CC BY
46
Роль аспирационной тромбэктомии и отсроченного стентирования при проведении эндоваскулярного лечения у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, обусловленным массивным тромбозом инфаркт-ответственной коронарной артерии. Обзор литературы
А.В. Азаров1*, И.С. Мельниченко2
1 Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии, Кафедра интервенционной кардиоангиологии Института профессионального образования ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия 2ГБУЗ МО "Мытищинская городская клиническая больница", Мытищи, Московская область, Россия
Мануальная вакуумная аспирационная тромбэктомия у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на сегодняшний день перед первичным ЧКВ не рекомендуется (класс IIIA), последние результаты метаанализа, в который вошло 17 исследований, не показали значимого снижения смертности и частоты повторных инфарктов при рутинном выполнении аспирационной тромбэктомии, в том числе и анализ в подгруппах последних исследований TASTE и TOTAL не показал существенной пользы аспирационной тромбэктомии перед первичным ЧКВ у пациентов с массивным коронарным тромбозом (TTG > 3).
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, аспирационная тромбэктомия, коронарный тромбоз, чрескожное коронарное вмешательство, отсроченное стентирование.
The Role of Aspiration Thrombectomy and Delayed Stenting during Endovascular Treatment in Patients with Acute ST-Elevation Myocardial Infarction Caused by Massive Thrombosis of the Infarct-Related Coronary Artery. Review of Literature
A.V. Azarov1*, I.S. Melnichenko2
1 Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology, Department of Interventional Cardioangiology of the Institute for Professional Education of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
2 State Budgetary Healthcare Institution of the Moscow Region, Mytishchi City Clinical Hospital, Mytishchi, Moscow Region, Russia
To date, manual vacuum aspiration thrombectomy in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction is not recommended prior to the primary percutaneous coronary intervention (PCI) (Class III A); recent results of the meta-analysis which included 17 trials did not demonstrate significant reduction in mortality and recurrent infarction rate during routine aspiration thrombectomy; moreover, analysis in subgroups
of the recent trials TASTE and TOTAL did not demonstrate a significant benefit of the aspiration thrombectomy prior to the primary PCI in patients with massive coronary thrombosis (TTG > 3).
Keywords: acute myocardial infarction, aspiration thrombectomy, coronary thrombosis, percutaneous coronary intervention, delayed stenting.
Острый инфаркт миокарда (ОИМ) в настоящее время является одной из ведущих причин смертности населения в большинстве стран мира. Острый тромбоз коронарной артерии вследствие повреждения ате-росклеротической бляшки является основной причиной развития ОИМ. Установлено, что ОИМ с подъемом сегмента ST (ОИМ-ST) в большинстве случаев обусловлен тромбо-тической окклюзией магистральной артерии и у 2/з пациентов сопровождается наличием массивного тромбоза по данным ангиогра-фической оценки индекса коронарного тромбоза - TTG > 3 (TIMI thrombus grade score) (1, 2). Тромбоз является ключевым фактором в патогенезе развития ОИМ-ST, а его своевременное выявление и адекватное устранение являются обязательными составляющими, которые оказывают непосредственное влияние на успешность чрес-кожных коронарных вмешательств (ЧКВ) у пациентов при данном типе патологии. Однако в ряде случаев отмечается осложнение течения заболевания в виде развития синдрома "no-reflow" в процессе выполнения ЧКВ.
Термин "no-reflow" был предложен учеными, исследовавшими восстановление кровоснабжения головного мозга после ишемии (G. Majno et al., 1967), а в начале 70-х годов он был описан в экспериментальных исследованиях для миокарда (R.A. Kloner, C.E. Ganote, R.B. Jennings, 1974).
R.A. Kloner и соавт. описывают феномен "no-reflow" как субоптимальную реперфузию миокарда без ангиографически видимой механической обструкции инфаркт-ответ -ственной артерии (ИОА). Традиционно считалось, что неполная реперфузия в ИОА после ЧКВ наблюдалась в результате длительной ишемии и обширного повреждения миокарда, что приводило к повреждению микроциркуляторного русла (3).
В последнее время считается, что основную роль в развитии феномена "no- reflow" играет эмболизация микроциркуляторного русла фрагментами разрушенной бляшки и тромба, возникающего после раздувания баллона в процессе выполнении ЧКВ. Данная
теория подтверждена наблюдением, что пациенты, у которых развился синдром "no-reflow", имели значительно большее количество эмболического материала (фибри-нотромбоцитарные комплексы, кристаллы холестерина и макрофаги) в устройствах дистальной защиты по сравнению с пациентами, у которых отмечалось адекватное восстановление кровотока (4).
