CC BY
3
PROBLEMATIC ASTECTS
https://doi.org/10.23873/2074-0506-2023-15-4-464-476
Сравнение исходов стентирования коронарных артерий при остром инфаркте миокарда, обусловленного массивным коронарным тромбозом
А.В. Азаровн12, М.Г. Глезер12, А.С. Журавлев12, И.Р. Рафаели1, С.П. Семитко1, К.В. Гюльмисарян1, С.А. Курносов2
1ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский Университет), 119991, Россия, Москва, Трубецкая ул., д. 8, стр. 2; 2 ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 129110, Россия, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2 иАвтор, ответственный за переписку: Алексей Викторович Азаров, канд. мед. наук, доцент кафедры интервенционной кардиоангиологии Института профессионального образования Сеченовского Университета; заведующий отделом эндоваскулярного лечения сердечно-сосудистых заболеваний и нарушения ритма, ведущий научный сотрудник МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, azarov_al@mail.ru
Аннотация
Введение. Лечение пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и высоким уровнем тромботической нагрузки (TTG>3) является далеко не решенной проблемой современной медицины, так как нередко у таких пациентов немедленная имплантация стента сопряжена с развитием гипоперфузии миокарда, уменьшающей долгосрочный прогноз жизни.
Цель. Оценить краткосрочную и отдаленную эффективность и безопасность применения методик отсроченного и немедленного стентирования коронарных артерий у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и массивным коронарным тромбозом.
Материал и методы. Проведено сравнительное исследование в параллельных группах, в общей сложности отобраны 153 пациента с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и массивным коронарным тромбозом (TTG>3), 75 пациентов в группе отсроченного стентирования, 78 пациентов в группе немедленного стентирования коронарных артерий. В группе немедленного стентирования коронарных артерий чрескожное коронарное вмешательство проводили в один этап с имплантацией стента, в группе отсроченного стентирования коронарных артерий чрескожное коронарное вмешательство выполняли в два этапа: первый — достижения кровотока Т1М1-3 с применением минимальной инвазивной механической стратегии, второй — контрольная коронароангиография на 5-6-е сутки и решение вопроса об имплантации стента. Первой конечной точкой является: частота достижения оптимальной миокардиальной перфузии по данным ангиографии, второй комбинированной конечной точкой — частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Результаты. В госпитальном периоде оптимальная реперфузия (Т1М1-3 и MBG 2-3) после первичной процедуры была достигнута в 88% в группе отсроченного стентирования коронарных артерий и 69,2% немедленного стентирования коронарных артерий с преимуществом в группе отсроченного стентирования коронарных артерий (р=0,005). Из 75 пациентов в группе отсроченного стентирования коронарных артерий 38 пациентам (51%) стент не был имплантирован в отсроченном периоде по причине незначимости стеноза на контрольной коронароангиограмме. Значимого различия в частоте развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий между группами не выявлено. В отдаленном периоде медианный период наблюдения составил 47 месяцев. Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий составила 13,3% в группе отсроченного стентирования коронарных артерий и 23,1% в группе немедленного стентирования коронарных артерий с тенденцией к преимуществу в группе отсроченного стентирования коронарных артерий (р=0,1). Общая смертность 9,3% и 11,7%, частота повторного инфаркта миокарда 2,6% и 5,1%, частота повторной реваскуляризации целевого сосуда 1,3% и 6,4%, без значимого преимущества между подгруппами.
Вывод. У пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и массивным коронарным тромбозом применение методики отсроченного стентирования коронарных артерий дает преимущество по достижению миокардиальной перфузии после процедуры, а также демонстрирует тенденцию к снижению неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в отдаленном периоде.
Ключевые слова: массивный коронарный тромбоз, отсроченное стентирование коронарной артерии, острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST
Конфликт интересов Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов Финансирование Исследование проводилось без спонсорской поддержки
Для цитирования: Азаров А.В., Глезер М.Г., Журавлев А.С., Рафаели И.Р., Семитко С.П., Гюльмисарян К.В. и др. Сравнение исходов стентирования коронарных артерий при остром инфаркте миокарда, обусловленного массивным коронарным тромбозом. Трансплантология. 2023;15(4):464-476. https://doi.org/10.23873/2074-0506-2023-15-4-464-476
© Азаров А.В., Глезер М.Г., Журавлев А.С., Рафаели И.Р., Семитко С.П., Гюльмисарян К.В., Курносов С.А., 2023
PROBLEMATIC ASPECTS
Comparison of outcomes of coronary artery stenting in acute myocardial infarction due to massive coronary thrombosis
A.V. Azarov®12, M.G. Glezer12, A.S. Zhuravlev12, I.R. Rafaeli1, S.P. Semitko1, K.V. Gyulmisaryan1, S.A. Kurnosov2
11.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), 8 Bldg. 2 Trubetskaya St., Moscow 119991 Russia; 2Moscow Regional Research and Clinical Institute n.a. M.F. Vladimirskiy, 61/2 Shchepkin St., Moscow 129110 Russia ^Corresponding author: Alexey V. Azarov, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor of the Interventional Cardioangiology Department of the Institute of Professional Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); Head of the Department of Endovascular Treatment of Cardiovascular Diseases and Rhythm Disorder, Leading Researcher, Moscow Regional Research and Clinical Institute n.a. M.F. Vladimirskiy, azarov_al@mail.ru
Abstract
Introduction. Therapy of patients with acute ST-elevation myocardial infarction and massive coronary thrombosis (TTG >3) is a far from solved problem of modern medicine, since often in such patients immediate stent implantation is associated with the development of myocardial hypoperfusion, reducing the long-term prognosis of life. Aim. To evaluate short-term and long-term efficacy and safety of delayed and immediate coronary artery stenting techniques in patients with acute ST-elevation myocardial infarction and massive coronary thrombosis. Material and methods. Comparative study in parallel groups, a total of 153 patients with ST-elevation myocardial infarction and massive coronary thrombosis (TTG >3), 75 patients in the delayed coronary artery stenting group, 78 patients in the immediate coronary artery stenting group. In the immediate coronary artery stenting group, percutaneous coronary intervention was performed in one stage with stent implantation, in the delayed coronary artery stenting group; percutaneous coronary intervention was performed in two stages: the first was achieving TIMI-3 blood flow using a minimally invasive mechanical strategy, the second was control coronary angiography 5-6 days and the decision on the implantation of the stent. The primary endpoint is: the rate of achieving optimal myocardial perfusion according to angiography, the secondary combined endpoint is the rate of major adverse cardiovascular events. Results. In the hospital period, optimal reperfusion (TIMI-3 and MBG 2-3) after the primary procedure was achieved in 88% in the delayed coronary artery stenting group and 69.2% of immediate coronary artery stenting with an advantage in the delayed coronary artery stenting group (p=0.005). Of the 75 patients in the delayed coronary artery stenting group, 38 patients (51%) did not receive a stent in the delayed period due to the insignificance of stenosis on the control coronary angiography. There was no significant difference in the incidence of major adverse cardiovascular events between the groups. In the long-term period, the median follow-up period was 47 months. The frequency of major adverse cardiovascular events was 13.3% in the delayed coronary artery stenting group and 23.1% in the immediate coronary artery stenting group, with a trend towards the advantage in the delayed coronary artery stenting group (p=0.1). Overall mortality (9.3% vs. 11.7%), recurrent myocardial infarction (2.6% vs. 5.1%), target vessel revascularization rate (1.3% vs. 6.4%) were without significant benefit. between subgroups.
