CC BY
24
Рентгенэндоваскулярное лечение острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST у пациента с ишемическим инсультом и СОУЮ-19 в условиях многопрофильного стационара (клиническое наблюдение)
П.В. Сарычев1, Р.В. Лаптиев1*, И.И. Шевченко12
1БУЗ Воронежской области "Воронежская городская клиническая больница скорой помощи №10", Воронеж, Россия
2ФГБОУ ВПО "Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко"
Новая вирусная инфекция СОУЮ-19 оказывает значительное влияние на течение и исход ОКС, что обусловлено, вероятно, сложностями патогенеза, при этом существенную роль играет гиперкоагуляция. На коронарограмме таких пациентов зачастую отмечается множественное окклюзионное или частичное поражение сосудов, при этом традиционный подход к лечению с использованием ЧКВ не приносит должного эффекта, а при имплантации стента быстрая реканализация нередко сменяется реокклюзи-ей. Интраоперационное использование ингибиторов !!Ь/!!!а-рецепторов тромбоцитов, а также продленная антикоагулянтная терапия в послеоперационном периоде могут улучшить исходы инвазивного лечения пациентов с ОКС с СО¥Ю- инфекцией.
Ключевые слова: СО¥Ю-19, острый коронарный синдром, чрескожное коронарное вмешательство, ингибиторы !!Ь/!!!а-рецепторов тромбоцитов
Endovascular management of acute coronary syndrome with S7-segment elevation in a patient with ischemic insulation and COVID-19 in a multidiscipline hospital (clinical case)
P.V. Sarychev1, R.V. Laptiev1*, I.I. Shevchenko12
1 Budgetary healthcare institution of the Voronezh region Voronezh city clinical emer-gency hospital, Voronezh, Russia
The new viral infection COVID-19 has a significant impact on the course and outcome of ACS, which is probably due to the complexities of pathogenesis, while hypercoagu-lation plays a significant role. On coronary angiography of such patients, multiple oc-clusive or partial vascular lesions are often noted, while the traditional approach to treatment using PCI does not bring the desired effect, and with stent implantation, rapid recanalization is replaced by reocclusion. Intraoperative use of platelet receptor Ilb/IIIa inhibitors, as well as prolonged anticoagulant therapy in the postoperative period, can improve the outcomes of invasive treatment of patients with ACS with COVID infec-tion.
Keywords: COVID-19, acute coronary syndrome, percutaneous coronary intervention, platelet receptor IIb/IIIa inhibitors
Цель исследования: улучшение ведения пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) с подъемом сегмента БТ на фоне новой вирусной инфекции COVID-19.
Обоснование. Вирус SARS-CoV-2 наложил отпечаток на многие разделы практической медицины, сочетание патологий изменило подхо-
ды к ведению пациентов. Представляется актуальным обсуждение особенностей инвазивного ведения пациентов с ОКС с подъемом сегмента БТ на фоне новой короновирусной инфекции на примере клинического случая.
Методы. Работа выполнена на базе нейросо-судистого, ковидного, кардиологического и рент-
генохирургических отделений БУЗ ВО ВГКБСМП №10 "Электроника". Отделение РХМДиЛ оснащено современной ангиографической установкой Phillips Asurion 7М20.
Результаты. Пациент С., 62 лет, в течение недели находился на стационарном лечении с диагнозом: цереброваскулярная болезнь, ишемиче-ский инсульт в бассейне правой среднемозговой артерии, левосторонний гемипарез, левосторонняя гемигипостезия. Течение острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) закономерное, без нарастания неврологического дефицита, затем в ковидном отделении РКТ-картина типичной ковид-пневмонии, КТ-2. На 19-й день пребывания в стационаре выполнена КАГ. Практически во всех крупных сосудах сердца выявлены тромботические поражения. На фоне терапии эптифиботидом по схеме выполнено стентирование мест окклюзии двумя стентами с лекарственным покрытием. После операции наблюдалась положительная динамика на ЭКГ, ST-сегмент опустился на изолинию на всех отведениях. Антикоагулянты для профилактики ретромбоза вводились еще 3 сут. При контроле параметров свертывающей системы крови в течение недели после операции отмечалась транзиторная гипокоагуляция с учетом основных параметров коагулограммы (удлинение АЧТВ до 110 с).
Выводы. 1. Патофизиология развития ОКС у пациентов с COVID-19 отличается от обычного течения, и традиционный подход к лечению с использованием ЧКВ зачастую не приносит должного эффекта.
2. Использование ингибиторов 11 b/I I Ia-рецепторов, а также продленная антикоагулянтная терапия, возможно, улучшит исходы инвазивно-го лечения пациентов с ОКС с ковид-инфекцией.
3. Коморбидная патология значительно удлиняет сроки стационарного лечения.
Список сокращений
COVID-19 - новая коронавирусная инфекция
TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction)
- оценка коронарного кровотока АЧТВ - активированное частичное тром-
бопластиновое время КАГ - коронароангиография КДО - конечный диастолический объем КСО - конечный систолический объем ОА - огибающая артерия ОИМ - острый инфаркт миокарда ОКС - острый коронарный синдром ОНМК - острое нарушение мозгового крово обращения
ПМЖА - передняя межжелудочковая ветвь
левой коронарной артерии ПЦР - полимеразная цепная реакция РКТ - рентгенокомпьютерная томография ССО - сердечно-сосудистые осложнения УО - ударный объем ФВ - фракция выброса ЧКВ - чрескожное вмешательство
Актуальность
На границе 2019 и 2020 гг. человечество столкнулось с новым видом вирусной инфекции - СОУЮ-19 (1). На протяжении года медицинские работники и микробиологи пытаются собрать как можно больше информации о возбудителе, систематизировать полученные клинические данные и научиться использовать их в лечении вызванного новым вирусом заболевания (2). С этими задачами справиться, как оказалось, далеко не просто, об этом свидетельствует множество изменений в схемах лечения таких больных за этот небольшой период (3). Вирус 8АРБ-СоУ-2 наложил отпечаток на многие разделы практической медицины, потому что сочетание патологий изменило подходы к лечению и в целом к ведению пациентов. Существенное сокращение плановых госпитализаций кардиологических пациентов сочетается с тем, что некоторые ранее считавшиеся согласно всем современным рекомендациям неотложные вмешательства стали носить в силу сложившихся обстоятельств "разумно отсроченный" характер (4). В то же время мало современных данных об особенностях ведения пациентов с ковид-инфекцией при возникновении у них в момент госпитального лечения острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и острого коронарного синдрома (ОКС) (5).
Представляется актуальным обсуждение особенностей инвазивного ведения пациентов с ОНМК и ОКС с подъемом сегмента БТ на фоне новой короновирусной инфекции на примере клинического наблюдения.
