка госпитализации больных ОИМ при пандемии С0УЮ-19 нередко происходила в связи с отсутствием свободных мест в больницах (18). Также представляют интерес данные одного из крупнейших многоцентровых регистров, включавших в себя 109 центров первичных чрескожных коронарных вмешательств в Европе, Латинской Америке, Юго-Восточной Азии и Северной Африке (19). Изучив в период пандемии данные 16 674 пациентов с ОИМ-БГ, перенесших чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), авторы пришли к выводу, что в этот период, с одной стороны, произошло значительное сокращение количества первичных ЧКВ, а с другой стороны, достоверно повысилась госпитальная летальность у больных ОИМ, составив 28%, т.е. практически каждый третий заболевший, даже при условии выполнения ему эндоваскулярной реперфузии, умирал. Худшему прогнозу больных при сочетании двух грозных заболеваний есть логичное объяснение: во-первых, наличие двух серьезнейших, потенцирующих друг друга заболеваний, значительно ухудшало клиническое течение и прогноз этих больных; во-вторых, в период пандемии происходила вынужденная перепрофилизация многих лечебных учреждений в специализированные инфекционные стационары для больных С0УЮ-19, которые далеко не всегда были готовы к оказанию высококвалифицированной специализированной помощи пациентам с С0УЮ-19, имеющих еще и острую кардиальную патологию. Естественно, это могло способствовать ухудшению прогноза больных с сочетанием С0УЮ-19 и ОИМ-БГ. Еще одной причиной можно считать и то, что в период пандемии была нарушена маршрутизация больных ОИМ. Подтверждением может служить тот факт, что доля госпитализаций по поводу острых коронарных синдромов во всем мире снизилась, при том что внутрибольничная смертность при ОИМ, как мы уже отмечали, была гораздо выше по сравнению с предыдущими периодами. Правда, следует отметить, что по прошествии определенного времени от начала пандемии результаты лечения больных ОИМ-БГ и С0УЮ-19 улучшились. Это улучшение во многом связывают с приобретенным опытом диагностики и лечения больных С0УЮ-19. Появились схемы диагностических и лечеб-

Рис. 1. Схема диагностических и лечебных мероприятий при подозрении на вовлечение сердечно-сосудистой системы у больных СОУЮ-19.

ных мероприятий при подозрении на вовлечение сердечно-сосудистой системы у больных СОУЮ-19. Для примера приводим одну из таких схем, широко используемых в Российской Федерации (рис. 1).

Подтверждением того, что со временем улучшился прогноз больных с сочетанием ОИМ-Б7 и СОУЮ-19, может служить исследование, построенное на сравнительном анализе данных клинического течения и исхода заболевания у больных с сочетанием двух заболеваний: больных, заболевших в период с января 2020 г. по декабрь 2020 г., с одной стороны, и заболевших с января 2021 г. по декабрь 2021 г., с другой стороны. Оказалось что в 2021 г. у пациентов чаще, чем у пациентов в 2020 г., наблюдались типичные симптомы ишемии (59% против 51%; р = 0,04); меньше пациентов поступало с диагнозом кардиогенного шока (13% про-

тив 18%; р = 0,07) и тяжелой респираторной недостаточности (33% против 47%; р = 0,001). Увеличилось также количество больных, которым выполняли селективную коронароангиографию и рентгенэндова-скулярные лечебные процедуры: с 77% в 2020 г. до 86% в 2021 г. (р = 0,004). Уменьшилось также время "дверь-баллон" с 78 (50-122) мин в 2020 г. до 70 (50-106) мин в 2021 г., и, что особенно важно, вну-трибольничная смертность снизилась с 33% (2020 г.) до 23% (2021 г.) (р = 0,008). Исследование показало также положительное влияние вакцинации на клиническое течение и исход заболевания. У привитых пациентов значительно реже развивались респираторные осложнения и ни один из них не умер в стационаре (20).

Следует отметить, что, несмотря на большой опыт, накопленный в мире в борьбе

с СОУЮ-19, многие вопросы клинико-лабо-раторной диагностики и лечения больных с сочетанием СОУЮ-19 и ОИМ-Б7 остаются изученными недостаточно полно. К примеру, нет достаточной и однозначной информации о том, имеются ли какие-то особенности состояния венечного кровообращения у этих пациентов. Имеющиеся данные разных авторов по этому вопросу несколько противоречивы. Между тем, учитывая ги-перкоагуляционный синдром при СОУЮ-19, крайне интересным представляется вопрос о том, увеличивается ли частота тромбозов коронарных артерий в целом и инфаркт-ответственной артерии (ИОА) в частности у больных СОУЮ-19 и ОИМ-БТ. Действительно, протромботическая среда, создаваемая коронавирусом, должна, на первый взгляд, приводить к массивным тромбозам в коронарных артериях и более тяжелому течению ОИМ. По сообщению ряда авторов, основанных на данных 5 исследований более чем 2000 больных, оказалось, что нет статистически достоверной разницы по суммарной тяжести поражения коронарного русла, а также по частоте поражения отдельных коронарных артерий между пациентами с ОИМ-Б7 в сочетании с СОУЮ-19, с одной стороны, и пациентами с ОИМ-Б7, но без СОУЮ-19, с другой стороны (21). В то же время пациенты с ОИМ-Б7 в сочетании с СОУЮ-19 имели достоверно более высокую частоту тромбоза коронарных артерий (58% против 39%, р = 0,003), чем пациенты другой группы. По данным тех же авторов, у пациентов с сочетанием этих двух грозных заболеваний приходилось чаще прибегать к тромбоаспирации из коронарных артерий при рентгенэндоваскулярных процедурах и применению ингибиторов гли-копротеина 11Ь/111а (14% против 7%, р = 0,048; 34% против 21%, р = 0,015 соответственно). Также у пациентов с ОИМ-Б7 и СОУЮ-19 тромбоз стентов наблюдали чаще, чем у пациентов с ОИМ-Б7, но без СОУЮ-19 (6% против 1%, р = 0,002). По характеру поражения отдельных коронарных артерий следует отметить, что в обеих группах наиболее часто ИОА была передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии (ПМЖВ ЛКА) (49,6% против 44,9%). Следует также отметить, что у больных с сочетанием двух названных патологий даже при успешном восстановлении кровотока в ИОА после ЧКВ фракция выброса левого желудочка была значительно ниже, чем у пациентов

с ОИМ-Б7, но без СОУЮ-19. Также важно, что при примерно равном по тяжести поражения коронарного русла у пациентов с СОУЮ-19 и ОИМ-Б7 отмечались более высокая госпитальная летальность и худший отдаленный прогноз, чем у пациентов с ОИМ-Б7, но без СОУЮ-19 (22-26). Однако есть и обратное мнение, а количество наблюдений и в тех и других случаях недостаточно. Поэтому исследования в этом направлении надо продолжать.

Руководствуясь сказанным выше, мы провели исследование целью которого явилось изучение клинико-коронароангиографиче-ских особенностей и ближайшего прогноза у пациентов с ОИМ-БГ и СОУЮ-19.

Клиническая характеристика больных, методы исследования и лечения

В исследование вошло 80 больных с кли-нико-лабораторными и анамнестическими данными, подтверждающими наличие у них как СОУЮ-19, так и ОИМ. Возраст больных составил в среднем 64,72 года (от 32 до 93 лет). 70% больных были мужского пола. Основные клинико-лабораторные и анамнестические данные приведены в табл. 1.

Учитывая наличие у исследованных больных СОУЮ-19, практически всем выполняли компьютерную томографию легких, по данным которой у большинства пациентов (85,7%) были те или иные признаки воспаления легких. В табл. 2 представлены данные о тяжести и частоте поражения легких изученных больных по шкале визуальной оценки легких Центра диагностики и телемедицины США (27, 28).

Что касается локализации повреждения миокарда, то следует отметить, что у 41 (51,25%) пациента был ОИМ-Б7 задней стенки левого желудочка; у 26 (32,5%) пациентов ОИМ-Б7 был расположен на передней стенке левого желудочка; еще у 7 (8,75%) пациентов повреждение миокарда было расположено на переднебоковой стенке левого желудочка; у 3 (3,75%) - на боковой стенке левого желудочка; у 2 (2,5%) пациентов было заднебоковое поражение левого желудочка; и, наконец, у 1 больного (1,25%) наблюдали циркулярное поражение левого желудочка (табл. 3).

