COVID-19 И КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

СОУЮ-19 и кардиоваскулярные заболевания

А. Эрглис

Латвийский кардиологический центр Университетской клиники имени Пауля Страдиньша, Рига, Латвия

В период пандемии коронавирусной инфекции больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями входят в группу повышенного риска и нуждаются в особом внимании. Накопленный в Латвии опыт свидетельствует о том, что в отношении таких больных особенно важно принимать все возможные меры для предупреждения инфицирования. В случае заболевания COVID-19 следует назначать особый режим для предотвращения таких серьезных осложнений, как тромбоэмболии, острый коронарный синдром и нарушения ритма сердца.

Ключевые слова: заболевания сердечно-сосудистой системы, сердечная недостаточность, острый коронарный синдром, нарушения коагуляции, тромбоэмболии

COVID-19 and cardiovascular diseases

A. Erglis

Latvian Centre of Cardiology at Pauls Stradins Clinical University Hospital

During pandemic of coronavirus the patients with cardiovascular diseases enter the high-risk group and require special attention. The experience gained in Latvia demonstrates the importance of measures aimed at the prevention of contamination in such patients. The patients who contract COVID-19 need a particular regimen for the prevention of serious complications, such as thromboembolism, acute coronary syndrome and heart rhythm disturbances.

Keywords: cardiovascular diseases, heart failure, acute coronary syndrome, discoagulation, thromboembolism

Еще в начале прошлого века главными причинами смертности были инфекционные заболевания, такие как пневмония, грипп, туберкулез и инфекции желудочно-кишечного тракта. Однако благодаря введению санитарных норм, открытию новых микроорганизмов и антибиотиков и началу универсальных программ вакцинации распространение инфекционных заболеваний значительно уменьшилось. Таким образом, во второй половине ХХ века лидирующими причинами смертности стали заболевания сердечно-сосудистой системы, а также онкологические заболевания. Несмотря на успешную борьбу с инфекционными заболеваниями, за последнее столетие мы пережили несколько пандемий. Так, испанский грипп, вызываемый вирусом гриппа А (Н2Ы2), убил по меньшей мере от 20 до 50 млн жителей мира. Далее следовали пандемии азиатского гриппа, вызванного вирусом А (Н2Ы2) (1957-1958 гг., 1 млн

жертв) и гонконгского гриппа, вызванного вирусом А (Н3Ы2) (1968 г., 4 млн жертв). Последняя пандемия, вызванная вирусом гриппа, так называемый свиной грипп, коснулась нас в 2009-2011 гг. и принесла в жертву около 400 тыс. человек только за первый год (1).

С 11 марта 2020 г. мир охватила пандемия коронавирусной инфекции (СОУЮ-19), вызванная новым коронавирусом 8АР8-СоУ-2. СОУЮ-19 была впервые обнаружена в городе Ухань провинции Хубей в конце 2019 г. С тех пор распространение инфекции приняло глобальные масштабы и охватило более 200 государств по всему миру (2).

Главным образом инфекция, вызванная 8АР8-СоУ-2, клинически выражается как вирусная пневмония и острый респираторный дистресс-сидром. Однако "цитокино-вый шторм", вызванный неконтролируемой 8АР8-СоУ-2-инфекцией и выделением про-

инфломаторных цитокинов, вызывает повреждение множества органов, в том числе кардиоваскулярной системы (3, 4). Другой механизм, вызывающий кардиоваскулярные манифестации, - это дискоагуляция и тром-боэмболические происшествия (5, 6). Также наблюдения показывают, что пациенты, имеющие кардиоваскулярные заболевания или факторы риска развития кардиоваскулярных болезней, такие как мужской пол, старший возраст, диабет, гипертензия и ожирение, имеют более высокую смертность, вызванную SARS-CoV-2 (7).

Биологические аспекты SARS-CoV-2

Высокая патогенность коронавируса и способность инфицировать человека получила широкую огласку после пандемии SARS-CoV в 2002-2003 гг. Десятилетие спустя новая вспышка коронавирусной инфекции MERS-CoV (коронавирус ближневосточного респираторного синдрома) была зафиксирована в Саудовской Аравии. Природным резервуаром обоих видов вируса является летучая мышь (8). Новый корона-вирус SARS-CoV-2 является схожим с ранее описанными и имеет идентичную геномичес-кую последовательность с SARS-CoV на 79% и MERS-CoV на 50% (9). Коронавирусы -это РНК-содержащие вирусы, состоящие из 4 белков - S (англ. Spike), E (англ. Envelope), M (англ. Membrane), N (англ. Nucleocapsid) (рис. 1) (8).