Материал и методы
Работа выполнена на базе нейрососуди-стого, ковидного, кардиологического и рент-генохирургических отделений БУЗ ВО ВГКБСМП №10 "Электроника". Открытие отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения (РХМДиЛ) в сентябре 2020 г. предоставило дополнительные возможности при ведении больных, прежде
всего кардиологического профиля, так как на протяжении долгих лет кардиологическое отделение стационара осуществляло неинвазивную помощь пациентам именно этого профиля, прежде всего ургентным. Наряду с другими больницами региона "Электроника", являясь многопрофильным стационаром скорой помощи и продолжая оказывать помощь профильным больным, с весны 2020 г. значительную часть коечного фонда предоставила для ведения пациентов с SARS-CoV-2-инфекцией.
Открытие отделения РХМДиЛ, оснащенного современной ангиографической установкой Philips Asurion 7М20, пришлось на пик второй волны заболеваемости COVID-19. При описании клинического случая использованы данные клинического наблюдения, лабораторные и инструментальные данные: ЭКГ, РКТ, коронароангиографии (КАГ). Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнялась на аппарате Logic E, при этом определялись: конечный диастолический объем (КДО), конечный систолический объем (КСО), ударный объем (УО), фракция выброса (ФВ).
Клиническое наблюдение
Пациент С., 62 лет, госпитализирован в середине ноября по скорой помощи в нейрососуди-стое отделение №1 БУЗ ВО ВГКБСМП №10 с направительным диагнозом: ОНМК. С учетом клинической картины, данных РКТ головного мозга в отделении поставлен диагноз: цереброваску-лярная болезнь, нарушение мозгового кровообращения, ишемический инсульт в бассейне правой среднемозговой артерии, неуточненный подтип, левосторонний гемипарез, левосторонняя гемигипостезия. Гипертоническая болезнь III стадии, риск ССО 4. ИБС, кардиосклероз атероскле-ротический, аортальная недостаточность I степени. Атеросклероз аорты,коронарных, церебральных сосудов. Течение ОНМК закономерное, без нарастания неврологического дефицита.
Через неделю выявлен положительный тест на определение РНК SARS-CoV-2 методом по-лимеразой цепной реакции (ПЦР), и пациент с диагнозом: коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирусидентифицирован-ная, переведен для дальнейшего лечения в ковид-ное отделение. Выполнена РКТ органов грудной клетки, заключение: КТ-картина типичной, более вероятно, ковид-пневмонии, КТ-2. Пациент получал стандартную терапию COVID-19, течение заболевания закономерное, без отрицательной динамики. Через 12 дней у пациента при очередном определении РНК SARS-CoV-2 (ПЦР)
выявлен отрицательный результат, который подтвержден еще дважды - через 3 дня и неделю.
На 16-й день пребывания в ковидном отделении у пациента возник типичный ангинозный приступ с иррадиацией в левую руку. После записи ЭКГ консультирован кардиологом, состояние расценено как ИБС, прогрессирующая стенокардия. Назначена дополнительно двойная дезагрегантная терапия, гепарин внутривенно капельно инфузоматом в дозе 1000 ЕД/ч в течение 48 ч, затем подкожно в суточной дозе 20 000 ЕД, разделенной на 4 приема. Состояние оставалось стабильным, болевой синдром не рецидивировал.
Еще через 3 дня решением консилиума для дальнейшего лечения переведен в кардиологическое отделение для продолжения консервативной терапии. Через 4 ч после перевода у пациента развился вновь типичный ангинозный приступ с выраженными загрудинными болями с иррадиацией в межлопаточную область. На ЭКГ выраженная элевация сегмента ST в отведениях V2-V6 (рис. 1). Консилиумом принято решение о немедленном взятии пациента на диагностическую КАГ с возможным выполнением стентирования коронарных артерий.
Общий анализ крови при госпитализации: глюкоза - 6,0 ммоль/л; эритроциты - 4,18 • 1012/л, средний объем эритроцита (М^) - 95,3 пг, ге-матокрит - 39,9%, тромбоциты - 172 • 109/л, гемоглобин - 135 г/л, лейкоциты - 8,9 • 109/л, эозинофилы - 1%, нейтрофилы палочкоядер-ные - 2%, нейтрофилы сегментоядерные - 69%, лимфоциты - 20%, моноциты - 8%, СОЭ -20 мм/ч. В динамике в ковид-отделении отмечались рост лейкоцитов до 17,7 • 109/л, лимфо-пения до 3%, снижение СОЭ до 3 мм/ч. Эритроциты и гемоглобин имели тенденцию к росту - 5,21 • 1012/л и 161 г/л соответственно, что, на наш взгляд, отражало состояние волеми-ческого статуса. В кардиологическом отделении через 10 дней после коронарографии отмечалось транзиторное снижение гемопоэза: эритроциты - 3,31 • 1012/л, гемоглобин - 105 г/л, тромбоциты - 25 • 109/л, лейкоциты - 1,4 • 109/л. Консультирован гематологом, состояние расценено как связанное с последствиями COVID-19. В последующем гемопоэз нормализовался, и пациент выписан с анализом: эритроциты - 4,1 • 1012/л, гемоглобин - 125 г/л, тромбоциты - 168 • 109/л, лейкоциты - 6,4 • 109/л.
Биохимический анализ крови при госпитализации: глюкоза - 5,5 ммоль/л, АсАТ - 20 ЕД, АлАТ - 13 ЕД, билирубин - 19 ммоль/л, мочевина - 8,4 ммоль/л, креатинин - 88 мкмоль/л, общий холестерин - 4,6 ммоль/л, амилаза - 34 ЕД,
общий белок - 76 г/л. Во время пребывания в ковидном отделении биохимический анализ без существенной динамики. Во время первого ангинозного приступа МВ КФК - 14 ЕД, тропо-нин I - 0,23 нг/л (норма - до 0,5 нг/л, ХЕМА СО LTD). Во время ангинозного приступа с элеваци-ей сегмента БТ тропонин I при качественном определении был положительным, затем при количественном определении повышался до 2,42 нг/л, МВ КФК - 74 ЕД. За время пребывания в кардиологическом отделении отмечался тран-зиторный рост мочевины до 22,8 ммоль/л, креа-тинина - до 165 мкмоль/л, СРБ - до 112 мг/л, ферритина - до 440 мкг/л, нормальный уровень
ЛДГ - 197 ЕД/л, при этом транзиторно снижался общий белок - до 45 г/л, альбумин - до 22 г/л, сывороточное железо - до 5,2 ммоль/л. При выписке биохимический анализ: глюкоза -5,2 ммоль/л, АсАТ - 24 ЕД, АлАТ - 16 ЕД, билирубин - 14 ммоль/л, мочевина - 9,2 ммоль/л, креатинин - 72 мкмоль/л, общий холестерин -4,2 ммоль/л, общий белок - 56 г/л. Динамика коагулограмм представлена в таблице.
