CC BY
74
Среднеотдаленные результаты экстренного, раннего и отсроченного стентирования у пациентов с острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST
Т.С. Сандодзе, П.С. Васильев, Н.В. Церетели, И.А. Ковальчук, Д.Г. Иоселиани*
ФГБУ "Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии" Минздрава России, Москва, Россия
Целью нашего исследования явилось сравнение результатов рентгенэндоваскулярной реперфузии миокарда у пациентов с ОИМ без подъема сегмента ST, выполненной в разные сроки от начала заболевания. Для этого в исследование был включен 141 пациент. В зависимости от времени ревас-куляризации миокарда, пациенты были разделены на 3 группы. 1-я группа - 49 пациентов, реваскуля-ризация в первые 24 ч после начала ангинозного приступа; 2-я группа - 45 пациентов, реваскуляри-зация между 24 и 72 ч после начала заболевания; 3-я группа - 47 пациентов, реваскуляризация на 7-14-е сутки от начала заболевания. По всем характеристикам группы были сопоставимы. Были изучены непосредственные и отдаленные результаты, которые показали, что по клиническому течению заболевания после выполненных процедур нет достоверной разницы между больными, которым рентгенэндоваскулярная процедура была выполнена ургентно, в первые часы заболевания, и теми, которым эта процедура выполнялась спустя несколько суток, вплоть до 15 дней после начала заболевания. В то же время функциональная способность левого желудочка выглядит предпочтительнее у пациентов, которым процедура выполнялась в ранние сроки заболевания. Следовательно, чем раньше будет выполнена процедура рентгенэндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных с ОИМ без подъема сегмента ST, тем выше вероятность сохранения жизнеспособности большей части миокарда и тем самым улучшения функциональной способности левого желудочка.
Ключевые слова: острый инфарктмиокарда, инфарктмиокарда без подъема сегмента ST, реваскуляризация миокарда при ОИМ без подъема сегмента ST.
Mid-Term Results of Urgent, Early and Delayed Stenting in Non-STEMI Patients
T.S. Sandodze, P.S. Vasiliev, N.V. Tsereteli, I.A. Kovalchuk, D.G. losseliani*
State Budgetary Healthcare Institution Moscow Center of Interventional Cardioangiology, Moscow, Russia
Our study was aimed at the comparison of the results of endovascular myocardial reperfusion in non-STEMI patients performed at various time intervals after the onset of the disease. For this purpose, 141 patients were included into the study. Depending on the timing of myocardial revascularization, the patients were assigned into three groups. Group 1 - 49 patients who underwent revascularization within the first 24 hours after the onset of angina attack; Group 2 - 45 patients with revascularization performed within 24 - 72 hours; Group 3 -47 patients who had revascularization performed within 7-14 days after the onset of angina attack. The groups were comparable by all characteristics.
The study of immediate and mid-term results revealed the lack of significant differences in the clinical course of patients who received urgent revascularization within the first hours after the onset of the disease and those who underwent this procedure within up to 15 days after the onset of angina attack. Meanwhile, functional capacities of the left ventricle seem preferable in patients who underwent the procedure within the early stage of the disease. Hence, the earlier is endovascular myocardial revascularization performed in non-STEMI patients, the higher is the probability of the preservation of the viability of a larger part of the myocardium and, thus, of the improvement of the left ventricular functionality.
Key words: acute myocardial infarction non-STEMI, myocardial revascularization for non-STEMI.
Цель исследования: сравнить результаты рентгенэндоваскулярной реперфузии миокарда у пациентов с ОИМ без подъема сегмента ST, выполненной в разные сроки от начала заболевания.
Материал и методы. В исследование был включен 141 пациент. В зависимости от времени реваскуляризации миокарда пациенты были разделены на 3 группы: 1-я группа - 49 пациентов, реваскуляризация в первые 24 ч после начала ангинозного приступа; 2-я группа - 45 пациентов, реваскуляризация между 24 и 72 ч после начала заболевания; 3-я группа - 47 пациентов, реваскуляризация на 7-14-е сутки от начала заболевания. По шкале GRACE подавляющее большинство пациентов были в группе среднего риска (GRACE 109-140). Средний возраст составил 67 ± 8,3, 69 ± 9,1 и 66,8 ± 9,3 года соответственно (p > 0,05). При поступлении ФВ ЛЖ в среднем была равна 54,6 ± 8,3%, 54,9 ± 6,5% и 57,7 ± 7,8% в каждой группе соответственно (p > 0,05). Примерно у половины больных в изученных группах имело место поражение трех коронарных сосудов (42,86, 48,89 и 48,9%). Суммарная тяжесть поражения коронарного русла, рассчитанная по шкале SYNTAX Score, составила 16,67 ± 7,99, 16,07 ± 6,3 и 14,9 ± 5,7 соответственно (р > 0,05). Всем пациентам выполнялась только реваскуляризация инфаркт-ответственной артерии (ИОА). Летальных исходов на госпитальном этапе не было.
Результаты в среднеотдаленном периоде. В отдаленном периоде было обследовано 128 пациентов. Срок повторного стационарного обследования составил по группам 11,2 ± 1,1, 11,5 ± 1,4 и 10,9 ± 1,9 мес. Возврат стенокардии был у 6,1% (3), 11,8% (8), 14,5% (7) (р > 0,05) пациентов соответственно. Повторный ИМ в период наблюдения перенесли 7 пациентов (4,1% (2), 4,4% (2) и 6,5% (3) соответственно). Смертность от повторного ИМ составила в 1-й группе 2% (1), в 3-й - 2,2% (1). Прирост ФВ ЛЖ составил 5,6%, 3,6% и 1,7% соответственно. Увеличение показателей ФВ ЛЖ было отмечено во всех группах, однако в 1-й группе эти показатели достоверно выше. При контрольной коронарографии в 4 (3,1%) случаях был выявлен тромбоз стентов. Частота in-stent стеноза составила 6,3% (8 больных).
Заключение. Анализ полученных результатов показал, что по клиническому течению
заболевания после выполненных процедур нет достоверной разницы между больными, которым рентгенэндоваскулярная процедура была выполнена ургентно, в первые часы заболевания, и теми, которым эта процедура выполнялась спустя несколько суток, вплоть до 15 дней после начала заболевания. В то же время функциональная способность ЛЖ выглядит предпочтительнее у пациентов, которым процедура выполнялась в ранние сроки заболевания. Следовательно, чем раньше будет выполнена процедура рентгенэндоваскулярной реваскуля-ризации миокарда у больных с ОИМ без подъема сегмента БТ, тем выше вероятность сохранения жизнеспособности большей части миокарда и тем самым улучшения функциональной способности ЛЖ.
Развитие острого коронарный синдрома (ОКС), который включает в себя и острый инфаркт миокарда без подъема сегмента БТ (ОИМ без подъема БТ), обусловлено острой недостаточностью коронарного кровоснабжения, причиной которого является частичная или полная обструкция коронарных артерий. Разница по клинико-электро-кардиографическим критериям между пациентами с ОИМ с подъемом БТ (БТ-ОИМ) и ОИМ без подъема БТ заключается в том, что при БТ-ОИМ имеется электрокардиографическая картина трансмуральной распространенной ишемии миокарда (с подъемом сегмента БТ с образованием зубца О или без него), а при ОИМ без подъема сегмента БТ изменения касаются только конечного комплекса ЭКГ (изменения зубца Т). Также при БТ-ОИМ, как правило, имеется острая окклюзия инфаркт-ответственной артерии (ИОА), тогда как при ОИМ без подъема сегмента БТ чаще всего имеется субтотальное поражение инфаркт-ответственной коронарной артерии. Из общего числа ОКС на долю ИМ без подъема сегмента БТ приходится 70% больных.