При помощи S-протеина вирус соединяется с рецепторами ангиотензин-конверти-рующего энзима-2 (ACE2) на поверхности клетки, тем самым инфицируя ее (10). Наибольшая экспрессия рецепторов ACE2 находится на альвеолоцитах, таким образом легкие пациента являются главными воротами инфекции (рис. 2) (11).

Рецепторы ACE2 играют ключевую роль в каскадной реакции ренин-ангиотензина, превращая ангиотензин II в ангиотензин 1-7 и ангиотензин I в ангиотензин 1-9. Ангиотензин II, соединяясь с AT1-рецепторами, вызывает вазоконстрикцию, реабсорбцию воды и натрия, воспаление, а также оксида-тивный стресс. В свою очередь ангиотензин 1-7 вызывает антигипертензивный, противовоспалительный эффект и вазодилата-цию. Таким образом, ACE2-рецепторы обеспечивают кардио- и ренопротекцию и имеют значение в защитных механизмах легких (рис. 3) (12).

Протеин S

Протеин M

Протеин Е

Спираль РНК

Протеин N

Рис. 1. Структура SARS-CoV-2.

Экспрессия ACE2 также наблюдается в сердце, сосудах и гастроинтестинальном тракте (13). После соединения вируса и ACE2 снижается активность рецептора, в свою очередь активность ангиотензин-конвертирующего энзима (ACE) не меняется. Таким образом сохраняется превращение ангиотензина I в ангиотензин II (14). Механизм взаимодействия SARS-CoV-2 и системы ренин-ангиотензина (RAS, англ. Renin-angiotensin system) стал основой для предположения, что медикаменты, влияющие на RAS-систему, могут провоцировать соединение вируса и ACE2-рецептора, тем самым способствовать инфицированию (15). Однако на данный момент доказательной базы этому факту нет. Обсервационное исследование не выявило губительной связи между приемом RAS-ингибиторов (ингибиторы ангиотензин-конвертирующего энзима и блокаторы рецепторов ангиотензи-на) и интрагоспитальной смертностью (16). В свою очередь наличие гипертензии и отмена антигипертензивных медикаментов, вероятно, связано с более высокой смертностью (17).

Кардиоваскулярные заболевания у пациентов с COVID-19

Кардиоваскулярные заболевания являются частой сопутствующей патологией у больных COVID-19. В одном из первых отчетов об инфицированных COVID-19 в городе Ухань было отмечено, что у 46% паци-

Протеин S

4 Л

№ U

П К

е-

ACE2-R

Ингибиция RAAS

ACE2-R „■■

HJF

ACE2-R экспрессия, инфицирование и репликация вируса

t+

ACE2-R

Ингибиция RAAS

Ангиотензин 2

I

Ингибиция RAAS

Рис. 2. Взаимосвязь SARS-CoV-2 и рецепторов ACE2.

Воспаление и повреждение легких

ACEI

Ангиотензиноген

Ренин

—Стимулирует Ингибирует

0*

У У

Рис. 3. Значение ACE2 в системе ренин-ангиотензина.

ACE2

ентов было какое-либо сопутствующее заболевание. Самыми частыми являлись артериальная гипертензия (31%), кардиоваскулярные заболевания (15%) и сахарный диабет (10%) (18). Тенденция была подтверждена дальнейшими исследованиями (19, 20). Чаще сопутствующие заболевания встречали у критически больных пациентов, проходящих лечение в отделениях интенсивной терапии (21). Также наличие коронарной болезни, сердечной недостаточности, аритмий, хронического обструк-тивного заболе вания лег ких , возраст старше 65 лет и курение у пациентов с COVID-19 пациентов являются независимыми факторами риска госпитальной смертности (16).

Следствие повреждения сердечно-сосудистой системы SARS-CoV-2

Острый коронарный синдром

Инфекция COVID-19 может вызывать острый коронарный синдром. Так, в серии из 18 пациентов с COVID-19 с подъемом сегмента ST на ЭКГ и подозрением на инфаркт миокарда 5 пациентов нуждались в чрескож-ном коронарном вмешательстве (22). Также данные наблюдения из Италии показали, что около 60% инфицированных SARS-CoV-2 и подъемом сегмента ST имели обструктив-ную коронарную болезнь и показания к ре-васкуляризации. У 24 из 28 пациентов из этой серии первичным диагнозом был именно острый коронарный синдром, таким образом являясь главной манифестацией COVID-19 (23). Механизм возникновения острого коронарного синдрома у пациентов с COVID-19 точно не известен. Предполагается, что это может быть спазм коронарных артерий, образование микротромбов на фоне системического воспаления или разрыв атеросклеротической бляшки.