По факту мы имеем дело с ОКС, начавшимся в ковидном отделении на фоне вирусной инфекции и манифестировавшим подъемом сегмента БТ при переводе в кар-
Таблица. Динамика коагулограмм пациента С
Отделение Дата забора Параметр
ПТИ, % МНО АЧТВ,с фибриноген А, г/л
Нейрососудистое 15.11.20 75 1,39 26 3,5
19.11.20 72 1,34 28 3,4
Ковидное 22.11.20 74 1,34 30 3,8
25.11.20 67 1,54 28 3,8
27.11.20 42 2,62 50 3,5
Кардиологическое 01.12.20 37 2,86 110 4,0
03.12.20 69 1,49 57,2 4,0
04.12.20 63 1,65 38,1 4,1
10.12.20 43 2,56 75 3,8
13.12.20 76 1,38 56 3,9
17.12.20 64 1,69 40 4,1
21.12.20 66 1,58 49 3,7
27.12.20 68 1 ,48 42 3,9
31.12.20 65 1,52 44 4,0
Примечание. ПТИ - протромбиновый индекс, МНО - международное нормализованное отношение, АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время.
|1шусУНат
[тзае?! ■ *
510 109 ст
ГО И) ст
ЙЛО п-
слио \т
Рис. 2. а-в - основные проекции левой коронарной артерии; г - ангиограмма правой коронарной артерии (описание в тексте).
диологическое отделение, но на момент перевода он считается уже переболевшим, и интервенционное лечение ему в "чистой" рентгеноперационной не противопоказано. В кратчайшие сроки принято решение о подаче больного в рентгеноперационную, предварительно "насытив" его дезагреган-тами в виде 600 мг клопидогреля и 500 мг аспирина. На коронарограмме выявлены поражения практически всех крупных сосудов сердца: устьевые поражения огибающей (ОА) и передней межжелудочковой артерий, тромботическая окклюзия среднего отдела ОА, устья ветви тупого края, тромбо-тическая окклюзия передней нисходящей артерии с периферическим поражением в виде спазма и нарушения наполнения концевых ее ветвей (рис. 2 а-в), кроме того, пристеночные дефекты наполнения на протяжении всей правой коронарной артерии,
спазм в устье и дистальных отделах (рис. 2 г).
После введения гепарина из расчета 100 ЕД на 1 кг массы тела (9000 ЕД) начата операция. После проведения коронарного 0,014 проводника в дистальный отдел передней нисходящей артерии наблюдалось полное закрытие артерии, появление восходящего тромбоза до ствола левой коронарной артерии. Проводник пришлось извлечь, принято решение начать терапию эптифиботидом по схеме. После введения первого болюса 180 мкг/кг (15 мг) препарата и настройки постоянного фонового капельного введения препарата через ин-фузомат, а также введения 200 мкг перлин-ганита интракоронарно картина резко изменилась. Клинически ангинозные боли стали меньшей интенсивности, сегмент БТ на мониторе стал заметно снижаться. При
Рис. 3. Левая коронарная артерия: а - краниальная проекция; б - правая каудальная проекция (описание в тексте).
Рис. 4. Ангиограммы левой коронарной артерии после имплантированных стентов. а - левая краниальная проекция; б - правая краниальная проекция. Стент в ПМЖА имплантирован от бифуркации, пролабирования тромботических масс не наблюдается, дистальное русло заполняется хорошо, по классификации Т1М1 соответствует уровню 3.
ангиографии стал прослеживаться анте-градный кровоток, а после механического воздействия проводником большая часть тромбов фрагментировалась. В результате тромботические фрагменты частично остались в месте их предположительно первичного появления (рис. 3 а, б). Бесспорно, ан-гиографическую картину усугублял спазм коронарных артерий, хотя еще до поступления в рентгеноперационую пациент получал нитраты внутривенно капельно без видимого эффекта.
После изменившейся ангиографической картины принято решение выполнить стен-тирование мест окклюзии, где сохранились фрагменты тромботических масс, для чего
использовано два стента с лекарственным покрытием. В ПМЖА имплантирован стент Abbott Vascular Xience Alpine 2,75 x 23 мм, в ОА - Medtronic Endeavor Resolute RX 3,0 x 38 мм. Конечный результат представлен на коронарограмме (рис. 4).
Эптифибатид, согласно схеме, введен вторым болюсом (15 мг) и остаток флакона (70 мг) вводился через инфузомат. Кроме того, было решено продолжить лечение антикоагулянтами в виде гепарина 1000 ЕД в час через инфузомат. После операции наблюдалась положительная динамика на ЭКГ, сегмент ST опустился на изолинию на всех отведениях. ЭКГ в течение недели без отрицательной динамики. Ангинозные боли
Рис. 5. ЭКГ больного С. при выписке: ритм синусовый, наджелудочковая экстрасистолия, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Зубец R в отведениях У2-У6 сохранен.
не рецидивировали. Антикоагулянты для профилактики ретромбоза водились еще 3 сут. При контроле параметров свертывающей системы крови в течение недели после операции отмечалась транзиторная гипо-коагуляция с учетом основных параметров коагулограммы (удлинение АЧТВ до 110 с). ЭхоКГ на 3-й день после операции: КДО - 130 см3, КСО - 56 см3, УО - 74 см3, ФВ - 56%. Заключение: полости сердца не расширены, участков выраженного нарушения локальной сократимости не выявлено. Систолическая функция сохранена. В последующие сутки пациент получал стандартную терапию и выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии на 46-е сутки пребывания в стационаре. Столь длительный срок стационарного лечения обусловлен, на наш взгляд, именно коморбидностью патологии у нашего пациента. ЭКГ при выписке: синусовый ритм, наджелудочковая экстрасистолия, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Зубец Я в отведениях У2-У6 сохранен (рис. 5).