Всем пациентам в пределах первых 60 мин после поступления в стационар выполняли селективную коронарографию, т.е. ни в одном случае рекомендованное время "дверь-

Таблица 1. Клинико-анамнестические и лабораторные данные исследованных пациентов

Показатель Данные исследования

Возраст, годы 64,72 (32-93)

Мужской пол 56 (70%)

Фракция выброса левого желудочка, % 42,8% +6,8%

Артериальная гипертензия 67 (83,75%)

Сахарный диабет 29 (36,25%)

Гиперхолестеринемия (ОХС > 4,0 ммоль/л) 42 (53,25%)

Сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе (стенокардия, ПИКС) 25 (31,25%)

ЧКВ в анамнезе 12 (15%)

АКШ в анамнезе 2 (2,5%)

Типичная ангинозная боль при поступлении 76 (95%)

Повышение тропонина 80 (100%)

Положительный ПЦР-тест С0УЮ-19 80 (100%)

Таблица 2. Степень поражения легких по данным компьютерной томографии

Степень поражения легких Количество больных (П = 77)

КТ-0 11 (14,3%)

КТ-1 23 (29,8%)

КТ-2 18 (23,4%)

КТ-3 12 (15,6%)

КТ-4 13 (16,9%)

Таблица 3. Локализация ОИМ (ОИМ-БТ) левого желудочка (ЛЖ) (по данным ЭКГ)

Локализация ОИМ Количество больных (П = 80)

Передняя стенка ЛЖ 26 (32,5%)

Переднебоковая стенка ЛЖ 7 (8,75%)

Боковая стенка ЛЖ 3 (3,75%)

Задняя стенка ЛЖ 41 (51,25%)

Заднебоковая стенка ЛЖ 2 (2,5%)

Циркулярное поражение ЛЖ 1 (1,25%)

Таблица 4. Количество коронарных артерий, пораженных гемодинамический значимым стенозирующе-

окклюзирующим процессом

Количество пораженных коронарных артерий Количество больных (n = 76)

Стенозирующе-окклюзирующее поражение одной коронарной артерии Стенозирующее поражение двух и более коронарных артерий (множественное поражение) 26 (32,5%) 50 (62,5%)

баллон" не превышалось. По итогам диагностической коронароангиографии (табл. 4) у 2 (2,5%) пациентов не было выявлено сте-нозирующе-окклюзирующих поражений коронарных артерий, еще у 2 (2,5%) пациентов были выявлены стенозирующие поражения, не превышающие 50% диаметра коронарных артерий, т.е. изменения были гемодина-мически незначимыми. В остальных случаях были выявлены гемодинамически значимые поражения ИОА. В 35 (43,75%) случаях ею была правая коронарная артерия (ПКА), еще в 28 (35%) и 1 (1,25%) случае соответственно ПМЖВ ЛКА или диагональная ветвь (ДВ ЛКА), еще в 5 (6,25%) и 3 (3,75%) случаях соответственно огибающая ветвь левой коронарной артерии (ОВ ЛКА) или ветвь тупого края (ВТК ЛКА).

Следует отметить, что у 8 пациентов причиной ОИМ-БТ был тромбоз ранее установ-

ленных стентов. У 26 (32,5%) пациентов было поражение одной коронарной артерии, и у 50 (62,5%) пациентов наблюдали многососудистое поражение коронарного русла. Как мы уже отмечали выше, у 4 пациентов были либо интактные коронарные артерии, либо стенозирующее поражение сосуда не превышало 50% (см. табл. 4).

Полная тромботическая окклюзия ИОА, т.е. ТТС 5, была у 34 (42,5%) пациентов, еще у 18 (22,5%) имелись признаки массивного неокклюзирующего тромбоза сосуда - ТТО 3-4 (у 2 из них наблюдали тромбоз ИОА с признаками фрагментации тромба и эм-болизации частиц тромба в дистальные участки коронарного сосуда), и, наконец, у 24 (30%) пациентов были выявлены гемо-динамически значимые стенозы ИОА без убедительных коронароангиографических признаков тромбоза (табл. 5) (28).

Таблица 5. Характер поражения инфаркт-ответственной коронарной артерии (ИОА)

Степень поражения ИОА

Полная окклюзия ИОА Гемодинамически значимый стеноз ИОА Флотирующий тромб в ИОА

Количество больных (П = 76)

34 (42,5%) 24 (30%) 18 (22,5%)

Из 76 пациентов с гемодинамически значимым поражением ЧКВ было выполнено у 74 (92,5%), так как у 2 пациентов с массивным неокклюзирующим тромбозом ИОА не было четких ангиографических признаков значительного атеросклеротического поражения коронарного русла, в связи с чем было принято решение не проводить рентгенэндо-васкулярную лечебную процедуру, а ограничиться только медикаментозной терапией с активной антикоагулянтной и дезагрегант-ной терапией (гепарин, ингибиторы глико-протеина 11Ь/111а). Всем остальным больным были проведены эндоваскулярные процедуры реваскуляризации ИОА. У 7 (9,45%) пациентов восстановить кровоток не удалось. Еще у 14 (18,9%) пациентов с коронаро-ангиографическими признаками тромбоза коронарных артерий в процессе эндоваску-лярной процедуры выполнили тромбаспи-рацию и во всех случаях были удалены тромбы в разном объеме. На рис. 2-4 приведены снимки коронарных артерий до и после процедур тромбэкстракции и стентирования. 20 (27,02%) пациентам в процессе эндова-скулярной процедуры вводили ингибиторы гликопротеина 11Ь/111а (табл. 6).

Следует отметить, что у 3 (3,75%) пациентов наблюдали тромбоз более чем одной коронарной артерии. У 1 пациента с ОИМ-БТ боковой стенки левого желудочка была тотальная острая окклюзия ОВ ЛКА и признаки неокклюзирующего тромбоза ПМЖВ ЛКА. При этом у него была тяжелая вирусная пневмония с большим объемом поражения (КТ-3). Больному было выполнено стентиро-вание обеих артерий с хорошим ангиогра-фическим результатом. После лечения пациент был выписан.

Еще у одной пациентки с ОИМ-БТ с локализацией повреждения миокарда на боковой стенке левого желудочка при селективной коронарографии выявлены острые окклюзии двух коронарных артерий - крупной

Рис. 2. Исходная коронароангиограмма правой коронарной артерии больной Б., 58 лет, с ОИМ-БТ задней стенки левого желудочка. Имеется субтотальная окклюзия проксимального отдела ПКА. Четко виден практический окклюзирующий тромбоз проксимального отдела ПКА (флотирующий тромб проксимального сегмента с возможной его фрагментацией и эмболизацией в дистальные отделы).

Ж

ш

Рис. 3. Коронароангиограмма той же больной после тромбэкстракции и стентирования проксимального отдела ПКА и баллонной ангиопластики дистального отдела сосуда.

Рис. 4. Пациент С., 67 лет, с ОИМ^Т передней стенки левого желудочка и осложненной пневмонией (КТ-4). а - исходная коронароангиограмма ЛКА с признаками флотирующего тромба в ранее установленном стенте в ПМЖВ; б - коронароангиограмма ЛКА после тромбэкстракции и повторного стентирования ПМЖВ ЛКА.

Таблица 6. Вид, объем и результаты эндоваскулярных процедур

Вид рентгенэндоваскулярных процедур

Количество больных

ЧКВ ПМЖВ ЛКА ЧКВ ДВ ЛКА ЧКВ ОВ ЛКА ЧКВ ВТК ЛКА ЧКВ ПКА

Одномоментное ЧКВ на двух артериях (ОВ и ПМЖВ ЛКА,

ПМЖВ ЛКА и ПКА, ОВ ЛКА и ВТК ЛКА, ПМЖВ ЛКА и ВТК ЛКА)

Восстановлен кровоток Т1М1 3

Неудачные попытки реканализации

Применение тромбаспирации

Применение ингибиторов гликопротеина !!Ь/!!!а

26 (35%) 1 (1,35%) 5 (6,75%)

3 (4,5%) 35 (47%)

4 (5,4%)

67 (90,5%) 7 (9,5%) 14 (18,9%) 20 (27,02%)

ВТК и ПМЖВ ЛКА. Выполнены реканализция и стентирование обеих артерий с хорошим ангиографическим результатом, пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии. У третьего пациента в крайне тяжелом состоянии, с инфарктом миокарда задней стенки и признаками кардиогенного шока были окклюзированы ПКА и ПМЖВ ЛКА. Ему были выполнены реканализация и стентирование обоих сосудов. К сожалению, пациент скончался в первые сутки госпитализации от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Госпитальная летальность составила 22,5% (18 пациентов). Среди погибших у 10 (55,5%) пациентов имелось многососудистое поражение коронарного русла, у 8 (44,4%) больных было тяжелое течение вирусной пневмонии с поражением легочной ткани 3-4-й степени по данным компью-

терной томографии, и у 2 пациентов не удалось восстановить кровоток в ИОА.

Обсуждение

Сегодня можно с уверенностью говорить, что СОУЮ-19 - мультисистемное заболевание, поражающее практически все органы и ткани человека. Не представляет исключение и сердечно-сосудистая система. К настоящему времени накоплено большое количество наблюдений о разного рода поражениях сердца при СОУЮ-19. Среди этих заболеваний особое место занимает ОИМ, возникающий как осложнение СОУЮ-19 и существенно осложняющий клиническое течение и исход заболевания. Подтверждением сказанному могут служить результаты изучения нескольких крупных регистров острых коронарных синдромов у пациентов с СОУЮ-19, которые убедительно

показали, что пациенты с СОУЮ-19 в сочетании с ОИМ-БТ представляют группу крайне высокого риска. Если кратко охарактеризовать этих пациентов, то оказывается, что они чаще имели сахарный диабет и артериальную гипертензию. За медицинской помощью они в большинстве случаев обращались с задержкой во времени ввиду опасения заразиться СОУЮ-19 в случае попадания в стационар. Поэтому они часто поступали в больницу в тяжелом состоянии, нередко в кардиогенном шоке. В результате им реже своевременно выполняли селективную коронарографию и ЧКВ. В совокупности это приводило к неблагоприятным исходам и высокой госпитальной летальности (18, 29, 30).

