CC BY
16
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
раторной поддержкой и/или оксигенотерапией, активным согреванием, своевременным купированием нарушений гемодинамики, болевого синдрома и явлений послеоперационной тошноты и рвоты. 4. Принципиально важно определение возможности перевода больного из ПП в профильные отделения.
Рекомендуем использовать для этого предложенный протокол перевода больных из ПП в профильные отделения:
- полное восстановление сознания по шкале CookPalma;
- отсутствие нарушения дыхательных функций, при самостоятельном дыхании воздухом сатурация более 90%;
- стабильность гемодинамики, показатели АД и
ЧСС не должны отличаться от исходного уровня более чем на 30%;
- достаточная аналгезия;
- отсутствие или легкая тошнота без позывов на рвоту;
- общая температура тела выше 36°С;
- моторный блок по шкале Вгата§е полностью отсутствует.
5. По нашему мнению, эффективность ПП возрастает за счет возможности перевода послеоперационных больных на продленной интубации и продленной ИВЛ. Это позволяет увеличить анестезиологическую оперативность и пропускную способность операционных.
сравнительная характеристика интра- и послеоперационных интраплевральнои и паравертебральной блокад при торакальных хирургических вмешательствах
Сабиров Д.М., Шарапова В.Х., Махмудов М.А. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкентский институт усовершенствования врачей
В торакальной хирургии достигнуть адекватного обезболивания традиционными методами общей анестезии удается не всегда в связи с наличием в плевре большого количества нервных окончаний, в том числе болевых рецепторов. Часто применяется сочетание общей и эпидуральной анестезии. В качестве альтернативы при торакальных оперативных вмешательствах в последнее время применяют сочетание интраплев-ральной или паравертебральной блокад с общей эн-дотрахеальной анестезией.
Цель исследования. Оценка эффективности интра-плевральной и паравертебральной блокад, применяемых в сочетании с общей эндотрахеальной анестезией во время операций и в послеоперационном периоде.
Материал и методы. Обследованы 90 больных с травматическими повреждениями грудной клетки, которым производилась торакотомия. Больные разделены на 2 группы. В 1-й (контрольной) группе, состоявшей из 47 пациентов, в премедикацию добавлен кетонал по принципу превентивной аналгезии. Проводилась общая эндотрахеальная анестезия с включением кетамина как блокатора NMDA-рецепторов и интраплеврального введения анестетиков (ИПА) бу-пивакаина или лидокаина через установленный в ин-траплевральном пространстве катетер. 2-ю (основную) группу составили 43 пациента, которым после такой же премедикации проводилась общая эндотрахеаль-ная анестезия с включением кетамина как блокатора NMDA-рецепторов и перед индукцией в анестезию производилась одностороння торакальная параверте-бральная блокада (ТПВБ) на уровне ТИ -ТИ бупивака-ином с последующей катетеризацией паравертебраль-ногот пространства.
Послеоперационное обезболивание больным 1-й группы проводили через интраплевральный катетер, больным 2-й группы - через паравертебральный катетер. При необходимости в обеих группах добавляли кетонал в дозе 300 мг в сутки или промедол.
Результаты. Больные обеих групп поступали в операционную с имеющейся дыхательной недостаточностью, обусловленной повреждениями каркаса грудной клетки, гемо- и пневмотораксом; ОДН сопровожда-
лась гипертензией и тахикардией, что расценивалось как реакция организма на боль в результате травмы. Проведенная премедикация полностью не снимала болевой фактор, и при поступлении в операционную все больные ощущали боль, равную 7-8 баллам по ВАШ, что соответствует сильной боли.
После регионарных блокад у пациентов обеих групп отмечается достоверное снижение показателей АДср, ЧСС и ОПСС. На исходном этапе после регионарной анестезии различий в показателях гемодинамики между группами не выявлено. В травматичный момент операции в группе, где применялась ИПА, наблюдались умеренная гипертензия с повышением АДср на 25,5%, учащение ЧСС на 26,1%, повышение ОПСС на 22 %, что сопровождалось уменьшением УО на 24,6% и ФВ на 13 % по сравнению со 2-й группой. При этом не было достоверных различий между группами ни в объеме хирургических вмешательств, ни в величине кровопотери и инфузии. Во 2-й группе в результате развития сегментарной симпатической блокады показатели АДср, ЧСС и ОПСС не выходили за рамки нормальных величин. Расчёт фентанила, потребляемого в интраоперационном периоде, показал, что в группе с применением ТПВБ потребность в фентани-ле была на 20% меньше чем в группе с применением ИПА.
В послеоперационном периоде пациенты 1-й группы сразу же после экстубации жаловались на боль, оценка которой по ВАШ в покое составляла 6-7 баллов. У больных 2-ой группы интенсивность болей по ВАШ была оценена в 3-4 балла. При этом время первого требования аналгетика в 1-й группе было почти в 2 раза короче, чем во 2-й. У пациентов 2-й группы длительность послеоперационного обезболивания была продолжительнее, выше и эффективнее, чем у пациентов 1-й группы. Общий расход препаратов, использованных для послеоперационного обезболивания, во 2-й в группе меньше на 66,7%.