Еще 30-40 лет назад единственным методом лечения всех форм ОИМ была медикаментозная терапия. Однако с внедрением в клиническую практику интервенционной кардиологии произошли "революционные" изменения в лечении этого синдрома. На сегодняшний день "золотым стандартом" лечения ОИМ, как с подъемом, так и без подъема сегмента БТ, является реваскуля-ризация миокарда, что существенно изменило прогноз этих пациентов в лучшую сто-
рону. Однако если в отношении пациентов с ST-ОИМ сроки реваскуляризации не вызывают вопросов (1-3), то относительно пациентов с ОИМ без подъема сегмента ST вопрос о времени реваскуляризации остается спорным (4-8). Все же остается вопрос: необходимо ли всем пациентам с ОИМ без подъема ST делать ургентную реваскуляри-зацию миокарда? Согласно рекомендациям American Heart Association / American College of Cardiology (AHA/ACC) от 2014 г., у пациентов с ОИМ без подъема сегмента ST при наличии высокого риска осложнений и летального исхода (GRACE > 140) показана ургент-ная реваскуляризация (9).
Имеется ряд рандомизированных исследований, в которых сравнивались результаты ургентной (до 2 ч от начала ангинозного статуса) и отсроченной реваскуляризации миокарда у пациентов с ОИМ без подъема ST (4-8). К сожалению, эти работы не смогли дать четкого ответа на главный вопрос: следует ли выполнять ургентные рентгенэндо-васкулярные процедуры реперфузии миокарда всем пациентам с ОИМ без подъема ST, как это происходит в случаях с пациентами с ST-ОИМ, или нет (4-8, 10). Возможно, временной фактор у этой категории больных не играет важной роли и им предпочтительнее выполнять плановые диагностические процедуры и, при показаниях, плановые лечебные процедуры? Ответ на эти вопросы, по всей вероятности, можно будет дать лишь при дальнейшем накоплении опыта и при тщательном анализе полученных данных.
Целью нашего исследования явилось сравнение результатов экстренной, ранней и отсроченной рентгенэндоваскулярной ре-перфузии миокарда в среднеотдаленном периоде у пациентов с ОИМ без подъема сегмента ST.
Клиническая характеристика больных и методы обследования и лечения
Центр интервенционной кардиоангио-логии располагает опытом лечения более 20 тыс. больных с ОКС. Из них примерно 7,5 тыс. больных были с ОИМ с подъемом сегмента ST, а 3 тыс. - с ОИМ без подъема сeгмента ST. В данное исследование были включены больные с ОИМ без подъема сегмента ST, получившие лечение в Центре с 2005 по 2015 г. включительно и были обследованы повторно через 11-13 мес после проведенной рентгенэндоваскулярной процедуры реваскуляризации миокарда. В ис-
следование не вошли пациенты с перенесенным ранее ИМ; с выполненными им ранее хирургическими или рентгенэндоваску-лярными процедурами реваскуляризации миокарда; с проведенным на догоспитальном или стационарном этапе системным тромболизисом. В результате нами был отобран 141 пациент с ОИМ без подъема сегмента ST. В зависимости от времени, прошедшего между началом заболевания и выполнением им реваскуляризации миокарда, пациенты были разделены на 3 группы. 1-ю группу составили 49 пациентов, которым реваскуляризация выполнялась в первые 24 ч после начала ангинозного приступа; во 2-ю группу вошло 45 пациентов, которым процедура реваскуляризации выполнялась между 24 и 72 ч после начала заболевания; наконец, 3-ю группу составили 47 пациентов, которым реваскуляризация выполнялась на 7-14-е сутки от начала заболевания.
Диагноз ОИМ ставился на основе анализа электрокардиографических и лабораторных данных. Основные клинико-анамнести-ческие и лабораторные показатели изученных групп больных приведены в табл. 1.
По большинству клинико-лабораторных и анамнестических данных группы были сопоставимы и достоверно не различались между собой (см. табл. 1). Время от начала ангинозных болей до выполнения им селективной коронароангиографии в 1-й группе составило в среднем 4,3 ± 2,8 ч, во 2-й -49 ± 11,5 ч, а в 3-й - 11,4 ± 2,7 дня.
При поступлении в стационар у всех пациентов были характерные для ОИМ изменения ЭКГ в виде депрессии сегмента ST и/ или инверсии зубца Т. Депрессия сегмента ST наблюдалась соответственно в 93,8, 77,8 и 48,9% случаев, тогда как инверсия зубца T - в 75,5, 33,3 и 89,4% случаев соответственно. У всех без исключения пациентов были повышены кардиоспецифические ферменты, что служило важным критерием для включения пациентов в исследование.
Для стратификации риска внутригоспи-тальной и 6-месячной летальности пациентов с ОИМ без подъема ST использовалась шкала GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) (11). В ней выделяют 3 группы больных. В 1-ю группу (низкого риска) входят больные, у которых по шкале GRACE показатель ниже 109 баллов. Вероятность госпитальной летальности в этой группе не превышает 1%, а 6-месячная летальность -
Таблица 1. Клинико-анамнестические и лабораторные данные изученных групп больных
Показатель 1-я группа (n = 49) 2-я группа (n = 45) 3-я группа (п = 47)
Возраст, годы 67 ± 8,3 69 ± 9,1 66,8 ± 9,3
Пол:
М 31 (63,3%) 30 (66,7%) 36 (76,6%)
Ж 18 (36,7%) 15 (33,3%) 11 (23,4%)
Время от начала ОИМ до выполнения 4,3 ± 2,8 ч 49 ± 11,5 ч 11,4 ± 2,7 дня
рентгенэндоваскулярных процедур
Артериальная гипертензия 40 (81,6%) 34 (75,6%) 37 (78,7%)
Сахарный диабет 7 (14,3%) 9 (20%) 7 (14,9%)
Индекс массы тела 29,5 ± 3,7 28,54 ± 2,7 28,3 ± 2,8
Курение 26 (53,1%) 25 (55,6%) 27 (57,4%)
Ишемические изменения на ЭКГ:
депрессия БТ 46 (93,9%) 35 (77,8%) 23 (48,9%)
инверсия Т 37 (75,5%) 15 (33,3%) 42 (89,4%)
Кардиоспецифические ферменты:
КФК 571,7 ± 80,8 408,4 ± 36,6 334,1 ± 102,8
КФК-МБ 52,7 ± 6 48,5 ± 12,6 33 ± 2
тропонин (+) 49 (100%) 45 (100%) 34 (72,3%)
Общий холестерин 5,4 ± 1,2 5,5 ± 0,75 5,4 ± 1
3%. Во 2-ю группу входят пациенты, у которых показатель составляет от 109 до 140 баллов (группа среднего риска). В этой группе госпитальная летальность колеблется от 1 до 3%, а 6-месячная - от 3 до 8%. И, наконец, в 3-й группе находятся больные с количеством баллов более 140 (группа высокого риска). В этой группе ожидаемая госпитальная смертность может быть более 3%, а 6-месячная - более 8%. Проведенный анализ показал (табл. 2), что подавляющее большинство больных во всех изученных нами группах по тяжести состояния соответствовало 2-й группе - группе среднего риска. Оставшиеся больные попали в 3-ю группу - группу высокого риска. Ни один из изученных больных не соответствовал по клиническому состоянию 1-й группе, т.е. группе низкого риска.
В период стационарного лечения больные получали медикаментозную терапию, соответствующую рекомендациям АНА/АСС (табл. 3) (7). Всем больным при отсутствии противопоказаний назначались препараты, блокирующие р-адренергические рецепторы.
Функцию левого желудочка (ЛЖ) изучали по данным ультразвукового исследования сердца. Исходные показатели фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) приведены в табл. 4.