Conclusion. In patients with ST-elevation myocardial infarction and massive coronary thrombosis, the use of delayed coronary artery stenting gives an advantage in achieving myocardial perfusion after the procedure, and demonstrates a tendency to reduce adverse cardiovascular events in the long-term period.
Keywords: massive coronary thrombosis, delayed coronary artery stenting, acute ST-segment elevation myocardial infarction
Conflict of interests Authors declare no conflict of interest Financing The study was performed without external funding
For citation: Azarov AV, Glezer MG, Zhuravlev AS, Rafaelil IR, Semitko SP, Gyulmisaryan KV, et al. Comparison of outcomes of coronary artery stenting in acute myocardial infarction due to massive coronary thrombosis. Transplantologiya. The Russian Journal of Transplantation. 2023;15(4):464-476. (In Russ.). https://doi.org/10.23873/2074-0506-2023-15-4-464-476
PROBLEMATIC ASTECTS
ДААТ - двойная антиагрегантная терапия DCAS (англ) -
ИМпST- инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST ESC (англ) -
ИСА - инфаркт-связанная артерия ICAS (англ) -
КАГ - коронароангиография MACE (англ) -
МИМС - минимальная инвазивная механическая стратегия MBG (англ) -
НСКА - немедленное стентирование коронарных артерий TIMI (англ)
ОСКА - отсроченное стентирование коронарных артерий TTG (англ)
ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство QCA (англ) -
delayed coronary artery stenting European Society of Cardiology immediate coronary artery stenting major adverse cardiovascular events myocardial blush grade thrombolysis in the myocardial infarction TIMI thrombus grade score quantitative coronary angiography
Введение
Острый инфаркт миокарда все еще остается одной из ведущих причин смертности в Российской Федерации и ассоциируется с неблагоприятными клиническими исходами, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде [1]. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (MM^ST) в основном обусловлен острой окклюзией магистральной эпикардиальной коронарной артерии и, как правило, сопровождается восходящим тромбозом, соответствующим уровню не менее 3 по шкале TTG (TIMI thrombus grade score), причиной которого в подавляющем большинстве является разрыв богатой липидами атеросклеротической бляшки [2, 3]. Сегодня наиболее изученным инвазивным способом лечения острого MM^ST является выполнение чрескожно-го коронарного вмешательства (ЧКВ) с имплантацией стента в инфаркт-связанную коронарную артерию (ИСА) [4]. Однако у части пациентов (10-40%), несмотря на оптимальный временной промежуток до реперфузии после процедуры имплантации стента, ангиографически определяется замедление кровотока в эпикардиальной ИСА, а также замедление контрастирования миокарда или полное отсутствие миокардиального «румянца» (паренхиматозной фазы контрастирования) [5]. Это осложнение известно как феномен «slow-/no-reflow» (невосстановленного коронарного кровотока) и является отражением повреждения микрососудистого русла [6]. Поскольку миокард остается в состоянии гипоперфузии, данное осложнение ассоциируется с достаточно высокой смертностью в отдаленном периоде - от 7,4 до 30,3% [7-10]. Одним из возможных вариантов профилактики повреждения микрососудистого русла является тактика отсроченного стенти-рования коронарных артерий (ОСКА) [11, 12]. В рекомендациях European Society of Cardiology (ESC) по лечению MM^ST от 2017 года данная методика имеет низкий класс и уровень доказательности - III B [13]. Таким образом, рутинное применение методики ОСКА не рекомендуется в лечении пациентов с MM^ST. На наш взгляд, применение ОСКА у пациентов с MM^ST и высо-
ким уровнем тромботической нагрузки ИСА (TTG 3-5) так называемым массивным тромбозом, является патогенетически обоснованной и весьма перспективной методикой. Первый этап эндоваскулярного вмешательства - восстановление кровотока, которое осуществляется за счет минимального механического воздействия на тромботические массы. Второй этап - имплантация стента, выполняемая через несколько часов или суток. К этому времени происходит уменьшение или наступает полная резорбция остаточных тромботических масс в ИСА [14, 15].
Цель. Оценить краткосрочную и отдаленную эффективность и безопасность применения методик отсроченного и немедленного стентирова-ния коронарных артерий у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и массивным коронарным тромбозом.
Материал и методы
Тип исследования - сравнительное исследование в параллельных группах.
Исследование было проведено на базе ГБУЗ МО «Мытищинская городская клиническая больница» и Научно-практического центра Интервенционной Кардиоангиологии (Сеченовский университет). В период с января 2013 по февраль 2018 года проводился набор пациентов; до 2022 года продолжался период наблюдения.
Критерии включения в исследование
Возраст от 18 лет, острый (первичный) ИМпST, сроки от дебюта ангинозного статуса не более 12 часов, ангиографическая визуализация крупного тромба в просвете магистральной эпикардиальной коронарной артерии (TTG 3-5) после восстановления антеградного кровотока, диаметр инфаркт-ответственной коронарной артерии не менее 2,5 мм, полученное информированное согласие на проведение ЧКВ.