Особый интерес при проведении исследования вызывало у нас изучение состояния коронарного русла. Как мы уже отмечали, по сообщениям ряда авторов, нет существенных различий в степени поражения и частоте вовлечения отдельных коронарных артерий в стенозирующе-окклюзи-рующий процесс, однако при этом авторы отмечают, что пациенты с СОУЮ-19 и ОИМ имели более высокую частоту тромбоза коронарных артерий и стентов, что требовало частого проведения процедуры тромбаспи-рации и применения ингибиторов гликопро-теина !!Ь/!!!а. Также авторы отмечают, что при одинаковой тактике лечения и одинаковых результатах эндоваскулярных процедур госпитальное течение и ближайший прогноз у пациентов с сочетанием ОИМ-БТ и СОУЮ-19 были хуже, чем у пациентов только с ОИМ-БТ (31). Результаты проведенного нами исследование у 80 пациентов с СОУЮ-19 и ОИМ-БТ во многом согласуются с данными указанных авторов. В нашем исследовании большую часть пациентов (70%) составили представители мужского пола, что согласуется с данными других исследователей. У значительной части имелись артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет. Как известно, эти заболевания, так же как и мужской пол, сами по себе являются факторами риска ИБС и ОИМ, и при заболевании СОУЮ-19 у таких больных может усугубляться течение болезни ввиду разрушения и расслоения бляшек с атеротром-бозом, вазомоторной и микроваскулярной дисфункцией, а также вследствие тяжелой интоксикации, тахикардии и гипоксии. Известно также, что вирус 8АРБ-СоУ-2 вызывает протромботическое состояние.

В литературе описана высокая частота как венозных, так и артериальных тромбозов при этом заболевании. Это протромботическое состояние ангиографически выражается в высокой степени тромбоза коронарных артерий (ТТЭ > 3), частых тромбозах ранее установленных стентов и даже вовлечении нескольких коронарных сосудов. В нашем исследовании мы также убедились в частом тромботическом поражении коронарных артерий у пациентов с СОУЮ-19 в сочетании с ОИМ-БТ. Это подтверждается данными селективной коронарографии. Из 80 пациентов у 34 (42,5%) была тотальная окклюзия ИОА и еще у 18 (22,5%) - признаки массивного тромбоза (ТТЭ > 3), частично обтурирующего просвет артерии. Следовательно, примерно у 65% больных предположительно имелся тромбоз ИОА. Такая высокая частота тромбоза коронарных артерий согласуется с высоким протромбо-тическим состоянием больных с СОУЮ-19. Большая уверенность в правоте высказанного предположения основана на том факте, что у 3 (3,75%) пациентов наблюдали тромботическое поражение сразу двух на-тивных коронарных артерий. В двух случаях это была полная окклюзия двух артерий, и еще в одном случае окклюзия одного сосуда сочеталась с признаками неокклюзирую-щего тромбоза другой артерии. Во всех трех случаях удалось успешно выполнить стен-тирование всех пораженных сосудов. Как мы уже отмечали, у 8 (10%) пациентов имело место тромботическое поражение коронарных стентов, у 4 из них при селективной коронарографии была диагностирована тотальная тромботическая окклюзия стентов. Еще в четырех стентах наблюдали неокклю-зирующий тромбоз. Полученные нами данные согласуются с данным РА. СИои^у и соавт. (22), которые сообщили о высокой частоте тромбоза коронарных артерий (4-5-я степень, 84%), сочетанном тромбозе нескольких коронарных артерий (17,9%) и тромбозе стентов (10%) в группе больных с сочетанием ОИМ-БТ и СОУЮ-19.

Проведенное нами исследование показало, что у 4 (5%) пациентов по данным селективной коронарографии отсутствовало гемодинамически значимое поражение коронарного русла вообще и ИОА в частности. При этом на догоспитальном этапе им не выполняли тромболитической терапии, которая могла бы растворить тромб. Между тем у всех этих пациентов были элевация

сегмента ST на Э^, повышение уровня тро-понина и признаки гипо-, акинезии при ультразвуковом исследовании сердца, т.е. имелись все признаки поражения миокарда по типу ОИM-ST. Возможно, поражение коронарного русла, в том числе и тромботиче-ское, произошло на уровне микроциркуляции, что невозможно определить при помощи селективной коронарографии. У двух из этих пациентов было тяжелое поражение легких (KT-3 и KT-4). В связи с этим одну пациентку перевели в отделение реанимации для инвазивной кислородной поддержки, где она скончалась от дыхательной недостаточности. Следовательно, считать смерть больной исключительно от ОИM не представляется возможным. Еще у одного пациента без существенных изменений коронарных артерий с ОИM-ST задней стенки левого желудочка при наблюдении в блоке интенсивной терапии развилась фибрилляция желудочков, в связи с чем неоднократно проводилась дефибрилляция, но восстановить сердечную деятельность не удалось, и пациент скончался. При патологоанатомиче-ском исследовании подтвержден диагноз обширного трансмурального инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка. Еще двое пациентов с интактными коронарными артериями были вылечены и выписаны из стационара. Следует отметить, что имеются разные мнения в отношении частоты ОИM у пациентов без гемодинамически значимых поражений коронарных артерий при соче-танном ОИM-ST и COVID-19. Наибольшее количество подобных случаев отмечено в исследовании G.G. Stefanini и соавт., включавшем 28 пациентов с COVID-19 и ОИM-ST. У 40% из этих 28 больных не было гемодина-мически значимых изменений коронарных артерий (32).

Большинство авторов, изучавших проблему госпитальной летальности у пациентов с сочетанием ОИM и COVID-19, отмечают значительно более высокие показатели летальности у этой группы больных по сравнению с аналогичными больными, но без COVID-19 (33). В то же время количественные показатели госпитальной летальности у разных авторов существенно различаются. K примеру, по данным регистра NACMI, внутрибольничная смертность у пациентов с сочетанием ОИM-ST и COVID-19 в 2020 г. составила 33%, а в 2021 г. снизилась до 23% (18). J.M. Montero-Cabezas сообщает о летальности 21% (31), F.A. Choudry и соавт. -

17,9% (22), G.G. Stefanini и соавт. - 39,3% (32). При анализе причин смертности исследователи отмечают, что высокая летальность обусловлена как внесердечными причинами (дыхательная недостаточность), так и гемо-динамическими осложнениями (тяжелая сердечная и коронарная недостаточность, в результате недостаточно полной эндовас-кулярной реперфузии миокарда - феномен "no-reflow").

В нашем исследовании госпитальная смертность больных с сочетанием двух названных патологий составила 22,5% (18 пациентов). Следует отметить, что, несмотря на отсутствие задержек во времени "дверь-баллон" и успешно выполненные эндоваску-лярные процедуры, госпитальная летальность была довольно высокой.

Таким образом, исследование, проведенное у 80 пациентов с сочетанием патологии COVID-19 и ОИМ-Б7, выявило некоторые особенности клинического течения и прогноза у этих пациентов. Во-первых, у этой категории больных значительно чаще, чем у пациентов с ОИМ-Б7, но без COVID-19, наблюдаются тромбозы ИОА. О предрасположенности больных ОИМ-Б7 и COVID-19 к тромбозам указывает и тот факт, что у этих пациентов наблюдались острые тромбозы не только ИОА, но, в некоторых случаях, и тромбозы других коронарных артерий, что крайне редко наблюдается у больных со STEMI без COVID-19. Между тем исследование показало, что у определенной части больных (5%) имел место ОИМ-Б7 без каких-либо существенных стенозирующих изменений крупных коронарных артерий. В то же время у них была четкая картина ОИМ-Б7, подтвержденная клинико-лабораторными и электрокардиографическими данными. В этих случаях одной из причин возникновения ОИМ-Б7 можно предполагать тромбо-тические изменения в мелких сосудах коронарного русла, невидимых при селективной КАГ. Дальнейшие исследования, в особенности с использованием прижизненных и патологанатомических методов исследования сосудов сердца малого калибра, смогут внести большую ясность в изучение этой проблемы. И наконец, следует особо отметить высокую госпитальную летальность (22,5%) у пациентов с ОИМ-Б7 и COVID-19, которая, безусловно, обусловлена наличием двух грозных заболеваний, потенцирующих неблагоприятный исход. Однако вместе с тем следует отметить, что причиной такой

высокой летальности явилось и то, что система здравоохранения большинства стран, в том числе и нашей, не была полностью готова к оказанию высококвалифицированной полноценной помощи больным в период пандемии. В значительной части случаев страдала своевременность и полноценность оказания специализированной помощи

больным. Накопленный опыт и дальнейшее совершенствование разработки эффективных лекарственных средств в борьбе с этой коронавирусной инфекцией смогут способствовать снижению летальности и улучшению прогноза пациентов с сочетанием таких двух грозных заболеваний, как ОИМ-БТ и СОУЮ-19.