Точная частота развития синдрома "no-reflow" неизвестна, прежде всего потому, что авторы в своих исследованиях используют разные методы его диагностики. Кроме того, исходные клинические условия, методы реваскуляризации, сроки оценки их успешности, а также сопутствующая медикаментозная поддержка варьируются (5). У пациентов с ОИМ, которым проводят тромболитическую терапию или ЧКВ, риск развития синдрома "no-reflow" составляет около 30% (6). В руководстве Европейского общества кардиологов (ESC) отмечено, что у больных ОИМ-ST" синдром "no-reflow" встречается в 10-40% случаев после успешного ЧКВ (5).
Развитие феномена "no-reflow" является плохим прогностическим признаком после выполнения первичного ЧКВ у пациентов с ОИМ-Sr, приводящего к увеличению массы некротизированного миокарда, что в значительной степени негативно влияет на сократительную способность левого желудочка (ЛЖ) и смертность. В одном из исследований (8) авторы показали, что феномен "no-reflow" ассоциировался с уменьшением массы жизнеспособного миокарда, увеличением зоны инфаркта и более низкой фракцией выброса ЛЖ в течение 6 мес после первичного ЧКВ.
Большое количество (TTG > 3) тромбо-тических масс при ОИМ-ST" во время ЧКВ ассоциируется с увеличением риска возникновения микроциркуляторной дисфункции (9).
Одним из способов предупреждения макро- и микроэмболизации является мануальная вакуумная аспирационная тромбэк-томия (МВА), позволяющая удалить часть или весь объем тромботических масс перед
выполнением баллонной ангиопластики (БАП) и стентирования пораженного сегмента ИОА. Доказательная база данного метода основывается на многих публикациях. В 2002-2005 гг. были опубликованы 7 небольших исследований, показавших благоприятные результаты МВА, 4 из них показали значительное улучшение кровотока в ИОА.
Так, первым крупным рандомизированным исследованием, посвященным МВА, стало REMEDY. Оно включило в себя 99 пациентов с ОИМ-ST. Его целью была оценка степени восстановления микроциркулятор-ного кровотока (по шкале MBG) и резолюции сегмента ST на ЭКГ после проведения ЧКВ. Исследователи получили обнадеживающие результаты: в группе пациентов с МВА частота нормализации показателей миокар-диального пропитывания и полной резолюции сегмента ST была достоверно выше (MBG > 2, STR > 70%; 68 и 44,9%) против группы пациентов со стандартной ЧКВ (58 и 36,7%) (р = 0,034). Кроме того, частота нормализации обоих оптимальных ангио-графических и электрокардиографических критериев реперфузии была почти в 2 раза выше в группе пациентов с МВТ (46% против 24,5%, р = 0,025) (10).
В рандомизированное исследование EXPIRA вошло 175 пациентов с диагнозом ОИМ-ST. Здесь также сравнивались группы пациентов, подвергшихся ЧКВ в сочетании с МВА и со стандартным ЧКВ. В группе пациентов с МВА отмечались значительное улучшение степени MBG 3 и полная резолюция сегмента ST. Уникальность данного исследования состояла в том, что была произведена оценка размера инфаркта при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ), которая показала, что степень микро-циркуляторной обструкции была ниже в группе ЧКВ, дополненной МВА (11).
Последующие метаанализы подтвердили, что МВА, предшествующая БАП и стенти-рованию, улучшает реперфузию миокарда (12).
Проспективное одноцентровое рандомизированное открытое исследование TAPAS (Нидерланды), опубликованное в 2008 г., продемонстрировало эффективность МВА во время первичного ЧКВ у пациентов с ОИМ-ST. Исследование включало 1071 пациента, рандомизированного в группы ЧКВ с выполнением МВА и традиционного ЧКВ, с симптомами ОИМ от 30 мин до 12 ч. Исключались пациенты, подвергшиеся тром-
болитической терапии (ТЛТ). Первичной конечной точкой исследования были показатели перфузии миокарда по шкале MBG после ЧКВ. Также оценивалась степень достижения коронарного кровотока до TIMI 3, резолюция сегмента ST и частота основных неблагоприятных сердечных событий в течение 30 сут и 1 года после ЧКВ. Результаты показали, что в группе пациентов с ЧКВ, дополненным МВА, степень миокардиаль-ной перфузии и резолюция сегмента ST были достоверно выше, чем в группе традиционного ЧКВ. Превосходство непосредственных результатов ЧКВ, дополненного МВА, сохранились и через 1 год наблюдений. Отмечалось впечатляющее снижение смертности от всех причин на 43% в группе МВА (13).
Результаты данного исследования позволили ассоциациям кардиологов ACC/AHA и ESC включить выполнение рутинной МВА в рекомендации по лечению пациентов с ОИМ-ST c классом IIA и уровнем доказательности В (14, 15). Стоит отметить что эти исследования не учитывали технические сложности при выполнении МВА, в них не было упоминания об осложнениях, так как эффективная тромбоэкстракция достигалась в подавляющем большинстве случаев.