Наиболее часто наблюдали гипокинезию, которая имела место в 73,5, 55,6 и 57,5% (р > 0,05) случаев соответственно по группам. Реже наблюдали акинезию стенок -в 24,5, 13,33, 23,4% (р > 0,05) случаев соответственно.
Селективную коронарографию и левую вентрикулографию выполняли по методу
Таблица 2. Распределение пациентов по шкале GRACE
Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа
GRACE< 109 баллов 0 0 0
GRACE 109-140 баллов 39 (79,6%) 34 (75,6%) 41 (87,2%)
GRACE>140 баллов 10 (20,4%) 10 (22,2%) 6 (12,8%)
Между группами р > 0,05
Таблица 3. Медикаментозная терапия
Препараты 1-я группа 2-я группа 3-я группа
Нитраты 34 (69,4%) 26 (57,8%) 30 (63,8%)
р-блокаторы 45 (91,8%) 42 (93,3%) 44 (93,6%)
Ингибиторы АПФ 28 (57,1%) 31 (68,9%) 37 (78,7%)
Статины 33 (67,3%) 35 (77,8%) 20 (42,5%)
Аспирин 49 (100%) 45 (100%) 47 (100%)
Клопидогрель 49 (100%) 45 (100%) 47 (100%)
Таблица 4. Данные ультразвукового исследования
Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа p между группами
ФВ ЛЖ, % 54,9 ± 7,1 54,6 ± 6,5 57,7 ± 7,8 >0,05
Гипокинез в области ОИМ 36 (73,5%) 25 (55,6%) 27 (57,5%) >0,05
Акинез в области ОИМ 12 (24,5%) 6 (13,3%) 11 (23,4%) >0,05
Нормокинез в области ОИМ 1 (2%) 14 (31,1%) 9 (19,1%) >0,05
Таблица 5. Данные селективной коронароангиографии
Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа
ИОА: ПМЖВ ОВ ПКА 32 (65,3%) 9 (18,4%) 8 (16,3%) 29 (64,4%) 9 (20%) 7 (15,6%) 35 (74,4%) 6 (12,8%) 6 (12,8%)
Стенозы коронарных артерий >50%: 1 2 3 13 (26,5%) 13 (26,5%) 23 (47%) 11 (24,4%) 12 (26,7%) 22 (48,9%) 13 (27,7%) 11 (23,4%) 23 (48,9%)
SS 16,7 ± 8 16,1 ± 6,3 14,9 ± 5,7
Кровоток по ИОА (TIMI): 0 1 2 9 (18,4%) 15 (30,6%) 25 (51%) 7 (15,6%) 11 (24,4%) 27 (60%) 2 (4,2%) 7 (14,9%) 38 (80,9%)
Имплантированный стент: BMS DES 40 (81,6%) 9 (18,4%) 37 (82,2%) 8 (17,8%) 37 (78,7%) 10 (21,3%)
Диаметр стента, мм 2,9 ± 0,4 2,8 ± 0,4 3 ± 0,4
Длина стента, мм 20,4 ± 6,7 20,6 ± 8,7 21,2 ± 8,2
Примечание. BMS - голометаллический стент; DES - стент с лекарственным покрытием; SS- SYNTAX Score.
Jadkins доступом через бедренную артерию. После выполнения стандартной селективной коронарографмм и левой вентрикуло-графии решался вопрос о тактике рентген-эндоваскулярной процедуры реперфузии миокарда. Согласно рекомендациям AHA/ ACC, перед стентированием больные получали нагрузочную дозу аспирина (300-500 мг) и клопидогреля (300-600 мг). Также до эндо-васкулярной процедуры болюсно внутривенно вводили гепарин 10 000 ЕД и еще ин-траоперационно 10 000 ЕД.
Процедуры выполняли только на ИОА.
По характеру поражения коронарных артерий группы достоверно не отличались. Примерно у половины больных в изученных группах имело место поражение трех коронарных сосудов (42,86, 48,89 и 48,9% соответственно). Суммарная тяжесть поражения коронарного русла, рассчитанная по шкале SYNTAX Score, составила 16,67 ± 7,99, 16,07 ± 6,3 и 14,9 ± 5,7 соответственно. Более чем в половине случаев ИОА была передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии.
Оценка кровотока проводилась по шкале TIMI. Как видно из табл. 5, у подавляющего большинства больных кровоток в ИОА соответствовал TIMI1-2.
Подавляющему большинству больных имплантировали голометаллические стен-ты - 81,6, 82,2 и 78,7% (р > 0,05) соответственно. Диаметр стентов в среднем составлял 2,9 ± 0,4, 2,8 ± 0,4 и 3 ± 0,4 мм (р > 0,05), а длина стентов - 20,4 ± 6,7, 20,6 ± 8,7 и 21,2 ± 8,2 мм в каждой группе соответственно (р > 0,05).
Как было уже отмечено ранее, рентгенэн-доваскулярные процедуры выполняли только на ИОА. Реваскуляризацию других коронарных бассейнов на данном этапе лечения не выполняли. Таким образом, полная рева-скуляризация в каждой из групп была выполнена в 26,5, 24,4 и 27,7% случаев соответственно. В остальных случаях реваскуля-ризация была неполной.
У абсолютного большинства пациентов в результате стентирования был достигнут кровоток Т1М13 (табл. 6). Только у одного больного в группе экстренного стентирова-ния сохранялась Slow-reflow, что, вероятнее всего, было обусловлено миграцией тромботических масс в микроциркулятор-ное русло. Необходимо отметить, что в исследуемых группах больных не проводилась тромбэкстракция или введение блокаторов !!Ь/!!!а.
Таблица 6. Непосредственные ангиографические результаты
Кровоток в ИОА после стентирования (по TIMI) 1-я группа 2-я группа 3-я группа
0 0 0 0
1 1 (2%) 0 0
2 7 (14,3%) 4 (8,9%) 6 (12,8%)
3 41 (83,7%) 41 (91,1%) 41 (87,2%)
Таблица 7. Результаты в среднеотдаленном периоде
Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа
Срок наблюдения, мес 11,2 ± 1,1 11,5 ± 1,4 10,9 ± 1,9
Возврат стенокардии 3 (6,1%) 8 (11,8%) 7 (14,9%)
Повторный ИМ 2 (4,1%) 2 (4,4%) 3 (6,5%)
ФВ ЛЖ, % 60,5 ± 6,6 58,2 ± 6 59,4 ± 5,7
Прирост ФВ ЛЖ, % 5,6 3,6 1,7
Гипокинез в зоне перенесенного ИМ 21,3% 24,4% 37,5%
Акинез в зоне перенесенного ИМ 14,3% 2,2% 5%
Повторные ЭВП на ИОА 6 (16,6%) 13 (28,9%) 10 (25%)
Смерть от повторного ИМ 1 (2%) 0 1 (2,2%)
Осложнений во время процедур не наблюдалось ни в одной группе. В раннем послеоперационном периоде были отмечены такие осложнения, как пульсирующая гематома, подкожная гематома, забрюшинная гематома. Суммарно таких осложнений было 2, 4,4 и 4,3% соответственно по группам. В одном случае при забрюшинной гематоме пациенту понадобилась гемо-трансфузия. Во всех остальных случаях гематомы были ликвидированы мануальной компрессией.
Все больные после стентирования получали двойную антиагрегантную терапию (аспирин, клопидогрель). При имплантации голометаллических стентов пациентам назначали клопидогрель на 6 мес, а при установке стентов с лекарственным покрытием препарат назначали на 12 мес.
Результаты исследования в среднеотдаленные сроки
Срок повторного стационарного обследования больных составил 11,2 ± 1,1, 11,5 ± 1,4 и 10,9 ± 1,9 мес соответственно по группам. 128 больных были обследованы стационарно, в оставшихся 13 случаях проведено анкетирование по телефону. Все пациенты, которые находились на стационарном лечении, были полностью обследованы, включая селективную коронарографию. Результаты обследования в среднеотдаленном периоде представлены в табл. 7.