Несмотря на возможность развития острого коронарного синдрома у инфицированных SARS-CoV-2, количество госпитализированных пациентов с острым коронарным синдромом значительно уменьшилось во время вспышки COVID-19. Так, в некоторых странах оно уменьшилось на 40-50% (24, 25). Лечение острого коронарного синдрома с подъемом ST-сегмента у больных COVID-19 не должно отличаться от неинфицированных пациентов и тестирование на наличие SARS-CoV-2 не должно вызывать промедление реваскуляризации. В свою очередь тактика ведения больных с острым коронарным син-

дромом без подъема сегмента 8Т должна основываться на стратификации риска (очень высокий, высокий, средний и низкий). Так, пациенты с очень высоким риском (критерии - нестабильная гемодинамика или кардиогенный шок; боль в груди, резистентная к медикаментозной терапии; остановка сердца или опасные для жизни нарушения ритма; механические осложнения; острая сердечная недостаточность и подъемы сегмента БТ) должны получить неотложную инвазивную помощь. Пациенты остальных групп должны пройти тест на наличие 8АР8-СоУ-2 перед принятием решения по дальнейшей тактике лечения (7).

Повреждение миокарда

и миокардит

Повреждение миокарда, определяемое как повышение сердечных биомаркеров или изменений на ЭКГ, наблюдается у 5-20% пациентов. Чаще повреждение миокарда наблюдалось у пациентов с тяжелой формой заболевания, проходящих лечение в отделениях интенсивной терапии, и было связано с худшим исходом и смертностью (18, 21, 26). Механизм повреждения миокарда 8АР8-СоУ-2 до конца не изучен, однако это может быть вызвано системи-ческим воспалением или прямым инфицированием кардиомиоцитов (27, 28).

Сердечная недостаточность

По данным исследования пациентов в городе Ухань, сердечная недостаточность стала одним из самых частых осложнений у пациентов с СОУЮ-19. Чаще сердечная недостаточность и повышение специфического маркера ЫТ-ргоВЫР наблюдались у пациентов с летальным исходом (21). Развитие сердечной недостаточности может быть обусловлено ухудшением сопутствующих заболеваний, таких как коронарная болезнь сердца, артериальная гипер-тензия и сахарный диабет. Также острая инфекция может служить триггером для манифестации субклинических, ранее не выявленных патологий.

Аритмии

Аритмии и внезапная остановка сердца также встречаются у пациентов с СОУЮ-19. Одной из частых жалоб у пациентов без кашля и лихорадки были перебои сердца (29). В одном из исследований обнаружено, что опасные для жизни аритмии чаще раз-

вивались у пациентов с повышенным уровнем тропонина Т (30). На данный момент не известно, является ли развитие нарушения ритма следствием повреждения миокарда или системных нарушений (воспалительная реакция, гипоксия). Также следует отметить, что аритмии могут быть вызваны применением в лечении противовирусных препаратов и антибиотиков. Так, к примеру, ги-дроксихлорохин и его комбинация с азитромицином вызывают удлинение QT интервала, что в свою очередь является фактором риска развития желудочковых аритмий (31).

Дискоагуляция и тромбоз

СОУЮ-19 также ассоциируется с нарушениями коагуляции и тромбозом. Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной арте рии являются частыми осложнениями у пациентов с СОУЮ-19, находящихся в критическом состоянии. Так, по данным аутопсий тромбоз глубоких вен был обнаружен у 58%, а тромбоэмболия легочной артерии -у 33% пациентов, у которых прижизненно диагноз венозного тромбоза не был выявлен (32). Артериальный тромбоз также встречается у инфицированных 8АР8-СоУ-2 (33). Точный механизм возникновения дис-коагуляции у СОУЮ-19 пациентов не известен. Одна из гипотез полагает, что тяжелая воспалительная реакция и повреждение эндотелия могут иметь протромботический эффект. Также кровяной застой и иммобилизация тяжелых пациентов способствуют тром-бообразованию (34). Стоит отметить также взаимодействие множества препаратов, используемых для лечения пациентов с СОУЮ-19. Так, например, комбинация противовирусных препаратов лопинавир-рито-навир метаболизируется через цитохром Р-450 3А4, который также используется для метаболизма антикоагулянтов и антиагреган-тов (35). Следовательно, применение в лечении этих препаратов может снижать эффективность антитромботической терапии.