В 2013 г. были доложены результаты самого большого проспективного рандомизированного контролируемого исследования TASTE, включившего в себя в общей сложности 7244 пациента (16). Пациенты были рандомизированы на две группы: МВА в сочетании с первичным ЧКВ или только первичное ЧКВ. И хотя улучшение миокарди-альной перфузии уже не было настолько явным, как в исследовании TAPAS, однако общий тренд оставался в пользу группы МВА в сочетании с первичным ЧКВ. В то же время было отмечено, что группа МВА не имеет достоверных различий по уменьшению 30-дневной летальности. Та же тенденция сохранилась и через 1 год наблюдения (17). Также в 2013 г. был опубликован мета-анализ по МВА (18), в котором была выявлена тенденция к увеличению частоты возникновения инсульта у данной категории пациентов.
Опубликованные результаты легли в основу для создания международного многоцентрового перспективного рандомизированного исследования TOTAL, сравнивающего первичное ЧКВ с или без выполнения рутинной МВА, в которое вошло 10 732 пациента. Результаты оказались не в пользу МВА,
так как исследование показало, что выполнение рутинной MBA в сочетании с ЧКВ не только не приводит к уменьшению риска смерти от кардиальных причин, снижению вероятности развития повторного ОИM и кардиогенного шока в течение 18G дней, а, напротив, ассоциируется с увеличением риска возникновения инсульта (19).
В 2G15 г опубликован метаанализ 17 исследований, посвященных MBA при ОИM-ST, который объединил 2G 9б9 пациентов. Из полученных данных можно сделать вывод, что ЧКВ, дополненное MBA, не показало улучшения клинических исходов по сравнению с традиционным ЧКВ. Кроме того, не было отмечено значимого уменьшения летальности, развития повторного инфаркта миокарда или тромбоза стента. Однако MBA была ассоциирована с незначительным увеличением риска развития инсульта (2G).
Таким образом, можно сделать заключение, что MBA является не настолько выигрышной стратегией для рутинного использования при ЧКВ, как было отмечено в первых исследованиях.
Результаты крупных клинических исследований, таких как TASTE и TOTAL, коренным образом повлияли на положение MBA в рекомендациях, присвоив III класс, уровень доказательности A (ACC/AHA/SCAI) и III класс с уровнем доказательности A (ESC, 2G17) (21, 22).
Несомненно, исследователи проделали огромную работу, проанализировав клинические результаты применения тромбоаспи-рации. F. Mangiacapra и соавт., анализируя наиболее крупные рандомизированные исследования, такие как TAPAS, TASTE и TOTAL, отметили принципиальные различия в подходах к рандомизации пациентов и оценке полученных данных. Так, например, в исследовании TAPAS и TOTAL рандомизация пациентов на группы ЧКВ и ЧКВ, дополненное MBA, происходила перед выполнением ко-ронарографии, тогда как в исследовании TASTE она выполнялась после ангиографии коронарных артерий (23). Кроме того, степень тромбоза ИОA в TAPAS и TOTAL оценивалась перед заведением коронарного проводника в коронарное русло, тогда как в TASTE после. Эти данные могут объяснить, что степень тромбоза на уровне TTG (TIMI Thrombus grade) >4 отмечалась у 74% пациентов в исследовании TOTAL, тогда как в TASTE такой показатель был отмечен всего лишь у 32% пациентов.
Также стоит отметить разницу в сборе и интерпретации данных (в исследовании TAPAS не учитывались осложнения процедуры в виде возникновения цереброваску-лярных событий, а в TASTE не отмечалось разницы между ишемическим инсультом и транзиторной ишемической атакой). Кроме того, заслуживают упоминания некоторые различия между группами пациентов. У пациентов в группе МВА время от начала возникновения симптомов до прибытия в первичный ЧКВ-центр несколько больше (190 мин против 185,5 мин, p = 0,025). Эта разница, на первый взгляд, может показаться незначительной, однако при большей выборке время "боль-баллон" считается одним из основных предикторов прогноза для пациентов с ОИМ-ST" (24).
Кроме того, у пациентов, которым выполнялась МВА, наиболее часто отмечался выбор стратегии прямого стентирования (39,5% против 21,1%, p < 0,001) а также более редкое использование ингибиторов рецепторов IIb/IIIa (32,3% против 35,1%, p < 0,001). МВА систематически влияла на выбор стратегии ЧКВ относительно выполнения балллоной вазодилатации и выбора размера стента. В частности, МВА ассоциировалась с более частым выбором методики прямого стентирования, уменьшением частоты постдилатации, имплантации меньшего количества стентов, однако диаметр имплантированных стентов был больше по сравнению с группой пациентов, где МВА не выполнялась (25).