At the end of 2019, an outbreak of new coro-navirus infection occurred in the city of Wuhan (Hubei Province), People's Republic of China. On February 11, 2020 the International Committee on Taxonomy of Viruses officially named the infectious agent as SARS-CoV-2 and at the same time WHO gave an official name of the disease caused by this pathogen -COVID-19 (1). Due to the infection emergence, healthcare workers faced the challenge to solve issues related to the urgent diagnostics and treatment of patients with COVID-19.

Briefly about COVID-19 and the serious complications which are typical for this disease:

The most common clinical manifestation of COVID-19 is bilateral pneumonia presented as diffuse alveolar lung damage with microangiopathy. Approximately 3-4% of patients develop acute respiratory distress syndrome (ARDS). Occurrence of sepsis and septic shock also is not excluded (1).

COVID-19 is quite frequently associated with hypercoagulation syndrome with thrombosis and embolism, at that, almost all organs and systems may be affected. However, it is believed that thrombi formation, being an evolutionary universal protective reaction in patients with severe infection, thereby limits the spread of infection in the body, i.e. can be regarded as a positive phenomenon (2). But excessive thrombi formation, which is frequently observed in severe patients with COVID-19, can cause great damage to their organs and tissues. It should be noted that such factors as immobilization, mechanical ventilation, catheters for central venous access, and nutritional deficiencies can also contribute to increased thrombi formation in this disease. According to various authors, COVID-19-related coagulopathy has probably multisystem prothrombotic nature (3). This can be supported by the fact that in about 20-85% of cases with COVID-19, thromboem-bolic complications are observed in various organs, including brain, heart, and lungs, which

tends to a bad prognosis (4). Course of COVID-19 may be seriously complicated by acute renal failure observed in about 25-30% of disease cases. At that, mortality can reach 50%. Acute neurological complications are also common in severe COVID-19, most likely due to the virus invasion into the human nervous system. It can be confirmed by the virus detection in brain and cerebrospinal fluid of patients with COVID-19 (5). COVID-19 is associated with an increase of serum proinflammatory cytokines and inflammation markers, that may lead to so-called "cytokine storm", which in turn can cause an acute respiratory distress syndrome (ARDS), multiple organ failure and patient death. Often these patients develop septic shock (6).

It should be noted that so far there are no generally accepted schemes and medications for COVID-19 treatment. The most commonly used drugs are: Baricitinib - a drug belonging to the family of intracellular non-receptor thy-rosine kinases (JAKs) that transduce cytokine-mediated signals through the JAK-STAT pathway. The drug is also known as Olumiant and is widely used for the treatment of rheumatoid arthritis. Bemcentinib is an enzyme inhibitor (an AXL kinase inhibitor) that has previously been successfully used for the treatment of oncology patients. Based on the results of phase II British study, the drug was recommended for the treatment of diseases caused SARS-CoV-2. Bevacizumab is commonly known as Avastin in the medical practice and is used for the treatment of some types of cancers. In COVID-19 it is used for patients in critical condition caused by pneumonia or acute respiratory distress syndrome. EIDD-2801 is a broad spectrum antiviral drug that has been successfully used inCOV-ID-19. Chloroquine phosphate is a drug actively used in malaria treatment. It has broad antiviral spectrum of activity including anti-coronavirus. Colchicine, an anti-inflammatory drug long used for a gout treatment, is currently being studied in patients with COVID-19 to prevent

serious complications. Favipiravir is an antiviral drug used in flu treatment. The drug has also been successfully used in the treatment of coronavirus pneumonia. Fingolimod (Gilenya) is a drug used in the treatment of relapsing form of multiple sclerosis. In China it has been approved for the treatment of COVID-19. Combined use of Hydroxychloroquine and Azithromycin in France led to the cure of 20 patients with COVID-19 within 6 days from the disease onset. Ivermectin is an antiparasitic drug that appeared to be effective in suppressing the SARS-CoV-2 virus in the Australian in vitro studies, however further clinical trials are needed to determine drug efficacy in patients with COVID-19. Leronlimab A CCR5 was successfully used in New York in a small number of critically ill patients with COVID-19. Lopinavir and ritonavir are two drugs known as Kaletra, in combination with anti-flu drug oseltamir (Tamiflu), completely cured a Chinese woman with severe COVID-19 pneumonia. Methyl-prednisolone A is a drug widely used in clinical practice, it was successfully used for coronavirus pneumonia treatment in some Chinese hospitals. Remdesivir is a drug that is being studied in non-clinical animal trials in China, USA and United Kingdom, It has been demonstrated in vitro and in vivo activity against viral infection caused by MERS and ARS. Structure of these viruses is similar to SARS-CoV-2. Sarilumab (Kevzara) is interleukin-6 (IL-6) receptor antagonist, used in clinical practice for rheumatoid arthritis treatment. It was also used for the treatment of acute respiratory distress syndrome in COVID-19 patients with critical conditions. Tocilizumab is interleukin-6 (IL-6) receptor antagonist, known in clinical practice as Actemra and used for treatment of rheumatoid arthritis and other inflammatory diseases. To date its efficacy in COVID-19 patients treatment is tested. Umifenovir is also known as Arbidol. During pandemic it's efficacy in COVID-19 patients treatment was studied (7).

Currently it is proved that COVID-19 leads to serious damage of the cardiovascular system in general and the heart in particular. It should be specifically noted that SARS-CoV-2 virus causes direct myocardial damage, as evidenced by an increase of cardiac biomarkers in 30% of hospitalized patients with COVID-19 without history of cardiovascular diseases (8). Why is the heart especially vulnerable to the virus? Several theories have been put forward to explain the pathophysiology of heart damage. One of them explains this by direct invasion of

the virus into heart muscle. Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE-2) receptor through which the virus enters cells is highly expressed in cardiovascular tissues, including cardiac myocytes, fibroblasts, endothelial and smooth muscle cells. The virus invaded into the myo-cardial cell through these receptors, affects cardiomyocytes, causing their direct damage. This was confirmed by studying samples of the heart obtained during the autopsy of patients who died from COVID-19. However, researchers believe that there is a different type of myocardial damage, other than direct virus invasion. It may be caused by a significant activation of immune system, represented by the release of multiple inflammatory mediators, including interleukins, tumor necrosis factor, etc. (9).

Today, there is also no doubt that SARS-CoV-2 virus contributes to the development of acute coronary syndrome and AMI. Most likely, hypercoagulation process observed in COVID-19 may cause thrombosis of coronary arteries and, as a result, acute coronary syndrome. Based on the available data, 20% to 36% of patients with COVID-19 infection have severe myocardial damage with increased blood levels of cardiac troponins (10). In addition, an acute inflammatory disease such as COVID-19 may provoke destabilization of atherosclerotic plaque and, thereby, trigger atherothrombosis process. Thus, patients with COVID-19 have a high risk of developing AMI with severe consequences attributed to this disease. Patients with COVID-19 who have previously implanted coronary stents and therefore also have an increased risk of coronary stent thrombosis, are at high risk of developing AMI too. It should also be taken into account, that COVID-19 is accompanied by severe intoxication and whole body hypoxia as the normal gas exchange in the lungs is impossible, which in turn may cause a significant imbalance between myocardial demand of oxygen and its supply to heart muscle. It finally can lead to type 2 AMI. It may be considered proven, that if COVID-19 leads to myocardial damage, the risk of death increases significantly (11). The earliest warning sign of possible AMI is an increase of troponin I level. According to a number of authors, about 20% of patients with COVID-19 had myocardial damage with an increase of creatine kinase MB-fraction and troponin I levels. In such patents, a fatal outcome was observed 7-10 times more frequently than in patients without an increase of above-mentioned parameters. From another study involved

416 patients with COVID-19, it was reported that 19.7% of them had AMI, which was one of the independent risk factors for hospital mortality (14). Therefore, patients with COVID-19 should be closely monitored for myocardial enzymes and cardiac output in order to promptly detect acute heart disease and initiate therapeutic measures, including, if indicated, endo-vascular myocardial revascularization. There is still much to be investigated relating the problems occur in patients with cardiovascular diseases with COVID-19, but even today it can ve stated with confidence, that if patients with COVID-19 have risk factors for cardiovascular disease or have already existing cardiovascular disease, they can be expected to have a worse prognosis than COVID-19 patients who do not have cardiovascular problems. After all, it is well known that acute myocardial infarction (AMI) with ST segment elevation (STEMI) is one of the most serious complications of coronary heart disease (CHD) with high rates of mortality and disability. And in combination with such serious disease as COVID-19 the prognosis became even more threatening and unfavorable.

Today it is considered proven that patients infected with SARS-CoV-2 virus can develop several types of AMI:

a) AMI of 1 type may develop in patients with COVID-19 as a result of such pathological conditions as systemic vasculitis, microcirculatory dysfunction, due to platelets activation and inflammation, the destabilization of atherosclerotic plaque may occur and atherothrombosis process triggers. As a result, AMI of 1 type is developed.

b) AMI of 2 type - with COVID-19, as a rule, there is a significant intoxication. There are tachycardia, hypotension or arterial hypertension, increased metabolic demands of the myocardium, there is severe hypoxia and disorder of the normal gas exchange in the lungs. All this together leads to discrepancy between myocardial demand of oxygen and its supply to heart muscle, that finally may lead to development of AMI 2 type.

c) AMI 4b type may develop in patients with CHD with previously implanted coronary stents. To date there are millions of such patients. These patients with COVID-19 belong to group of AMI risk because SARS-CoV-2 virus is known to cause increased systemic thrombosis and as we have noted already, may lead to stent thrombosis with development of AMI 4b type (15).