Возврат клинической картины стенокардии был отмечен у 18 пациентов (6,1, 11,8, 14,5% соответственно (р > 0,05)). Повторный
ОИМ в период наблюдения перенесли 7 пациентов (4,1, 4,4 и 6,5% соответственно), из них у 3 пациентов ИМ был в зоне ранее перенесенного ИМ, а у 4 больных - в других коронарных бассейнах. Смертность от повторного ИМ составила 1,4% (2 пациента), 1 (2%) пациент из 1-й группы и 1 (2,2%) -из 3-й группы (р > 0,05) (см. табл. 3). Оба пациента, которые умерли в отдаленном периоде, входили в группу высокого риска GRACE > 140.
ФВ ЛЖ, по данным ультразвукового исследования, увеличилась на 5,6, 3,6 и 1,7% соответственно в изученных группах. В 1-й группе при увеличении ФВ ЛЖ на 5,6% темп прироста составил 10,13. Во 2-й группе прирост ФВ ЛЖ соответствовал 3,6% при темпе прироста 6,6. В 3-й группе аналогичные показатели были 1,7 и 3% соответственно. В отдаленном периоде во 2-й группе у двух пациентов отмечалось развитие гипокинеза вместо нормокинеза при выписке. В одном случае это было обусловлено тромбозом стента, а во втором - выраженным рестено-зом в стенте. Таким образом, во всех группах наблюдалось увеличение показателей ФВ ЛЖ, однако в 1-й группе, т.е. у пациентов с ургентно выполненными процедурами ре-перфузии миокарда, эти показатели были выше.
Изучение кинетики стенок ЛЖ в инфар-ктированной области показало, что если исходно в 1-й группе гипокинез в зоне ИОА наблюдался у 73,47% пациентов, то в отдаленном периоде он сохранялся лишь у 21,3% больных, т.е. у 52,17% пациентов наблюдали
улучшение функции ЛЖ. Во 2-й группе исходно гипокинез был у 55,6% пациентов, а при повторном исследовании - у 24,4%, т.е. улучшение функции сердца в этой группе произошло у 31,2%. В 3-й группе при исходном гипокинезе у 57,4% больных в среднеотдаленном периоде он сохранялся у 37,5% больных, следовательно, функция ЛЖ в этой группе улучшилась у 26,2%.
Таким образом, в среднеотдаленном периоде отмечалось улучшение как общей, так и региональной (в области перенесенного ИМ) функциональной способности ЛЖ, которое было более выражено у пациентов 1-й группы, т.е. у тех больных, которым ре-перфузия миокарда выполнялась ургентно в первые часы заболевания.
При контрольной коронарографии в 4 (3,1%) случаях был выявлен тромбоз стен-тов. Один пациент был из 1-й группы, один -из 2-й и двое больных - из 3-й группы. В одном случае был стент с лекарственным покрытием, в остальных - голометалличе-ские стенты. Причиной окклюзии стента в двух случаях, по всей вероятности, была самостоятельная отмена пациентами деза-грегантной терапии. В трех из четырех случаев были выполнены реканализация, ТЛАП и стентирование окклюзированной артерии. Еще в одном случае больной был направлен на аортокоронарное шунтирование. Частота in-stent стеноза составила 6,3% (8 больных). Во всех случаях выполнялась ТЛАП in-stent стеноза с хорошим результатом.
В отдаленном периоде 56 пациентам выполнялась реваскуляризация других коронарных бассейнов, из них 37 пациентам было выполнено стентирование, а в остальных случаях операция аортокоронарного шунтирования.
Обсуждение
Анализ данных нашего исследования показал, что в подавляющем большинстве случаев пациенты с ОИМ без подъема сегмента ST имеют многососудистое поражение коронарного русла и должны прогностически рассматриваться как пациенты с высоким риском, нуждающиеся в реваску-ляризации миокарда.
В связи с этим возникают следующие вопросы: следует ли им выполнять процедуры селективной коронароангиографии и рентгенэндоваскулярной реваскуляриза-ции ургентно или в плановом порядке? Также остается изученным недостаточно
полно вопрос: следует ли им выполнять одномоментную полную рентгенэндоваску-лярную реваскуляризацию миокарда или только ИОА?
Именно в этом аспекте и ставились задачи данного исследования. Представлялось интересным изучить клиническое течение заболевания на госпитальном и средне-отдаленном этапах у больных с ОИМ без подъема ST, которым в разные сроки госпитального этапа лечения выполнялась рент-генэндоваскулярная реваскуляризация миокарда. Проведенное нами исследование достаточно убедительно показало, что нет достоверной разницы по клиническому течению на госпитальном этапе, возврату приступов стенокардии, частоте рецидивов ОИМ, летальному исходу между пациентами, которым рентгенэндоваскулярная реваскуля-ризация миокарда выполнялась в разные сроки госпитального пребывания, а именно, в первые 24 ч после начала ангинозного приступа; между 24 и 72 ч после начала заболевания и на 7-14-е сутки от начала заболевания. Необходимо помнить, что в наше исследование большей частью вошли пациенты среднего риска по шкале GRACE.
Между тем у пациентов, которым процедура выполнялась ургентно в первые часы заболевания, функция ЛЖ улучшалась существенно, нежели в двух других группах. Подтверждением служит и тот факт, что у пациентов, которым реваскуляризация выполнялась между 24 и 72 ч от начала заболевания, увеличение функции ЛЖ в сред-неотдаленные сроки было выражено более существенно, нежели у больных, которым аналогичная процедура выполнялась в более поздние сроки заболевания, а именно на 7-14-е сутки. Таким образом, фактор времени, по всей вероятности, все же играет определенную положительную роль, что надо учитывать при решении вопроса о сроках выполнения селективаной коронарографии и рентгенэндоваскулярных процедур у пациентов этой категории. Следовательно, больным с ОИМ без подъема ST, так же как и пациентам с ОИМ и подъемом сегмента ST, предпочтительнее выполнять диагностическую коронароангиографию и процедуру реваскуляризации миокарда как можно раньше от начала заболевания. В особенности это касается пациентов с продолжающимися приступами стенокардии после поступления в стационар. Естественно, такая тактика возможна только в тех случаях,
когда в стационаре имеется круглосуточная рентгенэндоваскулярная служба. В отсутствие таких возможностей, по всей вероятности, большую часть пациентов возможно обследовать планово, за исключением тех, у кого продолжаются приступы стенокардии. В этих случаях целесообразно переводить пациентов в стационары с круглосуточной рентгенэндоваскулярной службой.
Как показало проведенное исследование, больные с ОИМ без подъема БТ в значительной части имеют множественное поражение коронарных артерий. По суммарному поражению коронарного русла стенозирующе-окклюзирующим атеросклерозом они не только не уступают пациентам с ОИМ с подъемом сегмента БТ, но порой являются более тяжелыми, нуждающимися в процедурах реваскуляризации миокарда в такой же степени, как и пациенты с подъемом сегмента БТ. Остается лишь вопрос: выполнять этим пациентам одномоментную полную рентген-эндоваскулярную реваскуляризацию миокарда или ангиопластику только ИОА? На выполнение им одномоментной полной реваскуляризации миокарда указывает то обстоятельство, что, как правило, эти больные, за редким исключением, клинически менее тяжелые, нежели пациенты с ОИМ с подъемом сегмента БТ. Следовательно, им можно выполнять более длительные по времени процедуры, не опасаясь каких-либо серьезных осложнении со стороны
Aim. Comparison of the results of endo-vascular myocardial reperfusion in non-STEMI patients, performed at various time intervals after the onset of the disease.