Рекомендации пациентам с кардиоваскулярными заболеваниями во время короновирусной пандемии

■ Мыть руки водой и мылом как минимум 20 с. Использовать дезинфицирующие средства.

■ Соблюдать социальное дистанцирование в 2 м.

■ Продолжать принимать назначенные врачом медикаменты. Несмотря на то что были озвучены предположения о небезопасности приема антигипертензивных медикаментов (так называемых прилов и сарта-нов), имеющиеся на данный момент доказательства указывают на безопасность их приема.

■ Воздействие и контроль факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний не отменяется в период пандемии:

•необходимо продолжать контролировать артериальное давление и уровень холестерина. Также больные сахарным диабетом должны продолжать вести контроль уровня гликемии;

•особенно важно не курить;

•не переедать и соблюдать принципы здорового питания;

•быть физически активными и заниматься спортом как минимум 1 ч каждый день. Рекомендуются прогулки на свежем воздухе, езда на велосипеде и физкультура, конечно, соблюдая социальное дистанцирование;

•стараться уменьшить уровень стресса -гигиена сна, медитация, связь с друзьями и близкими на расстоянии.

■ Во время пандемии следует отказаться от ненужных плановых обследований или проводить консультации дистанционно, если это возможно.

■ Важно вакцинироваться против инфекции пневмококка и вируса гриппа, чтобы избежать вторичного инфицирования больным СОУЮ-19.

Заключение

Пандемия СОУЮ-19, вызванная вирусом 8АР8-СоУ-2, стала вызовом и ограничительным фактором для нас всех. У пожилых людей с уже известными кардиоваскуляр-ными заболеваниями имеется более высокий риск инфицирования 8АР8-СоУ-2. Инфекция протекает в более тяжелой форме, чаще необходимо лечение в отделении интенсивной терапии, также болезнь имеет худший прогноз (выше смертность). Поэтому для этой группы пациентов особенно важны меры профилактики инфицирования, а также лечение сопутствующих заболеваний и коррекция факторов риска.

Несомненно, мы должны подготовиться к жизни после пандемии. Эта ситуация должна поменять мнение и отношение пациентов, медиков и политиков к здравоохране-

нию в целом. Ни одна пандемия не отменяла сердечно-сосудистые заболевания. Так как вирус SARS-CoV-2 к нам пришел из Китая, вспомним учение китайского врача Huang Dee Nai-Chang (2600 лет до н.э., первая ки-

тайская медицинская статья): "Лучшие врачи предотвращают болезнь, посредственные - лечат до появления очевидных симптомов, а плохие - лечат болезнь и ее последствия".

As early as at the beginning of the last century, the main causes of death were infectious diseases such as pneumonia, influenza, tuberculosis and infections of the gastrointestinal tract. However, through the introduction of sanitary standards, discovery of new microorganisms and antibiotics, and initiation of universal vaccination programs, the spread of infectious diseases has significantly decreased. Thus, in the second half of the twentieth century, the leading causes of death were diseases of the cardiovascular system, as well as cancer. Despite the successful fight against infectious diseases, we have experienced several pandemics over the last century. Thus, Spanish flu, caused by the influenza A(H2N2) virus, killed at least 20 to 50 million people worldwide. This was followed by the pandemics of the Asian flu caused by A(H2N2) virus (1957-1958, 1 million deaths) and the Hong Kong flu caused by the A(H3N2) virus (1968, 4 million deaths). The last pandemic caused by the influenza virus, the so-called swine flu, affected us in 2009-2011 and a death toll was about 400 thousand people in the first year alone (1).

Since March 11, 2020, the world was hit by the coronavirus infection (COVID-19) pandemic caused by the novel coronavirus SARS-CoV-2. COVID-19 was first detected in Wuhan city, Hubei Province, at the end of 2019. Since then, the infection has spread globally and affected over 200 countries around the world (2).

In most cases the SARS-CoV-2 infection is manifested clinically as viral pneumonia and acute respiratory distress syndrome (ARDS). However, cytokine storm caused by uncontrolled SARS-CoV-2 infection and the release of pro-inflammatory cytokines causes damage to many organs, including the cardiovascular system (3, 4). Another mechanism causing cardiovascular manifestations is discoagulation and thromboembolic events (5, 6). Observations also show that patients with cardiovascular diseases or risk factors for cardiovascular disease, such as male gender, older age, diabetes mellitus, hypertension and obesity, have higher mortality rates due to SARS-CoV-2 (7).