Критерии исключения из исследования
Наличие в анамнезе ранее перенесенного ИМ или реваскуляризации миокарда по поводу
хронической ИБС, истинный кардиогенный шок на момент поступления, пациенты с циррозом печени, состояния и заболевания, при которых невозможно проведение двойной антиагрегантной терапии (ДААТ), беременность.
Всего были включены 153 пациента, которым было выполнено первичное ЧКВ по поводу острого ИМпST, в 1-й группе (78 пациентов) применялась общепринятая методика немедленного стентирования коронарных артерий (НСКА), во 2-й группе (75 пациентов) - методика отсроченного стентирования коронарной артерии. Первичное ЧКВ в группе НСКА выполнялось согласно стандартной методике: восстановление кровотока (механическая реканализация, баллонная ангиопластика и/или мануальная вакуумная тромбоаспирация) и имплантация стента с лекарственным покрытием. Первичное ЧКВ в группе ОСКА выполнялось в два этапа: первый этап -так называемая «индексная» процедура, направленная на достижение антеградного коронарного кровотока уровня TIMI-3 (Thrombolysis in the myocardial infarction) с применением минимальной инвазивной механической стратегии (МИМС) и созданием оптимальной гипокоагуляционной среды. В случае наличия коронарного кровотока TIMI-3 на этапе диагностической процедуры (в сочетании с резолюцией сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ) не менее 70% от исходного) МИМС соответственно не выполнялась.
Второй этап - это выполнение контрольной ангиографии не менее чем через 5-6 суток при отсутствии ангиографически значимого стеноти-ческого поражения или наличия стенотического поражения менее 50% по данным количественной коронарной ангиографии (Quantitative coronary angiography, QCA) имплантация стента в ИСА не выполнялась. МИМС подразумевала восстановление стабильного эпикардиального коронарного кровотока уровня TIMI-3 посредством рекана-лизации тромботической окклюзии коронарным проводником. В случае невосстановления выполнялась транслюминальная ангиопластика диаметром баллонного катетера не более 2,0 мм и/ или аспирационная тромбэктомия.
Фармакологическое сопровождение
На догоспитальном этапе все пациенты получали ДААТ, в качестве первого препарата применялась ацетилсалициловая кислота в нагрузочной дозе 300 мг, в качестве второго - клопи-догрел или тикагрелор, в нагрузочной дозе 600 и 180 мг соответственно. Начиная со 2-х суток
в качестве усиления дезагрегантной терапии назначали клопидогрел в дозировке 150 мг/сут, в случае применения тикагрелора дозировка не превышала рекомендованной и составляла 90 мг 2 раза в сутки. Все пациенты в группе ОСКА получали блокаторы IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов в сочетании с внутривенной инфу-зией гепарина натрия. На период с первого дня поступления в стационар и до выписки в качестве усиления противовоспалительной терапии назначался аторвастатин в дозировке 80 мг/сут, а также все получали Р-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, при необходимости - диуретики и ингибиторы протоновой помпы.
Ангиографическое исследование
Коронароангиографию (КАГ) выполняли при поступлении и повторно в группе ОСКА на 5-6-е сутки. При КАГ оценивали показатели коронарного кровотока и миокардиально-го контрастирования: коронарный кровоток по шкале TIMI flow grade, степень миокардиального контрастирования - по шкале Myocardial Blush Grade (MBG). Степень тромботической нагрузки оценивали по TIMI thrombus grade score (TTG) после восстановления кровотока по ИСА.
Первичная конечная точка: частота достижения оптимальной миокардиальной перфузии по данным ангиографии (TIMI, MBG) после процедуры. Вторичная комбинированная конечная точка: частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE), включающая в себя общую смертность, повторный инфаркт миокарда, повторную реваскуляризацию целевого сосуда в госпитальном и средне-отдаленном периоде наблюдения.
Статистическая обработка результатов
При статистической обработке результатов использовали программу IBM SPSS Statistics 26.0 (США). Проверка нормальности распределения данных проводилась с помощью метода Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. При нормальном распределении данных количественный показатель представлялся в виде средней арифметический (М) со стандартным отклонением (±SD) и 95% доверительным интервалом [95% ДИ]; при ненормальном - в виде медианы (Ме) с интерквартильным размахом (Q1;Q3). Межгрупповые различия оценивались при помощи U-критерия Манна-Уитни. Сравнительный анализ независимых категори-
альных переменных использовался с применением х2 Пирсона, либо точного теста Фишера. Номинальный показатель представлялся абсолютным числом наблюдений, приведена процентная доля признака в подгруппах. Для оценки статистической значимости связи фактора с наступлением события в зависимости от времени использовали метод Каплана-Мейера и лог-ранк критерий Мантеля-Кокса. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости принимали р<0,05.
Результаты
В табл. 1 представлены исходные клинико-анамнестические данные пациентов. Согласно результатам, клинико-анамнестические данные были сбалансированы между группами, за исключением преобладания гиперхолестерине-мии (р<0,001) в группе НСКА.
В табл. 2 представлены ангиографическая характеристика коронарного русла пациентов при первичной КАГ и после вмешательства.
Состояние эпикардиального кровотока по шкале Т1М1 было сопоставимо между подгруппами ОСКА и НСКА при первичной КАГ (р=0,983), в то время как в группе ОСКА чаще выявлялся более выраженный коронарный тромбоз по шкале TTG (р=0,011).
В то время как после вмешательства состояние коронарного кровотока по шкале Т1М1 и микрососудистой перфузии по шкале MBG было значимо лучше в группе ОСКА, чем в группе НСКА (р=0,001 и р=0,031 соответственно) с сохранением преимущества на контрольном исследовании.
В табл. 3 приведена частотная характеристика критериев успешной реперфузии, которыми являются сочетание кровотока Т1М1-3 и перфузии MBG 2-3, а также приведена частота резолюции сегмента ST >70% в течение 60 минут после первичного вмешательства. Согласно данным, состояние оптимальной миокардиальной перфузии (Т1М1-3 и MBG 2-3) в конце первой процедуры было значимо лучше в группе ОСКА, чем в группе НСКА (88% и 69,2%, р=0,005). Кроме того, резолюция сегмента ST>70% после вмешательства была достигнута в 64,1% случаев в группе НСКА и в 84% случаев в группе ОСКА, со значимым преимуществом в последней (р=0,006). При выполнении контрольного исследования из-за отсутствия ангиографически значимого стенотического поражения у 38 пациентов (51%) имплантация стента не выполнялась.