According to different authors, mortality of patients with combination of STEMI and

COVID-19 is significantly higher than in patients with AMI but without COVID-19 (16, 17). In this aspect, North American COVID-19 and STEMI registry (NACMI) is of special interest as it includes 3 groups of patients with STEMI: the 1st group includes patients with STEMI and confirmed COVID-19, 2nd group includes patients with STEMI and suspected COVID-19 and 3rd group consists of patients with STEMI without any signs of COVID-19. According to this registry data, the patients of the 1st group had significantly higher risk of severe complications and fatal outcome than patients of the other two groups. It should be specifically noted that, paradoxically, despite the high risk of different serious cardiac complications, patients of 1st group were less likely to have selective coronary angiography than patients of the two other groups (78% vs 93%). It is even more strange that patients of the 1st group were recommended conservative medicinal therapy more frequently (20% vs 2% in control group), but if endovascular procedures were performed nevertheless, then with a greater "door-to-balloon" time delay than in patients without COVID-19. For example, time of total myocardial ischemia to selective coronarography in the 1st group was 225 minutes at average (135-410), while in the group 3 it was 196 minutes (120-355) p < 0.001. One of the important reasons for the delay of selective coronarography performing in the patients of the group 1 was the late seeking urgent medical care because of the fear of contracting coronavirus in case of possible hospitalization. As a result, the time between the onset of disease symptoms and the first contact with health professionals increased. Besides that, the delay in hospitalization of patients with AMI during COVID-19 pandemic frequently took place due to lack of vacant beds in hospitals (18). Then, data of interest were obtained from one of the biggest multicenter registry including 109 centers of primary percutaneous coronary interventions in Europe, Latin America, South-East Asia and North Africa (19). The authors, having studied data of 16,674 patients with STEMI who underwent PCI during the pandemic, concluded that within this period, on the one hand, there was a significant reduction in the number of primary percutaneous coronary interventions, and on the other hand, hospital mortality in patients with AMI significantly increased and reached 28%, i.e., almost every third patient, even if he underwent endovascular reperfusion, died. The worse prognosis in patients with combination of two

Manage as NSTE-ACS

Fig. 1. Scheme of diagnostic and therapeutic measures have appeared for suspected cardiovascular involvement in patients with COVID-19.

threatening diseases is logically explained: firstly, the presence of two serious synergistic diseases significantly worsened the clinical course and prognosis in such patients, secondly, during the pandemic, the enforced reorientation of many medical institutions into specialized infection hospitals for patients with COVID-19, which were not fully able to provide highly qualified specialized medical care for the patients with COVID-19, who also had acute cardiac pathology. Naturally, it could contribute to a worse prognosis in patients with COVID-19 and STEMI. As one more reason can be considered the fact that the routing of patients with AMI was disrupted during pandemic. This can be confirmed by the fact, that the proportion of hospitalizations due to acute coronary syndromes worldwide was reduced, while in-hos-pital AMI mortality as we noted above was much higher compared to previous periods. But it should be noted that after some time from the beginning of the pandemic, results of treatment of patients with STEMI and COVID-19 improved. This improvement is largely associated with the acquired experience in the diagnosis and treatment of patients with COVID-19. Schemes of diagnostic and therapeutic measures have ap-

peared for suspected cardiovascular involvement in patients with COVID-19. For example, we provide one of such schemes widely used in the Russian Federation (Fig.1)

Prognosis improvement over time in patients with combination of STEMI and COVID-19 may be confirmed by the study based on the comparative analysis of the disease clinical course and outcomes in patients with combination of two diseases: patients who fell ill from January, 2020 to December, 2020, on the one hand, and those who fell ill from January, 2021 to December, 2021, on the other hand. It turned out that in 2021 patients had typical ischemia symptoms more frequently, than in 2020 (59% vs 51%; p = 0.04); less patients were admitted with cardiogenic shock (13% vs 18%; p = 0.7) and severe respiratory failure (33% vs 47%; p = 0.001). The number of patients who underwent selective coronaroangiography and radio-vascular therapeutic procedures increased as well: from 77% in 2020 to 86% in 2021 (p = 0.004). The time "door-to-balloon" also reduced from 78 minutes (50-122 minutes) in 2020 to 70 min (50-106 minutes) in 2021 and what is especially important in-hospital mortality decreased from 33% (2020) to 23% (2021)

(p = 0.008). The study demonstrated the positive influence of vaccination on the clinical course and outcome of the disease. Vaccinated patients were significantly less likely to develop respiratory complications and none of them died in the hospital (20).

It should be noted that despite broad experience in the fight with COVID-19 gained worldwide, many issues related to clinical and laboratory diagnostics and treatment of the patients with the combination of COVID-19 and STEMI still not investigated completely. For example, there is no sufficient and definitive information about whether there are any features of the coronary circulation in these patients. Available data of different authors on this issue are quite controversial. Meanwhile, given hypercoagula-tion syndrome in COVID-19 is extremely interesting to answer the question of whether the incidence of the coronary arteries thrombosis in general and of the infarction responsible artery (IRA) particularly in patients with STEMI and COVID-19 is increased. Indeed, prothrom-botic environment created by coronavirus should, at the first sight, lead to massive thromboses in the coronary arteries and more severe AMI. According to a number of authors, based on data from 5 studies involved more than 2 thousand patients, it was revealed that there is no statistically significant difference in the total severity of coronary lesions, as well as in the incidence of damage to individual coronary arteries between patients with STEMI in combination with COVID-19 from the one side and patients with STEMI without COVID-19 from the other side (21). At the same time, patients with STEMI in combination with COVID-19 had significantly higher incidence of coronary arteries thrombosis (58% vs 39%, p = 0.003), than patients in the other group. According to the same authors, patients with combination of two threatening disease were more often in need of thrombus aspiration from coronary arteries during radiovascular procedures and use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors (14% vs 7%, p = 0.048; 34% vs 21%, p = 0.015, respectively). Also, in patients with STEMI and COVID-19 stent thrombosis was observed more often than in patients with STEMI but without COVID-19 (6% vs 1%, p = 0.002). Regarding the nature of the individual coronary arteries lesion, it should be noted, that in both groups LAD was infarction responsible artery more frequently (49.6% vs 44.9%). It should also be noted that in patients with combination of two above mentioned diseases, even in case of successful

restoring of blood flow in IRA after PCI, the LV ejection fraction was significantly lower than in patients with STEMI but without COVID-19. It is also important that the patients with COVID-19 and STEMI with coronary lesions of approximately similar severity, had a higher hospital mortality and worse long-term prognosis than patients with STEMI but without COVID-19 (22, 23, 24, 25, 26). However, there is an opposite opinion too, and the number of observations in both cases is not enough. That is why research in this direction should be continued.

Based on the above, we performed a study aimed to investigate clinical and coronaroangi-ographic features and nearest prognosis in patients with STEMI and COVID-19.

Clinical characteristic of patients, methods of investigation and treatment

The study included 80 patients with clinical, laboratory, and anamnestic data confirming the presence of both COVID-19 and acute myocardial infarction (AMI). Age of patients was at average 64.72 years (from 32 to 93 years). 70% of patients were male. Main clinical, laboratory, and anamnestic data are listed in Table 1.

Given the presence of COVID-19 in the studied patients, almost all of them underwent computed tomography of the lungs, according to which the majority of patients (85.7%) had certain signs of pneumonia. Table 2 presents data on severity and incidence of lung damage in examined patients according to the Visual lung assessment of the US Center for diagnostics and telemedicine (27, 28).

Regarding localization of the myocardial lesions, it should be noted that 41 (51.25%) patients had STEMI of posterior wall of the left ventricle, 26 (32.5%) patients - of anterior wall of the left ventricle, 7 patients (8.75%) had myocardial lesion of anterior-lateral wall of the left ventricle, 3 (3.75%) - of the lateral wall, 2 (2.5%) patients - of the posterior lateral wall, and finally 1 (1.25%) patient had circular lesion of the left ventricle (Table 3).

