ЧТО ТАКОЕ COVID-19? Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Что такое COVID-19?

Д.Г. Иоселиани

Кафедра интервенционной кардиоангиологии Института профессионального образования и НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

В 2020 г. человечество столкнулось с огромной проблемой - новой коронавирусной инфекцией БЛЯБ-СоУ-2. В условиях пандемии основные силы медицинского сообщества брошены на борьбу с болезнью, вызываемой вирусом, и ее осложнениями. При этом люди, нуждающиеся в медицинской помощи в связи с другими заболеваниями, часто не могут получить ее своевременно и в должном объеме. В докладе рассматриваются основные аспекты проблемы, связанной с СОМЮ-19, и даются рекомендации по определению приоритетности лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Ключевые слова: коронавирусная инфекция, СО¥Ю-19, БЛЯБ-Со¥-2, тромбоэмболические осложнения, сердечно-сосудистая хирургия, приоритетность лечения

What is COVID-19?

D.G. losseliani

Department of Interventional Cardioangiology, Institute of Professional Education, and Research and Practical Centre of Interventional Cardioangiology, Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia

In 2020 the humankind faced a huge problem - the new coronavirus infection SARS-CoV-2. In the settings of pandemic the main body of the medical community are being thrown into the fight against the virus-caused disease and its complications. Herewith the patients who need medical care for other conditions often cannot receive it in due time and volume. The author highlights the main aspects of the problem related to COVID-19 and suggests the guidelines for the determination of the priority of treatment of cardiovascular diseases. Keywords: coronavirus infection, COVID-19, SARS-CoV-2, thromboembolic complications, cardiovascular surgery, priority of treatment

В текущем году системы здравоохранения во всех странах мира столкнулись с новым вызовом - коронавирусной инфекцией, получившей название СОУЮ-19. К середине июня 2020 г. в мире насчитывалось около 8 000 000 человек с положительным результатом теста на новую инфекцию, а жертвами ее стали более 535 000 человек (1). В период пандемии важнейшую роль играет способность мирового сообщества сохранить дееспособность систем здравоохранения. В частности, для решения этой задачи была принята стратегия отсрочки плановых процедур. Высказывался ряд соображений

относительно того, стоит ли откладывать вмешательства на сосудах и какие меры предосторожности следует принимать при лечении больных с СОУЮ-19.

Прежде всего, позвольте сказать несколько слов о СОУЮ-19: что это такое и что мы должны делать, столкнувшись с ним.

СОУЮ-19 - это заболевание, возникающее вследствие инфицирования вирусом 8АРБ-СоУ-2, впервые идентифицированное в городе Ухань в китайской провинции Хубей в декабре 2019 г. Ранее СОУЮ-19 называли "новым коронавирусным респираторным заболеванием-2019", а в феврале 2020 г

Всемирная организация здравоохранения присвоила ему новое официальное название COVID-19.

Вирус SARS-CoV-2 принадлежит к семейству так называемых коронавирусов, в которое входят также вирусы, вызывающие обычную простуду, а также вирусы, провоцирующие развитие более серьезных инфекций, таких как тяжелый острый респираторный синдром (SARS), вспышку которого в 2002 г вызвал вирус SARS-CoV, и ближневосточный респираторный синдром, вызванный вирусом MERS-CoV в 2012 г., подобно другим ко-ронавирусам, вирус SARS-CoV-2 вызывает, прежде всего, инфекции респираторных путей, а степень тяжести COVID-19 может варьировать от легкой до летальной.

Передача

Полагают, что вирус SARS-CoV-2 распространяется от человека к человеку путем:

• капельной передачи (через крупные капли, производимые человеком при кашле, чихании или разговоре);

• кэрозольной передачи (через мельчайшие капельки, насыщающие воздух в помещении, где кто-то кашляет, чихает, поет или разговаривает);

• контактной передачи (при прикосновении к зараженной поверхности, а затем ко рту, к носу или к глазам);

• прямой передачи (при поцелуях, рукопожатиях и т.д.).

Факторы риска

Ученые продолжают изучать факторы риска заражения COVID-19, однако уже имеющиеся данные, полученные в китайском Центре по контролю и предотвращению заболеваний (ЦКПЗ), свидетельствуют о том, что вероятность летального исхода от этой болезни выше у пожилых людей и людей, страдающих хроническими заболеваниями (болезни сердца, дыхательных путей, в том числе астма и хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет). Имеются сведения о том, что курильщики и люди с кровью группы А также более восприимчивы к заражению вирусом SARS-CoV-2. Есть основания предполагать, что риск развития тяжелых респираторных осложнений при новой коронавирусной инфекции (COVID-19) выше у пользователей электронных сигарет.

В настоящее время ЦКПЗ включает в группу риска повышенной тяжести заболевания лиц в возрасте 65 лет и старше, обитателей

домов престарелых и прочих учреждений долговременного ухода, а также людей со сниженным иммунитетом, в том числе проходящих лечение от онкологических заболеваний. Также риск тяжелого течения болезни отмечается у ВИЧ-инфицированных.

Симптомы

К наиболее частым симптомам COVID-19 относятся сухой кашель, повышенная температура и одышка. Считается, что симптомы могут проявляться в интервале от 2 до 14 дней после контакта, хотя сообщается об отдельных случаях, когда этот интервал был дольше. При появлении симптомов следует оставаться дома для предотвращения возможности передачи болезни другим людям. Ношение маски поможет предотвратить распространение инфекции. В последних исследованиях сообщалось о том, что ранним признаком COVID-19 может быть потеря обоняния и вкусовых ощущений. ЦКПЗ добавляет в список еще 6 новых симптомов COVID-19: озноб, приступы дрожи, сопровождающиеся ознобом, мышечную боль, головную боль, боль в горле и потерю обоняния и вкусовых ощущений.

Предупреждение

Самый лучший способ предупредить инфекцию состоит в том, чтобы избегать контактов с вирусом. Самый важный способ предотвратить COVID-19 очень прост: МОЙТЕ РУКИ! Мойте руки водой с мылом регулярно и тщательно (намыливайте руки не менее 20 с) или же используйте спиртовые (не менее 60%) асептические средства для рук. К числу других рекомендаций, направленных на предупреждение распространения COVID-19, относятся: 1) избегайте контактов с заболевшими; 2) не прикасайтесь ко рту, к носу, к глазам и к маске; 3) при кашле или чихании прикрывайте рот и нос платком или локтем; 4) мойте и дезинфицируйте поверхности (в отношении коронавирусов лучше всего зарекомендовали себя средства, содержащие спирт или гипо-хлорит натрия). Защитные маски не предохранят вас непосредственно от COVID-19, но помогут вам не забывать о запрете прикасаться к лицу, а также помогут предотвратить передачу заболевания другим, если вы инфицированы.

Не следует забывать и о социальном дистанцировании. Что такое социальное дистанцирование? Социальное дистанцирование

означает физическое отдаление людей друг от друга. В целях социального или физического дистанцирования:

• не приближайтесь к другим людям ближе чем на 6 футов (2 м);

• не собирайтесь группами;

• избегайте людных мест и скоплений народа.

Экспериментальные методы лечения

В настоящее время не существует методов и препаратов для лечения COVID-19, получивших одобрение Американской администрации по продовольствию и медикаментам (FDA). Чаще всего используют следующие препараты:

Барицитиниб - в настоящее время готовится проведение клинических исследований, направленных на определение эффективности ингибитора янус-киназы (JAK) ба-рицитиниба (торговая марка Олумиант, применяется для лечения ревматоидного артрита) в лечении больных с COVID-19.

Бемцетиниб - ингибитор АКСЛ-киназы, проходил ускоренное изучение в рамках II фазы клинического исследования в Великобритании на предмет эффективности в лечении больных с COVID-19 на госпитальном этапе. Ранее изучалось применение бемцетиниба у онкологических больных и было показано, что он безопасен и хорошо переносится. Сообщалось, что препарат доказал мощную антивирусную активность на преклинических моделях в отношении ряда вирусов в оболочке, в том числе вирусов Эбола и Зика, а недавно полученные данные позволяют включить в число этих вирусов и SARS-CoV-2.

Бевацизумаб - ингибитор ФРЭС (продающийся под торговой маркой Авастин для лечения некоторых типов рака), изучался в качестве препарата для терапии острого поражения легких и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) у больных с пневмонией COVID-19, находящихся в критическом состоянии.

Хлорохин фосфат - давно известный антималярийный препарат хлорохин, как было доказано, обладает также и антивирусными свойствами, в том числе и в отношении коронавирусов. Исследования, проведенные в китайской провинции Гуаньчжоу, показывают, что хлорохин может способствовать улучшению прогноза у больных с новой коронавирусной пневмонией.

Колхицин - также давно известное противовоспалительное средство колхицин изучалось на предмет его способности предупреждать развитие осложнений COVID-19 у больных из группы высокого риска. Колхицин давно применяется при лечении подагры.

EIDD-2801 - группа исследователей из Университета Северной Каролины в Чейпел-Хилл надеется что оральный антивирусный препарат широкого спектра EIDD-2801 может быть использован в качестве профилактического или лечебного средства при COVID-19 и заболеваниях, вызванных другими коронавирусами. Компания Ridgeback Biotherapeutics зарегистрировала EIDD-2801 и получила от FDA разрешение на начало клинических исследований на пациентах. 26 мая 2020 г. компании Ridgeback Biotherapeutics и Merck заключили соглашение по дальнейшей разработке EIDD-2801.

Фавипиравир - 17 февраля 2020 г. антивирусный препарат фавипиравир был разрешен к продаже на китайском рынке для лечения гриппа, а также был одобрен для использования в клинических исследованиях в качестве средства для лечения новой коронавирусной пневмонии. 31 марта 2020 г компания Fujifilm сообщила о начале 3-й фазы клинических испытаний препарата Авиган (фавипиравир) у больных COVID-19 в Японии. 9 апреля 2020 г. Fujifilm сообщила о начале 2 фазы клинических испытаний фавипиравира у приблизительно 50 больных COVID-19 в США.

Финголимод - одобренный препарат финголимод (торговая марка Гилениа, применяется для лечения рецидивирующих форм рассеянного склероза) изучается в качестве средства для лечения COVID-19 в первой университетской клинике медицинского университета Фуцзянь в китайском городе Фучжоу.

Гидроксихлорохин и азитромицин -в ходе небольшого исследования, заказанного правительством Франции, 20 больным с COVID-19 давали комбинацию антималярийного препарата гидроксихлорохина и антибактериального препарата, антибиотика группы макролидов, азитромицина (Зитро-макс). Все больные, получавшие эту комбинацию препаратов, избавились от вируса через 6 дней терапии. 14 мая 2020 г. Национальный институт здоровья начал клиническое исследование по применению гидроксихлорохина и азитромицина для лечения

(данные пресс-релиза Национального института здоровья).

Гидроксихлорохина сульфат - в журнале "Clinical Infectious Diseases" от 9 марта 2020 г. сообщалось, что антималярийный препарат гидроксихлорохин эффективно уничтожал коронавирус в ходе лабораторных исследований. Гидроксихлорохин был впервые одобрен FDA в 1995 г под торговым названием Плаквенил и использовался, кроме своего прямого назначения, для лечения больных с волчанкой и артритом. В марте 2020 г FDA выпустило экстренное разрешение применения, чтобы дать возможность срочно начать использовать гид-роксихлорохина сульфат из национального стратегического резерва для лечения COVID-19 у некоторых больных в условиях стационара.