Таблица 1. Клиническая и ангиографическая характеристика пациентов
Table 1. Clinical and angiographic characteristics of patients
Показатель ОСКА (n=75) НСКА (n=78) p
Возраст, M±SD [95% ДИ], годы 56,5±13,9 [53,3;59,7] 56±11,7 0827 [53,4;58,7] 0,827
ИМТ, M±SD [95% ДИ] кг/ м2 29,3±5,7 [25,9;32,5] 29±3,8 [24,3;33,8] 0,939
Мужской пол, n % 60 (80) 66 (84,6) 0,527
Сахарный диабет, % 15 (19,2) 15 (19,5) 1,000
Артериальная гипертен-зия, % 58 (77,3) 51 (65,4) 0,103
Курение, % 37 (49,3) 48 (61,5) 0,129
Холестерин, Me (Q1;Q3), ммоль/л 4,72 (4;6,6) (5,1,6,8) °'°°4*
Триглицериды, Me (Q1;Q3), ммоль/л 1,55 (1,3;2,7) 1,6 (1,15;2,8) 0,759
Гиперлипидемия, % (повышение ХС>5 ммоль/л 28 (47,5) 60 (83,3) <0,001* и/или ЛПНП<3,5ммоль/л)
HGB, Me (Q1;Q3), г/л 141 (123;152) 140 (130;154) 0,679
Эритроциты, M±SD, [95% ДИ], 1012/л 4,6±0,7 [4,4;4,8] м6/^ 0,941 [4,4;4,7]
Лимфоциты, Me (Q1;Q3), 109/л 1,9 (1,5;2,3) 2 (1,4;3,3) 0,488
Тромбоциты, Me (Q1;Q3), 109/л 243 (204,5-287,5) 227 (193;262) 0,261
Лейкоциты, Me (Q1;Q3), 109/л 10,65 (8,7;13,6) 10,4 (8,1;13,9) 0,729
КФК, Me (Q1;Q3), ед/л 678 [337,5;1113] 780,5 0 066 (360;2034) 0,066
КФК MB, Me (Q1;Q3), ед/л 71,5 (37;136) 88 (36;176,2) 0,285
ИКА
Ствол ЛКА, n % 4 (5,3) 1 (1,3) 0,204
ПМЖВ, n % 32 (42,7) 43 (55,1) 0,123
ОВ, n % 5 (6,7) 8 (10,3) 0,565
ПКА, n % 34 (45,3) 26 (33,3) 0,129
Время «симптом-баллон», Me (Q1;Q3), ч 4 (2,7;6) 3 (2,5;4) 0,054
Примечания: ИКА - интактные коронарные артерии; ИМТ -индекс массы тела; КФК - креатинкиназы; ЛКА - левая коронарная артерия; ЛПНП - липопротеины низкой плотности; НСКА - немедленное стентирование коронарных артерий; ОВ - огибающая ветвь; ОСКА - отсроченное стентирование коронарных артерий; ПКА - правая коронарная артерия; ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь; ХС - общий холестерин; HGB - гемоглобин, концентрация
Таблица 2. Ангиографические критерии степени эпи-кардиального кровотока и тканевой миокардиальной перфузии до и после выполнения чрескожного коронарного вмешательства
Table 2. Angiographic criteria of epicardial blood flow and tissue myocardial perfusion before and after percutaneous coronary intervention
Примечания: * — статистически значимая разница (p<0,05). ОСКА — отсроченное стентирование коронарных артерий; НСКА — немедленное стентирование коронарных артерий; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; TIMI (англ) — thrombolysis in the myocardial infarction; TTG (англ) - TIMI thrombus grade score; MBG (англ) — myocardial blush grade
Таблица 3. Частота встречаемости резолюции сегмента ST>70 и кровотока TlMl-3, MBG 2-3 в зависимости от методики лечения
Table 3. The occurrence rate of ST-segment resolution >70 and TIMI-3, MBG 2-3 blood flow with regard to the method of treatment
Показатель Методика лечения Р ОШ; 95ДИ%
ОСКА НСКА
Абс.||%||Абс. %
TIMI-3, MBG 2-3, n (%) 66/75 88 54/78 69,2 0,005 3,3 [1,4;7,6]
Резолюция сегмента ST>70%, n (%) 63/75 84 50/78 64,1 0,006 2,94 [1,4;6,4]
В табл. 4 представлены кардиальные осложнения в госпитальном периоде. Значимого различия в частоте развития MACE между группами не выявлено. Во время госпитализации 2 пациента из группы ОСКА (2,8%) и 2 пациента из группы НСКА (2,6%) перенесли нефатальные большие кровотечения. Ни одному из пациентов из группы ОСКА не потребовалось немедленного проведения КАГ и реваскуляризации в периоде межу «индексной» процедурой и контрольной.
Медианный период наблюдения в группе ОСКА составил 49 месяцев (Q1;Q3: 40,5;60,5) и 46,5 месяцев (Q1;Q3: 13;65) в группе НСКА (p=0,649). В табл. 5 приведены характеристики клинических конечных точек в отсроченном периоде.
Таблица 4. Кардиальные осложнения и кровотечения в госпитальном и ближайшем отдаленном периоде Table 4. Cardiac complications and bleeding in the hospital period and in the close follow-up period
Показатель ОСКА НСКА Р
(n=75) (n=78)
MACE, n (%) 5 (6,6) 4 (5,1) 0,742
Смерть, n (%) 2 (2,7) 2 (2,6) 1,000
Повторный инфаркт миокарда, n (%) 2 (2,7) 1 (1,3) 0,610
Повторная реваскуляризация в ИСА, n (%) 1 (1,3) 1 (1,3) 1,000
Большие кровотечения, n (%) 2 (2,7) 2 (2,6) 1,000
Таблица 5. Кардиальные осложнения и кровотечения в госпитальном периоде и в отсроченном периоде наблюдения
Table 5. Cardiac complications and bleeding in the hospital period and in the long-term follow-up period
Показатель ОСКА НСКА Р
(n=75) (n=78)
MACE, n (%) 10 (13,3) 18 (23,1) 0,11
Смерть, n (%) 7 (9,3) 9 (11,7) 0,793
Повторный инфаркт миокарда, n (%) 2 (2,7) 4 (5,1) 0,682
Повторная реваскуляризация в ИСА, n (%) 1 (1,3) 5 (6,4) 0,210
Большие кровотечения, n (%) 4 (5,3) 4 (5,1) 1,000
Согласно отдаленным результатам, частота MACE составила 13,3% в группе ОСКА и 23,1% в группе НСКА с тенденцией к преимуществу в группе ОСКА (p=0,11). Частота общей смертности (9,3% и 11,7%, p=0,793), повторного инфаркта миокарда (2,7% и 5,1%, p=0,682), необходимости проведения повторной реваскуляризации целевого сосуда (1,3% и 6,4%, p=0,210) были без статистической разницы между подгруппами ОСКА и НСКА.