Обсуждение
Новая вирусная инфекция оказала серьезное влияние на наше представление о традиционном течении ОКС (6, 7). Многие исследования показывают значительное (до 48%) снижение обращений пациентов с ОКС во время пандемии (8). В то же время влияние СОУЮ-19 на патогенез, течение и исходы ОКС остается во многом неясным, предполагается, что возможно развитие как ОИМ 1 или 2 типа, так и ОИМ без поражения коронарных артерий (М^ОСА) (9). Кроме
того, на фоне вирусной инфекции, вероятно, возможно развитие стресс-индуцированной кардиомиопатии (такоцубо), а также миокардита, в том числе тяжелого. Мы считаем, что условно можно разделить пациентов с СОУЮ-инфекцией на 2 группы. В первую отнесем пациентов, у которых 8АИ8-СоУ-2 выявился уже после проведенной операции стентирования по поводу ОКС. Поясним, что к развитию ОКС у такого больного привели все те патогенетические механизмы, которые были и до пандемии, а СОУЮ-инфекция присоединилась уже после. У таких больных проблем со стентами в ранний послеоперационный период и в период лечения СОУЮ-инфекции, а мы говорим о ранних тромбозах, мы не наблюдали, то есть имеется обычное течение заболевания.
Ко второй группе отнесем первично инфицированных пациентов. Обычно такие пациенты больны не менее 2 нед 8АР8-СоУ-2, и ОКС развивается на фоне этой инфекции: то есть имеет место гиперкоагуляция, о которой так часто говорится в свете обсуждения патогенеза новой вирусной инфекции (10). На коронарограмме таких пациентов тоже видны особенности. Во-первых, зачастую не выявляются атеросклеротические поражения в незаинтересованных сосудах, да и окклюзированный сосуд чаще не имеет стенозов после его открытия. Во-вторых, отмечается множественное окклюзионное или частичное поражение сосудов, часто мелких, кроме того, наблюдаются окклюзии одномоментно двух и более сосудов.
Во время первой волны коронавирусной инфекции появились временные рекомендации, в которых отдавалось предпочтение
в лечении ОКС у больных с СОУЮ-инфек-цией консервативному лечению с использованием тромболитиков (2, 9). В последующих рекомендациях предпочтение отдается традиционному ЧКВ (1, 6). Описывая этот клинический случай, хотелось бы обратить внимание на то, что патофизиология развития ОКС у пациентов с СОУЮ-19 отличается, и традиционный подход к лечению зачастую не приносит должного эффекта. Становится более понятным положительный эффект тромболитической терапии у пациентов с ОИМ и ОНМК, у которых это протекает на фоне 8АРБ-СоУ-2. Ведь при имплантации стента хоть и наблюдается быстрая реканализация, но стойкого эффекта с учетом изменения свертывающей системы крови получить не удавалось до этого случая, по крайней мере, у нас. Наш небольшой опыт свидетельствует о том, что у пациентов с ОКС на фоне ковид-инфекции даже достижение реперфузии Т1М1 3 в ходе стентирования в дальнейшем заканчивается тромбозом стентов на фоне традиционной двойной дезагрегантной терапии.
В доковидную эру введение ингибиторов ИЬ/Ша-рецепторов тромбоцитов во время инвазивного вмешательства регламентировалось рекомендациями по ведению пациентов с ОКС с подъемом сегмента БТ 2017 г. (11), рекомендациями по реваскуля-ризации миокарда пациентов 2018 г. (12). Метаанализ показал, что использование ингибиторов 11Ь/111а-рецепторов тромбоцитов во время инвазивного вмешательства связано со значительным увеличением выживаемости, особенно у пациентов с ОКС с подъемом сегмента БТ, относящихся к группе высокого риска, но также и более высоким риском кровотечений (13, 14). Что касается
класса и уровня доказательности, то, согласно мнению экспертов, это класс IIA в рекомендациях по ведению пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST и класс IIB в рекомендациях по реваскуляризации миокарда (11, 12). Использование ингибиторов IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов, возможно, могло бы изменить тактику лечения пациентов с ОКС с ковид-инфекцией с акцентом на ангиопластику и стентирование, но для того чтобы говорить об этом, необходимо выполнить не одну успешную процедуру.
С другой стороны, на данном этапе течения пандемии трудно заранее говорить о том, какую нишу инфекционных заболеваний займет SARS-CoV-2-инфекция, как изменится течение болезни, какое количество тромботических осложнений будет развиваться у пациентов, изменятся ли в будущем рекомендации по ведению пациентов с COVID с ОКС. Но однозначно какое-то количество таких пациентов будет встречаться, пусть это будут единичные случаи, и в таких случаях, на наш взгляд, возможно использование ингибиторов IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов.
Выводы
1. Патофизиология развития ОКС у пациентов с COVID-19 отличается от обычного течения, и традиционный подход к лечению с использованием ЧКВ зачастую не приносит должного эффекта.
2. Использование ингибиторов IIb/IIIa-рецепторов, а также продленная антикоагу-лянтная терапия, возможно, улучшат исходы инвазивного лечения пациентов с ОКС с ковид-инфекцией.
3. Коморбидная патология значительно удлиняет сроки стационарного лечения.
Purpose of study. Improving the management of patients with S7"-segment elevation acute coronary syndrome in the presence of a new viral infection COVID-19.
Rationale. The SARS-CoV-2 virus has left its mark on many areas of practi-cal medicine, the combination of pathologies has changed the approach to patient man-agement. It seems relevant to discuss the features of invasive management of patients with acute coronary syndrome with S7 segment elevation against the background of a new coronavirus infection on the example of a clinical case.
Methods. The work was carried out on the basis of neuro-vascular, covid, cardiological and X-ray surgical departments of BUZ VO VGKBSMP No. 10 "Elec-tronics". The Department of X-ray Surgical Diagnostic and Treatment Methods is equipped with a modern angiographic device Phillips Asurion 7M20.
Results. Patient S., 62 years old, was treated for a week with a diagnosis of CVD, ischemic stroke in the basin of the right middle cerebral artery, left-sided hemi-paresis, and left-sided hemihyposthe-sia. The course of stroke is natural, without an increase in neurological deficit, then in the covid unit,
the CT picture of typical covid pneumonia, CT-2. On the 19th day of hospitalization, CAG was performed. Thrombotic lesions were found in almost all large vessels of the heart. Against the background of therapy with eptifibiotide according to the scheme, stenting of the occlusion sites with two drug-eluting stents was performed. After the operation, there was a positive dynam-ics on the ECG, the ST segment dropped to the isoline in all leads. Anticoagulants for the prevention of retrombosis were kept for another three days. When monitoring the parameters of the blood coagulation system within a week after the operation, transient hypocoagulation was noted taking into account the main parameters of the coagu-logram (lengthening the APTT up to 110 sec.).
Conclusions. 1. The pathophysiology of the development of ACS in patients with COVID-19 differs from the usual course, and the traditional approach to treatment using PCI often does not bring the desired effect. 2. The use of lib / Ilia receptor inhibi-tors, as well as prolonged anticoagulant therapy, may improve the outcomes of invasive treatment in patients with ACS with covid infection. 3. Comorbidity pathology signifi-cantly lengthens the period of inpatient treatment.