Также стоит отметить, что не существует четкой позиции о правильности технического выполнения МВА, методика выполнения тромбоаспирации остается на усмотрение оператора, что в свою очередь может оказать непосредственное влияние на результаты как в ближайшем послеоперационном, так и в отдаленном периоде.
Стоит затронуть вопрос о сочетании МВА с применением блокаторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов у пациентов с массивным коронарным тромбозом.
S.A. Pyxaras и соавт. (26) показали преимущества данной стратегии у данной группы пациентов, отметив значительное уменьшение частоты неблагоприятных сердечнососудистых событий через 1 год после ЧКВ по сравнению с группой без МВА.
Положительный клинический эффект, показанный в группе ЧКВ, дополненного МВА, был частично нивелирован увеличившейся
частотой возникновения инсульта или тран-зиторной ишемической атаки (0,9% против 0,5%, p = 0,04). Вероятнее всего, данные результаты могут носить как операторсвя-занный, так и устройствосвязанный характер, которые можно отнести к техническим аспектам выполнения данной манипуляции.
Сюда можно отнести катетер-индуциро-ванную эмболизацию системного кровотока ввиду агрессивной манипуляции проводниковым катетером в аорте за счет как травма-тизации атеросклеротической бляшки, так и удлинения времени процедуры, связанного с выполнением дополнительной манипуляции, такой как МВА (27). Полная аспирация тромба из коронарной артерии не всегда представляется возможной, а его фрагментация в совокупности с выходом проводникового катетера в просвет аорты может также стать причиной эмболизации системного кровотока (28). Подобные недостатки возможно устранить путем создания и внедрения в практику оптимального протокола выполнения МВА, а также совершенствования мануальных навыков оператора.
Данные, полученные из метаанализа S.S. Jolly и соавт. (27) и в целом из литературы за последние 10 лет, свидетельствуют о том, что рутинное выполнение МВА в сочетании с первичным ЧКВ не приводит к существенной клинической пользе, а в некоторых случаях может быть и потенциально вредным. Тем не менее качественно выполненная МВА все еще может рассматривать-
ся как ценная методика у определенной группы пациентов с массивным коронарным тромбозом.
Отсроченное стентирование при первичном ЧКВ исследовалось как возможность уменьшить микрососудистую обструкцию и как следствие сохранить микроциркуля -торную функцию. Предполагалось, что отсроченная имплантация стента в ИОА предоставляет время для уменьшения выраженности тромбоза в коронарной артерии и восстановления функции микрососудов, за счет чего снижается вероятность развития феномена "no-reflow" и такая тактика обусловлена увеличением объема "спасенного" миокарда.
В недавно проведенном исследовании DANAMI3-DEFER (29), в котором сравнивали отсроченное и стандартное стентирование у 1215 пациентов с ОИМ-ST, отсроченное стентирование не влияло на первичный клинический исход (комбинированную точку смерти от всех причин, нефатальный ИМ или реваскуляризация не-инфарктсвязан-ной артерии). Остроченное стентирование было ассоциировано с большей частотой реваскуляризации целевого сосуда, чем стандартное первичное ЧКВ. На сегодняшний день можно с уверенностью сказать, что отсроченное стентирование у всех пациентов с ОИМ-ST не имеет преимуществ, что нашло свое отражение в последних рекомендациях ESC по лечению пациентов с ОИМ-ST от 2017 г. (класс III B) (30).
Acute myocardial infarction (AMI) presently is one of leading mortality causes of the population in the majority of the countries worldwide. Acute thrombosis of the coronary artery due to the rupture of the atherosclerotic plaque is the main reason of the AMI. It has been determined that acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) in a majority of cases is caused by the thrombotic occlusion of the magistral artery and in 2/3 of the patients is accompanied by the massive thrombosis according to the angiographic assessment of the coronary thrombosis index -TTG > 3 (TIMI thrombus grade score) (1, 2). Thrombosis is the key factor in pathogenesis of acute STEMI development and its prompt detection and adequate removal are mandatory components which directly influence the successfulness of the percutaneous coronary
interventions (PCI) in patients with this type of pathology. However, in a number of cases there are complications of the disease course known as the "no-reflow" phenomenon during the PCI.
The term "no-reflow" was proposed by the scientists who investigated restoration of the brain blood supply after ischemia (G. Majno et al., 1967), and in the early 70-s it was described in the experimental models of the myocardium (R.A. Kloner, C.E. Ganote, R.B. Jennings, 1974).
R.A. Kloner et al. describe the "no-reflow" phenomenon as suboptimal reperfusion of the myocardium without angiographic mechanic obstruction of the infarct-related artery (IRA). It was traditionally considered that incomplete reperfusion in the IRA after PCI was observed as a result of a prolonged ischemia and massive
myocardial damage which has led to the microvascular damage (3).