Ивермектин - эффективность антипаразитарного препарата ивермектина против вируса SARS-CoV-была доказана в ходе лабораторного исследования in vitro, проведенного в университете Монаш в Мельбурне (Австралия). Для окончательного подтверждения эффективности препарата у людей с COVID-19 необходимо проведение клинических исследований.

ЛеронлимабA CCR5 - антагонист лерон-лимаб показал обнадеживающие результаты с точки зрения уменьшения "цитокино-вого шторма" у небольшого числа находящихся в критическом состоянии больных с COVID-19, госпитализированных в Нью-Йорке.

Лопинавир и ритонавир - в Таиланде изучалось сочетание комбинации препаратов лопинавира и ритонавира, одобренной под названием Калетра для лечения ВИЧ, и препарата от гриппа осельтамивира (Тамифлю). 18 февраля 2020 г. появилось сообщение о том, что первым пациентом, получившим такой "коктейль", стала пожилая китаянка в бангкокской клинике Раджвити. Больная, у которой была тяжелая пневмония, связанная с COVID-19, полностью поправилась. Согласно данным исследования, опубликованного в "New England Journal of Medicine", комбинация лопинавир/рито-навир не обеспечивала преимуществ по сравнению со стандартными методами лечения при использовании в клинике у взрослых больных с тяжелой формой COVID-19.

Метилпреднизолон A - широко используемый глюкокортикоидный препарат метил-преднизолон изучали на предмет эффектив-

ности и безопасности при лечении новой коронавирусной пневмонии в ряде больниц в китайской провинции Хубэй.

Ремдесивир - экспериментальный антивирусный препарат ремдесивир изучали в ходе клинических исследований в Китае, США и Великобритании. На животных моделях была доказана активность ремдесивира in vitro и in vivo против вирусных патогенов, вызывающих MERS и SARS, т.е. коронавиру-сов, имеющих структурное сходство с SARS-CoV-2.

Сарилумаб - антагонист рецепторов ин-терлейкина-6 (IL-6) сарилумаб (торговая марка Кевзара, применяется для лечения ревматоидного артрита) изучали в качестве потенциального лекарства при ОРДС у больных в критическом состоянии с COVID-19.

Тоцилизумаб - антагонист рецепторов IL-6 тоцилизумаб (торговая марка Актемра, применяется для лечения ревматоидного артрита и других воспалительных заболеваний) изучается в ряде стран по всему миру с точки зрения эффективности при COVID-19.

Умифеновир - антивирусный препарат умифеновир (торговая марка в России Арбидол, доступный в Китае для лечения гриппа) исследуется на предмет эффен-ктивности при лечении COVID-19 в Китае и ряде других стран.

Прогноз

В целом риск среди госпитализированных пациентов низкий, суммарная частота летальных исходов составляет 3%. Если пациентов переводят в отделение интенсивной терапии (ОИТ), т.е. когда у них развиваются какие-то осложнения, этот риск возрастает до 19%.

Осложнения

a) Коагулопатия

Коагулопатии при COVID-19 носят про-тромботческий характер, что объясняет большую частоту тромбоэмболических осложнений. Предрасположенность к развитию венозных тромбоэмболий может возникать вследствие непосредственного влияния COVID-19 или как косвенное следствие инфекции (например, тяжелая воспалительная реакция, критическая стадия болезни, традиционные факторы риска). Венозные тромбоэмболии (легочные эмболии или тромбозы глубоких вен) отмечаются у 2031% больных с тяжелой формой COVID-19,

находящихся в ОИТ, и могут быть сопряжены с плохим прогнозом. По другим данным, частота этого осложнения еще выше -от 46 до 85%. Больные с очень высокими показателями й-димера подвержены наиболее высокому риску тромбоза, и им может помочь активный мониторинг. При подозрении на венозную тромбоэмболию необходимо выполнить КТ-ангиографию или ультразвуковое обследование венозной системы нижних конечностей. В когорте больных с пневмонией, обусловленной СОУЮ-19, отмечалась повышенная частота бессимптомного тромбоза глубоких вен (14,7%). При аутопсии 12 больных тромбоз глубоких вен, не заподозренный при жизни, был выявлен в 58% случаев. Эти данные свидетельствуют о важности особо внимательного отношения к вероятному диагнозу тромбоза глубоких вен у больных с признаками коагулопатии, в том числе с повышенным уровнем й-димера.

Помимо повышения риска тромботиче-ских событий, у этих больных может отмечаться и более высокий риск кровотечений. По данным небольшого ретроспективного исследования, высокий риск кровотечения отмечается у 11 % больных с высоким риском венозных тромбоэмболий. Больным с тромбоэмболическими осложнениями (или с высокой степенью подозрения на наличие тромбоэмболий, если невозможно провести визуализацию) рекомендуются терапевтические дозы антикоагулянтов по стандартам, принятым для больных без COVID-19. Имеющихся данных недостаточно, чтобы дать четкие рекомендации в пользу или против использования терапевтических доз антитромботических или тромбо-литических препаратов при СОУЮ-19. Пациенты, нуждающиеся в экстракорпоральной мембранной оксигенации или в постоянной заместительной почечной терапии, а также с тромбозом катетеров или экстракорпоральных фильтров, должны получать антитромботическую терапию по стандартным протоколам. принятым в учреждении для больных без СОУЮ-19.

Антифосфолипидные антитела и волча-ночный антикоагулянт выявляются у незначительного числа больных. Наличие этих антител редко приводит к развитию тромбо-тических осложнений, и их трудно дифференцировать от других причин мультифо-кального тромбоза. Неизвестно, какое значение может иметь выявление этих антител,

хотя можно предположить, что они не участвуют в патогенезе венозной тромбоэмболии при тяжелых формах СОУЮ-19. Уровень антифосфолипидных антител у больных с тяжелой пневмонией СОУЮ-19 и венозной тромбоэмболией не повышается. Высказывалось положение, что в подобных случаях вместо термина "легочная эмболия" правильнее было бы употреблять другой термин (например, СОУЮ-19, сопровождающийся легочным тромбозом, диффузная легочная внутрисосудистая коагулопатия или микрососудистый обструктивный тром-бовоспалительный легочный сосудистый синдром при СОУЮ-19 - Мюго^ОТБ), так как патофизиология этих поражений различается: в легочных сосудах вследствие местного воспалительного процесса формируются локальные тромбы, тогда как в классической ситуации эмболы переносятся из других участков тела. Описаны также случаи артериального тромбоза, тромбоза мозговых вен и острая ишемия конечностей вследствие тромбоза.

б) Частота инсульта

Новые данные наблюдений свидетельствуют о том, что частота инсульта, подтвержденного визуализацией, у больных с диагностированным СОУЮ-19 "относительно низкая" - ниже, чем отмечалась в исторических контрольных группах, - однако и в исторических группах, и в современных, заведомо не инфицированных когортах отмечалась гораздо более высокая частота криптогенных инсультов. Эти данные свидетельствуют о наличии сложных взаимосвязей между механизмами заболевания и поведением больных: с одной стороны, имеет место такой отличительный признак болезни, как гиперкоагуляция, с другой стороны, из-за боязни инфицирования больных с острыми симптомами не направляют в больницы. Как пишут авторы, причины, по которым у больных с СОУЮ-19 частота подтвержденных ишемических инсультов ниже по сравнению с другими сериями, неизвестны, "но, вероятно, могут быть связаны с различиями между популяциями больных - изученной нами и описанными в других исследованиях, в том числе у больных с геморрагическим шоком и с тромбозом венозного синуса. Кроме того, частота ишемических инсультов в нашем исследовании может быть занижена, так как выявление симптомов ишемического инсульта у интубированных

больных с COVID-19, находящихся в критическом состоянии и на седации, весьма затруднена" (2).

Судя по всему, COVID-19 вызывает больше инсультов, особенно у более молодых больных, а в некоторых случаях инсульт даже является первичным симптомом инфекции. С другой стороны, совершенно очевидно, что боязнь и нежелание больных с острыми сердечно-сосудистыми симптомами, в том числе с инфарктом миокарда и инсультом, обращаться в больницу представляют собой губительные последствия локдауна.

Б. Yaghi и соавт. ретроспективно включили в исследование 3556 последовательных больных, госпитализированных по поводу COVID-19 в Нью-Йорке в период с 15 марта по 19 апреля 2020 г. В общей сложности ишемический инсульт, доказанный радиологической визуализацией, наблюдали у 32 (0,9%) больных, медиана возраста которых составляла 62,5 года. 43,8% этих больных были первоначально госпитализированы именно по поводу инсульта, а остальные - по поводу симптомов COVID-19. Медиана времени с момента появления симптомов COVID-19 до выявления инсульта составляла 10 дней (2). У больных, вошедших в когорту исследования, отмечалась более высокая частота криптогенного инсульта (65,5%) по сравнению с современной контрольной группой (больные без COVID-19, госпитализированные по поводу инсульта в тот же период времени: 30,4%; р = 0,003), а также по сравнению с исторической контрольной группой (больные, госпитализированные по поводу инсульта в период с 15 марта по 19 апреля 2019 г: 25,0%; р < 0,001). По сравнению с современной контрольной группой в когорте исследования отмечали более высокий числовой показатель по Шкале инсульта Национального института здоровья (МНвБ) (ОР на единицу прироста 1,14; 95% С1 0,991,31) и более высокие пиковые показатели уровня D-димера (ОР при увеличении на 100 нг/мл 1,02; 95% С1 1,00-1,05). Также после поправок на возраст и показатель по Шкале МНББ, повышалась вероятность госпитальной смерти у больных с COVID-19 и инсультом по сравнению с современной (скорректированное ОР 64,87; 95% С1 4,44987,28) и исторической контрольными группами (скорректированное ОР 40,27; 95% С1 5,44-298,01).

Следует отметить, что скрининг на COVID-19 проводили только 70% больных из

современной контрольной группы, так что не исключено, что некоторые из них перенесли болезнь бессимптомно.

Имеющиеся данные также показывают, что на первом этапе пандемии число ише-мических инсультов у больных с положительным тестом на COVID-19 росло, но затем достигло пика и начало снижаться. Авторы добавляют: "Эти данные могут быть связаны с общим снижением числа госпитализаций по поводу COVID-19, вызванным, скорее всего, мерами по социальному дистанцированию и строгой изоляции". Также возможно, что терапевтический протокол антикоагуляции, принятый в клинике, где работают авторы, с 6 апреля 2020 г. "мог привести к снижению частоты тромботиче-ских осложнений у госпитализированных пациентов с положительными результатами теста на COVID-19".

S. Yaghi и соавт. отмечают, что снижение частоты ишемических инсультов, наблюдавшееся в период наблюдения в 2020 г., в сравнении с показателями 2019 г. отмечалось и в других клиниках и, может быть, было связано с тем , что "больные с инсультом и слабовыраженными симптомами остаются дома и не поступают в отделение скорой помощи для лечения инсульта".