Неблагоприятные сердечно-сосудистые события (MACE)
При оценке бессобытийной выживаемости у пациентов после проведенного вмешательства в зависимости от группы лечения статистически значимых различий выявлено не было (p=0,1), однако наблюдается тенденция к преимуществу в группе ОСКА.
Средний срок развития MACE в группе ОСКА 74,5±2,8 месяца, а в группе НСКА 78,3±4,4 месяца (рис. 1).
Показатель ОСКА (n=75) НСКА (n=78) Р
До процедуры ЧКВ
TIMI, Me (Q1;Q3) И 1 (0;3) 1 (1;1) 0,983
TTG, Me (Q1;Q3) 4 (3;4) 3 (3;4) 0,011
После процедуры ЧКВ
TIMI, Me (Q1;Q3) 3 (3;3) 3 (3;3) 0,001*
MBG, Me (Q1;Q3) II 2 (2;2,5) 2 (1;2) 0,031*
Контрольное исследование (для ОСКА)
TIMI, Me (Q1;Q3) || 3 (3;3)
MBG, Me (Q1;Q3) 2 (2;2) — —
PROBLEMATIC ASTECTS
Рис. 1. Кривые Каплана-Мейера, характеризующие бессобытийную выживаемость пациентов в зависимости от группы лечения (группа пациентов с отсроченным стентированием коронарных артерий показана синим цветом, группа пациентов с немедленным стентированием коронарных артерий показана красным) Fig. 1. Kaplan-Meier curves characterizing event-free survival of patients depending on the treatment group (the group of patients with delayed coronary artery stenting is shown in blue, the group of patients with immediate coronary artery stenting is shown in red)
Общая смертность
При оценке выживаемости у пациентов после проведенного вмешательства в зависимости от группы лечения статистически значимых различий выявлено не было (р=0,558).
Средний срок смертности в группе ОСКА 77,7±2,2 месяца, а в группе НСКА - 88,2±4,7 месяца (рис. 2).
Повторный инфаркт миокарда
Зависимость риска развития повторного инфаркта миокарда от исходной группы лечения, оцененная с помощью лог-ранк критерия Мантеля-Кокса, была статистически незначимой (р=0,431).
Средний срок развития повторного инфаркта миокарда в группе ОСКА 81,8±1,5 месяца, а в группе НСКА - 95,4±2,5 месяца (рис. 3).
Повторная реваскуляризация целевого сосуда
Необходимость повторной реваскуляриза-ции целевого сосуда в зависимости от исходной группы лечения, оцененная с помощью лог-ранк критерия Мантеля-Кокса, была статистически незначимой (р=0,12).
Рис. 2. Кривые Каплана-Мейера, характеризующие выживаемость пациентов в зависимости от группы лечения (группа пациентов с отсроченным стентированием коронарных артерий показана синим цветом, группа пациентов с немедленным стентированием коронарных артерий показана красным) FFig. 2. Kaplan-Meier curves characterizing the survival of patients depending on the treatment group (the group of patients with delayed coronary artery stenting is shown in blue, the group of patients with immediate coronary artery stenting is shown in red)
Рис. 3. Кривые Каплана-Мейера, характеризующие бессобытийную (повторный инфаркт миокарда) выживаемость пациентов в зависимости от группы лечения (группа пациентов с отсроченным стентированием коронарных артерий показана синим цветом, группа пациентов с немедленным стентированием коронарных
артерий показана красным) Fig. 3. Kaplan-Meier curves characterizing event-free (repeated myocardial infarction) survival of patients depending on the treatment group (the group of patients with delayed coronary artery stenting is shown in blue, the group of patients with immediate coronary artery stenting is shown in red)
Средний срок развития повторной реваскуляризации целевого сосуда в группе ОСКА 82,8±1,1 месяца, а в группе НСКА 94,26±2,7 месяца (рис. 4).
«
s s3
в
о
" lll+H+lilll
О 20 40 60 80 100
Подгруппа Срок от проведенного вмешательства, мес.
0 75 69 61 20 1 0
1 78 57 53 24 4 1
Рис. 4. Кривые Каплана-Мейера, характеризующие бессобытийную (необходимость повторной реваскуляризации целевого сосуда) выживаемость пациентов в зависимости от группы лечения (группа пациентов с отсроченным стентированием коронарных артерий показана синим цветом, группа пациентов с немедленным стентированием коронарных артерий показана красным)
Fig. 4. Kaplan-Meier curves characterizing the event-free (need for repeated target vessel revascularization) survival of patients depending on the treatment group (the group of patients with delayed coronary artery stenting is shown in blue, the group of patients with immediate coronary artery stenting is shown in red)
В общей сложности в исследование были включены 153 пациента, 75 пациентов в группе ОСКА, 78 — в группе НСКА. После проведения первичной процедуры по поводу MM^ST, оптимальный ангиографический результат статистически значимо чаще фиксировался в группе ОСКА: при анализе TIMI (p=0,001), MBG (p=0,031), совокупной ангиографической характеристики оптимальной перфузии TIMI-3 и MBG 2-3 (88% и 69,2%, p=0,005), а также при анализе частоты резолюции сегмента ST>70% после процедуры (84% и 64,1%, p=0,006). Кроме того, в группе ОСКА при проведении контрольной КАГ у 38 (51%) имплантация стента не выполнялась из-за отсутствия ангиографически значимого стенотического поражения или наличия стенотического поражения менее 50% по данным количественной коронарной ангиографии. Медианный период наблюдения составил 48 (39;62) месяцев. Определяется
тенденция к клиническому преимуществу группы ОСКА при анализе неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (13,3% и 23,1% (p=0,1). Общая смертность (9,3% и 11,7%), частота повторного инфаркта миокарда (2,6% и 5,1%), частота повторной реваскуляризации целевого сосуда (1,3% и 6,4%) были без значимого преимущества между подгруппами.