Recently it has been considered that microvascular embolization with ruptured plaque fragments and thrombus after the balloon inflation during PCI plays the main role in the "no-reflow" phenomenon. This hypothesis was confirmed by the observation that patients with "no-reflow" had significantly more embolic material (fibrin platelet complexes, cholesterol crystals and macrophages) in distal protection devices as compared to the patients with adequate blood perfusion restoration (4).
The accurate rate of the "no-reflow" phenomenon is unknown, firstly, due to the fact that the authors in their investigations use different methods of its diagnostics. Moreover, initial clinical settings, revascularization methods, time frames of their successfulness assessment as well as concurrent medication support vary
(5). The risk of "no-reflow" occurrence constitutes approximately 30% in patients with AMI who undergo the thrombolytic therapy or PCI
(6). It is specified in the European Society of Cardiology (ESC) guidelines that "no-reflow" phenomenon is detected in 10-40% of cases after successful PCI in patients with acute STEMI (5).
Development of the "no-reflow" phenomenon after the primary PCI in patients with acute STEMI is a poor prognostic factor resulting in the increased volume of the myocardial necrosis which to a great extent negatively affects the left ventricle (LV) contractility and mortality. In one of the studies (8) the authors demonstrated that the "no-reflow" phenomenon was associated with reduced myo-cardial salvage, larger area of infarction and lower LV ejection fraction within 6 months after the primary PCI.
A large amount (TTG > 3) of thrombotic masses in acute STEMI during PCI is associated with increased risk of microcirculatory dysfunction (9).
One of the methods of macro- and micro-embolization prevention is manual vacuum aspiration thrombectomy (MVA) which can partially or totally remove the entire thrombotic mass volume prior to the balloon angioplasty (BAP) and stenting of the damaged IRA segment. Evidential basis of this method relies on many publications. In 2002-2005 results of 7 small trials were published which demonstrated favorable results of the MVA: 4 of them demonstrated significant improvement of the blood flow in the IRA.
The first large randomized trial ever dedicated to MVA was REMEDIA. It included 99 patients with acute STEMI. Its objective was to assess the grades of microcirculatory blood flow restoration (in accordance to the MBG scale) and resolution of ST-segment on the ECG after PCI. Investigators obtained promising results: the rate of normalization of myocardial infiltration parameters and compete resolution of ST-segment was significantly higher in the MVA group (MBG > 2, STR > 70%; 68% and 44.9%) as compared to the standard PCI group (58% and 36.7%) (p = 0,034). Moreover, the rate of normalization of both optimal angiographic and electrocardiographic reperfusion criteria was approximately 2 times higher in the MVA group (46% versus 24.5%, p = 0.025) (10).
175 patients with acute STEMI were enrolled in the EXPIRA randomized study. Groups of patients who underwent PCI in combination with MVA and standard PCI were compared in it as well. In the MVA group significant Grade 3 MBG improvement and complete resolution of ST-segment were observed. This trial was unique because the infarction size was assessed by the magnetic resonance imaging (MRI) which demonstrated that the degree of microvascular obstruction was significantly lower in the group of PCI with MVA (11).
The following meta-analyses confirmed that MVA preceding BAP and stenting improves the myocardial reperfusion (12).
Single-center, prospective, randomized open study TAPAS (Netherlands), published in 2008, demonstrated the efficacy of MVA during primary PCI in patients with acute STEMI. 1071 patients were enrolled into the study and randomized into the MVA PCI group and conventional PCI group with AMI symptoms onset from 30 minutes to 12 hours. Patients who underwent thrombolytic therapy (TLT) were excluded. The primary study endpoint was myocardial perfusion parameters in accordance with the MBG scale after PCI. The degree of TIMI 3 coronary blood flow restoration, ST segment resolution and the rate of main adverse cardiac events were assessed within 30 days up to 1 year after PCI. The results demonstrated that the myocardial perfusion grade and ST-segment resolution were significantly higher in the PCI-MVA group as opposed to the conventional PCI group. Superiority of immediate results of the PCI with MVA was also maintained in 1 year of the follow-up. Impressive overall decrease in mortality rate due to all causes by 43% was observed in the MVA group (13).
The results of this study allowed the associations of cardiologists ACC/AHA and ESC to include routine MVA in the guidelines for management of patients with acute STEMI (Class IIA and B level of evidence) (14, 15). It should be noted that these investigations did not consider technical difficulties during MVA; they did not mention complications since the effective thrombus extraction was achieved in the majority of cases.