Все чаще признается, что состояние гипервоспаления, "цитокиновый шторм", и гипервязкости, наблюдаемые у больных с COVID-19, ведут к росту тромботических осложнений, хотя в какой мере это влечет за собой инсульт - неясно. "Во время первой вспышки SARS в начале 2000-х годов на вскрытиях обнаруживали выраженный васку-лит во многих артериальных бассейнах и неизвестно, связан ли такой паттерн заболевания с тяжелым острым респираторным синдромом, сопровождающим коронавирусную инфекцию CoV-2", - пишут исследователи.

Тем временем S. Yaghi рекомендует клиницистам проявлять повышенную бдительность в отношении симптомов инсульта у больных с COVID-19. "Я бы рекомендовал, пусть не во всех случаях, но, по показаниям, проводить неврологические обследования у больных с COVID", - говорит он. - "Мы наблюдали инсульты, мы наблюдали другие неврологические осложнения, так что при необходимости и наличии показаний следует проводить оценку неврологического статуса таким больным, чтобы попытаться и иметь возможность диагностировать инсульт и провести своевременное лечение".

в) Легочные эмболии

Тромбоэмболические осложнения у больных с СОУЮ наблюдаются часто и не всегда распознаются прижизненно. Высокая частота фатальных легочных эмболий, обнаруживаемых при аутопсии, хорошо коррелиру-ется с неудачными попытками реанимации этих больных. Помимо этого, никаких доклинических доказательств легочной эмболии или тромбоза глубоких вен не приводилось. Тромбоз - значимое и весьма частое явление у больных с СОУЮ-19.

Патологоанатомические исследования, проведенные группой й. Wichmann, свидетельствуют о необходимости вскрытия во всех случаях смерти больных с подтвержденным СОУЮ-19 (3). В каждом случае причиной смерти были признаны поражения легких или легочной сосудистой системы. При аутопсии проводили КТ всего тела, гистологическое и вирусологическое исследования, при этом средняя продолжительность интервала между смертью и посмертным КТ-обследованием и вскрытием составила 1-5 дней. У всех больных имелось по меньшей мере одно выявленное при жизни хроническое заболевание, в том числе ожирение, коронарная болезнь, астма или хроническая обструктивная болезнь легких, заболевание периферических сосудов, диабет или нейродегенеративные заболевания. Авторы пишут, что легкие этих больных были "гиперемированными и тяжелыми". "Если стандартный общий вес легких в момент смерти составляет в среднем 840 г для мужчин и 639 г для женщин, у больных с СОУЮ-19 средний общий вес легких достигал 1988 г.".

Причиной смерти у 4 из 12 больных стала массивная легочная эмболия, вызванная тромбами в глубоких венах нижних конечностей. Еще в 3 случаях имелся свежий тромбоз глубоких вен без легочной эмболии. Кроме того, авторы выявили свежий тромбоз предстательного венозного сплетения у 6 из 9 мужчин. Помимо этого, отмечались повышенные уровни лактатдегидрогеназы, й-димеров и С-реактивного белка. Результаты иммуноанализа на прокальцитонини чаще всего были отрицательными, за исключением одного больного с пневмонией. Эти данные позволяют дезавуировать утверждение о том, что все смерти от СОУЮ-19 обязательно являются следствием ОРДС и усиливают позиции тех, кто считает, что важной отличительной чертой данного заболевания являются тромботические осложнения. Речь идет не просто о легочном синдроме. Речь идет о синдроме полиорганной дисфункции, который частично проявляется в виде поражения кровеносных сосудов и венозных и артериальных тромботических осложнений.

Дополнительные патологоанатомические исследования умерших от СОУЮ-19 позволяют составить более полную картину того, как вирус повреждает клетки эндотелия, что влечет за собой нарушения свертываемости крови и, как следствие, тромбоз глубоких вен и легочную эмболию (см. рисунок). Патогенез поражения легких при СОУЮ-19 включает связывание вируса 8АР8-СоУ-2 с рецепторами АПФ2 в пневмоцитах и эндо-телиальных клетках, что приводит к развитию острого поражения легких, проявляю-

щегося в виде диффузного повреждения альвеол. Данные патологоанатомических исследований свидетельствуют о том, что повреждение эндотелия ведет, главным образом, к развитию нарушениям свертывания крови в легочных капиллярах. В исследовании, проведенном Maximilian Ackermann (Университетская клиника Helios, Вуппер-таль, Германия), 7 легких больных, умерших от COVID-19, сравнивали с 7 легкими больных, умерших от ОРДС, вторичного после гриппа типа A (H1N1), и с 10 неинфициро-ванными легкими, взятыми у больных соответствующего возраста (контрольная группа) (4). Авторы отметили преобладание тяжелых повреждений эндотелия легких при COVID-19, а также распространенного тромбоза с микроангиопатиями. "Мы выявили увеличение числа АПФ2-положительных эн-дотелиальных клеток и значительные изменения морфологии эндотелия, что свидетельствует о ведущей роли клеток эндотелия в сосудистой фазе COVID-19", - пишут M. Ackermann и соавт. В поврежденных эндотелиальных клетках выявляются разрывы межклеточных соединений, разбухание и потеря контакта с базальной мембраной. По сравнению с больными, умершими от гриппа А, у больных, умерших от COVID-19, в 9 раз чаще выявлялись капиллярные микротромбы (p < 0,001), а частота легочного ангиогенеза у них была выше в 2,7 раза (p < 0,001). M. Ackermann и соавт. высказывают предположение, что в основе механизма роста в легких лежит, скорее всего, ин-туссусцепционный ангиогенез, вызванный поражением эндотелия и тромбозом в легких, и/или состоянием хронической гипоксии. Выявление этого нового патологического процесса открывает возможности развития столь необходимых новых методов лечения и должно стать стимулом для проведения дальнейших исследований.

г) Почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность, которую также называют острым поражением почек (ОПП), - это еще одно грозное осложнение COVID-19. Больные, госпитализированные по поводу COVID-19, особенно те, кто находится в ОИТ, входят в группу высокого (до 25-30%) риска развития ОПП. Показатель летальности среди больных с тяжелой почечной недостаточностью достигает 50%. У больных с COVID-19 развивается сложный тип поражения почек, включающий ряд факто-

ров, которые обычно не наблюдаются у больных с ОПП в ОИТ. К числу этих уникальных факторов относятся возможность коронави-русной инвазии почек, тенденция к образованию сгустков крови, а также образование активных медиаторов воспаления.

Лучшее понимание механизма развития поражения будет способствовать выработке эффективных методов лечения, помимо поддерживающей терапии в ОИТ, которая, безусловно, играет важнейшую роль, так как многие из этих больных нуждаются в диализе.

д) Неврологические осложнения

У больных с тяжелыми заболеваниями часто развиваются неврологические осложнения, вызванные, вероятно, вирусной инвазией центральной нервной системы (SAРS-CoV-2 выявляли в головном мозге и в спинномозговой жидкости) или системным забо леванием. Неврологические симптомы описываются у 36-57% больных в сериях случаев, причем чаще они отмечались у больных с тяжелой формой заболевания. К числу этих осложнений относятся острое нарушение мозгового кровообращения, нарушения сознания, атаксия, судороги, невралгии, поражения скелетных мышц, симптомы со стороны корково-спинномозгового тракта, менингит, энцефалит, энцефалопатии, клонические судороги, поперечный миелит и синдром Гийена-Барре. Больные могут поступать с симптомами/признаками этих поражений или же они могут развиться на фоне протекающей болезни. Прогноз для этих больных неблагоприятен.

е) Синдром высвобождения цитокинов

У больных с тяжелыми формами COVID-19 часто наблюдают повышенный уровень про-воспалительных цитокинов и маркеров воспаления в сыворо тке. Синдро м высвобождения цитокинов может вызвать ОРДС или полиорганную дисфункцию, что, в свою очередь, может повлечь за собой смерть больного. Вероятно, речь идет о потенциально летальном вирус-индуцированном вторичном гемофагоцитарном лимфоцитарном гистиоцитозе. В одном исследовании отмечалось, что у больных, нуждающихся в переводе в ОИТ, были значительно повышены уровни интерлейкина-6, интерлейкина-10 и фактора некроза опухоли-альфа и снижено содержание Т-клеток CD4+ и CD8+. Проводятся исследования эффективности

лечения больных с COVID-19 противовоспа-лительными/иммуносупрессивными препаратами (например, тоцилизумабом, гидрок-сихлорохином / хлорохином, ингибиторами янус-киназы) (5).

Частыми признаками поражения являются боль в животе, другие гастроинтести-нальные симптомы, воспаления сердечной мышцы (повышение уровней тропонина и натрийуретического пептида про-В типа). Какое-то время данный синдром ассоциировали только с COVID-19, при этом у больных с COVID-19 тест на SARS-CoV-2 может давать как положительные, так и отрицательные результаты. Гастроинтестинальные симптомы с мощными маркерами воспаления заставляли предположить развитие синдрома высвобождения цитокинов и активацию макрофагов. У трети больных фракция выброса из левого желудочка снижалась до <30%. Тест на SARS-CoV-2 был положительным у 88% больных. Все больные получали иммуноглобулин, некоторым давали корти-костероиды. Все больные поправились. Лечение носит в основном поддерживающий характер и требует участия многопрофильной команды (специалисты по детским инфекционным болезням, кардиологи, ревматологи, реаниматологи).

ж) Септический шок у больных с COVID

При резком ухудшении состояния больного с клинически доказанной инфекцией или с сильным подозрением на инфекцию необходимо, в первую очередь, подумать о сепсисе. Порог для такого подозрения должен быть снижен. Подумайте: "А не сепсис ли это?" каждый раз, когда на фоне инфекции, даже при нормальной температуре, больному становится резко хуже. Помните, что сепсис - это тяжелый, жизнеугрожаю-щий вариант последнего этапа инфекции. Ключевое значение для улучшения прогноза у больных с подозреваемой или подтвержденной инфекцией при ухудшении состоя -ния и риске развития дисфункции органов имеют раннее распознавание и быстрое начало соответствующего лечения. К тому моменту, когда диагноз становится очевидным и отмечается множество аномальных физиологических параметров, риск летального исхода уже очень высок. Любой больной с совокупной оценкой 5 и более по шкале оценки тяжести состояния NEWS2 нуждается в срочном клиническом обследовании специалистами.

В течение часа после выявления риска развития сепсиса следует взять два посева крови, измерить уровень лактата сыворотки и газов крови, а также оценить объем выделяемой в час мочи.

Также в течение часа после выявления риска развития сепсиса больному необходимо провести: внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия (после получения результатов посева крови) при наличии бактериальной инфекции, внутривенное введение жидкости при выявлении любой недостаточности кровообращения; при необходимости - введение кислорода. Септический шок сейчас определяют как разновидность сепсиса, при которой отмечаются одновременно персистирую-щая гипотония, требующая применения вазопрессорных препаратов поддержания среднего артериального давления на уровне >65 мм рт.ст., и уровень лактата в сыворотке >2 ммоль/л (>18 мг/дл). Диссемини-рованная внутрисосудистая коагуляция -это проявление нарушения коагуляции, являющееся промежуточным звеном в развитии полиорганной недостаточности. В рекомендациях по лечению шока у больных в критическом состоянии с COVID-19 предписано использование консервативной жидкостной терапии (лучше кристаллоидные, а не коллоидные растворы) и вазоактивных препаратов, причем подходящей альтернативой считаются вазопрессин или адреналин (эпинэфрин). Если с помощью норадре-налина не получается достичь целевого среднего артериального давления, можно сочетать вазопрессин с норадреналином. Допамин рекомендуется только в качестве альтернативного вазопрессорного препарата у некоторых больных (например, с низким риском брадикардии или тахиаритмии). Добутамин рекомендуется в случаях явного персистирования гипоперфузии, несмотря на адекватную жидкостную нагрузку и использование вазопрессоров. При рефрактерном шоке рекомендуют применение низких доз кортикостероидов.