Abbreviations
ACS - acute coronary syndrome APTT - activated partial thromboplastin time CAD - coronary artery disease DSMDT - the Department of X-ray Surgical Methods of Diagnostics and Treatment ECG - electrocardiogram EDV - end-diastolic volume EF - ejection fraction ESR - erythrocyte sedimentation rate ESV - end-systolic volume INR - international normalized ratio LAD - left anterior descending artery LCA - left coronary artery LMCA - left main coronary artery MINOCA - myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries PCI - percutaneous coronary intervention PCR - polymerase chain reaction PTI - prothrombin index RCA - right coronary artery RCT - X-ray computed tomography OM - obtuse marginal branch SV - stroke volume
TIMI - Thrombolysis In Myocardial Infarction UFH - unfractionated heparin
Relevance
At the border of 2019 and 2020, humanity is faced with a new type of viral in-fection -
COVID-19 (1). Throughout the year, medical professionals and microbiolo-gists have been trying to collect as much information as possible about the pathogen, systematize the obtained clinical data and learn how to use them in the treatment of a disease caused by a new virus (2). It turned out that it is far from easy to cope with these tasks; this is evidenced by the many changes in the treatment regimens for such patients during this short period (3). The SARS-CoV-2 virus has left its mark on many areas of practical medicine, because the combination of pathologies has changed approaches to treatment and, in general, to patient management. A significant reduction in planned hospitalizations for cardiac patients is combined with the fact that some urgent interventions that were previously considered according to all modern recommendations began to be "reasonably delayed" due to the current circumstances (4). At the same time, there is little modern data on the peculiarities of the management of patients with covid infec-tion when they develop acute cerebrovascular accident and acute coronary syndrome (ACS) during hospital treatment (5). It seems relevant to discuss the features of invasive management of patients with acute cerebrovascular accident and acute coronary syn-drome with ST-segment elevation against the background of a new coronavirus infec-tion on the example of a clinical case.
Material and methods
The work was carried out on the basis of neuro-vascular, covid, cardiological and X-ray surgical departments of budgetary healthcare institution of the Voronezh re-gion city clinical emergency hospital No. 10 "Electronics". The opening of the Depart-ment of X-ray Surgical Methods of Diagnostics and Treatment (DSMDT) in September 2020 provided additional opportunities for the management of patients, primarily of the cardiological profile, since for many years the cardiology department of the hospital has provided non-invasive care to patients of this particular profile, primarily urgent ones. Along with other hospitals in the region, Electronics, being a multidisciplinary ambulance hospital and continuing to provide assistance to specialized patients, since spring 2020, has provided a significant part of the bed capacity for the management of patients with SARS-CoV-2 infection. The opening of the DSMDT department, equipped with a modern angiographic device Phillips Asurion 7M20, fell
on the peak of the second wave of COVID-19 incidence. When describing a clinical case, the data of clinical ob-servation, laboratory and instrumental data were used: ECG, CT, coronary angiography. Echocardiography (EchoCG) was performed on the Logic E apparatus, and the follow-ing were determined: end diastolic volume (EDV), end systolic volume (ESV), stroke volume (SV), ejection fraction (EF).
Clinical case
Patient S., 62 years old, was hospitalized in the middle of November by ambu-lance in the neurovascular department No. 1 of the BUZ VGKBSMP No. 10 with a re-ferral diagnosis of stroke. Taking into account the clinical picture, the data of the X-ray CT of the brain, the department was diagnosed with cerebrovascular disease, cere-brovascular accident, ischemic stroke in the basin of the right middle cerebral artery, unspecified subtype, left-sided hemipa-resis, and left-sided hemihyposthesia. Hyperten-sive disease, grade III, risk of cardiovascular complications 4. CAD, atherosclerotic cardiosclerosis, aortic insufficiency of the 1st stage. Atherosclerosis of the aorta, coro-nary, cerebral vessels. Stroke course is natural, without an increase in neurological defi-cit.
A week later, a positive test for the determination of SARS-CoV-2 RNA by the polymerase chain reaction (PCR) method was detected, and the patient was diagnosed with coronavirus infection caused by the COVID-19 virus, virus-identified, and transferred for further treatment to the covid department. Performed X-ray computed tomo-graphy of the
lungs (RCT) of the chest, conclusion: CT picture is typical, more likely covid pneumonia, CT2. The patient received standard COVID-19 therapy; the course of the disease was natural, without negative dynamics. After 12 days, the patient with the next determination of SARS-CoV-2 RNA (PCR) revealed a negative result, which was confirmed twice more -after three days and a week.
On the 16th day of stay in the covid unit, the patient has a typical anginal attack with irradiation to the left arm. After ECG recording, he was consulted by a cardiolo-gist; the condition was regarded as ischemic heart disease, progressive angina pectoris. An additional double antiplatelet therapy was prescribed, heparin (UFH) intravenously with an infuso-mat at a dose of 1000 U/hour for 48 hours, then subcutaneously in a daily dose of 20,000 IU, divided into four doses. The condition remained stable; the pain syn-drome did not recur.
After another 3 days, by the decision of the council for further treatment, he was transferred to the cardiology department to continue conservative therapy. 4 hours after the transfer, the patient develops again a typical anginal attack with severe chest pain radiating to the interscapular region. ECG shows pronounced S7"-segment elevation in leads V2-V6 (Fig. 1). The council made a decision to immediately take the patient for diagnostic coronary angi-ography with possible stenting of the coronary arteries.
General blood test during hospitalization: glucose - 6.0 mmol/L; erythrocytes - 4.18 • 1012/L, average erythrocyte volume (MCV) - 95.3 pg, hemato-
Table. Dynamics of coagulograms of patient S
Department Analysis collection date Parameter
PTI, % INR APTT, sec. Fibr. А, g/L
NVD 15.11.20 75 1.39 26 3.5
19.11.20 72 1.34 28 3.4
COVID-19 22.11.20 74 1.34 30 3.8
25.11.20 67 1.54 28 3.8
27.11.20 42 2.62 50 3.5
Cardiology 01.12.20 37 2.86 110 4.0
03.12.20 69 1.49 57.2 4.0
04.12.20 63 1.65 38.1 4.1
10.12.20 43 2.56 75 3.8
13.12.20 76 1.38 56 3.9
17.12.20 64 1.69 40 4.1
21.12.20 66 1.58 49 3.7
27.12.20 68 1 .48 42 3.9
31.12.20 65 1.52 44 4.0
Notes. PTI - prothrombin index, INR - International normalized ratio, APTT - activated partial thromboplastin time, Fibr. A -fibrinogen A, NVD - neurovascular department.