Выводы. 1. Оба метода регионарной анестезии адекватно и безопасно купируют болевой синдром у пострадавших с травмой грудной клетки до начала оперативного вмешательства. 2. При торакоскопи-
28
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
ческих вмешательствах введение в схему анестезии компонента ИПА и ТПВБ позволяет придать ей дополнительную антиноцицепцию как в интра-, так и в послеоперационном периоде с минимальным напряжением параметров центральной и периферической гемодинамики, и способствует снижению потребления наркотического анальгетика за счёт эффективного анальгетического эффекта и нейровегетативной защиты. 3. Несмотря на хороший анальгетический эффект
ИПА, длительность обезболивания при применении этого метода ниже, что, вероятно, связано со смешиванием местного анестетика, введённого в плевральное пространство, с серозной жидкостью, выделяемой плеврой, в результате чего концентрация местного анестетика уменьшается, а действие укорачивается. Наличие дренажной трубки способствует также вытеканию местного анестетика из плевральной полости вместе с экссудатом.
катетеризация внутренней яремной вены под контролем узи
Сабиров Д.М., Шарапова В.Х., Фокин И.В. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Катетеризация внутренней яремной вены (ВЯВ) является одной из необходимых манипуляций в анестезиологии и интенсивной терапии. В результате выполнения данной операции по наружным ориентирам у пациентов с факторами риска трудной катетеризации вены, таких как короткая шея при ожирении, нарушение движений в шейном отделе, гиповолемия, вероятность ятрогенных осложнений остается высокой - от 3% до 11%. Вышесказанное диктует необходимость использования УЗИ для визуального контроля катетеризации ВЯВ.
Цель. Оценка возможности использования методики катетеризации ВЯВ под контролем УЗИ у пациентов с факторами риска трудной пункции вены.
Материал и методы. В отделении анестезиологии РНЦЭМП с мая 2012 г. были обследованы 27 пациентов (мужчин - 16, женщин -11, возраст 35-78 лет, ASA II-IVE), которым во время анестезиологического обеспечения абдоминальных и торакальных операций выполнялась катетеризация ВЯВ под контролем УЗИ динамической методикойаппаратом HITACHI EUB-500 линейным датчи-
ком 7,5 мГц. Показаниями к катетеризации центральной вены было проведение объемной инфузионной терапии под контролем ЦВД. У всех пациентов присутствовали один или несколько факторов риска трудной катетеризации вены. Оценивалось количество успешных катете-ризаций, попыток пункции, осложнений.
Результаты. Во всех случаях катетеризация ВЯВ под УЗИ контролем была успешной. Пункция с первой попытки выполнена у 24 (89%) пациентов, со второй и третьей - соответственно у 2 (7,4%) и 1(3,7%). Причиной нескольких попыток пункции ВЯВ у пациентов была выраженная гиповолемия, у всех 3 больных пункция была успешной после проведения методик по увеличению-наполнения ВЯВ. Осложнение наблюдалось у 1 (3,7%) пациента в виде пункции сонной артерии в связи с расположением ВЯВ над артерией.
Выводы. Использование УЗИ контроля при катетеризации ВЯВ у пациентов с факторами риска трудной пункции вены значительно уменьшает количество осложнений, травматичность манипуляции, а также улучшает обучение молодых специалистов катетеризации ВЯВ.
первый опыт применения двусторонней блокады
влагалища прямой мышцы живота под узи контролем
Сабиров Д.М., Шарапова В.Х., Фокин И.В.
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Значительная часть боли, испытываемой пациентом после оперативных вмешательств на органах брюшной полости, связана с рассечением ее стенки. Решающую роль в послеоперационном периоде играет адекватная аналгезия. Методики регионарной анестезии передней брюшной стенки существенно улучшают качество интраоперационной и постпераци-онной аналгезии.
Переднебоковую стенку брюшной полости иннер-вируют передние сегментарные ветви Т7^1, которые, формируя соответствующие нервы, проходят в фасци-ально-невральной плоскости между внутренней косой и поперечной мышцами живота, направляясь кпереди из поперечной плоскости живота, Т7-Т12 нервы проникают во влагалище прямых мышц живота и заканчиваются как передние брюшные кожные нервы.
Блокада нервов влагалища прямой мышцы живота (ВПМЖ) заключается во введении местного анестетика в нервно-фасциальную плоскость между прямой мышцей живота и задним листком ее влагалища. Ультразвуковой контроль позволяет определить правильное положения иглы и контроль распределения анестетика
вдоль прямой мышцы живота, что минимизирует количество осложнений и улучшает качество блока. Данная методика может использоваться при операциях, выполняемых из срединных разрезов передней брюшной стенки.
Цель. Оценка результатов блокады ВПМЖ под контролем УЗИ как компонента послеоперационной аналгезии после холецистэктомии через срединную лапаротомию.
Материал и методы. В период с февраля по июнь 2013 г. в операционно-анестезиологическом отделении РНЦЭМП были обследованы 30 пациентов (женщин - 18, мужчин - 12, возраст 35-65 лет, ASA II-III E класс), которым выполнялась операция холецистэто-мия через срединную лапаротомию. Все операции выполнялись под общей анестезией с интубацией трахеи и ИВЛ. Поддержание анестезии осуществлялось про-пофолом или галотаном на фоне ингаляции N2O:O2 в соотношении 2:1 с болюсным введением фентанила, миорелаксацияаркуроном. Больные были разделены на 2 группы. 15 пациентам 1-й группы после окончания операции до экстубации трахеи выполнялась блокада нервов ВПМЖ введением раствора лидокаина 1%
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
29