з) Сосудитая хирургия

Не прекращаются споры относительно того, стоит ли откладывать вмешательства на сосудах и какие меры предосторожности следует предпринимать в случае выполнения таких процедур у больных с COVID-19. В некоторых странах определенные меры по разрешению этой проблемы были при-

няты в самом начале пандемии. Основными из них стали тактика отсрочки плановых операций и выделение ряда больниц под "ковидные клиники". Большинство крупных сердечно-сосудистых центров были отданы под лечение COVID-19 и стали заниматься в основном лечением больных с новой инфекцией. Хотя могло показаться, что некоторые клиники не столкнутся с COVID-19, вскоре стало понятно, что сохранить какую бы то ни было больницу "свободной" от COVID в условиях пандемии невозможно. В таких клиниках все плановые операции старались отложить на как можно более долгий срок. При этом рабочие смены старались организовывать таким образом, чтобы в любой момент на месте оказался дежурный сосудистый хирург (например, в режиме 1 рабочий день / 4 выходных для каждого хирурга), в частности, чтобы иметь возможность выполнить открытое сосудистое вмешательство любого типа. Помимо этого, следует обеспечить постоянное дежурство бригады эндоваскулярных хирургов, состоящей из двух ведущих хирургов и четырех ассистентов.

Доступность хирургов и анестезиологов, операционной и ангиографической лаборатории, готовность хирургического оборудования и расходных материалов (например, протезов, стентов, продуктов крови) - все эти моменты имеют первоочередное значение в принятии решения о возможности выполнения операции. Помимо возможностей каждой конкретной клиники, следует принимать во внимание и специфику определения того, что именно считается экстренной ситуацией в каждой области хирургии. В этих целях было решено использовать концепцию "степени приоритетности" (level of priority, LoP) для сердечно-сосудистых процедур. В таблице представлена модифицированная версия этой концепции для сосудистой хирургии Классификация случаев в основных разделах может помочь в принятии решений относительно лечения больных в период пандемии. Применение данной концепции также поможет защитить медицинских работников от контактов с возможно зараженными и/или бессимптомными больными с COVID. Данная класификация может быть полезна при оценке больных с неизвестным COVID-статусом. Состояния, относящиеся LoP I, позволяют отложить вмешательство на максимально большой срок. Состояния, относящиеся к LoP II-IV, следует оценивать

в каждом конкретном случае, ориентируясь на индивидуальные особенности больного и на возможности медицинского учреждения. Так, например, в московском Центре интервенционной кардиоангиологии всем больным с состояниями LoP I процедуры откладывают, и в то же время наши врачи обязательно проводят вмешательства по поводу экстренных и ургентных случаев. В последние 10 лет наметилась тенденция к проведению преимущественно эндоваску-лярных процедур. В сложившейся ситуации очень важно использовать возможность сократить время операции и использовать местную или региональную анестезию. Последнее приобретает особое значение, так как не требует применения интубации и вентиляции, что снижает вероятность заражения в ходе аэрозоль-генерирующих процедур. Эндоваскулярные процедуры также предпочтительнее с точки зрения предотвращения кровопотери (7).

Врачи, медицинские сестры и другие сотрудники медицинских учреждений, участвующие в лечении пациентов с СОУЮ-19, подвергаются высокому риску инфицирования. Ключевым моментом в обеспечении безопасности медицинского персонала является предоставление ему средств индивидуальной защиты (СИЗ). Во многих центрах отмечался недостаток этих средств. СИЗ для хирургической должны включать некоторое дополнительное оборудование по сравнению со стандартным набором. Лицо, помимо маски и защитных очков, следует прикрывать щитком; предпочтительно пользоваться двойными перчатками, которые фиксируются пластырем к хирургическому халату. Это снизит риск инфицирования при проведении операции. Помимо СИЗ, следует позаботиться о соответствующей подготовке операционной, принять все меры безопасности при транспортировке больного и тщательно дезинфицировать операционную.

Итак, концепция степени приоритетности может сыграть важную роль при принятии решения о проведении или отсрочке хирургического вмешательства на сосудах. Кроме того, большую помощь в принятии решения об отсрочке той или иной операции на длительный срок может оказать консультация с экспертами - личная или по переписке. При выполнении хирургического вмешательства (как открытого, так и эндоваскуляр-ного) у больного с подозреваемым или подтвержденным СОУЮ-19 следует обеспечить

Таблица. Определение степени приоритетности для сосудистой хирургии

LoP I*: плановые операции (рутинная госпитализация для хирургического вмешательства)

АЗС**

Больные без разрывов и гемодинамически стабильные

ЗПС***

Больные с перемежающейся хромотой

Хроническая ишемия конечностей с болью в покое или потерей ткани Бессимптомный рестеноз шунта или стента АВ**** доступ для гемодиализа

Ревизия фистулы по поводу мальфункции/обкрадывания Наложение АВ-фистулы и установка катетера для диализа

*****

Варикозные вены, абляции Удаление фильтра из нижней полой вены Венозное стентирование у бессимптомных больных

LoP II: экстренные операции (больные, поступившие не в плановом порядке для хирургического вмешательства, а нуждающиеся во вмешательстве или в операции во время текущей госпитализации по другим причинам; таких больных нельзя выписать, не выполнив им радикальную процедуру)

АЗС

АТАА/АБА***** с острым сдержанным разрывом у гемодинамически стабильных больных Быстрое прогрессирование диаметра аневризмы и АТАА/АБА большого диамтера ****** (>6-6,5 см) Симптомные аневризмы периферических артрий

Псевдоаневризмы (не подходящие для введения тромбина или компрессии под ультразвуковым контролем)

ЗПС

В отсутствие неврологического дефицита показана реваскуляризация в течение ближайших часов после первой визуализации, решение должно приниматься индивидуально в каждом конкретном случае

Инфицированный артериальный протез без явного сепсиса, геморрагического шока или угрожающего разрыва

Хирургический дренаж и санация (в том числе при необходимости, мелкие ампутации); следует начать лечение антибиотиками у всех больных с подозрением на хроническую ишемию, угрожающую потерей конечности, при которой имеется глубокий очаг инфекции или влажная гангрена нижней конечности Ампутация по поводу инфекции или некроза, если спасти конечность не представляется возможным Симптомный острый мезентериальный тромбоз АВ-доступ для гемодиализа

Затромбированный или нефункциональный доступ для диализа Инфицированный доступ Ревизия АВ-фистулы по поводу изъязвления Туннельный катетер

LoP III: экстренные ситуации (операцию необходимо выполнить до начала рабочего дня, следующего за днем принятия решения об операции)

АЗС

АТАА/АБА и периферические аневризмы с разрывом при нестабильной гемодинамике

ЗПС

Острая ишемия конечности (неврологический дефицит конечности, особенно с потерей мелкой моторики (степень IIB по Rutherford))

Острая ишемия конечности, вторичная после острой окклюзии аорты Фасциотомия (для коррекции постишемического компартмент-синдрома) Расслоение аорты

Расслоение аорты типа А Осложенное расслоение аорты типа B Травматическое повреждение с кровотечением ВЗ

Острый тромбоз подвздошно-бедренного венозного сегмента с обширным поражением и высоким риском легочной эмболии

LoP IV: спасительные операции (пациенты нуждаются в сердечно-легочной реанимации при поступлении в операционную или до начала анестезии)

Примечание: LoP* - степень приоритетности; АЗС** - аневризматическое заболевание сосудов; ЗПС*** -заболевание периферических сосудов; AV**** - артериовенозный; ВЗ***** - венозные заболевания; АТАА/АБА ****** - аневризмы торакоабдоминальной аорты / аневризмы брюшной аорты.

полную защиту всему персоналу в операционной и в ангиографической лаборатории.

и) Сердце и COVID-19

У больных, умерших от COVID-19, отмечается более высокий, по сравнению с выжившими, уровень тропонинов и большее число сопутствующих заболеваний. В большинстве исследований, посвященных проблеме COVID-19, отмечается, что поражение миокарда у таких больных сопряжено с повышенным риском летального исхода и что повышение и изменения в уровне тропони-на I (TnI) могут быть ранним предупреждающим сигналом плохого отдаленного прогноза. Ранее S. Shi и соавт. опубликовали данные 416 больных, госпитализированных с COVID-19 в Ухане: у 20% из них имелось поражение сердца, на которое указывал повышенный уровень TnI, а среди умерших больных таких было более половины. В более поздней работе тех же авторов описывался 671 больной, госпитализированный по поводу тяжелой формы COVID-19 в период с января по февраль 2020 г. При поступлении в клинику поражение миокарда отмечалось примерно в 16% случаев (7).

Вероятность выявления повреждения миокарда у умерших больных была значительно выше, чем у выживших (75% vs 10%; p < 0,001). При поступлении у большинства больных, которые впоследствии скончались, отмечались аномальные результаты лабораторных анализов, такие как повышенный уровень лейкоцитов, нейтрофилов, аспар-таттрансаминазы, креатинина, C-реактив-ного белка и прокальцитонина. Помимо высокого TnI, у них чаще, чем у выживших, выявляли повышенный уровень креатинки-назы, миокардиального изофермента (CK-MB), миогемоглобина и N-терминального натрийуретического пептида про-В типа. Умершие от COVID-19 были старше, среди них преобладали мужчины, и у них чаще наблюдались сопутствующие заболевания -гипертония, диабет, коронарная болезнь, хроническая почечная недостаточность, хронические заболевания сердца или мозговых сосудов. Наиболее частым сопутствующим заболеванием была гипертония -ее выявили у 30% изученных больных. Важно отметить, что, до данным S. Shi и соавт., в период от поступления в клинику до смерти "в группе умерших отмечалось постоянное изменение сердечных показателей, особенно уровней CK-MB и сердечного TnI".

Еще в одной работе, увидевшей свет в интернете 8 мая 2020 г., до публикации в "Journal of the American College of Cardiology", W. Ni и соавт. из Народного госпиталя Пекинского университета (Пекин, Китай) описали данные обследования 176 больных, госпитализированных с COVID-19 (8). Эти авторы также отметили, что умершие больные были старше, у них чаще наблюдались сопутствующие заболевания и была более высокая вероятность выявления повышенного TnI при поступлении, чем у выживших больных (58,33% vs 12,07%). Многофакторный анализ показал, что вероятность летального исхода среди больных с острым поражением миокарда была в 7-10 раз выше, чем среди больных без поражения миокарда, в зависимости от использованной модели. Существует явная зависимость между поражением сердца и уровнем летальности у больных с COVID-19.