Обсуждение
С тех пор как первичное ЧКВ сделалось основным способом лечения острого ИMпST, интервенционные специалисты во всем мире столкнулись с проблемой достижения адекватной миокар-диальной перфузии. При успешном восстановлении просвета эпикардиальной коронарной артерии стал возникать феномен невосстановленного коронарного кровотока. Для достижения оптимальной перфузии миокарда у пациентов с высоким уровнем тромботической нагрузки ИСА мы применили методику ОСКА. К настоящему моменту было опубликовано множество исследований, в которых оценивалась эффективность ОСКА в профилактике поражения микроцирку-ляторного русла по сравнению со стандартным НСКА при ИMпST. Все проведенные рандомизированные исследования не могут продемонстрировать нам клиническую выгоду применения методики ОСКА. Это можно объяснить тем, что при отборе пациентов для последующей рандомизации не учитываются изначальные ангиогра-фические и другие данные пациентов, представляющие собой важные исходные условия определения дальнейшей тактики. Данное предположение подтверждается также в исследовании K. Isaaz et al. [16].
В нашей работе мы руководствовались критериями, предложенными в 2015 году B. Harbaoui et al. [17]. Факторами, которые должны, по мнению авторов, служить причиной выбора стратегии ОСКА, являются: наличие эпикардиального коронарного кровотока по шкале TIMI не менее 3, уменьшение болей в груди, резолюция сегмента ST>50% на ЭКГ после восстановления кровотока, а также наличие высокого уровня тром-ботической нагрузки (TTG 3-4). Поэтому одним из самых важных критериев включения нами пациентов в группу ОСКА было достижение в течение индексной процедуры стабильного коронарного кровотока по ИСА уровня не менее 3 по TIMI с помощью применения МИМС. Второй не менее важный критерий включения — это уро-
вень тромботической нагрузки начиная с TTG 3, т.е. пациент исключительно с массивным коронарным тромбозом ИСА. В 2021 году D. Luo et al. [18] провели исследование с целью выяснить, может ли стратегия ОСКА продемонстрировать снижение развития феномена "slow/no-reflow" и показать преимущество по MACE у пациентов с ИМпST и уровнем тромботической нагрузки TTG 3-5. Согласно полученным результатам, частота развития феномена "slow/no-reflow" была статистически значимо ниже в группе ОСКА в виде достижения миокардиальной перфузии MBG 2-3 (100% и 53,1%, p<0,01) [18, 19]. В нашей работе в группе пациентов с ОСКА первичные ангиографические точки были значительно лучше, чем в контрольной группе - более высокие показатели по шкале TIMI и MBG. Еще один значимый критерий, которым мы руководствовались в нашем исследовании - это проведение отсроченной контрольной КАГ с последующей имплантацией стента в случае наличие ангиогра-фически значимого стеноза не менее чем через 5-6 суток, поскольку становится ясно, что период от первичного вмешательства до повторной КАГ должен быть достаточно продолжительным, и это способствует улучшению клинических исходов [20]. Оптимальный временной интервал дал возможность в полной мере воздействовать различным группам фармакологических препаратов (антикоагулянтам, дезагрегантам, статинам) на тромб, что способствовало полной резорбции тромботических масс в ИСА и стабилизировать структуру нестабильной бляшки. Для создания оптимальной коагуляционной среды назначали введение ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa, так как использование ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa у пациентов с ИМпST ассоциируется со снижением общей смертности, преимущественно за счет повторных ишемических событий [21]. Также в составе комплексной терапии при поступлении и до выписки назначались высокие дозы сатинов, что позволяет воздействовать на нестабильную атеросклеротическую бляшку, а также улучшить функциональное состояние эндотелия и снизить тромбогенный потенциал крови, и что не менее
важно, статины демонстрируют меньшую частоту развития MACE после ЧКВ [22].
В недавнем рандомизированном исследовании A.M. Magdy et al. [23], посвященном лечению пациентов с ИМпST методиками ОСКА и НСКА, отсроченное эндоваскулярное вмешательство продемонстрировало определенное преимущество по достижению финального коронарного кровотока TIMI 3 и миокардиальной перфузии MBG 2 (p=0,019 и p<0,001). При этом частота развития 6-месячного MACE была значимо выше в группе НСКА, чем в группах ОСКА (p=0,029). В нашей работе мы также получили очевидное преимущество по достижению миокардиальной перфузии по данным ангиографии, а частота встречаемости MACE была с тенденцией к преимуществу в группе ОСКА, однако статистически значимой разницы по общей смертности, частоте развития повторного ИМ и реваскуляризации целевого сосуда достигнуто не было.
Выводы
1. Применение методики отсроченного стен-тирования коронарных артерий у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST обусловленным массивным тромбозом инфаркт-связанной артерии (TTG 3-5) демонстрирует преимущество по частоте достижения оптимальной миокардиальной перфузии по данным ангиографии (TIMI, MBG) после первичной процедуры в сравнении с группой немедленного стентирования коронарных артерий (88% и 69,2%, p=0,005).
2. Применение методики отсроченного стен-тирования коронарных артерий у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST обусловленным массивным тромбозом инфаркт-связанной артерии (TTG 3-5) в сравнении с немедленным стентированием коронарных артерий не дает очевидного преимущества в снижении общей смертности (9,3% и 11,7%), однако определяется тенденция к клиническому преимуществу группы отсроченного стентирова-ния коронарных артерий при анализе неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (13,3% и 23,1%; p=0,1).