Biological aspects of SARS-CoV-2

The high pathogenicity of the coronavirus and the ability to infect humans was widely publicized after the SARS-CoV pandemic in 20022003. One decade later, a new outbreak of MERS-CoV (Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus) infection was reported in Saudi Arabia. The natural reservoir of both types of the virus is the bat (8). The new coronavirus SARS-CoV-2 is similar to those previously described and has a genomic sequence identical with SARS-CoV by 79% and MERS-CoV by 50% (9). Coronaviruses are RNA viruses consisting of 4 proteins - S (Spike), E (Envelope), M (Membrane), N (Nucleocapsid) (Fig. 1) (8).

By means of the S protein, the virus binds to receptors of angiotensin-converting enzyme-2 (ACE2) on the cell surface, thereby infecting it (10). The highest expression of ACE2 receptors is found on alveolocytes, thus the patient's lungs are the main gateway to infection (Fig. 2) (11).

Protein S

№ il

4 4

ft

ACE2-R

* S «

rr «

RAAS inhibition

ACE2-R

w

ACE2-R expression, infecting and virus replication

t+

ACE2-R

RAAS inhibition

I

RAAS inhibition

Lung inflammation and damage

Fig. 2. Relationship between SARS-CoV-2 and ACE2 receptors.

ACEI

Angiotensin

Renin

r

V 1 r y

♦

+ +

—Stimulating Inhibiting

Ô*

Fig. 3. The role of ACE2 in the renin-angiotensin system.

ACE2 receptors play a key role in the renin-angiotensin cascade, converting angiotensin II to angiotensin 1-7 and angiotensin I to angiotensin 1-9. Angiotensin II, when binding to ATI receptors, causes vasoconstriction, reabsorption of water and sodium, inflamma-

tion, and oxidative stress. In turn, angiotensin 1-7 induces antihypertensive, antiinflammatory effects and vasodilation. Thus, ACE2 receptors provide cardio- and renal protection, and play a role in lung defense mechanisms (Fig. 3) (12).

ACE2

ACE2 expression is also observed in the heart, blood vessels and gastrointestinal tract (13). After connection of the virus with ACE2, receptor activity decreases, and in turn, activity of the angiotensin converting enzyme (ACE) does not change. Thus, the conversion of an-giotensin I into angiotensin II is preserved (14). The mechanism of interaction between SARS-CoV-2 and renin-angiotensin system (RAS) has become the basis for the assumption that drugs affecting the RAS system can provoke the virus and ACE2 receptor connection, thereby contributing to infection (15). However, at the moment there is no evidence for this fact. An observational study found no destructive association between RAS inhibitors (angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers) and in-hospital mortality

(16). In turn, presence of hypertension and withdrawal of antihypertensive medications is probably associated with higher mortality

(17).

Cardiovascular diseases in patients with COVID-19

Cardiovascular diseases are a common comorbidity in patients with COVID-19. One of the first reports on COVID-19 infected people in Wuhan city noted that 46% patients had some kind of underlying medical condition. The most frequent conditions were arterial hypertension (31%), cardiovascular diseases (15%), and diabetes mellitus (10%) (18). The trend was confirmed by further studies (19, 20). Comor-bidities were more common in critically ill patients undergoing treatment in intensive care units (21). Moreover, coronary disease, heart failure, arrhythmias, chronic obstructive pulmonary disease, age over 65 years and smoking are independent risk factors for in-hospital mortality (16) in COVID-19 patients.

Consequences of SARS-CoV-2 damage to the cardiovascular system

Acute coronary syndrome

COVID-19 infection can cause an acute coronary syndrome. Thus, in a clinical case series of 18 COVID-19 patients with ST segment elevation on ECG and suspected myocardial infarction, 5 patients required percutaneous coronary intervention (22). Furthermore, observation data from Italy showed that about 60% of SARS-CoV-2 infected patients with elevated ST segment had obstructive coronary disease and indications for revascularization. In this case

series, 24 out of 28 patients had an acute coronary syndrome as a primary diagnosis, thus it was the main manifestation of COVID-19 (23). Triggering mechanism of the acute coronary syndrome in COVID-19 patients is not clearly known. It is assumed, that it may include spasm of the coronary arteries, formation of micro-thrombi due to systemic inflammation, or atherosclerotic plaque rupture.