Возникает вопрос: следует ли в обязательном порядке измерять уровень тропони-нов у всех больных с COVID-19 или же только у тех, кто находится в наиболее тяжелом состоянии? Также важно проследить, на каком именно этапе заболевания происходит повышение уровня тропонина, имеют ли место неоднократные повышения этого уровня у одного и того же больного и что вызывает эти повышения - причины могут быть самыми разными - от инфаркта миокарда до миокардита, напряжения правого желудочка и даже "цитокиновый шторм". Причин таких очень много, и в настоящее время есть возможность лучше понять их благодаря ЭхоКГ. Интересно будет узнать, какова доля больных со сниженной функцией сердца. Известно, что у многих подобных больных происходит разрыв бляшки. У некоторых отмечается подъем сегмента ST, однако процент их невелик. Может быть, пониманию ситуации будут способствовать исследования с визуализацией. Очень важно пристально мониторировать изменения уровня миокардиальных ферментов, сердечного ритма и функции сердца и назначать своевременное лечение, в том числе интервенционное, особенно при использовании потенциально кардиотоксичных препаратов от SARS-CoV-2, таких как хлорохин и лопина-вир/ритонавир.

Пока еще преждевременно говорить о том, что больные с поражением миокарда обречены на неблагоприятный исход болезни, -ведь от него умирает лишь около 30% паци-

ентов, но нельзя не признать, что это поражение играет важную роль в качестве раннего предупреждения о вероятности смерти при COVID-19, если основные сердечные показатели превышают некие пороговые значения. Впрочем, картина повышенных сердечных маркеров осложняется высоким процентом сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, и можно предположить, что к необратимым последствиям может привести сочетание осложнений на сердце с исходным хроническим заболеванием сердца или риском, ассоциированным с сердцем. Существует также вероятность того, что системный воспалительный ответ на пневмонию может повысить активность воспалительного процесса в коронарных атероскле-ротических бляшках, что приводит к их нестабильности и потенциальному разрыву.

Говоря о степени вовлеченности сердечно-сосудистой системы в процессы, связанные с COVID-19, мы не можем не признать, что на нынешнем этапе исследователи видят лишь вершину айсберга. Многие вопросы остаются без ответа. Необходимо понять, в каких случаях происходит новое повышение уровня тропонина, в каких продолжается старое, а в каких имеет место хроническое повышение этого уровня. Что происходит с инфицированными больными, у которых полностью или почти отсутствуют симптомы болезни? Повышается ли у них уровень тро-понина? За такими больными необходимо пристально наблюдать. Каковы отдаленные последствия заболевания для выживших блольных?

к) Пандемия коронавируса отразится

на рынке коронарных стентов

в регионах, столкнувшихся с болезнью

До начала пандемии коронавируса (COVID-19) стоимость глобального рынка коронарных стентов в 2019 г. достигала 5 млрд долларов, а совокупные темпы годового прироста ожидались на уровне 3,4%, так что через 10 лет это показатель составил бы более 7 млрд долларов. Однако в регионах и странах, столкнувшихся с COVID-19, например в США и в Италии, по данным ведущей компании в области сбора и анализа данных Global Data, в период пандемии произойдет снижение доходов.

Специалист по анализу рынка медицинских устройств в Global Data A. Laffafian комментирует ситуацию следующим образом: "В целом, ожидается, что пандемия COVID-19

окажет минимальное влияние на проведение сердечно-сосудистых процедур, направленных на спасение жизни больных. Процедуры чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) считаются экстренной мерой для лечения больных с острым инфарктом миокарда или с сердечным приступом. Однако определенная часть процедур ЧКВ выполняется у больных, которые не находятся в остром состоянии. Эти не экстренные процедуры, как ожидается, в период пандемии будут отложены или вообще отменены" (9).

Американская коллегия кардиологов (АСС) и Общество сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций (8СА1) недавно опубликовали список рекомендаций для лабораторий катетеризации на время пандемии. Одна из этих рекомендаций включала отмену/отсрочку выполнения процедур ЧКВ, которые могут считаться плановыми, например ЧКВ при стабильной ишемической болезни сердца.

Согласно ряду исследований, в определенном числе случаев при стабильных заболеваниях сердца фармакотерапия может быть не менее эффективна, чем интервенционные процедуры. Кроме того, многие больные, испытывающие боли в груди, во время кризиса могут опасаться обращаться в клиники, что еще больше снизит число установленных диагнозов и назначенных процедур.

С другой стороны, в тех случаях, когда больные нуждаются в проведении процедуры, преимуществами ЧКВ являются его минимально инвазивный характер, а также меньшая по сравнению с открытыми операциями продолжительность госпитализации и восстановительного периода. Это особенно важно в период, когда необходимо максимально увеличить доступность больничных коек и снизить контакт больных с СОУЮ-19. Следовательно, ЧКВ можно рекомендовать чаще, чем операции на открытом сердце.

На рост рынка коронарных стентов влияло увеличение числа ЧКВ. ЧКВ - это минимально инвазивная процедура на коронарных артериях. В большинстве случаев ЧКВ для поддержания проходимости ранее закупоренной артерии применяют стент. Ввиду старения населения земного шара, предпочтения, отдаваемого минимально инвазивным процедурам, роста затрат на здравоохранение в мировом масштабе и непрерывного процесса технологических усовершенствований объем процедур ЧКВ во всем мире нарастает.

A novel outbreak termed coronavirus disease 2019 (COVID-19) has continued to challenge the healthcare system globally. By the middle June 2020 ~8,000,000 positive cases, with ~ 535,000 deaths A worldwide response to maintain the healthcare system is essential during the pandemic. The main reason for delaying the performance of elective procedures has been to ensure that the healthcare system keeps up with the pandemic. Numerous concerns have emerged regarding whether to defer vascular procedures and the protection measures necessary during the treatment of a patient with COVID-19.

First of all, let me say a few words about COVID-19: what is it, and what we must do, when facing it.

COVID-19 is the disease caused by an infection of the SARS-CoV-2 virus, first identified in the city of Wuhan, in China's Hubei province in December 2019. COVID-19, was previously known as 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) respiratory disease, before the World Health Organization (WHO), declared the official name as COVID-19 in February 2020.

The SARS-CoV-2 virus belongs to the family of viruses called coronaviruses, which also includes the viruses that cause the common cold, and the viruses that cause more serious infections such as severe acute respiratory syndrome (SARS), which was caused by SARS-CoV in 2002, and Middle East respiratory syndrome (MERS), which was caused by MERS-CoV in 2012. Like the other coronaviruses, the SARS-CoV-2 virus primarily causes respiratory tract infections, and the severity of the COVID-19 disease can range from mild to fatal.

Transmission

The SARS-CoV-2 virus is thought to spread from person-to-person via:

• Droplet transmission (large respiratory droplets that people sneeze, cough or drip);

• Aerosol transmission (when someone coughs or sneezes in the room, aerosolized droplets from talking and singing);

• Contact transmission (touching a contaminated surface then touching your mouth, nose or eyes);

• Direct transmission (kissing, shaking hands etc.).

Risk Factors

Scientists are still studying risk factors for COVID-19, but data from China CDC (Center for Disease Control and Prevention) suggest that the elderly people and those suffering from pre-existing medical conditions (such as heart disease, respiratory disease including asthma and COPD, or diabetes) have a higher risk of dying from the disease. There are data suggesting that smokers as well as the people with type A blood may be more susceptible to the SARS-CoV-2 virus. There is also evidence to suggest that people who use e-cigarettes (vap-ing) are at much higher risk of developing serious respiratory complications as well as may be more susceptible to the novel Coronavirus (COVID-19).

CDC now includes people aged 65 years and older, people who live in a nursing home or long-term care facility, and people who are immunocompromised including those receiving cancer treatment as those who are at higher risk for severe illness. People with HIV may also be at higher risk of serious illness.

Symptoms

The most common symptoms of COVID-19 include dry cough, fever, and shortness of breath. It is thought that symptoms can appear between 2-14 days after exposure although there have been isolated cases which suggest this may be longer. If you develop symptoms, you should stay at home to prevent the spread of the disease into the community. Wearing a face mask will help prevent the spread of the disease to others.

Also, a new study suggests losing sense of smell and taste by patients is an early sign of COVID-19. CDC adds six new symptoms to its list of COVID-19 symptoms including: chills, repeated shaking with chills, muscle pain, headache, sore throat and new loss of taste or smell.

Prevention

The best way to prevent infection is to avoid exposure to the virus. The most important way to prevent COVID-19 is to - WASH YOUR HANDS. Wash your hands regularly and thoroughly with soap and water (lather for 20 seconds) or use an alcohol-based (at least 60%)

hand sanitizer. Other actions that help to prevent the spread of COVID-19: avoid contact with others who are sick; avoid touching your mouth, nose, eyes or face cover; cough and sneeze into a tissue or into your elbow; clean and disinfect surfaces (alcohol- or bleach-based cleaning solutions work best for corona-viruses). Face masks will not protect you from COVID-19 directly, but can help in reminding you to avoid touching your face, and will help prevent the spread of the disease to others. Do not forget about social distancing and self-isolation. What is social distancing?

Social distancing means the physical separation of people. To practice social or physical distancing:

• Stay at least 6 feet (2 meters) from other people

• Do not gather in groups

• Stay out of crowded places and avoid mass gatherings

Investigational Treatments

Currently, there are no FDA approved treatments and drugs for COVID-19. The most commonly used medications are:

Baricitinib - clinical studies are in preparation to determine the effectiveness of a Janus kinase (JAK) inhibitor called baricitinib (marketed under the brand name Olumiant for the treatment of rheumatoid arthritis) in the treatment of COVID-19 patients.

Bemcentinib - an AXL kinase inhibitor called bemcentinib has been fast-tracked in a UK Phase II clinical trial to study its effectiveness in the treatment of hospitalized patients with COVID-19. Bemcentinib has previously been studied in cancer patients and has been shown to be safe and well-tolerated. It has also been reported to exhibit potent antiviral activity in preclinical models against several enveloped viruses, including Ebola and Zika virus, and recent data have expanded this to include SARS-CoV-2.

Bevacizumab - a VEGF inhibitor called bev-acizumab (marketed under the brand name Avastin for certain types of cancer) being studied as a treatment for acute lung injury (ALI) and acute respiratory distress syndrome (ARDS) in critically ill patients with COVID-19 pneumonia.

Chloroquine phosphate - the older antimalaria drug chloroquine has been shown to have a wide range of antiviral effects, including anti-coronavirus. Studies in Guangdong Province in China suggest that chloroquine may help im-

prove patient outcomes in people with novel coronavirus pneumonia.

Colchicine - an older anti-inflammatory drug called colchicine is being studied to prevent complications of COVID-19 in the high risk patients. Colchicine has long been used in the treatment of gout.

EIDD-2801 - a team of researchers at UNC-Chapel Hill is hopeful that a broad spectrum oral antiviral called EIDD-2801 could be used as a potential prophylactic or treatment for COVID-19 and other coronaviruses. Ridgeback Biotherapeutics has licensed EIDD-2801 and has received permission from the FDA to begin patient trials. In May 26, 2020 - Ridgeback Biotherapeutics and Merck enter collaboration agreement to develop EIDD-2801.

Favipiravir - an antiviral drug called favipira-vir which was reported February 17, 2020 to have received marketing approval in China for the treatment of influenza, was also approved for use in clinical trials as a treatment for novel coronavirus pneumonia. On March 31, 2020 -Fujifilm announced the start of a Phase 3 clinical trial of Avigan (favipiravir) on COVID-19 patients in Japan. On April 9, 2020 - Fujifilm announced the start of a Phase 2 clinical trial of favipiravir in approximately 50 COVID-19 patients in the U.S.