All patients underwent selective coronaroan-giography within the first 60 minutes after hospital admission, i.e., recommended time "door-to-balloon" was not exceeded in no cases. By diagnostic coronaroangiography results (Table 4), 2 (2.5%) patients had no stenosing-occlusive coronary lesions, 2 patients (2.5%) had stenosing lesions not exceeding 50% of the coronary arteries diameter, i.e., changes were not hemodynamically significant. In other

Table 1. Clinical, laboratory, and anamnestic data of examined patients

Parameters Study data

Age, years 64.72 (32-93)

Males 56 (70%)

LV ejection fraction, % 42.8% +6.8%

Arterial hypertension 67 (83.75%)

Diabetes mellitus 29 (36.25%)

Hypercholesterolemia (TC > 4.0 mmol/L) 42 (53.25%)

History of cardiovascular diseases (angina, postinfarction cardiosclerosis) 25 (31.25%)

Previous PCI 12 (15%)

Previous CABG 2 (2.5%)

Typical angina pain at admission 76 (95%)

Troponin increased 80 (100%)

COVID-19 positive PCR test 80 (100%)

Table 2. Severity of the lung lesions according to computed tomography data

Lung lesions Number of patients

severity (n = 77)

CT 0 11 (14.3%)

CT 1 23 (29.8%)

CT 2 18 (23.4%)

CT 3 12 (15.6%)

CT 4 13 (16.9%)

Table 3. Localization of AMI (STEMI) of the left ventricle (ECG data)

AMI localization Number of patients (n = 80)

LV anterior wall 26 (32.5%)

LV anterior lateral wall 7 (8.75%)

LV lateral wall 3 (3.75%)

LV posterior wall 41 (51.25%)

LV posterior lateral wall 2 (2.5%)

LV circular lesion 1 (1.25%)

Table 4.Number of coronary arteries with hemodynamically significant stenotic occlusive process

Number of affected coronary arteries Number of patients (n = 76)

Stenotic occlusive lesion of the single coronary artery Stenotic lesion of two and more coronary arteries (multiple lesion) 26 (32.5%) 50 (62.5%)

cases, hemodynamically significant lesions of the infarction responsible artery (IRA) were revealed. In 35 (43.75%) cases, it was the right coronary artery (RCA), in 28 (35%) and 1 (1.25%) cases, respectively, the anterior in-terventricular branch of left coronary artery (LAD) or diagonal branch (DA LCA), in 5 (6.25%) and 3 (3.75%) cases, respectively, the circumflex branch of left coronary artery (CA LCA) or left marginal artery (LMA).

It should be noted that in 8 patients the cause of STEMI was thrombosis of previously implanted stents. Twenty-six (32.5%) patients had single coronary artery involvement, and 50 (62.5%) patients had multivessel coronary disease. As we noted above, 4 patients had intact coronary arteries or stenotic lesion of the vessel not exceeding 50% (Table 4).

Complete thrombotic occlusion of IRA, i.e., TTG 5 was revealed in 34 (42.5%) patients, another 18 (22.5%) patients had signs of massive

non-occlusive vascular thrombosis - TTG 3-4 (2 of them had IRA thrombosis with signs of thrombus fragmentation and thrombi particles embolization in the distal parts of the coronary artery), and finally, 24 (30%) patients had hemodynamically significant stenoses of the IRA without clear coronaroangiographic signs of thrombosis (Table 5) (29).

The percutaneous coronary intervention (PCI) was performed in 74 (92.5%) of 76 patients with hemodynamically significant lesions,

Table 5. Nature of the infarction responsible artery (IRA) lesion

Number

IRA lesion degree of patients

(n = 76)

Complete occlusion of IRA 34 (42.5%)

Hemodynamically significant IRA stenosis 24 (30%)

Floating thrombus in IRA 18 (22.5%)

•J * T 'Jt

■ Ji..* W

/

ТШт

^^^v JBI *

Ж

&

Fig. 2. Baseline coronary angiogram of the right coronary artery of 58 years old female patient with STEMI of LV posterior wall. There is a subtotal occlusion of the proximal RCA. Almost occlusive thrombosis of the proximal RCA (floating thrombus of the proximal segment with its possible fragmentation and embolization in distal parts) is clearly visualized.

nL^LA, —-

Fig. 3. Coronary angiogram of the same patient after thrombus extraction and stenting of the proximal RCA and balloon angioplasty of the distal vessel.

Fig. 4. Patient S., 67 years with STEMI of LV anterior wall and complicated pneumonia (CT4).

a - Baseline coronary angiogram of the LCA with the signs of floating thrombus in previously implanted stent in the LAD). b - Coronary angiogram of the left coronary artery after thrombus extraction and repeated stenting of LAD LCA.

since two patients with massive non-occlusive thrombosis of the IRA did not have clear angiographic signs of significant atherosclerotic coronary lesions, and therefore the decision was made not to perform an X-ray endovascular treatment procedure, but to use only drug therapy with active anticoagulants and antiplatelets (heparin, glycoprotein Ilb/IIIa inhibitors). All other patients underwent endovascular IRA revascularization procedures. In 7 (9.45%) patients the restoration of blood

flow was unsuccessful. Another 14 (18.9%) patients with coronaroangiographic signs of coronary thrombosis underwent thrombus aspiration during the endovascular procedure, and in all cases, thrombi were removed in different extent. Fig. 2-4 demonstrate images of coronary arteries before and after thrombus extraction and stenting procedures. Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors were administered to 20 (27.02%) patients during endovascular procedure (Table 6).

Table 6. Type, extent and results of endovascular procedures

Type of radioendovascular procedures Number of patients

PCI LAD LCA 26 (35%)

PCI DA LCA 1 (1.35%)

PCI CA LCA 5 (6.75%)

PCI MA LCA 3 (4.5%)

PCI RCA 35 (47%)

Simultaneous PCI on 2 arteries (LCX and LAD LCA, LAD LCA and RCA, 4 (5.4%)

LCX LCA and MA LCA, LAD LCA and MA LCA)

Restored blood flow TIMI 3 67 (90.5%)

Unsuccessful attempts of recanalization 7 (9.5%)

Use of thrombus aspiration 14 (18.9%)

Use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors 20 (27.02%)

It should be noted that thrombosis of more than one coronary artery was observed in 3 (3.75%) patients. One patient with STEMI of the lateral left ventricle wall had an acute total occlusion of the LCX and signs of non-occlusive thrombosis of LAD LCA. At that, he had severe viral pneumonia with extensive lung damage (CT-3). The patient underwent stenting of both arteries with a good angiographic result. After treatment the patient was discharged.

In one more patient with STEMI of the left ventricle lateral wall, acute occlusions of two coronary arteries (major brunch of marginal artery and LAD LCA) were revealed during selective coronary angiography. Recanalization and stenting of both arteries were performed with a good angiographic result, and the patient was discharged in satisfactory condition. The third patient in extremely critical condition with myocardial infarction of posterior wall and signs of cardiogenic shock, had occlusion of RCA and LAD LCA. He underwent recanalization and stenting of both vessels. Unfortunately, the patient died on the first day of hospitalization due to the acute cardiovascular insufficiency.

In-hospital mortality was 22.5% (18 patients). Among the died, 10 (55.5%) patients had multivessel coronary disease, 8 (44.4%) patients had severe viral pneumonia with CT 3-4 of lung damage, and in two patients restoration of blood flow in the IRA was not successful.

Discussion

Today we can say with confidence that COVID-19 is a multisystem disease affecting almost all human organs and tissues. Cardiovascular system is not an exemption. To date, a large number of observations have been accumulated about various kinds of heart lesions due to COVID-19. Among these diseases, a special place is taken by AMI, which

develops as a complication of COVID-19 and significantly worsens clinical course and outcome. This can be confirmed by the results of a study of several large registries of acute coronary syndromes in patients with COVID-19, which definitely showed that patients with COVID-19 in combination with STEMI represent an extremely high risk group. Brief characteristic of such patients shows that they had diabetes mellitus and arterial hypertension more frequently. In majority of cases, they sought medical care later due to fear of contracting COVID-19 if admitted to a hospital. That is why they often were admitted to the hospital in severe condition, not rarely in cardiogenic shock. As a result, they were less likely to undergo selective coronary angiography and percutaneous coronary interventions in time. As a whole it led to unfavorable outcomes and high inhospital mortality (18, 29, 30).

During the study, we were especially interested in examination of the status of coronary circulation. As we have already noted, according to some authors, there are no significant differences in lesion degree and incidence of involvement of individual coronary arteries into stenotic and occlusive process, but the authors indicate that patients with COVID-19 and STEMI had a higher incidence of coronary arteries and stents thrombosis, which required frequent thrombus aspiration and use of glycoprotein IIa/ 11 b inhibitors. The authors also note, that with the same treatment strategy and the same results of endovascular procedures, the in-hospi-tal disease course and nearest prognosis in patients with combination of STEMI and COVID-19 were worse than in patients with STEMI only (31). The results of our study in 80 patients with COVID-19 and STEMI are mainly correlated with data of these authors. The majority of patients (70%) in our study were males which is

consistent with the data of other researchers. A significant part of patients had arterial hypertension, dyslipidemia, and diabetes mellitus. As is known, these diseases and male gender are risk factors for coronary heart disease and acute myocardial infarction, and with COVID-19 such patients may have more severe disease due to destruction and dissection of plaques resulting in atherothrombosis, vasomotor and microvascular dysfunction, and tachycardia and hypoxia due to severe intoxication. It is known that SARS-CoV-2 virus causes prothrombotic state. Literature sources describe a high incidence of both venous and arterial thromboses in this disease. Angiographically, this prothrombotic state is presented as a high degree of coronary artery thrombosis (TTG >3), frequent thromboses of previously implanted stents and even involvement of several coronary vessels. In our study we also confirmed the high incidence of coronary arteries thrombosis in patients with COVID-19 and STEMI. It was confirmed by selective coronarography data. Of the 80 patients, 34 (42.5%) had total IRA occlusion and another 18 (22.5%) had signs of massive thrombosis (TTG >3), partially obstructing the artery lumen. Consequently about 65% of patients presumably had IRA thrombosis. Such high incidence of coronary arteries thrombosis is consistent with high prothrombotic state of patients with COVID-19. Great confidence in the correctness of the above assumption is based on the fact that 3 patients (3.75%) had thrombotic lesions of two native coronary arteries at once. In two cases it was a complete occlusion of two arteries and in one more case, the occlusion of one vessel was combined with signs of non-occlusive thrombosis of the other artery. In all three cases, stenting of all affected vessels was performed successfully. As we have already noted, 8 (10%) patients had thrombotic damages of coronary stents, 4 of them were diagnosed with total thrombotic stent occlusion during selective coronary angi-ography. In another 4 stents, non-occlusive thrombosis was observed. Our data are consistent with Choudry et al., who reported a high incidence of coronary arteries thrombosis (grade 4-5, 84%), combined thrombosis of several coronary arteries (17.9%), and thrombosis of stents (10%) in the group of patients with STEMI and COVID-19.