Despite the possibility of an acute coronary syndrome in SARS-CoV-2 infected patients, the number of hospitalized patients with acute coronary syndrome decreased significantly during the COVID-19 outbreak. Thus, in some countries it decreased by 40-50% (24, 25). Treatment of acute coronary syndrome with ST-segment elevation in COVID-19 patients should not be different from uninfected patients, and testing for SARS-CoV-2 should not delay revascularization. In turn, management of patients with acute coronary syndrome without ST-segment elevation should be based on risk stratification (very high, high, medium and low). Thus, patients with a very high risk (criteria: unstable hemodynamics or cardiogenic shock; chest pain resistant to drug therapy; cardiac arrest or life-threatening arrhythmias; mechanical complications; acute heart failure and ST-segment elevations) should receive an urgent invasive treatment. Patients from other groups should be tested for SARS-CoV-2 prior to decision making on further treatment (7).

Myocardial damage and myocarditis

Myocardial damage, defined as an increased level of cardiac biomarkers or ECG changes, occurs in 5-20% of patients. Myocardial damage was observed more frequently in patients with severe disease treated in intensive care units and was associated with worse outcome and mortality (18, 21, 26). The mechanism of myocardial damage by SARS-CoV-2 is not fully understood, but it can be caused by systemic inflammation or direct infection of cadiomyo-cytes (27, 28).

Cardiac failure

According to the study in Wuhan city, heart failure has become one of the most common complications in patients with COVID-19. Heart failure and increased level of the specific marker NT-proBNP were observed more often in patients with fatal outcome21. The development of heart failure may be due to the worsening of concomitant diseases such as coronary heart disease, arterial hypertension, and diabe-

tes mellitus. Also, an acute infection can trigger manifestation of subclinical, previously undetected conditions.

Arrhythmias

Arrhythmias and sudden cardiac arrest also are observed in patients with COVID-19. One of the common complaints in patients without cough or fever was irregular heart beat (29). One study reported that life-threatening arrhythmias were more likely to develop in patients with elevated levels of troponin T (30). Currently, it is not known whether the rhythm disturbances are caused by myocardial damage or systemic disorders (inflammatory reaction, hypoxia). It should be noted that arrhythmias also can be caused by treatment with antiviral drugs and antibiotics. For example, hydroxychloroquine and its combination with azithromycin cause prolongation of QT interval, which in turn is a risk factor for ventricular arrhythmias (31).

Discoagulation and thrombosis

COVID-19 has also been associated with coagulation disorders and thrombosis. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism are common complications in COVID-19 patients in critical condition. Thus, according to autopsy data, deep vein thrombosis was detected in 58%, and pulmonary embolism in 33% of patients who did not have an in-life venous thrombosis (32). Arterial thrombosis also occurs in patients infected with SARS-CoV-2 (33). The exact mechanism of discoagulation in COVID-19 patients is not known. One hypothesis suggests that severe inflammatory response and en-dothelial damage may have a prothrombotic effect. Blood congestion and immobilization of critically ill patients also contribute to the blood clots formation (34). Interaction of many drugs used to treat COVID-19 patients should be noted as well. For example, combination of antiviral drugs lopinavir-ritonavir is metabolized through cytochrome P450 3A4, which is also used for metabolism of anticoagulants and an-tiplatelet agents (35) Therefore, treatment with these drugs can reduce effectiveness of antithrombotic agents.

Recommendations for patients with cardiovascular diseases during the coronavirus pandemic

■ Wash hands with soap and water for at least 20 seconds. Use disinfectants.

■ Keep social distance of 2 meters.

■ Continue to take medication prescribed by your physician. Although there have been suggestions that antihypertensive drugs (so-called -prils and -sartans) are unsafe, currently available evidence is indicative of their safety.

■ Exposure to and control of cardiovascular risk factors is not canceled during the pandemic:

• Continue to monitor blood pressure and cholesterol levels. Also, patients with diabetes should continue to control blood sugar levels.

• It is especially important not to smoke.

• Do not eat too much and follow a healthy diet.

• Be physically active and exercise for at least 1 hour every day. Outdoor walks, cycling and exercises are recommended, of course respecting social distancing.

• Try to reduce stress levels - sleep hygiene, meditation, connecting with family and friends at a distance.

■ During the pandemic, unnecessary routine examinations should be postponed, and consultations should be conducted remotely, if possible.

■ Patients with COVID-19 should be vaccinated against pneumococcal infection and influenza virus to avoid secondary infection.

In conclusion

The COVID-19 pandemic caused by the SARS-CoV-2 virus has become a challenge and a limiting factor for all of us. Older people with existing cardiovascular disease have a higher risk of SARS-CoV-2 infection. The disease is more severe, treatment in the intensive care unit is more often required, and the disease prognosis is also worse (higher mortality). Therefore, infection prevention measures are especially important for this group of patients, as well as treatment of concomitant diseases and correction of risk factors.