Список литературы/References
1. Бойцов С.А., Шахнович Р.М., Эрлих А.Д., Терещенко С.Н., Кука-ва Н.Г., Рытова Ю.К. и др. Регистр острого инфаркта миокарда. РЕГИОН— ИМ — Российский рЕГИстр Острого иНфаркта миокарда. Кардиология. 2021;61(6):41 — 51. Boytsov SA, Shakh-novich RM, Erlikh AD, Tereschenko SN, Kukava NG, Rytova YK, et al. Registry of acute myocardial infarction. REGION-MI — Russian registry of acute myocardial infarction. Kardiologiia. 2021;61(6):41-51. (In Russ.). https://doi. org/10.18087/cardio.2021.6.n1595
2. Yamamoto MH, Kondo S, Mizu-kami T, Yasuhara S, Wakabayashi K, Kobayashi N, et al. TACTICS investigators. Rationale and design of the TACTICS registry: optical coherence tomography guided primary percutaneous coronary intervention for patients with acute coronary syndrome. J Cardiol. 2022;80(6):505—510. PMID: 35907707 https://doi.org/10.1016/jjjcc.2022.07.002
3. Xiao Y, Fu X, Wang Y, Yanming F, Yanqiang W, Wenlu W, et al. Effects of different strategies on high thrombus burden in patients with ST-seg-ment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary catheterization. Coron Artery Dis. 2019;30(8):555 — 563. PMID: 30998610 https://doi.org/10.109 7/ MCA.0000000000000743
4. Российское кардиологическое общество. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(11):4103. Russian Society of Cardiology. Clinical practice guidelines for Acute ST-segment elevation myocardial infarction. Russian Journal of Cardiology. 2020;25(11):4103. (In Russ.). https:// doi.org/10.15829/1560-4071-2020-4103
5. Schwartz BG, Kloner RA. Coronary no reflow. J Mol Cell Cardiol. 2012;52(4):873— 882. PMID: 21712046 https://doi. org/10.1016/j.yjmcc.2011.06.009
6. Caiazzo G, Musci RL, Frediani L, Uminska J, Wanha W, Filipiak KJ, et al. State of the art: no-reflow phenomenon. Cardiol Clin. 2020;38(4):563-573. PMID: 33036718 https://doi.org/10.1016/j. ccl.2020.07.001
7. Choo EH, Kim PJ, Chang K, Ahn Y, Jeon DS, Lee JM, et al. The impact of no-reflow phenomena after primary percutaneous coronary intervention: a time-
dependent analysis of mortality. Coron Artery Dis. 2014;25(5):392-398. PMID: 24625688 https://doi.org/10.109 7/ MCA.0000000000000108
8. Alkhalil M, Kuzemczak M, Zhao R, Kavvouras Ch, Cantor WJ, Over-gaard ChB, et al. Prognostic role of residual thrombus burden following thrombectomy: insights from the TOTAL trial. Circ Cardiovasc Interv. 2022;15(5):e011336. PMID: 35580203 https://doi.org/10.1161/CIRCINTER-VENTI0NS.121.011336
9. Harrison RW, Aggarwal A, Ou FS, Klein LW, Rumsfeld JS, Roe MT, et al. Incidence and outcomes of no-reflow phenomenon during percutaneous coronary intervention among patients with acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2013;111(2):178-184. PMID: 23111142 https://doi.org/10.1016/j.amj-card.2012.09.015
10. Choo E. Long-term prognostic impact of no-reflow phenomenon after primary percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Circulation. 2013;128(22):A15199.
11. Kelbœk H, H0fsten DE, K0ber L, Helqvist S, Kl0vgaard L, Holmvang L, et al. Deferred versus conventional stent implantation in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (DANAMI 3-DEFER): an open-label, randomized controlled trial. Lancet. 2016;387 (10034):2199-2206. PMID: 27053444 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30072-1
12. Harbaoui B, Motreff P, Lantelme P. Delayed versus immediate stenting during STEMI: towards a «tailored» strategy for primary PCI? Arch Cardiovasc Dis. 2016;109(6-7):373-375. PMID: 27173055 https://doi.org/10.1016/j. acvd.2016.03.001
13. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci Ch, Bueno H, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardi-al infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39(2):119-177. PMID: 28886621 https://doi.org/10.109 3/eurheartj/ ehx393
14. TaHroKOB B.M. OTcponeHHoe CTeHTM-
рование инфарктзависимой коронарной артерии при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST. Эндоваскуляр-ная хирургия. 2017;4(1):18—25. Ganyu-kov VI. Deferred stent implantation in infarct related coronary artery in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Russian Journal of Endovas-cular Surgery. 2017;4(1):18—25. (In Russ.). https://doi.org/10.24183/2409-4080-2017-4-1-18-25
15. Азаров А.В., Семитко С.П., Глезер М.Г., Ахрамович Р.В., Мало-роев А.И., Мельниченко И.С. и др. Результаты отсроченного эндовас-кулярного вмешательства у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, обусловленным массивным тромбозом инфаркт-ответственной коронарной артерии. Кар-диоваскулярпая терапия и профилактика. 2017;16(1):40—45. Azarov AV, Semitko SP, Glezer MG, Akhramov-ich RV, Maloroev AI, Melnichenko IS, et al. The results of delayed endovas-cular intervention in ST elevation acute myocardial infarction due to throm-botic occlusion of coronary artery. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2017;16(1):40—45. (In Russ.). https://doi. org/10.15829/1728-8800-2017-1-40-45
16. Isaaz K, Gerbay A. Deferred stenting in acute ST elevation myocardial infarction. Lancet. 2016;388(10052):1371. PMID: 27707488 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31739-1
17. Harbaoui B, Courand P-Y, Besnard C, Dauphin R, Cassar E, Pierre L. Deferred vs immediate stenting in ST elevation myocardial infarction: potential interest in selected patients. Presse Med. 2015;44(11):e331—e339. PMID: 26474832 https://doi.org/10.1016/j.lpm.2015.06.013
18. Luo D, Hu X, Sun S, Wang Ch, Yang X, Ye J, et al. The outcomes in STEMI patients with high thrombus burden treated by deferred versus immediate stent implantation in primary percutaneous coronary intervention: a prospective cohort study. Ann Transl Med. 2021;9(7):573. PMID: 33987271 https://doi.org/10.21037/atm-21-1130
19. Азаров А.В., Семитко С.П., Журавлев А.С., Иоселиани Д.Г., Камо-лов И.Х., Мельниченко И.С. и др. Роль отсроченного эндоваскулярного вмешательства у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, обусловленным массивным
PROBLEMATIC ASPECTS
тромбозом инфаркт-ответственной коронарной артерии в профилактике развития феномена "slow/no-reflow". Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2021;20(5):2761. Azarov AV, Semitko SP, Zhuravlev AS, Iose-liani DG, Kamolov IKh, Melnichenko IS, et al. Delayed endovascular surgery in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction due to massive culprit arterial thrombosis in the prevention of «slow/no-reflow» phenomenon. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2021;20(5):2761. (In Russ.). https://doi. org/10.15829/1728-8800-2021-2761 20. Азаров А.В., Глезер М.Г., Журавлев А.С., Бабунашвили А.М., Семитко С.П., Рафаели И.Р. и др. Роль отсроченного стентирования в терапии
инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST: систематический обзор и метаанализ. Альманах клинической медицины. 2022;50(2):77-93. Azarov AV, Glezer MG, Zhuravlev AS, Babunashvi-li AM, Semitko SP, Rafaeli NR, et al. The role of deferred stenting in the treatment of ST-elevation myocardial infarction: a systematic review and metaanalysis. Almanac of Clinical Medicine. 2022;50(2):77-93. (In Russ.). https://doi. org/10.18786/2072-0505-2022-50-018 21. Karathanos A, Lin Y, Dannenberg L, Parco C, Schulze V, Brockmeyer M, et al. Routine glycoprotein IIb/IIIa inhibitor therapy in ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis. Can J Cardiol. 2019;35(11):1576-1588. PMID: 315422 57 https://doi.org/10.1016/j.