Material and methods. The study comprised 141 patients. Depending on the timing of myocardial revascularization, the patients were assigned to three groups. Group 1 comprised 49 patients who underwent myocardial revascularization within the first 24 hours after the onset of angina attack; Group 2 - 45 patients with revascularization performed within 24 and 72 hours after the onset of the disease; Group 3 - 47 patients who underwent revascularization within 7-14 days after the onset of the disease. The majority of patients were in medium risk GRACE group (GRACE 109-140). The average age of patients was 67 ± 8.3, 69 ± 9.1 and 66.8 ± 9.3 years, respectively (p > 0.05). At admission, the average LV EF was 54.6 ± 8.3, 54.9 ± 6.5 and 57.7 ± 7.8 in each group, re-
состояния больного. Тем самым сокращается время пребывания больного в стационаре, так же как и экономически это более выгодно. Для больного это тоже более комфортно, так как снимает с больного определенную эмоциональную нагрузку повторного нахождения в операционной. Однако в каждом отдельном случае необходимо вопрос об одномоментной полной реваскуляризации миокарда у больных с ОИМ с подъемом сегмента БТ решать индивидуально с учетом многих факторов, в том числе таких, как готовность дежурной бригады к выполнению множественного стентирования, клиническое состояние больного и т.д.
По клиническому течению заболевания после выполненных процедур нет достоверной разницы между больными, которым рентгенэндоваскулярная процедура была выполнена ургентно, в первые часы заболевания, и теми, которым эта процедура выполнялась спустя несколько суток, вплоть до 15 дней после начала заболевания. В то же время функциональная способность ЛЖ выглядит предпочтительнее у пациентов, которым процедура выполнялась в сроки до 72 ч после начала заболевания. Следовательно, чем раньше будет выполнена процедура ре-васкуляризации миокарда у больных с ОИМ без подъема сегмента БТ, тем выше вероятность сохранения жизнеспособности большей части миокарда и тем самым улучшения функциональной способности ЛЖ.
spectively (p > 0.05). About one half of patients had three-vessel disease (42.86%, 48.89% and 48.9%). The average SYNTAX Score was 16.67 ± 7.99, 16.07 ± 6.3 and 14.9 ± 5.7, respectively (p > 0.05). All patients underwent the revascularization of the infarct-related artery (IRA) only. There were no in-hospital deaths.
Mid-term results. The mid-term evaluation was performed in 128 patients. The average follow-up duration before the repeated in-hos-pital examination in Groups 1, 2 and 3 was 11.2 ± 1.1, 11.5 ± 1.4 and 10.9 ± 1.9 months, respectively. Recurrent angina was noted in 6.1% (3), 11.8% (8), and 14.5% (7) of patients, respectively (p > 0.05). During the follow-up period, repeated MI occurred in 7 patients (Group 1 - 2 (4.1%), Group 2 - 2 (4.4%) and Group 3 - 3 (6,5%). Re-infarction-related mortality was 2% (1 case) in Group 1 and 2.2% (1 case) in Group 3. The LV EF increased by 5.6%, 3.6% and 1.7%, respectively. The in-
crease of the LV EF was noted in all groups, however, in Group 1 these indices were significantly higher. Control coronary angiography revealed in-stent thrombosis in 4 cases (3.1%). The rate of in-stent stenosis was 6.3% (8 patients).
Conclusion. The analysis of the obtained results shows the absence of reliable differences in the clinical course of the disease after the procedures, performed urgently, within the first hours after the onset of angina attack, and the delayed procedures, performed up to 15 days after the onset of the disease. Herewith, the functional capacities of the left ventricle seem to be higher in patients who underwent the procedures earlier after the onset of the disease. Hence, the earlier is endovascular myocardial revascularization in non-STEMI patients, the higher is the probability of the preservation of the viability of the larger part of the myocardium and, thus, of the improvement of the left ventricular functionality.
The development of acute coronary syndrome (ACS), including the acute myocardial infarction without ST elevation (non-STEMI), is caused by acute failure of the coronary circulation due to partial or complete obstruction of the coronary arteries. The clinical and ECG criteria differ between the patients with acute my-ocardial infarction with (STEMI) and without ST elevation (non-STEMI); STEMI is marked by ECG-picture of transmural extensive myocardi-al ischemia (with ST segment elevation, with or without Q wave formation), while in non-STEMI the changes concern only the terminal ECG complex (the changes of T wave). Also, in STEMI, as a rule, there is an acute occlusion of the infarct-related artery (IRA), while in non-STEMI commonly there is a tubtotal lesion of the infarct-related artery. In total, 70% of patients with ACS have non-STEMI.
Some 30-40 years ago, drug therapy was the only method of treatment for all forms of AMI. However, with the introduction of interventional cardiology into the clinical practice, the management of this syndrome changed dramatically. At present, the "gold standard" for the treatment of STEMI as well as of non-STEMI, is myocardial revascularization, which has contributed to the significant improvement of the pprognosis for such patients. Meanwhile, if the timing of revascularization for STEMI patients is no more disputable (1-3), the question of timing of myocardial revascularization for non-STEMI is still open (4-8). Is it necessary to perform urgent myocardial revascularization
in all patients with non-STEMI? According to 2014 American Heart Association /American Colleg of Cardiology (AHA/ACC) guidelines, urgent myocardial revascularization is indicated for non-STEMI patients in the presence of high risk of complications and death (GRACE >140) (9).
Several randomized trials have compared the results of urgent (up to 2 hours after the onset of angina attack) and delayed myocardial revascularization in non-STEMI patients (4-8). Unfortunately, these works could not give a clear answer to the main question, namely: should urgent endovascular myocardial reperfusion be performed in all patients with non-STEMI, as it is the case with STEMI patients, or not (4-8, 10). Maybe, the time factor in this category of patients does not play a major role and it would be preferable to perform elective diagnostic procedures and, if indicated, elective therapeutic interventions? Probably, these questions could be answered only after further accumulation of experience and after meticulous analysis of the obtained data.
Our study was aimed at the comparison of the mid-term results of urgent, early and delayed endovascular myocardial revasculariza-tion in non-STEMI patients.
Clinical characteristics of patients and methods of examination and treatment
The Center of Interventional Cardioangiology has an experience with the treatment of over 20,000 patients with ACS. Among them, about 7,500 patients had STEMI, and about 3,000 -non-STEMI. This study comprised non-STEMI patients who had been treated in the Center from 2005 through 2015 and had been re-examined in 11-13 months after the procedure of endovascular myocardial revascularization. The patients with the history of MI, of previous surgical or endovascular myocardial revascularization, with pre-hospital or in-hospital systemic thrombolysis were not included in the study. In total, we have selected 141 patients with non-STEMI. Depending on the time interval between the onset of angina attack and the procedure of myocardial revascularization, the patients were assigned into 3 groups. Group 1 comprised 49 patients, in whom myocardial revascularization was performed within the first 24 hours after the onset of angina attack; Group 2 comprised 45 patients who underwent myocardial revascularization in 24-72 hours after the onset of the disease; finally, Group 3 comprised 47 patients, in whom myocardial
Table 1. Clinical, historical and laboratory indices of the studied groups of patients
Показатель Group 1 (n = 49) Group 2 (n = 45) Group 3 (n = 47)
Age (years) 67 ± 8.3 69 ± 9.1 66.8 ± 9.3
Gender
M 31 (63.3%) 30 (66.7%) 36 (76.6%)
F 18 (36.7%) 15 (33.3%) 11 (23.4%)
Time interval between the onset 4.3 ± 2.8 (hours) 49 ± 11.5 (hours) 11.4 ± 2.7 (days)
of angina attack and the PCI
Arterial hypertension 40 (81.6%) 34 (75.6%) 37 (78.7%)
Diabetes mellitus 7 (14.3%) 9 (20%) 7 (14.9%)
BMI 29.5 ± 3.7 28.54 ± 2.7 28.3 ± 2.8
Smoking 26 (53.1%) 25 (55.6%) 27 (57.4%)
Ischemia-related ECG changes:
ST depression 46 (93.9%) 35 (77.8%) 23 (48.9%)
T wave inversion 37 (75.5%) 15 (33.3%) 42 (89.4%)
Cardiospecific enzymes:
CPK 571.7 ± 80.8 408.4 ± 36.6 334.1 ± 102.8
CPK-MB 52.7 ± 6 48.5 ± 12.6 33 ± 2
Troponin (+) 49 (100%) 45 (100%) 34 (72.3%)
Total cholesterol 5.4 ± 1.2 5.5 ± 0.75 5.4 ± 1
Table 2. Patients' distribution in accordance with GRACE score
Group 1 Group 2 Group 3
GRACE< 109 0 0 0
GRACE 109-140 39 (79.6%) 34 (75.6%) 41 (87.2%)
GRACE > 140 10 (20.4%) 10 (22.2%) 6 (12.8%)
Intergroup р > 0.05
revascularization was performed in 7-14 days after the onset of angina attack.