Undoubtedly, we should prepare for life after the pandemic. This situation should change the opinion and attitude of patients, healthcare workers and politicians towards healthcare in general. Never a one pandemic has canceled cardiovascular diseases. Since the SARS-CoV-2 virus came to us from China, let's recall the teachings of the Chinese doctor Huangdi Neijing (2600 BC, the first Chinese medical article): "Superior doctors prevent the disease, mediocre doctors treat the disease before evident, inferior doctors treat the fullblown disease".

Список литературы [References]

1. Past pandemics. https://www.euro.who.int/en/health-top-ics/communicable-diseases/influenza/pandemic-influen-za/past-pandemics (31 August 2020)

2. WHO Director-General's opening remarks at the media briefing on COVID-19 - 11 March 2020. https://www.who. int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19---11-march-2020 (31 August 2020)

3. Tay M.Z., Poh C.M., Rénia L. et al. The trinity of COVID-19: immunity, inflammation and intervention. Nat. Rev. Immunol. 2020, 20 (6), 363-374. https://doi.org/10.1038/s41577-020-0311-8.

4. Ragab D., Salah Eldin H., Taeimah M., Khattab R., Salem R. The COVID-19 cytokine storm; what we know so far. Front Immunol. 2020, 11, 1446. https://doi.org/10.3389/fimmu.2020.01446

5. Levi M., Thachil J., Iba T., Levy J.H. Coagulation abnormalities and thrombosis in patients with COVID-19. Lancet Haematol. 2020, 7, e438-e440. https://doi.org/10.1016/S2352-3026(20)30145-9

6. Bikdeli B., Madhavan M.V., Jimenez D. et al. COVID-19 and thrombotic or thromboembolic disease: implications for prevention, antithrombotic therapy, and follow-up: JACC state-of-the-art review. J. Am. Coll. Cardiol. 2020, 75, 2950-2973. https://doi.org/10.1016Zj.jacc.2020.04.031

7. ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic.119 p.

8. Cui J., Li F., Shi Z.-L. Origin and evolution of pathogenic coronaviruses. Nat. Rev. Microbiol. 2019, 17, 181-192. https://doi.org/10.1038/s41579-018-0118-9

9. Lu R., Zhao X., Li J. et al. Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding. Lancet. 2020, 395 (10224), 565-574.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30251-8.

10. Walls A.C., Park Y.-J., Tortorici M.A. et al. Structure, function, and antigenicity of the SARS-CoV-2 spike glyco-protein. Cell. 2020, 181, 281-292.e6. https://doi.org/10.1016/j.cell.2020.02.058

11. Driggin E., Madhavan M.V., Bikdeli B. et al. Cardiovascular considerations for patients, health care workers, and health systems during the COVID-19 pandemic. J. Am. Coll. Cardiol. 2020, 75, 2352-2371. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.03.031

12. Guo J., Huang Z., Lin L., Lv J. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Cardiovascular Disease: A Viewpoint on the Potential Influence of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors/Angiotensin Receptor Blockers on Onset and Severity of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Infection. J. Am. Heart Assoc. 2020, 9 (7), e016219. https://doi.org/10.1161/JAHA.120.016219

13. Zou X., Chen K., Zou J. et al. Single-cell RNA-seq data analysis on the receptor ACE2 expression reveals the potential risk of different human organs vulnerable to 2019-nCoV infection. Front Med. 2020, 14, 185-192. https://doi.org/10.1007/s11684-020-0754-0

14. Zhang H., Penninger J.M., Li Y. et al. Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) as a SARS-CoV-2 receptor: molecular mechanisms and potential therapeutic target. Intens. Care

Med. 2020, 46, 586-590. https://doi.org/10.1007/s00134-020-05985-9

15. Kuster G.M., Pfister O., Burkard T. et al. SARS-CoV2: should inhibitors of the renin-angiotensin system be withdrawn in patients with COVID-19? Eur. Heart J. 2020, 41, 1801-1803. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa235

16. Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19 | NEJM. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/ NEJMoa2007621?fbclid = IwAR1yT8TUQMd0GvICC k6bQuMgKszVFLtRB8tfoB9rfU0I7r07b5tZut60kVU

(26 August 2020)

17. Gao C., Cai Y., Zhang K. et al. Association of hypertension and antihypertensive treatment with COVID-19 mortality: a retrospective observational study. Eur. Heart J. 2020, 41, 2058-2066. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa433

18. Huang C., Wang Y., Li X. et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020, 395, 497-506. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5

19. Zhou F., Yu T., Du R. et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The Lancet. 2020, 395, 10541062. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3

20. Guan W., Ni Z., Hu Y. et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. New Engl. J. Med. 2020, 382, 1708-1720. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032

21. Wang D., Hu B., Hu C. et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020, 323, 1061-1069. https://doi.org/10.1001/jama.2020.1585.