In 2013 the results of the largest prospective randomized controlled trial TASTE which enrolled 7,244 patients in total were reported (16). The patients were randomized into two groups: MVA in combination with primary PCI or PCI alone. Although myocardial perfusion improvement was not so evident as in the TAPAS trial, however, the general tendency remained in favor of the MVA group with primary PCI. At the same time, no significant difference was reported in the MVA group regarding the decrease in 30-day mortality rate. The same tendency was also maintained after 1 year of the follow-up (17). Moreover, in 2013 the metaanalysis on MVA was published (18) in which a tendency to increased incidence of stroke was observed in this patient population.
Published results provided the basis for development of international, multicenter, prospective, randomized trial TOTAL comparing primary PCI with or without routine MVA which enrolled 10,732 patients. Results were not in favor of the MVA since the study demonstrated that routine MVA in combination with PCI not only did not decrease the risk of cardiac mortality or reduce probability of recurrent AMI and cardiogenic shock during 180 days, but, on the contrary, it was associated with the increased risk of stroke (19).
In 2015 meta-analysis of 17 trials dedicated to MVA in acute STEMI was published summarizing 20,969 patients. According to the obtained data it can be concluded that PCI with MVA did not demonstrate improved clinical outcomes as compared to conventional PCI. Moreover, no significant decrease of mortality rate, recurrent myocardial infarction or stent thrombosis was reported. However, MVA was associated with insignificantly increased risk of stroke (20).
Thus, it can be concluded that MVA is not that advantageous strategy for routine use in PCI as it was reported in the first trials.
Results of large clinical trials such as TASTE u TOTAL cardinally affected the place of MVA in guidelines by assigning Class III to this pro-
cedure, level of evidence A (ACC/AHA/SCAI) and Class III, level of evidence A (ESC 2017) (21, 22).
There is no doubt that investigators performed a great work analyzing clinical results of thrombus aspiration. F Mangiacapra et al. analyzed the largest randomized trials such as TAPAS, TASTE and TOTAL and noted fundamental differences in approaches to the patients randomization and evaluation of obtained data. For example, randomization of patients to PCI and MVA-PCI groups in TAPAS and TOTAL trials was performed prior to the coronarography, whereas in the TASTE trial it was performed after angiography of the coronary arteries (23). Moreover, degree of the IRA thrombosis in TAPAS and TOTAL studies was evaluated before placing the sheath in the coronary artery, while in the TASTE study it was conducted after the procedure. This explains why in 74% of patients in the TOTAL study thrombosis grade (TTG (TIMI Thrombus grade)) was >4, while this rate was detected only in 32% of patients in the TASTE study.
Also the difference in the data collection and interpretation should be noted (e.g., procedure complications such as cerebrovascular accidents were not taken into consideration in the TAPAS study, and no distinction was reported between ischemic stroke and transient ischemic attack in the TASTE study). In addition, some differences between the groups of patients are worth mentioning. Patients from the MVA group experienced a longer interval from the symptoms onset to arrival to the primary PCI center (190 vs. 185.5 min; P = 0.025). At first glance, this difference might seem insignificant; however, in a larger population "pain-to-balloon" time considers to be one of the main prognostic predictors for patient with acute STEMI (24).
Moreover, in MVA patients direct stenting strategy was chosen with the highest rate (39.5% vs. 21.1%, P < 0.001) as well as inhibitors of IIb/IIIa receptors were used less (32.3% vs. 35.1%, P < 0.001). MVA has been consistently affecting the choice of PCI strategy in terms of balloon dilatation and the stent size selection. In particular, MVA was associated with the higher rate of direct stenting, lower rate of post-dilatation, implantation of a fewer stents; however, diameter of the implanted stents was larger as compared to the group of patients without MVA (25).
It should also be noted that there is no clear point of view regarding the correctness of MVA
technical performance. The method of thrombus aspiration is left at the operator's discretion which may directly affect the outcomes in the early post-operational and the late follow-up period.
The issue of MVA combination with inhibitors of IIb/IIIa platelets receptors in patients with massive coronary thrombosis is worthy to be mentioned.
Pyxaras et al. (26) demonstrated advances of this strategy in this group of patients reporting a significantly lower incidence of adverse cardiovascular events in 1 year after PCI as compared to the group without MVA.
The clinical benefit demonstrated in the PCI group of patients with MVA was partially neutralized by an increased rate of stroke or transient ischemic attack (TIA) (0.9% vs. 0.5%; P = 0.04). Most probably, these results could be both operator- and device-related which can be referred to the technical aspects of this procedure.
This includes catheter-induced embolization of the systemic circulation due to aggressive manipulation with the guiding catheter in the aorta as a result of damage to the atherosclerotic plaque and prolonged procedure time resulting from the additional manipulation such as MVA (27). A complete thrombus aspiration is not always possible, and its fragmentation accompanied by the entry of the guiding catheter into the aortic lumen can also cause the systemic vasculature embolization (28). Such flaws can be corrected by development and implementation into the practice of the optimal MVA protocol and improvement of manual skills of the operator as well.