Fingolimod - an approved drug called fin-golimod (marketed under the brand name Gilenya for the treatment of relapsing forms of multiple sclerosis) being studied as a treatment for COVID-19 at the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University in Fuzhou, China.

Hydroxychloroquine and azithromycin -in a small study commissioned by the French government, 20 patients with COVID-19 have been treated with a combination of the antimalaria drug hydroxychloroquine and the mac-rolide antibacterial drug azithromycin (Zithro-max). Results showed that all patients taking the combination were virologically cured within 6 days of treatment. On May 14, 2020 NIH began clinical trial of hydroxychloroquine and azithromycin to treat COVID-19 (NIH Press Release).

Hydroxychloroquine sulfate - it was reported in the journal Clinical Infectious Diseases on March 9, that the malaria drug hydroxychloroquine was effective in killing the coronavirus in laboratory experiments. Hydroxychloroquine was first approved by the FDA in 1995 under the brand name Plaquenil, and it is also used in the treatment of patients with lupus and arthritis. In March 2020, the US FDA issued an emergency use authorization (EUA) to allow the

emergency use of hydroxychloroquine sulfate supplied from the Strategic National Stockpile (SNS) for the treatment of COVID-19 in certain hospitalized patients.

Ivermectin - an anti-parasitic drug called ivermectin has been shown to be effective against the SARS-CoV-2 virus in an in-vitro laboratory study by researchers at Monash University in Melbourne, Australia. Further clinical trials need to be completed to confirm the effectiveness of the drug in humans with COVID-19.

Leronlimab A CCR5 - antagonist called leronlimab has shown promise in calming the "cytokine storm" in a small number of critically ill COVID-19 patients hospitalized in the New York area.

Lopinavir and ritonavir - a drug combination called lopinavir/ritonavir approved to treat HIV under the brand name Kaletra is being studied in combination with the flu drug oseltamivir (Tamiflu) in Thailand. It was reported on February 18, 2020 that an elderly Chinese woman, the first patient to receive the "Thai cocktail" in Bangkok's Rajvithi Hospital, had made a complete recovery after suffering from severe COVID-19-related pneumonia. According to a study in the New England Journal of Medicine, the lopinavir/ritonavir combination showed no benefit over standard care in hospitalized adult patients with severe COVID-19.

Methylprednisolone A - widely used glu-cocorticoid called methylprednisolone is being studied for safety and effectiveness in the treatment of novel coronavirus pneumonia in a number of hospitals in the Hubei province of China.

Remdesivir - an investigational antiviral drug called remdesivir is being studied in clinical trials in China, the United States, and the United Kingdom. Remdesivir has demonstrated in vitro and in vivo activity in animal models against the viral pathogens that cause MERS and SARS, which are coronaviruses structurally similar to SARS-CoV-2.

Sarilumab - an interleukin-6 (IL-6) receptor antagonist called sarilumab (marketed under the brand name Kevzara for the treatment of rheumatoid arthritis) is being studied as a potential treatment for acute respiratory distress syndrome (ARDS) in patients critically ill from COVID-19.

Tocilizumab - an interleukin-6 receptor antagonist called tocilizumab (marketed under the brand name Actemra for the treatment of rheumatoid arthritis and other inflammatory conditions) is being studied in a number of lo-

cations worldwide for the treatment of patients with COVID-19.

Umifenovir - an antiviral drug called umifeno-vir (marketed in Russia under the brand name Arbidol, and also available in China for the treatment of influenza) is being studied in China and other countries as a treatment for COVID-19.

Prognosis

Overall risk in hospitalized patients is low, with a pooled incidence rate of 3%. This risk increases to 19% when patients are admitted to the intensive care unit, that is, when they develop some complications.

Complications

a) Coagulopathy

Coagulopathy in COVID-19 has a prothrom-botic character, which may explain reports of thromboembolic complications. Patients may be predisposed to venous thromboembolism due to the direct effects of COVID-19, or the indirect effects of infection (e.g., severe inflammatory response, critical illness, traditional risk factors). Venous thromboembolism (pulmonary embolism or deep vein thrombosis) has been reported in 20% to 31% of patients with severe COVID-19 in the intensive care unit and may be associated with poor prognosis. Other studies have reported higher rates of 46% to 85%. Patients with very high D-dimer levels have the greatest risk of thrombosis and may benefit from active monitoring. If venous throm-boembolism is suspected, it is necessary to perform a computed tomographic angiography or ultrasound of the venous system of the lower extremities. A high incidence (14.7%) of asymptomatic deep vein thrombosis was reported in a cohort of patients with COVID-19 pneumonia. An autopsy study of 12 patients revealed deep vein thrombosis in 58% of patients in whom venous thromboembolism was not suspected before death. These studies highlight the importance of having a high suspicion for venous thromboembolism in patients who have signs of coagulopathy, including elevated D-dimer level. While these patients are at higher risk of thrombotic events, they may also be at an elevated risk for bleeding. In a small retrospective study, 11% of patients at high risk of venous thromboembolism also had a high risk of bleeding. Treat patients with a thromboembolic event (or who are highly suspected to have thromboembolic disease if imaging is not possible) with therapeutic doses of anticoagulant therapy as per the standard of care

for patients without COVID-19. There are currently insufficient data to recommend either for or against using therapeutic doses of an-tithrombotic or thrombolytic agents for COVID-19. Patients who require extracorporeal membrane oxygenation or continuous renal replacement therapy, or who have thrombosis of catheters or extracorporeal filters, should be treated with antithrombotic therapy as per the standard institutional protocols for those without COVID-19.

Antiphospholipid antibodies and lupus anticoagulant have been detected in a small number of patients. The presence of these antibodies can rarely lead to thrombotic events that are difficult to differentiate from other causes of multifocal thrombosis. The significance of this finding is unknown, although it is thought that these antibodies may not be involved in the pathogenesis of venous thromboembolism in patients with severe COVID-19.Antiphospholipid antibodies are not elevated in patients with severe COVID-19 pneumonia and venous thromboembolism. It has been suggested that a new term (e.g. COVID-19 associated with pulmonary thrombosis, diffuse pulmonary intravascular coagulopathy, or microvascular COVID-19 lung vessels obstructive thrombo-inflammatory syndrome - MicroCLOTS) should be used rather than the term pulmonary embolism as it has been hypothesized that the pathophysiology is different; local thrombi are formed in the lung vessels due to a local inflammatory process rather than the classical emboli coming from elsewhere in the body. Cases of arterial thrombosis, cerebral venous thrombosis, and acute limb ischaemia secondary to thrombosis have been reported.

b) Stroke Incidence

New observational data shows that patients diagnosed with COVID-19 have a "relatively low" rate of imaging-confirmed stroke—lower than seen in historical controls—but a far greater rate of cryptogenic stroke than that seen both historically and in a contemporary cohort not known to be infected. The findings speak to the complex interplay between disease mechanisms and patient behavior: hypercoagulability is emerging as a hallmark of this disease at the same time that patients, fearing infection, are not heading to hospital with acute symptoms. Reasons for the lower observed rate of confirmed ischemic stroke in COVID-19 patients as compared with other series are unknown, the authors write, "but could possibly be related

to differences in the patient population studied in our patient population as compared to the other studies, and other studies including hemorrhagic stroke and venous sinus thrombosis patients. In addition, the rate of ischemic stroke in our study may be an underestimate as the detection of ischemic stroke symptoms is challenging in those critically ill with COVID-19 infection who are intubated and sedated" (2).

COVID-19 appears to cause more strokes, especially in younger patients, and in some cases stroke is actually the presenting symptom of infection. On the other hand, hospital avoidance by patients experiencing acute cardiovascular problems, including myocardial infarction and stroke, has also proved to be a devastating consequence of stay-at-home orders.

Yaghi and colleagues retrospectively included the 3,556 consecutive patients hospitalized for COVID-19 in their healthcare system between March 15 and April 19, 2020. In total, 32 patients (0.9%) had an ischemic stroke as proven by radiological imaging, with a median age of 62.5 years. Of these 43.8%, were initially hospitalized for their stroke, and the remainder for COVID-19 symptoms. The median time from onset of COVID-19 symptoms to stroke identification was 10 days (2).

The study cohort had a higher rate of cryptogenic stroke (65.5%) as compared with contemporary controls (those hospitalized for stroke during the same period but without COVID-19; 30.4%; P = 0.003), as well as compared with historical controls (patients hospitalized for stroke between March 15 and April 19, 2019; 25.0%; P < 0.001). Compared with contemporary controls, the study cohort had numerically higher National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) scores (OR per point increase 1.14; 95% CI 0.99-1.31) and higher peak D-dimer levels (OR per 100 ng/mL increase 1.02; 95% CI 1.00-1.05). Also, after adjustment for age and NIHSS score, those with COVID-19 and stroke were more likely to die in the hospital than both contemporary (adjusted OR 64.87; 95% CI 4.44-987.28) and historical controls (adjusted HR 40.27; 95% CI 5.44-298.01).

Notably, only 70% of contemporary controls were screened for COVID-19, so it is possible, that some may have been asymptomatic.

The findings also show an initial increase of COVID-19 positive ischemic strokes, though this seems to have peaked and then decreased over the timeline of the pandemic, the authors add. "This finding may be related to the overall

reduction in COVID-19 admissions, likely due to social distancing and stay at home orders." It's also possible that a therapeutic anticoagulation protocol, which was instituted at their institution beginning April 6, 2020, "may have led to a lower rate of thrombotic complications including ischemic stroke in hospitalized COVID-19 positive patients."

S. Yaghi et al. note that the decrease in is-chemic strokes observed during their study period in 2020 versus 2019 has been observed elsewhere and is possibly due to the fact that "patients with stroke and mild symptoms are staying at home and not presenting to the emergency department for stroke treatment."

It is increasingly accepted that the hyper inflammatory state, cytokine storms, and hyper viscosity seen in a subset of COVID-19 patients leads to increased thrombotic complications, although how much this is driving stroke patterns is unclear. "During the first SARS outbreak in the early 2000s, postmortem studies demonstrated a florid vasculitis in multiple arterial beds, and it is not known whether this disease pattern occurs with severe acute respiratory syndrome CoV-2 coronavirus infection," the investigators write.

In the meantime, Yaghi advised clinicians to be hypervigilant about stroke symptoms in patients with COVID-19. "Although it's not common, I think we should be doing neurological exams when indicated in patients with COVID," he said. "We've seen strokes, we've seen other neurological complications, so do neurological assessments when necessary and indicated on these patients to try and be able to diagnose and treat stroke when it happens."

c) Pulmonary embolism

Thromboembolic events in COVID patients are common and may be unsuspected at the time of death. The high rate of death-causing pulmonary embolism at autopsy correlates well with the unsuccessful resuscitation in these patients. Apart from that, no preclinical evidence had been reported of pulmonary embolism or deep venous thrombosis. Thrombosis is an important and fairly common phenomenon in patients with COVID-19.