crit - 39.9%, platelets - 172 • 109/L, hemoglobin -135 g/L, leukocytes - 8.9 • 109/L, eosino-phils - 1%, stab neutrophils - 2%, segmented neutrophils -69%, lymphocytes - 20%, monocytes - 8%, erythrocyte sedimentation rate (ESR) - 20 mm per hour In the dy-namics in the covid department, there was an increase in leukocytes up to 17.7 • 109/L, lymphopenia - up to 3%, a decrease in ESR up to 3 mm per hour. Erythrocytes and hemoglobin tended to increase 5.21 • 1012/L and 161 g/L, respectively, which, in our opinion, reflected the state of the volem-ic status. In the cardiology department, 10 days after coronary angiography, there was a transient decrease in hematopoiesis: eryth-rocytes - 3.31 • 1012/L, hemoglobin - 105 g/L, platelets - 25 • 109/L, leukocytes - 1.4 • 109/L. Consulted by a hematologist, the condition was assessed as related to the consequences of COVID-19. Subsequently, hematopoie-sis returned to normal and the patient was discharged with analysis: erythrocytes - 4.1 • 1012/L, hemoglobin - 125 g/L, platelets - 168 • 109/L, leukocytes - 6.4 • 109/L.
Biochemical blood test during hospitalization: glucose - 5.5 mmol / L, ASAT - 20 units, ALAT -13 units, bilirubin - 19 mmol / L, urea - 8.4 mmol / L, creatinine - 88 ^mol / L, total cholesterol - 4.6 mmol / L, amylase - 34 units, total protein - 76 g/L. During his stay in the covid department, biochemical analysis was without significant dynamics. During the first anginal attack, MB creatine phosphokinase (MB-CK) - 14 U, troponin I - 0.23 ng/L (the norm is up to 0.5 ng/l, XEMA CO LTD). During an anginal attack with ST segment elevation, troponin I was positive in qualitative determination, and then in quantitative determination it increased to 2.42 ng/L, MV CPK -74 U. Dur-ing the stay in the cardiology department, there was a transient increase in urea up to 22.8 mmol/L, creatinine - up to 165 ^mol/L, CRP -
up to 112 mg/L, ferritin - up to 440 ^g/L, normal LDH level - 197 U/L, while total protein decreased transiently - to 45 g/L, albumin - to 22 g/L, serum iron - to 5.2 mmol/L. At discharge, biochemical an-aly-sis: glucose - 5.2 mmol / L, ASAT - 24 U, ALAT -16 U, bilirubin - 14 mmol/L, urea - 9.2 mmol/L, creatinine - 72 ^mol/L, total cholesterol - 4.2 mmol/L, total protein 56 g/L. The dynamics of coagulograms is presented in the table (Table).
In fact, we are dealing with ACS that began in the covid department against the background of a viral infection and manifested ST segment elevation during transfer to the cardiology department, but at the time of transfer he is considered to have had the illness, and interventional treatment in a "clean" X-ray operating room is not contrain-dicated. In the shortest possible time, it was decided to submit the patient to the X-ray operating room, having previously saturated him with antiplatelet agents in the form of 600 mg of clopidogrel and 500 mg of aspirin. Coronary angiography revealed lesions of almost all large vessels of the heart: ostial lesions of the circumflex and anterior interventricular artery, thrombotic occlusion of the middle section of the circumflex artery, orifice of the right marginal artery (RMA), throm-botic occlusion of the anterior de-scending artery with peripheral lesions in the form of spasm and impaired filling of its terminal branches (Fig. 2 a-c), in addition, parietal filling defects throughout the entire right coronary artery (RCA), spasm in the orifice and distal regions (Fig. 2 d).
After the introduction of heparin at the rate of 100 units per 1 kg of body weight (9000 units), the operation was started. After the pas-
sage of the coronary 0.014 guide wire into the distal part of the anterior descending artery, complete closure of the artery and the appearance of ascending thrombosis to the left main coronary artery (LMCA) are observed. The guide had to be removed, and it was decided to start eptifibiotide therapy according to the scheme. After the introduction of the first bolus of 180 Mg/kg (15 mg) of the drug and setting up a constant background drip of the drug through an infusomat, as well as the introduction of 200 Mg of perlinganite intracoronary, the picture changed dramatically. Clinically, anginal pain became less intense; the S7 segment on the monitor began to decrease markedly. Antegrade blood flow began to be traced during angiography, and after mechanical action with a conductor, most of the thrombi was fragmented. As a result, thrombotic fragments par-
tially remained in the place of their supposedly primary appearance (Fig. 3 a, b). Undoubtedly, the angiographic pic-ture was aggravated by the spasm of the coronary arteries, although even before admis-sion to the X-ray room the patient received nitrates intravenously drip with no visible effect.
After the changed angiographic picture, it was decided to perform stenting of the occlusion sites, where fragments of thrombotic masses were preserved, for which two drug-eluting stents were used. Abbott Vascular Xience Alpine stent 2.75 x 23 mm was implanted in the LAD; Medtronic Endeavor Resolute RX 3.0 x 38 mm was implanted in the circumflex branch of LCA. The end result on the coronary angiogram (Fig. 4).
Eptifibiotide, according to the scheme, was administered with the second bolus (15 mg)
Fig. 3. Left coronary artery: a - cranial projection; b - right caudal projection (de-scription in the text).
Fig. 4. Angiograms of the left coronary artery after implanted stents: a - left cranial projection; b - right cranial projection. The stent in the LAD was implanted from the bifurcation, the thrombotic masses were not lobbed, the distal bed fills well, and accord-ing to the TIMI classification it corresponds to grade III.
and the rest of the vial (70 mg) was administered through the infusion pump. In addition, it was decided to continue treatment with anticoagulants in the form of heparin 1000 units per hour through an infusomat. After the operation, there was a positive dy-namics on the ECG, the ST segment dropped to the isoline in all leads. ECG within a week was without negative dynamics. Anginal pain did not recur. Anticoagulants for the prevention of retrombosis were kept for another three days. When monitoring the parameters of the blood coagulation system within a week after the operation, transient hypocoagulation was noted taking into account the main parameters of the coagu-logram (lengthening the APTT up to 110 sec.).
EchoCG on the third day after surgery: EDV -130 cm3, ESV - 56 cm3, SV - 74 cm3, EF - 56%. Conclusion: the cavities of the heart are not dilated, areas of pronounced violation of local contractility were not re-vealed. The systolic function is preserved. On the next day, the patient received standard therapy and was discharged home for outpatient treatment in a satisfactory condition on the 46th day of hospital stay. Such a long period of inpatient treatment is due, in our opinion, to the comorbidity of the pathology in our patient. ECG at discharge: sinus rhythm, supraventricular extra systole, signs of left ventricular myocardial hypertrophy. The R wave in leads V2-V6 is preserved (Fig. 5).