22. ST-Segment Elevation in Patients with Covid-19 - A Case Series - PubMed. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ 32302081/ (30 August 2020)

23. Stefanini G.G., Montorfano M., Trabattoni D. et al. ST-Elevation Myocardial Infarction in Patients With COVID-19: Clinical and Angiographic Outcomes. Circulation. 2020, 141, 2113-2116.

https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047525

24. De Rosa S., Spaccarotella C., Basso C. et al. Reduction of hospitalizations for myocardial infarction in Italy in the COVID-19 era. Eur. Heart J. 2020, 41 (22), 2083-2088. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa409

25. Reduced Rate of Hospital Admissions for ACS during Covid-19 Outbreak in Northern Italy | NEJM. https://www. nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2009166 (30 August 2020)

26. Shi S., Qin M., Shen B. et al. Association of Cardiac Injury With Mortality in Hospitalized Patients With COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol. 2020, 5, 802-810. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.0950

27. Tavazzi G., Pellegrini C., Maurelli M. et al. Myocardial localization of coronavirus in COVID-19 cardiogenic shock. Eur. J. Heart Failure. 2020, 22, 911-915. https://doi.org/10.1002/ejhf.1828

28. Xu Z., Shi L., Wang Y. et al. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir. Med. 2020, 8, 420-422. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30076-X

29. Liu K., Fang Y.Y., Deng Y. et al. Clinical characteristics of novel coronavirus cases in tertiary hospitals in Hubei Province. Chin. Med. J. (Engl). 2020, 133 (9), 1025-1031. https://doi.org/10.1097/CM9.0000000000000744.

30. Guo T., Fan Y., Chen M. et al. Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020, 5 (7), 811-818. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.1017

31. Mercuro N.J., Yen C.F., Shim D.J. et al. Risk of QT interval prolongation associated with use of hydroxychloroquine with or without concomitant azithromycin among hospitalized patients testing positive for coronavirus disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020, 5 (9). https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.1834

32. Wichmann D., Sperhake J.P., Lutgehetmann M. et al. Autopsy Findings and Venous Thromboembolism in Patients With

COVID-19: A Prospective Cohort Study. Ann. Intern. Med. 2020, 173 (4), 268-277. https://doi.org/10.7326/M20-2003.

33. Bellosta R., Luzzani L., Natalini G. et al. Acute limb ischemia in patients with COVID-19 pneumonia. J. Vasc. Surg. 2020. S0741-5214(20)31080-6. https://doi.org/10.1016/jJvs.2020.04.483

34. The Lancet Haematology. COVID-19 coagulopathy: an evolving story. Lancet Haematol. 2020, 7, e425. https://doi.org/10.1016/S2352-3026(20)30151-4.

35. Sanders J.M., Monogue M.L., Jodlowski T.Z., Cutrell J.B. Pharmacologic treatments for coronavirus disease 2019 (COVID-19): a review. JAMA. 323 (18), 1824-1836. https://doi.org/10.1001/jama.2020.6019

Статья получена 13 июля 2020 г Принята в печать 1 октября 2020 г

Manuscript received on July 13, 2020. Accepted for publication on October 1, 2020.

Сведения об авторах [Authors info]

Андрейс Эрглис - вице-президент Латвийской Академии наук, руководитель Латвийского кардиологического центра Университетской клиники имени Пауля Страдиньша, Рига, Латвия. https://orcid.org/0000-0002-3999-0182.

* Адрес для переписки: Андрейс Эрглис - Pilsonu iela, 13, Riga, LU-1002, Latvia. E-mail: a.a.erglis@stradini.lv

Andrejs Erglis - Vice-President of Latvian Academy of Sciences and Chief of the Latvian Centre of Cardiology at Pauls Stradins Clinical University Hospital. https://orcid.org/0000-0002-3999-0182.

* Address for correspondence: Andrejs Erglis - Pilsonu iela, 13, Riga, LU-1002, Latvia. E-mail: a.a.erglis@stradini.lv