The autopsy study by Wichmann and colleagues ordered mandatory autopsies for all patients who died with confirmed COVID-19 (3). In every case, the lungs or pulmonary vascular system were identified as the cause of death. The autopsies included full-body CT, histology,

and virology, with an average interval from death to postmortem imaging and autopsy of 1 to 5 days. All had at least one pre-existing chronic medical condition identified, including obesity, CAD, asthma or chronic obstructive pulmonary disease, PAD, diabetes, or neurodegenerative diseases. Authors describe the lungs of these patients as "congested and heavy." While a standard combined lung weight at death averages 840 g for men and 639 g for women, the COVID-19 patients had mean combined lung weights of 1,988 g. Massive pulmonary embolism arising from thrombi located in the deep veins of the lower extremities was the cause of death in four of 12 cases. In three others, fresh deep venous thrombosis was present in the absence of pulmonary embolism. Additionally, the investigators also found fresh thrombosis in the prostatic venous plexus of six of nine men. Other findings included elevated levels of lactate dehydrogenase, D-dimer, and C-reactive protein. Procalcitonin immunoassays were mostly negative except in one patient with pneumonia. These data help dispel the idea that all COVID-19 deaths are clear-cut acute respiratory distress syndrome (ARDS) and reinforces the suspicion that thrombotic events are an important feature of this disease. It's not just the pulmonary syndrome. It's a multiorgan dysfunction syndrome, which is in part manifested by disease of the blood vessels and venous and arterial thrombotic events.

More autopsy reports on COVID-19 patients are helping piece together a picture of a virus that damages endothelial cells, causing a clotting disorder that can lead to deep vein thrombosis and pulmonary emboli. (Fig.1) The pathogenesis of COVID-19 pulmonary disease involves binding of SARS-CoV-2 virus to ACE2 receptors to pneumocytes and endothelial cells, leading to development of acute lung injury manifested as [diffuse alveolar damage]. The autopsy data clarify that endothelial damage leads to essentially a clotting disorder in the capillaries of the lungs. Led by Maximilian Ackermann, MD (Helios University Clinic Wuppertal, Germany), the study compared seven lungs from COVID-19 patients with seven lungs of patients who died from acute respiratory distress syndrome (ARDS) secondary to influenza A (H1N1) and 10 age-matched, uninfected control lungs (4). They found a preponderance of severe endothelial injury in the COVID-19 lungs, as well as widespread thrombosis with microangiopathy. "We found greater numbers of ACE2-positive endothelial cells and

ri

£

significant changes in endothelial morphology, a finding consistent with a central role of en-dothelial cells in the vascular phase of COVID-19", Ackermann and colleagues wrote. The damaged endothelial cells showed disruption of intercellular junctions, swelling, and loss of contact with the basal membrane. Compared with the patients who died secondary to influenza A, the COVID-19 patients had nine times the prevalence of capillary microthrombi (P < 0.001) and their amount of angiogenesis in the lungs was 2.7 times higher (P < 0.001). Ackermann and colleagues theorize that the mechanism behind the growth in the lungs is likely intussusceptive angiogenesis, caused by either endothelial injury and thrombosis in the lungs and/or a chronic hypoxic state. The finding of a novel pathological process opens up the possibility of developing sorely needed new treatments and should spur further research.

d) Kidney failure

Acute kidney failure - also called acute kidney injury (AKI) - is a serious complication of COVID-19. Patients in the hospital with COVID-19, and especially those in the ICU, are at risk for AKI, perhaps as many as 25% to 30%. The death rate for patients with severe acute kidney failure is about 50%. The type of acute kidney failure in COVID-19 patients is complex and involves several factors not typically seen in an AKI patient in the intensive care unit (ICU). Those unique factors include possible invasion of the kidneys by the coronavirus, a tendency to form blood clots, and the formation of active mediators of inflammation.

A better understanding of the mechanism will foster development of effective therapies beyond the supportive care in the ICU, which is already critically important as many of these patients require dialysis-related therapy.

e) Neurological complications

Patients with severe illness commonly have neurological complications, possibly due to viral invasion of the central nervous system (SARS-CoV-2 has been detected in the brain and cerebrospinal fluid) or systemic illness. Neurological symptoms have been reported in 36-57% of patients in case series, and were more common in patients with severe illness. Complications include acute cerebrovascular disease, impairment of consciousness, ataxia, seizures, neuralgia, skeletal muscle injury, cor-ticospinal tract signs, meningitis, encephalitis, encephalopathy, myoclonus, transverse myelitis, and Guillain-Barre syndrome. Patients may present with these signs/symptoms, or they may develop them during the course of the disease. These patients have a poor prognosis.

f) Cytokine release syndrome

Elevated serum proinflammatory cytokines and inflammatory markers have been commonly reported in patients with severe COVID-19. Cytokine release syndrome may cause ARDS or multiple-organ dysfunction, which may lead to death. This likely represents a type of virus-induced secondary hae-mophagocytic lymphohistiocytosis, which may be fatal. One study found that patients who require admission to the intensive care unit have significantly higher levels of interleukin-6, inter-

leukin-10, and tumour necrosis factor alpha, and fewer CD4+ and CD8+ T cells. Antiinflammatory/immunosuppressive treatments (e.g., tocilizumab, hydroxychloroquine /chloro-quine, Janus kinase inhibitors) are being trialed in COVID-19 patients (5).

Common features include abdominal pain, other gastrointestinal symptoms, and cardiac inflammation (elevated troponin and pro-B-type natriuretic peptide levels). This syndrome has been temporally associated with COVID-19 only, and patients may test positive or negative for SARS-CoV-2 with COVID-19. Gastrointestinal symptoms were prominent. Inflammation markers were suggestive of cytokine release syndrome and macrophage activation. Left ventricular ejection fraction was <30% in one third of patients. 88% of patients tested positive for SARS-CoV-2. All patients were treated with immunoglobulin, and some received corticosteroids. All patients recovered. Management is mainly supportive and involves a multidisciplinary team (paediatric infectious disease, cardiology, rheumatology, critical care).

g) Septic shock in COVID patients

Suspect sepsis based on acute deterioration in a patient in whom there is clinical evidence or strong suspicion of infection. Have a low threshold for suspicion. Think 'Could this be sepsis?' whenever an acutely unwell person presents with likely infection, even if their temperature is normal. Remember that sepsis represents the severe, life-threatening end of infection. The key to improving outcomes is early recognition and prompt treatment, as appropriate, of patients with suspected or confirmed infection who are deteriorating and at risk of organ dysfunction. By the time the diagnosis becomes obvious, with multiple abnormal physiological parameters, risk of mortality is very high. Arrange urgent assessment by a senior clinical decision-maker for any patient with an aggregate NEWS2 score of 5 or more.

Within 1 hour of the risk being recognised: take two sets of blood cultures, measure serum lactate on a blood gas, and assess the patient's hourly urine output.

Within 1 hour of the risk being recognised: give intravenous broad-spectrum antibiotics (after taking blood cultures), if there is evidence of a bacterial infection; Intravenous fluids, if there is any sign of circulatory insufficiency; and oxygen, if needed. Septic shock has also been redefined as a subset of sepsis, in which

there is co-existence of: persistent hypotension requiring vasopressors to maintain mean arterial pressure >65 mmHg; and serum lactate >2 mmol/L (>18 mg/dL). Disseminated intra-vascular coagulation (DIC) is a manifestation of coagulation failure, and an intermediate link in the development of multi-organ failure. Guidelines for the management of shock in critically ill patients with COVID-19 recommend a conservative fluid strategy (crystalloids preferred over colloids) and a vasoactive agent. Noradrenaline (norepinephrine) is the preferred first-line agent, with vasopressin or adrenaline (epinephrine) considered suitable alternatives. Vasopressin can be added to noradrenaline if target mean arterial pressure cannot be achieved with noradrenaline alone. Dopamine is only recommended as an alternative vaso-pressor in certain patients (e.g., those with a low risk of bradycardia or tachyarrhythmias). Dobutamine is recommended in patients who show evidence of persistent hypoperfusion despite adequate fluid loading and the use of vasopressors. Low-dose corticosteroid therapy is recommended for refractory shock.

h) Vascular surgery

Numerous concerns have emerged regarding whether to defer vascular procedures and the protection measures necessary during the treatment of a patient with COVID-19. Some countries instituted certain precautions to manage this situation at the outbreak of the pandemic. Deferring elective operations and redefining major hospitals as "pandemic hospitals" were the main measures taken by authorities. Most of the larger volume cardiovascular centers have become pandemic hospitals and have mainly been treating patients with COVID-19. Although it had seemed that some hospitals at first would remain free of patients with COVID-19, the impossibility of having any COVID-free center during this rapidly increasing pandemic was realized. In such hospitals all elective operations were deferred to the greatest extent possible. Also, the arrangements of the work shifts have been organized to have a vascular surgeon on duty at all times (1 day on and 4 days off for each surgeon), especially for all types of open vascular surgeries. Moreover, an endovascular surgical team, consisting of two senior and four junior surgeons, should be on call for endovascular procedures at all times.

The availability of the surgical and anesthesia staff, accessibility to the operating room and angiographic suite, and readiness of surgical

equipment and supplies (e.g. grafts, sutures, blood products) are considered of top priority when deciding whether a patient should undergo surgery. In addition to the capacity of the healthcare center, what constitutes an emergency situation should be determined specifically for each surgical specialty. Therefore, it has been decided to use the concept of "level of priority" (LoP) for cardiovascular procedures. The modified version of this concept for vascular surgery is summarized in the Table. The classification of cases under the major headings could be relevant in terms of making decisions for patients during the pandemic. This is also essential for protecting the healthcare staff from possible and/or asymptomatic patients with COVID. Patients whose COVID status is unknown can be better identified using this classification. LoP I conditions can be delayed to the greatest extent possible. LoP II to IV conditions should be considered on an individual patient basis and the availability of the healthcare system. In Moscow Center of Interventional cardioangiology , all patients with LoP I conditions are subjected to deferral, and our team is diligently treating all urgent and emergency cases. In the past decade, the tendency to implement endovascular procedures for many patients has prevailed in vascular surgery. The current situation might provide us with a chance to treat patients owing to the decline in the operative time for open surgery and for those using local or regional anesthesia. The latter is preferred because intubation and the use of ventilators to minimize the potential for exposure to aerosol-generating procedures are not required. Endovascular procedures could also be beneficial for blood conservation (6).

Healthcare providers must provide care to their patients, which places them at a high risk of infection with COVID-19. Personal protective equipment (PPE) is a key issue for healthcare workers. A shortage of PPE has been reported by many centers. PPE for the surgical team should include certain extra equipment compared with the standardized PPE. A face shield over goggles and mask, a surgical coat, and, preferably, double gloves fixed with adhesive drapes to the surgical coat are recommended for additional protection during surgery. In addition to the PPE, the preparation of the OR, transportation of the patient, and disinfection measures for the OR are other important concerns.

In conclusion, the LoP concept could be of value in deciding whether to defer a vascular

surgical procedure. In addition, expert opinion and correspondence could offer great value in addressing the issue of the longer-term deferral of certain cases. When performing a vascular surgery (whether endovascular or open) for a patient with suspected or confirmed COVID-19, full protection should be supplied to the healthcare workers in the OR and angio-graphic suite.

i) Heart in COVID-19

Compared with survivors, those who died were more likely to have elevated troponins as well as comorbidities. In most studies concerning COVID-19 it is noted that myocardial injury in patients with this disease is associated with increased risk of death and that elevations and changes in troponin I (TnI) may be an early warning sign of poor long-term prognosis. Shi and colleagues previously published a report on 416 hospitalized COVID-19 patients treated in Wuhan showing that 20% had evidence of cardiac injury demonstrated by elevated levels of TnI and that, among those who did, more than half. In their new study of 671 hospitalized patients with severe COVID-19 treated from January through February 2020, approximately 16% had myocardial injury on admission (7).