Fig. 5. ECG of the patient S. at discharge: sinus rhythm, supraventricular extrasys-tole, signs of left ventricular myocardial hypertrophy. The R wave in leads V2-V6 is preserved.
U '■'¿f Pi b\ ¥ 4 «SI / PI i& ■v m m ¡¿¿1 m i S-! f iii» .... f • >— %
Û K=
■.a: -V V
i I ït. jrr !I -- %
•S* ■ ■ 1 m:: js S ■v {S S* § Sf
n 1 rs — î» —-
'i: "■r ¡«| *
50 M fA 0: <t 05 r x-t m .0 KM se ::d «s! r u
Discussion
A new viral infection has had a serious impact on our understanding of the tradi-tional course of ACS (6, 7). Many studies show a significant (up to 48%) decrease in the number of ACS patients during a pandemic (8). At the same time, the influence of COVID-19 on the pathogenesis, course and outcomes of ACS remains largely unclear, it is assumed that both type 1 or 2 AMI and AMI without coronary artery disease (MINOCA) may develop (9). In addition, against the background of a viral infection, the development of stress-induced cardiomyopathy (Tako-tsubo), as well as myocardi-tis, including severe, is likely. We believe that it is conditionally possible to divide pa-tients with COVID infection into two groups. In the first, we include patients in whom SARS-CoV-2 was detected after the stenting operation for ACS. Let us explain that all the path genetic mechanisms that existed before the pandemic led to the development of ACS in such a patient, and the COVID infection joined after. In such patients, problems with stents in the early postoperative period and during the treatment of COVID infec-tion, and we are talking about early thrombosis, we did not observe, that is, there is a normal course of the disease.
The second group includes primarily infected patients. Usually, such patients are sick for at least 2 weeks of SARS-CoV-2, and ACS develops against the background of this infection: that is, there is hypercoagulation, which is so often talked about in the light of the discussion of the pathogenesis of a new viral infection (10). On coronary angiography of such patients, features are also revealed. First, atherosclerotic lesions are often not detected in unin-
terested vessels, and the occluded vessel often does not have stenos after its opening. Secondly, there are multiple occlusive or partial lesions of ves-sels, often small, in addition, occlusions of two or more vessels are observed at the same time.
During the first wave of coronavirus infection, temporary recommendations ap-peared, which gave preference to conservative treatment with thrombolytic in the treat-ment of ACS in patients with COVID infection (2, 9). In subsequent recommendations, traditional PCI is preferred (1, 6). Describing this clinical case, we would like to draw your attention to the fact that the pathophysiology of the development of ACS in pa-tients with COVID-19 is different, and the traditional treatment approach often does not bring the desired effect. The positive effect of thrombolytic therapy in patients with AMI and stroke, in whom it proceeds against the background of SARS-CoV-2, is be-coming clearer. Indeed, during stent implantation, although rapid recanalization is ob-served, it was not possible to obtain a stable effect, taking into account the changes in the blood coagulation system, before this case, at least in our country. Our little experi-ence suggests that in patients with ACS on the background of covid infection, even the achievement of TIMI 3 reperfusion during stenting subsequently ends in stent thrombo-sis against the background of traditional dual anti-platelet therapy.
In the preCOVID era, the administration of platelet receptor IIb/IIIa inhibitors during invasive intervention was regulated by the 2017 recommendations for the man-agement of ACS with S7-segment elevation (11), the recommendations for myocardial revascularization of
patients in 2018 (12). A meta-analysis has shown that the use of platelet receptor IIb/IIIa inhibitors during invasive intervention is associated with a sig-nificant increase in survival, especially in high-risk patients with ST-elevation ACS, but also a higher risk of bleeding (13, 14). As for the class and level of evidence, according to experts, this is class IIA in the recommendations for the management of patients with ST-elevation ACS and class IIB in the recommendations for myocardial revascularization (11, 12). The use of platelet receptor IIb/IIIa inhibitors could possibly change the tactics of treating patients with ACS with covid infection, with an emphasis on angio-plasty and stenting, but in order to speak about this, more than one successful procedure must be performed.
On the other hand, at this stage in the course of the pandemic, it is difficult to say in advance what niche of infectious diseases the SARS-CoV-2 infection will oc-cupy, how the course of
the disease will change, how many thrombotic complications will develop in patients, whether the recommendations for patient management will change in the future with COVID with ACS. But, unambiguously, a certain number of such patients will occur, even if these are isolated cases, and in such cases, in our opin-ion, it is possible to use platelet receptor IIb/IIIa inhibitors.
Conclusions
1. The pathophysiology of the development of ACS in patients with COVID-19 differs from the usual course, and the traditional approach to treatment using PCI often does not bring the desired effect.
2. The use of IIb/IIIa receptor inhibitors, as well as prolonged anticoagulant therapy, may improve the outcomes of invasive treatment in patients with ACS with covid infection.
3. Comorbidity pathology significantly lengthens the period of inpatient treat-ment.
Список литературы [References]
1. Романов Б.К. Коронавирусная инфекция COVID-2019. Безопасность и риск фармакотерапии. 2020, 8 (1), 3-8. https://doi.org/10.30895/2312-7821-2020-8-1-3-8. [Romanov B.K. Coronavirus Infection C0VID-2019. Safety and Risk of Pharmacotherapy. 2020, 8 (1), 3-8. (In Russian) https://doi.org/10.30895 / 2312-7821-2020-8-1-3-8]
2. Авдеев С.Н. Практические рекомендации по кислоро-дотерапии и респираторной поддержке пациентов с C0VID-19 на дореанимационном этапе. Пульмонология. 2020, 30 (2), 151-153.
[Avdeev S.N. Practical recommendations for oxygen therapy and respiratory support for patients with COVID-19 at the pre-resuscitation stage. Pulmonology. 2020, 30 (2), 151-153. (In Russian)]
3. Временные методические рекомендации: профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19), версии 1-9. Министерство здравоохранения Российской Федерации. http//static-0. minzdrav. gov. ru
[Temporary guidelines: prevention, diagnosis and treatment of new coronavirus infection (COVID-19), versions 1-9. Ministry of Health of the Russian Federation. http // static-0. minzdrav. gov. ru (In Russian)].