Data derived from the Jolly et al. (27) metaanalysis and in general from the literature over the last 10 years suggests that routine MVA in combination with primary PCI does not provide a significant clinical benefit and in some situations might be potentially harmful. However, MVA, if carefully performed, may still be considered as a valuable technique in a certain group of patients with massive coronary thrombosis.
Delayed stenting during the primary PCI was investigated as a possibility to decrease microvasculature obstruction and, as a result, to preserve the microcirculatory function. The delayed stent implantation into the infarct-related artery provides time for the extent of the coronary artery thrombosis to decrease and to restore the microvasculature function; therefore, the possibility of "no-reflow" phenomenon development diminishes and this tactics is stipulated by the increased volume of the salvaged myocardium.
In the recent DANAMI3-DEFER trial (29) comparing delayed and standard stenting in 1215 patients with acute STEMI, the delayed stenting did not affect the primary clinical outcome (composite endpoint of death from all causes, non-fatal MI or non-infarct-related artery revascularization). Delayed stenting was associated with a higher incidence of the target vessel revascularization as compared to standard primary percutaneous coronary intervention. As of today, it can be stated for sure that delayed stenting in all patients with acute STEMI has no benefits which was reflected in the recent ESC guidelines on treatment of patients with acute STEMI dated 2017 (Class III B) (30).
Список литературы [References]
1. Vecchio S., Varani E.A, Chechi T. et al. Coronary thrombus in patients undergoing primary PCI for STEMI: Prognostic significance and management. Wld J. Cardiol. 2G14, б (б), 381-392.
2. Sianos G., Papafaklis M.I., Daemen J. et al. Angiographic stent thrombosis after routine use of drug-eluting stents in ST-segment elevation myocardial infarction:the importance of thrombus burden. JACC. 2007, 5G, 573-583.
3. Kloner R.A., Ganote C.E., Jennings R.B. The "no-reflow" phenomenon after temporary coronary occlusion in the dog. J. Clin. Invest. 1974, 54, 149б-Ш8.
4. Kotani J., Nanto S., Mintz G.S. et al. Plaque gruel of atheromatous coronary lesion may contribute to the no-reflow phenomenon in patients with acute coronary syndrome. Circulation. 2GG2, Юб, 1б72-1б77.
5. Van Gaal W.J., Banning A.P. Percutaneous coronary intervention and the no-reflow phenomenon. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2GG7, 5 (4), 715-731.
6. Ito H. No-reflow phenomenon and prognosis in patients with acute myocardial infarction. Nat. Clin. Pract. Cardiovasc. Med. 2GG6, 3, 499^б.
7. Vande Werf F., Bax J., Betriu A. et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2GG8, 29, 29G9-2945.
8. Ndrepepa G., Tiroch K., Keta D., Fusaro M. et al. Predictive factors and impact of no-reflow after PCI in patients with
acute myocardial infarction. Circulation: Cardiovascular Interventions. 2010, 3, 27-33.
9. Lansky A.J., Goto K., Cristea E. et al. Clinical and angio-graphic predictors of short and long term ischemic events in acute coronary syndromes. Results from the acute catheterization and urgent intervention triage strategy (ACUITY) trial. Circ. Cardiovasc. Interv. 2014, 3 (4), 308-316.
10. Burzotta F., Trani C., Romagnoli E. et. al. Manual ThrombusAspiration Improves Myocardial Reperfusion: The Randomized Evaluation of the Effect of Mechanical Reduction of Distal Embolization by Thrombus-Aspiration in Primary and Rescue Angioplasty (REMEDIA). Trial. J. ACC. 2005, 46, 371-376.
11. Sardella G., Mancone M., Bucciarelli-Ducci C. et al. Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention improves myocardial reperfusion and reduces infarct size: the EXPIRA (thrombectomy with export catheter in infarct-related artery during primary percutaneous coronary intervention) prospective, randomized trial. J. Am. Coll. Cardiol. 2009, 53, 309-315.
12. De Luca G., Dudek D., Sardella G. et al. Adjunctive manual thrombectomy improves myocardial perfusion and mortality in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction: a metaanalysis of randomized trials. Eur. Heart J. 2008, 29, 30023010.
13. Vlaar P.J., Svilaas T., van der Horst I.C. et al. Cardiac death and reinfarction after 1 year in the Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocar-dial infarction Study (TAPAS): a 1-year follow-up study. Lancet. 2008, 371, 1915-1920.
14. American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task force on Practice Guidelines. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task force on Practice Guidelines. Circulation. 2013, 127, 362425.
15. Steg P.G., James S.K., Atar D. et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur. Heart J. 2012, 33, 2569-2619.