Our study demonstrated that in 4 (5%) patients selective coronary angiography did not reveal hemodynamically significant lesion of coronary bed in general, and IRA in particular.

At that, at the pre-hospital stage, they did not receive thrombolytic therapy, which could dissolve the thrombus. Meanwhile, all of these patients had ST-segment elevation, increased troponin levels, and signs of hypo-akinesia on heart ultrasound, i.e., there were all signs of myocardial damage attributed to STEMI. Probably, that damage to the coronary bed, including thrombotic, occurred at the microcirculation level, which cannot be determined on selective coronaroangiography. Two of these patients had severe lung damage (CT-3 and CT-4). For that reason, one patient was transferred to intensive care unit for invasive oxygen support, where she died of respiratory failure. Therefore, it is not possible to consider AMI as the only cause of the patient's death. One more patient with STEMI of posterior wall of the left ventricle and without any significant changes in coronary arteries, when monitored in the intensive care unit, developed atrial fibrillation. Due to that, repeated defibrillation was performed but cardiac activity was not restored and the patient died. Postmortem examination confirmed the diagnosis of extensive transmural myocardial infarction of LV posterior wall. Two more patients with intact coronary arteries recovered and were discharged from the hospital. It should be noted that there are different opinions concerning incidence of AMI in patients without hemodynamically significant coronary lesions and with combined STEMI and COVID-19. The largest number of such cases was noted in the study by Stefanini et al. which included 28 patients with COVID-19 and STEMI. Of these 28 patients, 40% had no hemodynamically changes in coronary arteries (32).

The majority of authors investigated the issue of in-hospital mortality in patients with combination of STEMI and COVID-19 note significantly higher mortality rates in this group of patients compared to similar patients without COVID-19 (33). At the same time, quantitative parameters of hospital mortality differ significantly among various authors. For example, according to NACMI registry, in-hospital mortality in patients with STEMI and COVID-19 in 2020 was 33%, and in 2021 it decreased to 23% (18). J.M. Montero-Cabezas reports mortality rate of 21% (31); Choudry et al. - 17.9% (22); Stefanini et al. 39.3% (32). When analyzing the causes of mortality, researchers note that high mortality is due to both non-cardiac causes (respiratory failure) and hemodynamic complications (severe cardiac and coronary insufficiency, as a result of insufficient endo-

vascular myocardial reperfusion - "no-reflow" phenomenon).

In our study the hospital mortality in patients with combination of these two diseases was 22.5% (18 patients). It should be noted, that despite the absence of "door-to-balloon" time delays and successful endovascular procedures, the hospital mortality was quite high.

Thus, the study performed in 80 patients with COVID-19 and STEMI revealed some peculiarities of the clinical course and prognosis in these patients. Firstly, this category of patients had IRA thromboses much more often than patients with STEMI but without COVID-19. The susceptibility of patients with AMI-ST and COVID-19 to thrombosis is also confirmed by the fact that these patients had acute thrombosis not only of the IRA, but, in some cases, thrombosis of other coronary arteries, which is extremely rare in patients with STEMI but without COVID-19. Meanwhile, the study demonstrated that a certain part of patient (5%) had STEMI without any stenotic changes in large coronary arteries. At the same time, they had clear presentation of STEMI confirmed by clini-

cal, laboratory, and electrocardiographic data. In these cases, it may be assumed, that one of the causes of STEMI is thrombotic changes in small coronary vessels not visible on selective CAG. Further research, especially with use of intravital and pathology methods for studying small vessels will be able to clarify this issue. And finally, it is noteworthy that high hospital mortality (22.5%) in patients with STEMI and COVID-19 was, of course, caused by combination of two threatening disease potentiating an unfavorable outcome. However, at the same time, it should be noted that the reason for such a high mortality was also the fact that healthcare system of most countries, including ours, was not fully prepared to provide highly qualified care to patients during pandemic. In majority of cases timeliness and usefulness of specialized care affected. The gained experience and further advance in the development of effective anti-coronavirus drugs may contribute to mortality reduction and improvement of the prognosis in patients with combination of two threatening diseases such as STEMI and COVID-19.

Список литературы [References]

1. Временные методические рекомендации: профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 15 (22.02.2022) Temporary methodological guidelines: prevention, diagnostics and treatment of new coronavirus infection (COVID-19). Version 15 dated 2/22/2022 (In Russian)

2. Remick D.G. Systemic Inflammation Pathobiology of Human Disease. A Dynamic Encyclopedia of Disease Mechanisms. 2014, 315-322. ISBN: 978-0-12-386457-4

3. Abou-Ismail M.Y., Diamond A., Kapoor S. et al. The hyper-coagulable state in COVID-19: Incidence, pathophysiology, and management. Thromb. Res. 2020, 194, 101-115. http://doi.org/10.1016/j.thromres.2020.06.029

4. Klok F.A., Kruip M.J.H.A., van der Meer N.J.M. et al. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb. Res. 2020, 191, 145-147. http://doi.org/10.1016/j.thromres.2020.04.013

5. Yaghi S., Ishida K., Torres J. et al. SARS-CoV-2 and Stroke in a New York Healthcare System. Stroke. 2020, 51 (7), 2002-2011.

http://doi.org/10.1161/STROKEAHA.120.030335

6. Costela-Ruiz V.J., Illescas-Montes R., Puerta-Puerta J.M. et al. SARS-CoV-2 infection: The role of cytokines in COVID-19 disease. Cytokine Growth Factor Rev. 2020, 54, 62-75. http://doi.org/10.1016Zj.cytogfr.2020.06.001

7. Иоселиани Д.Г. Что такое COVID-19? Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2020, 61 (2), 11-34.

loselianiD.G. What is COVID-19? International Journal of Interventional Cardiology. 2020, 61 (2), 11-34. (in Russian)

8. Lala A., Johnson K.W., Januzzi J.L. et al.; Mount Sinai COVID Informatics Center. Prevalence and Impact of Myocardial Injury in Patients Hospitalized With COVID-19 Infection. J. Am. Coll. Cardiol. 2020, 76 (5), 533-546. http://doi.org/10.1016/jJacc.2020.06.007

9. Niazi S., Niazi F., Doroodgar F., Safi M. The Cardiac Effects of COVID-19: Review of articles. Curr. Probl. Cardiol. 2022, 47 (2), 100981.

http://doi.org/10.1016Zj.cpcardiol.2021.100981

10. Salabei J.K., Asnake Z.T., Ismail Z.H. et al. COVID-19 and the cardiovascular system: an update. Am. J. Med. Sci. 2022, 364 (2), 139-147. http://doi.org/10.1016/j.amjms.2022.01.022

11. Parohan M., Yaghoubi S., Seraji A. Cardiac injury is associated with severe outcome and death in patients with Coronavirus disease 2019 (COVID-19) infection: A systematic review and meta-analysis of observational studies. Eur. Heart J. Acute Cardiovasc. Care. 2020, 9 (6), 665-677. http://doi.org/10.1177/2048872620937165

12. Kawakami R., Sakamoto A., Kawai K. et al. Pathological Evidence for SARS-CoV-2 as a Cause of Myocarditis: JACC Review Topic of the Week. J. Am. Coll. Cardiol. 2021, 77 (3), 314-325. http://doi.org/10.1016/jJacc.2020.11.031

13. Zhu Z., Wang M., Lin W. et al. Cardiac biomarkers, cardiac injury, and comorbidities associated with severe illness and mortality in coronavirus disease 2019 (COVID-19): A sys-

tematic review and meta-analysis. Immun. Inflamm. Dis. 2021, 9 (4), 1071-1100. http://doi.org/10.1002/iid3.471

14. Shi S., Qin M., Shen B. et al. Association of Cardiac Injury With Mortality in Hospitalized Patients With COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol. 2020, 5 (7), 802-810. http://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.0950

15. Gitto M., Novelli L., Reimers B. et al. Specific characteristics of STEMI in COVID-19 patients and their practical implications. Kardiol. Pol. 2022, 80 (3), 266-277. http://doi.org/10.33963/KP.a2022.0072

16. Xiang D., Xiang X., Zhang W. et al. Management and outcomes of patients with OMM-ST during the COVID-19 pandemic in China. J. Am. Coll. Cardiol. 2020, 76 (11), 1318-1324. http://doi.org/10.1016/jJacc.2020.06.039