4. Alfonso F., Gonzalo N., Rivero F., Escaned J. The year in cardiovascular medicine 2020: interventional cardiology. Eur. Heart J. 2021; 42 (10): 985-1003. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa1096
5. Ashraf S., Ilyas S., Alraies M.C. Acute coronary syndrome in the time of the COVID-19 pandemic. Eur. Heart J. 2020, 41 (22), 2089-2091.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa454
6. STEMI admissions during COVID-19 an ESC survey on ST-elevation myocardial infarction (STEMI) admissions
during the pandemic. https://www.escardio.org/Education/ COVID-19-and-Cardiology/esc-survey-on-stemi-admis-sions-during-covid-19.
7. Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения в контексте пандемии COVID-19. Российский кардиологический журнал. 2020, 25 (3), 3801. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-3-3801 [Guidelines for the diagnosis and treatment of diseases of the circulatory system in the context of the COVID-19 pandemic. Russian Journal of Cardiology. 2020, 25 (3), 3801. (In Russian) https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-3-3801]
8. Mahmud E., Dauerman H.L., Welt F.G.P. et al. Management of Acute Myocardial Infarction During the COVID-19 Pandemic: A Position Statement From the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI), the American College of Cardiology (ACC), and the American College of Emergency Physicians (ACEP) J. Am. Coll. Cardiol. 2020, 76 (11), 1375-1384. https://doi.org/10.1016Zj.jacc.2020.04.039
9. Peretto G., Sala S., Caforio A.L.P. Acute myocardial injury, MINOCA, or myocarditis? Improving characterization of coronavirus-associated myocardial involvement. Eur. Heart J. 2020, 41 (22), 2124-2125. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa396
10. Meizinger C., Klugherz B. Focal ST-segment elevation without coronary occlusion: myocardial infarction with no obstructive coronary atherosclerosis associated with COVID-19 - a case report. Eur. Heart J. - Case Reports. 2021, 5 (2), ytaa532. https://doi.org/10.1093/ehjcr/ytaa532.
11. Рекомендации ЕОК по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST 2017. Российский кардиологический журнал. 2018, 23 (5), 103-158. http: //dx.doi.org /10.15829/1560-4071-20185-103-158
[ESC recommendations for the management of patients with acute myocardial infarction with ST segment elevation 2017. Russian Journal of Cardiology. 2018, 23 (5), 103158. (In Russian) http://dx.doi.org /10.15829/1560-40712018-5-103-158].
12. Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2018. Российский кардиологический журнал. 2019, 24 (8), 151-226.
https://doi.org/10.15829/1560-4071-2019-8-151-226 [ESC/EACTS recommendations for myocardial revascular-ization 2018. Russian Journal of Cardiology. 2019, 24 (8), 151-226. (In Russian)
https://doi.org/10.15829/1560-4071-2019-8-151-226]
13. Преображенский Д.В., Фетцер Д.В. Профилактика и лечение тромботических осложнений при чрескожных вмешательствах и остром коронарном синдроме инги-
биторами гликопротеиновых IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов. Клиническая геронтология. 2011, 11-12, 3- 10. Preobrazhensky D.V., Fetzer D.V. Prevention and treatment of thrombotic complications during percutaneous interventions and acute coronary syndrome with inhibitors of platelet glycoprotein IIb/IIIa receptors. Clinical Gerontology. 2011, 11-12. 3-10. (In Russian)] 14. Минько Б.А., Тепляков Д.В. Оценка и профилактика поражения микроциркуляторного русла при эндоваску-лярных вмешательствах у больных острым коронарным синдромом. Артериальная гипертензия. 2014, 20 (3), 182-187.
[Minko B.A., Teplyakov D.V. Assessment and prevention of damage to the micro-circulatory bed during endovascular interventions in patients with acute coronary syndrome. Arterial hypertension. 2014, 20 (3), 182-187. (In Russian)]
Сведения об авторах [Authors info]
Сарычев Павел Владиславович - канд. мед. наук, заведующий отделением РХМДиЛ БУЗ ВО ВГКБСМП №10, Воронеж. Лаптиев Роман Викторович - врач-хирург отделения РХМДиЛ БУЗ ВО ВГКБСМП №10, Воронеж.
Шевченко Иван Иванович - доктор мед. наук, кардиореаниматолог ПИТ №2 АРО №1 БУЗ ВО ВГКБСМП №10; доцент кафедры терапевтических дисциплин ИДПО ФГБОУ ВПО ВГМУ имени Н.Н. Бурденко Минздрава России, Воронеж.
* Адрес для переписки: Лаптиев Роман Викторович - 394 070 Воронеж, ул. Снесарева, д. 51-а. E-mail: laparov@gmail.com
Pavel V. Sarychev - Cand. of Sci. (Med.), Head of the Department of RHMDIL BUZ VO VGKBSMP №10, Voronezh, Russia. Roman V. Laptiev - doctor-surgeon of the Department of RHMDIL BUZ VGKBSMP №10, Voronezh, Russia.
Ivan I. Shevchenko - Doct. of Sci. (Med.), cardioreanimatologist ICU No. 2 ARD No. 1 BUZ VO VGKBSMP No. 10; Associate Professor of the Department of Therapeutic Disciplines IDPO FSBEI HPE VSMU named after N.N. Burdenko Ministry of Health of the Russian Federation.
* Address for correspondence: Roman V. Laptiev - 51-a, Snesareva str., 394070, Voronezh, Russian Federation. E-mail: laparov@gmail.com
Статья получена 13 декабря 2020 г. Принята в печать 25 февраля 2021 г
Manuscript received on December 13, 2020. Accepted for publication on February 25, 2021.
Глубокоуважаемые коллеги!
С этого номера мы вводим в наш журнал новую рубрику "Трибуна молодого специалиста". Нам представляется, что она поможет молодым, начинающим свой исследовательский профессиональный путь в медицине специалистам, делиться своими достижениями и мыслями с коллегами. При этом мы просим читателей журнала не делать скидок на молодость и недостаточный опыт авторов, а быть требовательными к их публикациям и направлять в наш адрес ваши замечания, ваше мнение и ваши соображения по поводу этих публикаций. Тем самым мы будем способствовать скорейшему становлению этих молодых людей и превращению их в высококвалифицированных профессионалов, так необходимых нашей стране и нашей отрасли.
С пожеланиями здоровья и успехов в профессиональной деятельности
Dear Colleagues!
Starting from this issue of our journal we introduce a new column entitled "Young Professionals Pulpit". In our opinion, it will help the newcomers who just begin their professional research work in medicine, to share their achievements and ideas with the colleagues. Herewith we would like to make a request to our readers: please, do not make allowances for the young age and insufficient experience of the authors; be severe upon their articles and send us your comments, your opinions and your ideas concerning these publications. By so doing, we shall contribute to speedy formation of these young physicians and their turning to highly skilled professionals, indispensable for our country and our field of medicine.
With the best wishes of health and professional successes
главный редактор журнала
Editor-in-Chief