16. Frobert O., Lagerqvist B., Olivecrona G.K., et al. Thrombus aspiration during ST-segment elevation myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 2013, 369, 1587-1597.
17. Lagerqvist B. et al. Outcomes 1 year after thrombus aspiration for myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 2014, 371, 1111-1120.
18. De Luca G., Navarese E.P., Suryapranata H. A meta-analyt-ic overview of thrombectomy during primary angioplasty. Int. J. Cardiol. 2013, 166, 606-612.
19. Jolly S.S., Cairns J.A., Yusuf S. et al. Outcomes after thrombus aspiration for ST elevation myocardial infarction: 1-year follow-up of the prospective randomised TOTAL trial. Lancet. 2016, 387, 127-135.
20. Elgendly I.Y. et al. Is aspiration thrombectomy beneficial in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention? Meta analysis of randomized trial. Circ. Cardiovasc. Interv. 2015, 8 (7), e002258.
21. Levine G.N. et al. 2015 ACC/AHA/ SCAI Focused update on primary percutaneous coronary intervention for patients with ST elevation myocardial infarction. An Update of the 2011 ACCF/ AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention and the 2013 ACCF/ AHA Guideline for the management of ST elevation myocardial infarction. A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task force on clinical Practice Guidelines and the society for cardiovascular angiography and interventions. J. Am. Coll. Cardiol. 2016, 67 (10), 1235-1250.
22. Borja I. et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST - segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Care of the European Society of Cardiology (ESC) Eur. Heart J. 2017.
23. Mangiacapra F. et al. Thrombus aspiration in primary percutaneous coronary intervention: still a valid option with improved technique in selected patients! Cardiovasc. Diagn. Ther. 2017 (Suppl. 2): S110-114.
24. Authors/Task Force members, Windecker S., Kolh P., Alfonso F. et al. 2014 ESC/ EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur. Heart J. 2014, 35, 2541-2619.
25. Lemesle G., Sudre A., Bouallal R. et al. Impact of thrombus aspiration use and direct stenting on final myocardial blush score in patients presenting with ST-elevation myocardial infarction. Cardiovasc Revasc Med 2010;11:149-54.) (Fern ndez-Rodrguez D, Regueiro A, Brugaletta S, et al. Optimization in stent implantation by manual thrombus aspiration in ST-segment-elevation myocardial infarction: findings from the EXAMINATION trial. Circ. Cardiovasc. Interv. 2014, 7, 294-300.
26. Pyxaras S.A., Mangiacapra F., Verhamme K. et al. Synergistic effect of thrombus aspiration and abciximab in primary percutaneous coronary intervention. Catheter Cardiovasc. Interv. 2013, 82, 604-611.
27. Jolly S.S., Cairns J.A., Yusuf S. et al. Stroke in the TOTAL trial: a randomized trial of routine thrombectomy vs. percutaneous coronary intervention alone in ST elevation myocardial infarction. Eur. Heart J. 2015, 36, 2364-2372.
28. Brown E.D., Blankenship J.C. A mechanism for stroke complicating thrombus aspiration. Catheter Cardiovasc. Interv. 2017, 89, 93-96.
29. Kelbaek H., Hofsten D.E., Kober L. et al. Defferred versus conventional stent implantation in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (DANAMI3-DEFER): an open-label, randomized controlled trial. Lancet. 2016, 387 (10034), 2199-2206.
30. 2017 ESC Guidelines for management of acute myocardial infarction in patients with ST-segment elevation. Eur. Heart J. 2017, 00, 1-66. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv393.
Сведения об авторах [Authors info]
Азаров Алексей Викторович - канд. мед. наук, заведующий отделением инновационных рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБУ "Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии" Первого МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва.
Мельниченко Илья Сергеевич - врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению ГБУЗ МО "Мытищинская городская клиническая больница", Мытищи, Московская область.
* Адрес для переписки: Азаров Алексей Викторович - Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии. Москва, Россия, 101000, Сверчков пер., 5. E-mail : azarov_al@mail.ru
Azarov Aleksey Viktorovich - Ph.D. in Medicine, Head of the Department of Innovative Roentgen-Endovascular Methods of Diagnostics and Treatment at the Federal State Budgetary Institution Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Moscow. Melnichenko Il'ya Sergeevich - Roentgen-Endovascular Diagnostics and Treatment Physician of the State Budget Healthcare Institution of the Moscow Region, Mytishchi City Clinical Hospital, Mytishchi, Moscow region.
* Address for correspondence: Dr. Aleksey Azarov - 5, Sverchkov per., Moscow, 101000, Russia. NPCIC. E-mail: azarov_al@mail.ru
Статья получена 6 сентября 2018 г Принята в печать 21 ноября 2018 г
Manuscript received on September 06, 2018. Accepted for publication on November 21, 2018.