The diagnosis of acute myocardial infarction was made on the base of the analysis of ECG and laboratory data. The main clinical, historical and laboratory indices of the studied groups are shown in Table 1.
Most clinical, laboratory and history indices were comparable and not significantly different between the groups (Table 1). The average time interval between the onset of angina pain and the start of selective coronary angiography in Group 1 was 4.3 ± 2.8 hours, in Group 2 - 49 ± 11.5 hours , and in Group 3 - 11.4 ± 2.7 days.
At admission, all patients had typical AMI-related ECG changes in the form of ST segment depression and/or T wave inversion. ST depression was seen in 93.8%, 77.8% and 48.9% of cases, while T wave inversion - in 75.5%, 33.3% and 89.4% of cases, respectively. All patients had elevated indices of cardiospecific enzymes, which served as an important criterion for their inclusion into the study.
The GRACE score (Global Registry of Acute Coronary Events) was used for the stratification of the risk of in-hospital and 6-month mortality of non-SYEMI patients (11). This score. This
score defines three groups of patients. The first group (low risk) comprises the patients with GRACE score < 109. The probability of death in this group is not over 1%, and the 6-months mortality does not exceed 3%. The patients with GRACE score 109-140 for the second group (medium risk). In-hospital death rate in this group is 1-3%, and 6-months mortality rate is 3-8%. Finally, the third group (high risk) is reserved for patients with GRACE score >140. The in-hospital death rate in this group can be >3%, and the 6-months death rate exceeds 8%. Our analysis (Table 2) showed that the majority of patients in all the studied groups were at medium risk. The remaining patients corresponded to the high-risk group. None of our patients had clinical condition corresponding to the low-risk group.
During in-hospital stay, the patients received pharmacological therapy in accordance ith AHA / ACC Guidelines (Table 3) (7). If not contraindi-cated, all patients received p-blockers.
Left ventricular function was assessed by cardiac ultrasound investigation. The baselibe indices of the left ventricular ejection fraction (LV EF) are shown in Table 4.
The most commonly seen phenomenon was hypokinesia occurring in 73.5%, 55.6%
Table 3. Pharmacological therapy
Group 1 Group 2 Group 3
Nitrates 34 (69.4%) 26 (57.8%) 30 (63.8%)
ß-blockers 45 (91.8%) 42 (93.3%) 44 (93.6%)
ACE inhibitors 28 (57.1%) 31 (68.9%) 37 (78.7%)
Statins 33 (67.3%) 35 (77.8%) 20 (42.5%)
Aspirin 49 (100%) 45 (100%) 47 (100%)
Clopidogrel 49 (100%) 45 (100%) 47 (100%)
Table 4. Data of ultrasound investigation
Group 1 Group 2 Group 3 Intergroup P
LV EF (%) 54.9 ± 7,1 54.6 ± 6.5 57.7 ± 7.8 >0.05
Hypokinesia in the area of AMI 36 (73.5%) 25 (55.6%) 27 (57.5%) >0.05
Akinesia in the area of AMI 12 (24.5%) 6 (13.3%) 11 (23.4%) >0.05
Normokinesia in the area of AMI 1 (2%) 14 (31.1%) 9 (19.1%) >0.05
Table 5. Selective coronary angiography data
Group 1 Group 2 Group 3
IRA:
LAD 32 (65.3%) 29 (64.4%) 35 (74.4%)
CxB 9 (18.4%) 9 (20%) 6 (12.8%)
RCA 8 (16.3%) 7 (15.6%) 6 (12.8%)
Coronary stenosis >50%:
1 13 (26.5%) 11 (24.4%) 13 (27.7%)
2 13 (26.5%) 12 (26.7%) 11 (23.4%)
3 23 (47%) 22 (48.9%) 23 (48.9%)
SS 16.7 ± 8.0 16.1 ± 6.3 14.9 ± 5.7
TIMI flow in the IRA:
0 9 (18.4%) 7 (15.6%) 2 (4.2%)
1 15 (30.6%) 11 (24.4%) 7 (14.9%)
2 25 (51%) 27 (60%) 38 (80.9%)
Implanted stents:
BMS 40 (81.6%) 37 (82.2%) 37 (78.7%)
DES 9 (18.4%) 8 (17.8%) 10 (21.3%)
Stent diameter (mm) 2.9 ± 0.4 2.8 ± 0.4 3 ± 0.4
Stent length (mm) 20.4 ± 6.7 20.6 ± 8.7 21.2 ± 8.2
BMS - bare metal stent; DES - drug-eluting stent; SS- SyntaxScore.
and 57.5% of cases, respectively (р > 0.05). Wall akinesia was found les often - in 24.5%, 13.33%, 23.4% of cases, respectively (р > 0.05).
Selective coronary angiography and left ventriculography were performing uusing Judkins technique, through femoral access. The decision on the tactics of endovascular myocardial reperfusion was taken after standard selective CAG and left VG. According to AHA / ACC Guidelines, before stenting the patients received the loading dose of aspirin (300-500 mg) and clopidogrel (300-600 mg). Also, prior to PCI, the patients received IV heparin bolus (10,000 U), another 10,000 U were injected during the procedure.
The procedures were performed in the in-farct-related artery (IRA) only.
The character of coronary lesions was not significantly different between the groups.
About one half of patients in the studied groups head three-vessel lesions (42.86%, 48.89% and 48.9%, respectively). The cumulative severity of coronary lesions assessed by SYNTAX Score, was 16.67 ± 7.99, 16.07 ± ± 6.3 and 14.9 ± 5.7, respectively. In over one half of the cases, the LAD was the infarct-re-lated artery.
The blood flow was evaluated using TIMI score. As one can see in the table 5, the majority of patients had TIMI 1-2 flow in the IRA.
The bare metal stents were implanted in the vast majority of patients - 81.6%, 82.2% and 78.7%, respectively (p > 0.05). The average diameter of stents was 2.9 ± 0.4 mm, 2.8 ± 0.4 mm and 3 ± 0.4 mm (p > 0.05), while the average length of stents was 20.4 ± 6.7 mm, 20.6 ± 8.7 mm and 21.2 ± 8.2 mm in each group, respectively (p > 0.05).
Table 6. Immediate angiographic results
Group 1 Group 2 Group 3
TIMI blood flow in the IRA after stenting:
0 0 0 0
1 1 (2%) 0 0
2 7 (14.3%) 4 (8.9%) 6 (12.8%)
3 41 (83.7%) 41 (91.1%) 41 (87.2%)
As mentioned above, the PCI were performed in the IRA only. At this stage of treatment, the revascularization of other coronary arteries was not performed. Thus, complete revascularization was performed in 26.5%, 24.4% and 27.7% of cases in Groups 1, 2 and 3, respectively. In the remaining cases the re-vascularization was incomplete.