cjca.2019.05.003
22. He W, Cao M, Li Z. Effects of different doses of atorvastatin, rosuvastatin, and simvastatin on elderly patients with ST-elevation acute myocardial infarction (AMI) after percutaneous coronary intervention (PCI). Drug Dev Res. 2020;81(5):551-556. PMID: 32142170 https://doi.org/10.1002/ddr.21651
23. Magdy AM, Demitry SR, HasanAli H, Zaky M, El-Hady MA, Ghany MA. Stenting deferral in primary percutaneous coronary intervention: exploring benefits and suitable interval in heavy thrombus burden. Egypt Heart J. 2021;73(1):78. PMID: 34499263 https:// doi.org/10.1186/s43044-021-00203-3
PROBLEMATIC ASTECTS
Алексей Викторович Азаров
Мария Генриховна Глезер
Информация об авторах
канд. мед. наук, доцент кафедры интервенционной кардиоангиологии Института профессионального образования ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский Университет); заведующий отделом эндоваскулярного лечения сердечно-сосудистых заболеваний и нарушения ритма, ведущий научный сотрудник ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, https://orcid.org/0000-0001-7061-337X, azarov_al@mail.ru
30% - разработка дизайна исследования, обзор публикаций по теме статьи, анализ полученных данных, написание текста рукописи
проф., д-р мед. наук, профессор кафедры кардиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский Университет); заведующая кафедрой кардиологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, https://orcid.org/0000-0002-0995-1924
20% - разработка дизайна исследования, написание рукописи
врач-ординатор кафедры интервенционной кардиоангиологии Института профессионального образования ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский Университет); младший научный сотрудник отделения рентгенэн-доваскулярной хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, https://orcid.org/0000-0002-9130-707X 10% - анализ полученных данных
д-р мед. наук, врач сердечно-сосудистый хирург Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский Университет), https://orcid.org/0000-0002-0495-2645 10% - редактирование рукописи
д-р мед. наук, профессор кафедры интервенционной кардиоангиологии Института профессионального образования, директор Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский Университет), https://orcid.org/0000-0002-1268-5145 10% - анализ полученных данных
врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский Университет), https://orcid.org/0000-0002-8985-2220 10% - получение данных для анализа
„ научный сотрудник отделения рентгенэндоваскулярной хирургии ГБУЗ МО
Сергей Алексеевич МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, https://orcid.org/0000-0001-6820-1536
Курносов
10% - редактирование рукописи
Андрей Сергеевич Журавлев
Ионатан Рафаелович Рафаели
Сергей Петрович Семитко
Карен Вадимович Гюльмисарян
PROBLEMATIC ASPECTS
Information about the authors
Alexey V. Azarov
Maria G. Glezer
Cand. Sci. (Med.), Associate Professor of the Interventional Cardioangiology Department of the Institute of Professional Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); Head of the Department of Endovascular Treatment of Cardiovascular Diseases and Rhythm Disorder, Leading Researcher, Moscow Regional Research and Clinical Institute n.a. M.F. Vladimirskiy, https://orcid.org/0000-0001-7061-337X, azarov_al@mail.ru
30%, development of the study design, review of publications on the topic of the article, analysis of the data obtained, writing the text of the manuscript
Prof., Dr. Sci. (Med.), Professor of the Cardiology, Functional and Ultrasound Diagnostics Department of the Institute of Clinical Medicine n.a. N.V. Sklifosovsky, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); Head of the Cardiology Department, Moscow Regional Research and Clinical Institute n.a. M.F. Vladimirskiy, https://orcid.org/0000-0002-0995-1924 20, development of the study design, manuscript writing
Resident of the Interventional Cardioangiology Department of the Institute of Professional Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); Junior Researcher of the Department of Endovascular Surgery, Moscow Regional Research and Clinical Institute n.a. M.F. Vladimirskiy, https://orcid.org/0000-0002-9130-707X 10%, analysis of the data obtained
Dr. Sci. (Med.), Cardiovascular Surgeon of the Scientific and Practical Center for Interventional Cardioangiology, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), https://orcid.org/0000-0002-0495-2645 10%, manuscript editing
Dr. Sci. (Med.), Professor of the Interventional Cardioangiology Department of the Institute of Professional Education, Director of the Scientific and Practical Center for Interventional Cardioangiology, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), https://orcid.org/0000-0002-1268-5145 10%, analysis of the data obtained
Andrey S. Zhuravlev
Ionatan R. Rafaeli
Sergey P. Semitko
Endovascular Surgeon of the Scientific and Practical Center for Interventional Cardioangiology, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), https://orcid.org/0000-0002-8985-2220 10%, obtaining data for analysis
Karen V. Gyulmisaruyan
Sergey A. Kurnosov
Researcher of the Department of Endovascular Surgery, Moscow Regional Research and Clinical Institute n.a. M.F. Vladimirskiy, https://orcid.org/0000-0001-6820-1536 10%, manuscript editing
Статья поступила в редакцию 28.06.2023; одобрена после рецензирования 01.08.2023; принята к публикации 27.09.2023
The article was received on June 28,2023; approved after reviewing August 1,2023; accepted for publication September 27,2023