Patients who died were significantly more likely to have had myocardial injury than those who survived (75% vs 10%; P < 0.001). On admission, most patients who died presented with abnormal laboratory results, such as higher leucocyte counts, neutrophil rate, and levels of aspartic transaminase, creatinine, C-reactive protein, and procalcitonin. These patients also were more likely than survivors to have elevated levels of creatinine kinase-myocardial band (CK-MB), myohemoglobin, and N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in addition to TnI. Those who died also were older, more often male, and more likely to have a comorbidity such as hypertension, diabetes, CAD, chronic renal failure, chronic heart disease, or cerebro-vascular disease. The most common comor-bidity was hypertension, which was noted in 30% of the study population. Importantly, Shi and colleagues show that in the period from admission to death, "cardiac indicators showed a dynamic change in the death group, especially in the levels of CK-MB and cardiac TnI."

In the second paper, published online on May 8, 2020, ahead of print in the Journal of the American College of Cardiology, Wentao Ni, MD, PhD (Peking University People's Hospital, Beijing, China), and colleagues report on a study

Table. Definition of level of priority for vascular surgery

LoP I*: elective surgery (routine admission for operation)

AVD**

Unruptured and hemodynamically stable patients

PAD***

Patients with intermittent claudication Chronic limb ischemia with rest pain or tissue loss Asymptomatic bypass graft or stent restenosis AV**** access for hemodialysis

Fistula revision for malfunction/steal AV fistula and graft placement for dialysis

VD*****

Varicose veins, ablations

Inferior vena cava filter removal

Venous stenting for asymptomatic patients

LoP II: urgent surgery (patients not electively admitted for surgery but who require intervention or surgery during the current admission for medical reasons; these patients cannot be discharged without a definitive procedure)

AVD

TAAA/AAA***** with acute contained rupture in hemodynamically stable patients

Rapid progression of aneurysmal diameter and large diameter TAAA/AAA****** (>6-6.5 cm)

Symptomatic peripheral artery aneurysm

Pseudoaneurysm (not suitable for thrombin injection and US-guided compression)

PAD

In the absence of neurologic deficit, revascularization is indicated within hours after initial imaging on a case-by-case basis

Infected arterial prosthesis without overt sepsis hemorrhagic shock or impending rupture Surgical drainage and debridement (including minor amputation, if required) and begin antibiotic treatment for all patients with suspected chronic limb-threatening ischemia presenting with deep space foot infection or wet gangrene

Amputation for infection or necrosis and nonsalvageable limb Symptomatic acute mesenteric ischemia AV access for hemodialysis

Thrombosed or nonfunctional dialysis access Infected access AV fistula revision for ulceration Tunneled catheter

LoP III: emergency (operation necessary before beginning of next working day after decision to operate)

AVD

TAAA/AAA and peripheral aneurysm with rupture in hemodynamically unstable patients

PAD

Acute limb ischemia (neurologic deficit in the limb, especially involving motor loss [Rutherford IIb]) Patients with acute limb ischemia secondary to acute aortic occlusion Fasciotomy (to treat postischemic compartment syndrome) Dissection of aorta

Type A aortic dissection Complicated type B aortic dissection Traumatic injury with hemorrhage VD

Acute iliofemoral deep venous thrombosis with extensive involvement and high risk of pulmonary embolism

LoP IV: salvage (patients requiring cardiopulmonary resuscitation en route to operating room or before induction of anesthesia)

*LoP* - level of priority; AVD** - Aneurysmal vascular disease; PAD*** - peripheral arterial disease;

AV **** - Arteriovenous; VD***** - venous disease. TAAA/AAA****** - thoracoabdominal aortic aneurysm/abdom-

inal aortic aneurysm.

of 176 hospitalized COVID-19 patients (8). They similarly found that those who died were older, had a higher proportion of comorbidities, and were more likely to have elevated TnI on admission than those who survived (58.33% vs 12.07%). In multivariable analyses, patients with acute myocardial injury were 7-10 times more likely to die than those without myocardial injury, depending on the model being used. There is a relationship between cardiac damage and mortality in COVID-19 patients.

The question is of whether troponins should be measured in all patients with COVID-19 or only in those who are most ill? Also important is tracking when in the disease course the elevations in troponin occur, whether they are new elevations for that patient, and what causes them to rise, which can include anything from MI to myocarditis, right ventricular strain, and even cytokine storm. There are multiple things that can cause it, and now we're going to know more by seeing the echo studies. We want to know how many of them have depressed cardiac function. We know that not a large number of them have plaque rupture. Some do have ST elevation, but that is not a big proportion of these patients. Probably, imaging will be very helpful. It's very important to closely monitor changes of myocardial enzymes, cardiac rhythm, and cardiac functions and thus provide timely interventions, especially when using drugs against SARS-CoV-2 with potential car-diotoxicity, such as chloroquine and lopinavir-ritonavir.

Although it is premature to say whether these patients are doomed to poor outcomes since only ~30% of individuals died of myocardial injury, it plays a role as early warning for death in COVID-19 when these indicators exceed cutoff points. But the story of elevated markers is complicated by the high proportion of cardiovascular-related comorbidities, with the suggestion being that cardiac complications with underlying cardiovascular disease or risk usually coexist and develop to irreversible outcome. However, the possibility also exists that a systemic inflammatory response to pneumonia may set off inflammatory activity in coronary atherosclerotic plaques that leads to them being unstable and prone to rupture.

The research community is likely only seeing the tip of the iceberg when it comes to the extent of the cardiovascular system's involvement in COVID-19. A lot of questions are without answer. We need to clear up who has new troponin elevations or old elevations, or chronic

elevations. What happens to the infected people who are totally asymptomatic or mildly symptomatic? Do they have elevations? These are the people we need to follow up. What are the long-term consequences in people who don't die?

j) Coronavirus pandemic will impact the

coronary stent market in affected regions Prior to the coronavirus (COVID-19) pandemic, the global coronary stent market was worth $5bn in 2019 and was set to grow at a compound annual growth rate (CAGR) of 3.4% in the next ten years to reach over $7bn. However, in COVID-19 affected regions and countries such as the US and Italy, a decrease in revenues is expected during the pandemic, according to Global Data, a leading data and analytics company.

Azadeh Laffafian, PhD, medical devices analyst at GlobalData, comments: "Overall, the COVID-19 pandemic is expected to have minimal impact on lifesaving cardiovascular procedures. PCI procedures are considered urgent in treating acute myocardial infarction or a heart attack. However, a proportion of PCI procedures are performed on patients who are not experiencing an acute medical crisis. These non-emergency cases are expected to be avoided or deferred during the pandemic" (9).

The American College of Cardiology (ACC) and the Society for Cardiovascular Angiography and Intervention (SCAI) have recently published a list of considerations for catheterization laboratories during this pandemic. One of these considerations included the avoidance of PCI procedures that can be deemed elective, such as PCI for stable ischemic heart disease.

According to several studies, a proportion of patients with stable heart disease may be treated just as effectively with medication. Additionally, many patients may be hesitant to go to clinics or hospitals for chest pain during the crisis, reducing the rate of diagnosis and treatment of heart disease.

On the other hand, for patients who require an interventional procedure, one of the advantages of PCI is its minimally invasive nature, and the fact that patients require less hospitalization and reduced recovery time when compared to open heart surgery. This is especially beneficial at a time when maximizing bed availability in hospitals and reducing patient exposure to COVID-19 is paramount. Therefore, PCI may be recommended more often than open heart surgery.

The growth of the coronary stent market has been driven by the rise of Percutaneous Coronary Intervention (PCI) procedures. PCI is a minimally invasive coronary procedure. In the majority of PCI cases, a coronary stent is used to keep the previously blocked artery open.

The volume of PCI procedures are increasing globally, due to an aging population, increase in the burden of heart disease, preference for minimally invasive procedures, higher global healthcare spending, and continuous technological advancements.

Список литературы [References]

1. https:||www.who.int|emergencies|diseases|novel-coronavirus-2019

2. Yaghi S., Ishida K., Torres J. et al. SARS-CoV-2 and Stroke in a New York Healthcare System. Stroke. 2020, 51, 20022011. https:||doi.org|10.1161|STROKEAHA.120.030335

3. Wichmann D., Sperhake J.-P., Lütgehetmann M. et al. Autopsy findings and venous thromboembolism in patients with COVID-19: a prospective cohort study. Ann, Intern, Med. 2020, 173 (4), 268-277. https:||doi.org|10.7326|M20-2003. Epub 2020 May 6.

4. Ackermann M., Verleden S.E., Kuehnel M. et al. Pulmonary Vascular Endothelialitis, Thrombosis, and Angiogenesis in Covid-19. N. Engl. J. Med. 2020, 383 (2), 120-128. https:|| doi.org|10.1056|NEJMoa2015432. Epub 2020 May 21.

5. Costela-Ruiz V.J., Illescas-Montes R., Puerta-Puerta J.M., Ruiz C., Melguizo-Rodríguez L. SARS-CoV-2 infection: The

role of cytokines in COVID-19 disease. Cytokine Growth Factor Rev. 2020, 54, 62-75. https://doi.org/10.1016/j. cytogfr.2020.06.001. Epub 2020 Jun 2.

6. Unal E.U., Mavioglu H.L., iscan H.Z. Vascular surgery in the COVID-19 pandemic. J. Vasc. Surg. 2020, 72 (2),: 752-754. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2020.04.480. Epub 2020 Apr 25.

7. Shi S., Qin M., Shen B. et al. Association of Cardiac Injury With Mortality in Hospitalized Patients With COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol. 2020, 5 (7), 802-810. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.0950.

8. Ni W., Yang X., Liu J. et al. Acute Myocardial Injury at Hospital Admission Is Associated With All-Cause Mortality in COVID-19. J. Am. Coll. Cardiol. 2020, 76 (1), 124-125.

9. Bell J. Six ways Covid-19 has impacted medical device markets. NS Medical Devices, June 04, 2020

Сведения об авторе [Authors info]

Иоселиани Давид Георгиевич - академик РАН, доктор мед. наук, заведующий кафедрой интервенционной кардиоангиологии и почетный директор НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). https://orcid.org/0000-0001-6425-7428. E-mail: davidgi@mail.ru

* Адрес для переписки: Иоселиани Давид Георгиевич - 101000 Москва, Сверчков пер., 5. Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России.

David G. Iosseliani - Academician of the Russian Academy of Sciences, Doct. of Sci. (Med.), Head of the Department of Interventional Cardioangiology and Honorary Director of the Research and Practical Centre of Interventional Cardioangiology, Federal State Autonomous Educational Institution for Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. https://orcid.org/0000-0001-6425-7428. E-mail: davidgi@mail.ru

* Address for correspondence: David G. Iosseliani - 5, Sverchkov pereulok, Moscow, 10100, Russian Federation. Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology.

Статья получена 13 июля 2020 г Принята в печать 1 октября 2020 г

Manuscript received on July 13, 2020. Accepted for publication on October 1, 2020.