TIMI 3 blood flow in the IRA was achieved after stenting in the absolute majority of patients (Table 6). Slow-reflow persisted only in one patient in the group of urgent stenting, wchich was probably caused by thrombotic masses migration into the microcirculatory bed. It is worth noting, that neither thromextraction, nor 11 b/111 a blockers administration were not performed in our patients.
Intraprocedural complications did not occur in either group. Early postoperative complications included pulsating hematoma, subcutaneous hematoma, retroperitoneal hematoma. The total rate of these complication was 2%, 4.4% and 4.3% in each group, respectively. One patient required hemotransfusion for retroperitoneal hematoma. In all the remaining cases the hematomas were eliminated by manual compression.
After stenting all patients received DAPT (aspirin, clopidogrel). After BMS implantation the patients were prescribed clopidogrel for 6 months, and after DES implantation - for 12 months.
Mid-term results
Repeated in-hospital examination was carried out in 11.2 ± 1.1, 11.5 ± 1.4 and 10.9 ± 1.9
months after the procedure, respectively. In total, 128 patients underwent in-hospital examination, in the remaining 13 cases telephone questionnaire survey was performed. All patients who were admitted for reexamination underwent complete control, including selective coronary angiography. The results of midterm follow-up study are presented in Table 7.
Angina recurrence was noted in 18 patients (6.1%, 11.8%, and 14.5% in each group, respectively; p > 0.05). During the follow-up period, repeated AMI occurred in 7 patients (4.1%, 4.4% and 6.5%, respectively, among them in 3 cases the reinfarction occurred within the area of previous MI, and in the remaining 4 patients - in the territories supplied by other coronary arteries. The rate of reinfarction-rela-ted death was 1.4% (2 patients): one patient (2%) from the Group 1 and one (2.2%) - from the group 3 (p > 0.05) (Table 8). Both patients who died during the follow-up, were in high-risk group (GRACE score >140).
According to the data of ultrasound study, the LV EF in the studied groups increased by 5.6%, 3.6% and 1.7%, respectively. In the Group 1, the LV EF increased by 5.6%, with the rate of increase of 10.13. In the Group 2, the 3.6%, while the rate of increase was 6.6. The respective indices in the Group 3 were 1.7% and 3. Two patients from the Group 2 had hypokinesia instead of normokinesia in the follow-up before the discharge. In one case this was caused by stent thrombosis, and in another - by marked in-stent stenosis. Thus, the increase of LV EF indices was seen in all groups, meanwhile in the group 1, that is, in patients who underwent
Table 7. Results of mid-term follow-up study
Group 1 Group 2 Group 3
Follow-up duration (months) 11.2 ± 1.1 11.5 ± 1.4 10.9 ± 1.9
Recurrent angina 3 (6.1%) 8 (11.8%) 7 (14.9%)
Reinfarction 2 (4.1%) 2 (4.4%) 3 (6.5%)
LV EF (%) 60.5 ± 6.6 58.2 ± 6 59.4 ± 5.7
LV EF increase (%) 5.6 3.6 1.7
Hypokinesia in the area of MI 21.3% 24.4% 37.5%
Akinesia in the area of MI 14.3% 2.2% 5%
Repeated PCI in the IRA 6 (16.6%) 13 (28.9%) 10 (25%)
Reinfarction-related death 1 (2%) 0 1 (2.2%)
urgent myocardial reperfusion, these indices were higher
The study of LV walls kinetics in the infracted area revealed that while baseline hypokinesia in the territory supplied by the IRA was seen in 73.47% of patients from the Group 1, in the follow-up hypokinesia persisted only in 21.3%, that is, the left ventricular function improved in 52.17% of patients. In the Group 2, at baseline, hypokinesia was seen in 55.6% of patients and in the follow-up - in 24.4%, that is, heart function improved in 31.2% of patients from this group. As for the Group 3, at baseline 57.4% of patients had hypokinesia, and in the midterm it persisted in 37.5%; hence, the function of the left ventricle was improved in 26.2% of patients.
Thus, in the mid-term follow-up the improvement of general as well as of regional (in the infracted area) functional capacities of the LV was more pronounced in patients from the Group 1, who underwent urgent myocardial reperfusion within the first hours after the onset of angina attack.
Control coronary angiography revealed stent thrombosis in 4 cases (3.1%). One of these patients was from the Group 1, another - from the group 2, and two patients were from the Group 3. In one case thrombosis occurred in DES, in the remaining cases - in BMS. In two cases, in all probability, stent occlusion was caused by self-evaluated discontinuation of DAPT by the patients. Recanalization PTCA and stenting of the occluded artery were performed in 3 out of 4 cases. In one case the patient was transferred for aortocoronary bypass grafting. The rate of in-stent stenosis was 6.3% (8 patients). In all cases PTCA of in-stent stenosis was performed with good results.
During the follow-up revascularization of other coronary arteries was carried out in 56 patients, among them 37 patients underwent stenting, and the remaining had aortocornary bypass surgery.
Discussion
The analysis of our data has shown that the vast majority of non-STEMI patients have multi-vessel coronary disease and should be considered as high-risk patients in need of myocardial revascularization.
The following questions arise in this connection: should the procedures of selective coronary angiography and endovascular myocardial revascularization be performed urgently or in planned order? Another understudied
question is - should such patients undergo simultaneous complete endovascular myocardial revascularization or revascularization only of the IRA?
The purposes of this study were determined just in this respect. We found it interesting to study the clinical course of the disease during in-hospital stay as well as in the mid-term follow-up in non-STEMI patients, who underwent endovascular myocardial revasculariza-tion at different stages of in-hospital stay. Our study brought into sharp focus the lack of significant differences in the in-hospital clinical course of the disease, the rate of angina recurrence, the rate of reinfarction and death between the patients who underwent endovas-cular myocardial revascularization at different stages of in-hospital stay, namely: within the first 24 hours after the onset of angina attack; within 24-hours and within 7-14 days after the onset. It is necessary to remember, that, in accordance with GRACE score, the majority of our patients were in the medium risk group.
Meanwhile, the left ventricular function in patients who had PCI performed urgently within the first hours after the onset of the disease, improved more significantly than in two other groups. It is further confirmed by the fact that the patients who underwent revascularization within 24-72 hours after the onset of angina attack, had more evident improvement of LV function in the mid-term follow-up than the patients who received similar treatment later namely, in 7-14 days after the onset. Thus, the time factor, in all probability, does play a certain positive role, which should be taken into consideration while solving the question of the timing of selective coronary angiography and PCI in such patients. Hence, it is preferable to perform diagnostic coronary angiography and myocardial revascularization the earliest possible after the onset of angina attack in non-STEMI patients, as well as in STEMI patients. It is especially true for the patients with angina attacks persisting after the admission to the hospital. Obviously, such strategy is feasible only in the clinics with 7-days / 24-hours angiographic facilities. In the absence of such facilities, most patients probably should be examined on elective basis, at the exception of those with persistent angina attacks. Such patients should be transferred to the hospitals with 7-days / 24-hours angiographic facilities.
Our study has shown that most non-STEMI patients have multivessel coronary heart disease. As assessed by SYNTAX Score, the sten-
otic and occlusive atherosclerotic lesions of the coronary arteries in these patients are not only at least as severe as in patients with STEMI, but sometimes are more pronounced and quite as much require myocardial revascularization. The only remaining question is - should one perform simultaneous complete endovascular myocardial revascularization or PTCA of the IRA only. The feasibility of complete myocardial revascularization is confirmed by the fact, that clinical condition of these patients, with the rare exceptions, is less severe than in STEMI patients. Hence, they can endure longer procedures without fear of any serious complications. This contributes to the shortening of inhospital stay and is more cost-effective. Also, it is more comfortable for the patients as they can avoid additional emotional stress related to repeated hospitalization and procedure. However, the question of simultaneous complete myocardial revascularization in non-STE-MI patients should be solved individually in each case with mandatory taking into consideration of many factors, including the readiness of the team on duty to perform multiple stent-ing, the clinical condition of patient, etc.