17. Bangalore S., Halista M. STEMI outcomes in the era of COVID-19: reaffirmation of an unfortunate reality. Eurointervention. 2021, 16 (17), 1379-1380. http://doi.org/10.4244/EIJV16I17A250

18. Garcia S., Dehghani P., Grines C. et al. Initial Findings the North American COVID-19 Myocardial Infarction Registry. J. Am. Coll. Cardiol. 2021, 77 (16), 1994-2003. http://doi.org/10.1016/jJacc.2021.02.055

19. Bhatt A.S., Varshney A.S., Goodrich E.L. et al. Epidemiology and Management of ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction in Patients With COVID-19: A Report From the American Heart Association COVID-19 Cardiovascular Disease Registry. J. Am. Heart Assoc. 2022, 11 (9), e024451. http://doi.org/10.1161/JAHA.121.024451

20. Garcia S., Dehghani P., Stanberry L. et al. Trends in Clinical Presentation, Management, and Outcomes of STEMI in Patients With COVID-19. J.Am. Coll. Cardiol. 2022, 79 (22), 2236-2244. http://doi.org/10.1016/jJacc.2022.03.345

21. Thakker RA, Elbadawi A, Chatila KF, et al. Comparison of Coronary Artery Involvement and Mortality in STEMI Patients With and Without SARS-CoV-2 During the COVID-19 Pandemic: A Systematic Review and Meta-Analysis. Curr. Probl. Cardiol. 2022, 47 (3), 101032. http://doi.org/10.1016Zj.cpcardiol.2021.101032

22. Choudry F.A., Hamshere S.M., Rathod K.S. et al. High thrombus burden in patients with COVID-19 presenting with ST-segment elevation myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 2020, 76 (10), 1168-1176. http://doi.org/10.1016/jJacc.2020.07.022

23. Kiris T., Avci E., Ekin T. et al. Impact of COVID-19 outbreak on patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) in Turkey: results from TURSER study (TURKISH St-segment elevation myocardial infarction registry). J. Thromb. Thrombolysis. 2022, 53 (2), 321-334. http://doi.org/10.1007/s11239-021-02487-3

24. Koutsoukis A., Delmas C., Roubille F. et al. Acute Coronary Syndrome in the Era of SARS-CoV-2 Infection: A Registry of the French Group of Acute Cardiac Care. CJC Open. 2021, 3 (3), 311-317. http://doi.org/10.1016/j.cjco.2020.11.003

25. Marfella R., Paolisso P., Sardu C. et al. SARS-COV-2 colonizes coronary thrombus and impairs heart microcirculation bed in asymptomatic SARS-CoV-2 positive subjects with acute myocardial infarction. Crit Care. 25 (1), 217, 2021 06 24.

26. Rodriguez-Leor O, Cid Alvarez AB, Pérez de Prado A, et al. In-hospital outcomes of COVID-19 ST-elevation myocardial infarction patients. EuroIntervention. 2021, 16 (17), 1426-1433. http://doi.org/10.4244/EIJ-D-20-00935

27. Труфанов Г.Е., Грищенков А.С., Декан В.С., Миту-сова Г.М. COVID-19: методические рекомендации для кабинетов компьютерной томографии. ФГБУ "НМИЦ им. В.А. Алмазова" Минздрава России. http://education. almazovcentre.ru/wp-content/uploads/2020/06/COVID-19_KT_03052020_versiia_4.pdf

Trufanov G.E., Grishenkov A.S., Decan V.S., Mitusova G.M. COVID-19: Methodical Guidelines for offices of computer tomography, V.A. Almazov Federal State Budgetary Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation. http://education.almazovcentre.ru/wp-con-tent/uploads/2020/06/COVID-19_KT_03052020_versi-ia_4.pdf (In Russian)

28. Kite Th.A., Ludman P.F., Gale Ch.P. et al. International Prospective Registry of Acute Coronary Syndromes in patients with COVID-19. J. Am. Coll. Cardiol. 2021, 77 (20), 2466-2476. http://doi.org/10.1016/jJacc.2021.03.309

29. Sianos G., Papafaklis M.I., Serruys P.W. Angiographic thrombus burden classification in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention. J. Invasive Cardiol. 2010, 22 (10, Suppl. B), 6B-14B.

30. De Luca G., Debel N., Cercek M. et al. Impact of SARS-CoV-2 positivity on clinical outcome among STEMI patients undergoing mechanical reperfusion: Insights from the ISACS STEMI COVID 19 registry. Atherosclerosis. 2021, 332, 48-54.

http://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2021.06.926

31. Montero-Cabezas J.M., Córdoba-Soriano J.G., Díez-Delhoyo F. et al. Angiographic and clinical profile of patients with COVID-19 referred for coronary angiography during SARS-CoV-2 outbreak: results from a collaborative, european, multicenter Registry. Angiology. 2022, 73 (2), 112119. http://doi.org/10.1177/00033197211028760

32. Stefanini G.G., Montorfano M., Trabattoni D. et al. ST-Ele-vation Myocardial Infarction in Patients With COVID-19: Clinical and Angiographic Outcomes. Circulation. 2020, 141 (25), 2113-21 16. http://doi.org/10.1161/ CIRCULATIONAHA.120.047525

33. Jaiswal V., Almas T., Peng Ang S. et al. Symptomatology, prognosis and clinical findings of STEMI as a ramification of COVID-19: a systematic review and proportion metaanalysis. Ann. Med. Surg. (Lond.). 2022, 76, 103429. http://doi.org/10.1016Zj.amsu.2022.103429

Сведения об авторах [Authors info]

Обручникова Ирина Игоревна - врач отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ МО "Домодедовская центральная городская больница", г Домодедово, Московская обл.

Осипов Андрей Анатольевич - главный врач ГБУЗ МО "Домодедовская центральная городская больница", г Домодедово, Московская обл. E-mail: dcgb1@mail.ru

Лобанова Ольга Сергеевна - канд. мед. наук, заместитель главного врача по лечебной работе рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ МО "Домодедовская центральная городская больница", г Домодедово, Московская обл. Хейчиева Галина Сергеевна - врач отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ МО "Домодедовская центральная городская больница", г. Домодедово, Московская обл.

Гинзбург Леонид Моисеевич - канд. мед. наук, заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ МО "Домодедовская центральная городская больница", г. Домодедово, Московская обл. Церетели Нино Владимировна - канд. мед. наук, заведующая кардиологическим НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва. http://orcid.org/0000-0003-1517-5244. E-mail: ninotsereteli@mail.ru

Чернышева Ирина Евгеньевна - канд. мед. наук, врач-кардиолог, заместитель директора по медицинской части и клинико-экспертной работе НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва. http://orcid.org/0000000297070691

Иоселиани Давид Георгиевич - академик РАН, доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой интервенционной кардиоангиологии, почетный директор НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва. 0RCID:0000-0001-6425-7428. E-mail: davidgi@mail.ru

* Адрес для переписки: Обручникова Ирина Игоревна - 142005 Московская обл., г. Домодедово, мкр. Центральный, ул. Пирогова, 9. Домодедовская центральная городская больница.

Irina I. Obruchnikova - physician, Department of endovascular methods of diagnosis and treatment, State Budgetary Institution of Healthcare of the Moscow region "Domodedovo Central city hospital", Domodedovo, Moscow region.

Andrey A. Osipov - Head Physician, State Budgetary Institution of Healthcare of the Moscow region "Domodedovo Central city hospital". E-mail: dcgb1@mail.ru

Olga S. Lobanova - Cand. of Sci. (Med.), Deputy Head Physician for Medical issues, Head of Regional vascular center, State Budgetary Institution of Healthcare of the Moscow region "Domodedovo Central city hospital".

Galina S. Kheychieva - physician, Department of endovascular methods of diagnosis and treatment, State Budgetary Institution of Healthcare of the Moscow region "Domodedovo Central city hospital".

Leonid M. Guinzburg - Cand. of Sci. (Med.), Head of the Department of endovascular methods of diagnosis and treatment, State Budgetary Institution of Healthcare of the Moscow region "Domodedovo Central city hospital".

Nino V. Tsereteli - Cand. of Sci. (Med.), Head of cardiology department, Scientific and Practical Center of Interventional

Cardioangiology of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical

University (Sechenov University), Moscow. http://orcid.org/0000-0003-1517-5244. E-mail: ninotsereteli@mail.ru

Irina E. Chernysheva - Cand. of Sci. (Med.), cardiologist, Deputy Director for Medical Issues and Clinical and Expert work, Scientific and

Practical Center of Interventional Cardioangiology, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow.

http://orcid.org/0000000297070691

David G. Iosseliani - Academician of the Russian Academy of Sciences, Doct. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Interventional Cardioangiology, Honored Director of the Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow. https://orcid.org/0000-0001-6425-7428. E-mail: davidgi@mail.ru

* Address for correspondence: Irina I. Obruchnikova - 9, Pirogova str., Domodedovo, Moscow region 142005, Russian Federation. Domodedovo Central city hospital

Статья получена 30 июля 2022 г Принята в печать 1 октября 2022 г

Manuscript received on July 30, 2022. Accepted for publication on October 1, 2022.