As for the clinical course of the disease after PCI, we did not reveal any significant differences between the patients who underwent endovascular procedure urgently, within the first hours after the onset of angina attack, and those after delayed procedure performed up to 15 days after the onset of the disease. Meanwhile, functional capacities of the left ventricle seemed better in patients who received the treatment within 72 hours after the onset of angina attack. Hence, the earlier is myocardial revascularization performed in non-STEMI patients, the higher is the probability of the preservation of a larger part of viable myocardium and, thus, of the improvement of the left ventricular functionality.
Список литературы [References]
1. Иоселиани Д.Г., Роган С.В., Семитко С.П. Стентирование инфарктответственной артерии в первые часы острого инфаркта миокарда: Ближайшие и средне-отдаленные результаты. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2003, 2, 24-29.
Iosseliani D.G., Rogan S.V., Semitko S.P. Stenting of the Infarct-Related Artery within the First Hours after Acute Myocardial Infarction: Immediate and Mid-term Results. International Journal of Interventional Cardioangiology. 2003, 2, 18-22.
2. Иоселиани Д.Г., Роган С.В., Семитко С.П., Араблин-ский А.В., Яницкая М.В., Соловьев О.П. Сравнительные результаты раннего (24 часов) и отсроченного (до 21 дней) стентирования у пациентов с острым
инфарктом миокарда. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2005, 8, 25-29. Iosseliani D.G., Rogan S.V., Semitko S.P., Arablinsky A.V., Yanitskaya M.V., Soloviev O.P. Comparative results of Early (within 24 Hours) Versus Delayed (up to 21 days) Stenting in Patients with Acute Myocardial Infarction. International Journal of Interventional Cardioangiology. 2005, 8, 23-28.
3. Мачитидзе Е.Ц., Иоселиани Д.Г Влияет ли на госпитальный прогноз больных с Q-образующим ОИМ эндоваскулярная реперфузия миокарда в первые часы заболевания? Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2009, 17, 11-14.
Machitidze E.Ts., Iosseliani D.G. Does Endovascular Perfusion Affect In-Hospital Prognosis in Q-Wave AMI Patients Within the First Hours of the Disease? International Journal of Interventional Cardioangiology. 2009. 17, 10-13.
4. Badings E.A, Remkes W.S., The S.H.K., Dambrink J.-H.E., Tjeerdsma G., Rasoul S., Timmer J.R., van der Wielen M.L.J., Lok D.J.A., Hermanides R.S., Van Wijngaarden J., Suryapranata H., van't Hof A.W.J. Two-year outcome after early or late Intervention in non-S7 elevation acute coronary syndrome. Open Heart. 2017, 4 (1), 1-7.
5. Milosevic A., Vasiljevic-Pokrajcic Z., Milasinovic D., Marinkovic J., Vukcevic V., Stefanovic B., Asanin M., Dikic M., Stankovic S., Stankovic G. Immediate Versus Delayed Invasive Intervention for Non-STEMI Patients. The RIDDLE-NSTEMI Study. JACC: Cardiovascular Interventions. 2016, 9 (6), 541-549.
6. Badings E.A., The S.H., Dambrink J.H., van Wijngaarden J., Tjeerdsma G., Rasoul S., Timmer J.R., van der Wielen M.L., Lok D.J., van 't Hof A.W. Early or late intervention in high-risk non-S7-elevation acute coronary syndromes: results of the ELISA - 3 trial. EuroIntervention. 2013, 9, 54-61.
7. Lindholm D., Alfredsson J., Angers O., Bohm F., Calais F., Koul S., Lagerqvist B., Renlund H., Sarno G., Varenhorst C. Timing of percutaneous coronary intervention in patients with non-S7-elevation myocardial: a SWEDEHEART study. Eur. Heart J. - Quality of Care and Clinical Outcomes 2017. 3 (1), 53-60.
8. Jneid H. Invasive strategy after Non-S7-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. JACC: Cardiovascular Interventions. 2016, 9, 22.
9. Amsterdam E.A., Wenger N.K., Brindis R.G., Casey D.E., Ganiats T.G., Holmes D.R., Jaffe A.S., Jneid H., Kelly R.F., Kontos M.C., Levine G.N., Liebson P.R., Mukherjee D., Peterson E.D., Sabatine M.S., W.Smalling R., Zieman S.J. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non-S7-Elevation Acut Coronary Syndromes. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014, 130, 344-426.
10. Bonello L., Lain M., Puymirat E., Lemesle G., Paganelli F., Michelet P., Roch A., Kerbaul F., Boyer L. Timing of Coronary Invasive Strategy in Non-S7-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes and Clinical Outcomes. An Updated Meta-Analysis. JACC: Cardiovascular Interventions. 2016, 9, 22.
11. Tang E.W., Wong C.K., Herbison P. Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) hospital discharge risk score accurately predicts long-term mortality post acute coronary syndrome. Am. Heart J. 2007, 153 (1), 29-35.
Сведения об авторах [Authors info]
Сандодзе Тамара Соломоновна - канд. мед. наук, врач отделения инновационных и рентгенхирургических методов диагностики и лечения ФГБУ "Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии" Минздрава России, Москва, Россия. Васильев Павел Сергеевич - врач анестезиолог-реаниматолог ФГБУ "Научно-практический центр интервенционной кардио-ангиологии" Минздрава России, Москва, Россия.
Церетели Нино Владимировна - канд. мед. наук, врач-кардиолог отделения инновационных методов диагностики и лечения больных с острым нарушением кровообращения сердечно-сосудистой системы ФГБУ "Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии" Минздрава России, Москва, Россия.
Ковальчук Илья Александрович - канд. мед. наук, руководитель отделения инновационных и рентгенхирургических методов диагностики и лечения ФГБУ "Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии" Минздрава России, Москва, Россия.
Иоселиани Давид Георгиевич - академик РАН, профессор, доктор мед. наук, директор ФГБУ "Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии" Минздрава России, заведующий кафедрой интервенционной кардиоангиологии Института профессионального образования ФГАОУ ВО Первый московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России, Москва, Россия.
* Адрес для переписки: Иоселиани Давид Георгиевич - Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии. 101000, Москва, Сверчков пер., 5. Тел. +7-495-624-96-36. E-mail: [email protected]
Sandodze Tamara Solomonovna - Cand. of Med. Sci, physician, Dept of Innovative and Endovascular methods of diagnosis and treatment, Federal Research and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia.
Vasiliev Pavel Sergeevich - intensivist, Federal Research and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia.
Tsereteli Nino Vladimirovna - Cand. Med. Sci., cardiologist, Dept of Innovative methods of diagnosis and treatment for the patients with acute cardiovascular circulatory disorders, Federal Research and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia.
Kovalchuk Ilya Alexandrovich - Cand. of Med. Sci, Head, Dept of Innovative and Endovascular methods of diagnosis and treatment, Federal Research and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia.
Iosseliani David Georgievich - Academician of RAS, Professor, Doct. of Med. Sci., Director, Federal Research and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; Head, Chair of Interventional Cardioangiology, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia.
* Address for correspondence: Prof. David Iosseliani - Moscow City Center of Interventional Cardioangiology. 5, Sverchkov pereulok, Moscow, 101000, Russia. Phone: +7-495-624-96-36. E-mail: [email protected]
Статья получена 13 февраля 2017 г Принята в печать 3 апреля 2017 г
Manuscript received on February 13, 2017. Accepted for publication on April 03, 2017.
