Применение регионарных методов анестезии в сочетании с общей анестезией при травмах грудной клетки в интраоперационном периоде Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК:617.542-089.168-089.5-032

ПРИМЕНЕНИЕ РЕГИОНАРНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ В СОЧЕТАНИИ С ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИЕЙ ПРИ ТРАВМАХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ИНТРАОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Д.М.САБИРОВ, В.Х.ШАРИПОВА, У.О.МАТЖАНОВ

THE USE OF REGIONAL WAYS OF ANESTHESIA IN THE COMBINATION OF THE GENERAL ONE AT CHEST INJURIES IN INTRA-OPERATIVE PERIOD

D.M.SABIROV, V.KH.SHARIPOVA, U.O.MATJANOV

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Изучение эффективности паравертебральной блокады и интраплевральной аналгезии с общей анестезией у больных, перенесших торакоскопические операции по поводу травматических повреждений грудного каркаса показало, что применение этих методов способствуют гладкому течению интраоперационного периода с минимальным напряжением гемодинамических показателей, обладает хорошим экономическим эффектом, проявляющимся уменьшением потребления наркотических анальгетиков в интраоперационном периоде.

Ключевые слова: травма груди, хирургическое лечение, регионарная анестезия, общая анестезия, интраопераци-онный период.

The efficiency of paravertebral block and intra-pleural analgesia with the general anesthesia in patients have been performed thoracoscopic operation due to chest injury have been studied. Received results show that the use of regional ways of anesthesia in combination with the general one promotes the good course of intra-operative period with minimal tension of hemodynamic indications, has a good economic efficiency as reducing narcotic analgesics in the intra-operative period.

Ключевые слова: chest injury, sergery, regional anesthesia, general anesthesia, intra-operative period.

Известно, что операции на органах грудной клетки являются одними из наиболее травматичных, так как висцеральная и париетальная плевры богаты ноцицептивными рецепторами. Такие операции, как правило, проводятся с широким вскрытием плевральных полостей и выключением из вентиляции одного легкого, в результате чего возникают интраоперационные нарушения газообмена, легочной и системной гемодинамики [1,4].

Анестезиологическое обеспечение операций на органах грудной клетки, несмотря на многочисленные исследования, остается актуальной проблемой современной анестезиологии. При обширных операциях на органах грудной полости преобладают легочные нарушения, сопровождающиеся снижением ЖЕЛ, замедлением форсированного выдоха, сокращением амплитуды дыхательного объема [6]. В раннем послеоперационном периоде под влиянием боли у больных нередко возникают гипоксемия и гиперкапния с развитием дыхательного ацидоза из-за поверхностного дыхания и ограничений дыхательных экскурсий. Поэтому сразу после пробуждения у больного необходимо добываться эффективного кашля и ранней двигательной активности. Достичь этого можно лишь при адекватной анестезии [2,7]. Поэтому к анестезии при торакальных вмешательствах предъявляются определенные требования, которые могут быть сформулированы следующим образом: надежная анти-ноцицепция, хорошая управляемость газообменом и миорелаксацией, быстрое восстановление сознания и самостоятельного дыхания, высококачественная аналге-зия на этапе пробуждения и в раннем послеоперационном периоде [5].

Современное направление анестезиологии - это использование сбалансированной анестезии - применение фармакологических средств в сочетании с регионарными методиками, воздействующими на фи-

зиологические процессы, реализующие ноцицепцию, трансмиссию, модуляцию и перцепцию на основемуль-тимодальности [3]. Расширение современных представлений о патофизиологии операционной травмы позволило рассматривать регионарную анестезию не только как составную часть мультимодального подхода к лечению периоперационной боли, а скорее всего как основу бесстрессовой хирургии и ранней послеоперационной реабилитации пациентов.

Цель исследования. Оценка эффективности грудной паравертебральной блокады в составе сочетанной анестезии при экстренных оперативных вмешательствах у больных с повреждениями грудного каркаса.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование включены 116 больных, которым в экстренном порядке были выполнены оперативные вмешательства по поводу травм грудной клетки. В зависимости от применяемого метода анестезии больные были разделены на 3 группы.

Контрольную группу (1-я гр.) составили 40 больных, которым назначалась стандартная премедикация, включающая промедол 20 мг, димедрол 10 мг и атропин 0,5 мг. Применялась эндотрахеальная анестезия. Индукцию в анестезию осуществляли введением дормикума в дозе 0,15 мг/кг, фентанила в дозе 3 мкг/кг, кетамина 2 мг/кг. Миоплегия проводилась введением аркурония. Поддержание анестезии обеспечивалось применением ингаляционным анестетиком галотаном или изофлюра-ном 1,5-2 об% и фентанилом в дозе 5-6 мкг/кг/ч. Средняя продолжительность оперативного вмешательства 88±8,4 мин.

2-ю группу составили 37 пациентов, у которых для премедикации применялся кетонал в дозе 100 мг по принципу упреждающей аналгезии, а также промедол

20 мг, димедрол 10 мг и атропин 0,5 мг. На операционном столе производилась интраплевральная аналгезия (ИПА) бупивакаином 0,5% 100 мг во втором межребе-рье по среднеключичной линии с повреждённой стороны с установлением катетера для повторного введения местного анестетика и для послеоперационного обезболивания. Индукция в анестезию проводилась введением дормикума 0,15 мг/кг, фентанила 3 мкг/кг, кетамина 0,8мг/кг с целью блокады NMDA рецепторов. Миоплегия осуществлялась по стандартной методике. Поддержание анестезии осуществлялось введением дормикума 0,08-0,1 мг/кг/ч, ингаляционный анестетик изофлюран (ориентировочно 0,8-1 об%). Анальгетиче-ский компонент ИПА + болюсное введение фентанила в наиболее травматичные моменты операции по 0,1 мг. Средняя продолжительность оперативного вмешательства - 85,4±7,6 мин.

В 3-ю группу включены 39 пациентов, премедика-циябыла такой же, как и у больных 2-й группы. Перед индукцией в анестезию в этой группе производилась пункция и катетеризация паравертебрального пространства на месте предполагаемого хирургического разреза на стороне, где получена травма. Проводилась блокада 4 сегментов на уровне повреждения. В последующем с помощью иглы Тио1пу производилась катетеризация центрального сегмента. В паравертебральное пространство вводился местный анестетик бупивакаин в дозе 25 мг на каждый сегмент (в среднем всего 100-125 мг). Дождавшись эффекта от паравертебральной блокады, начинали индукцию в анестезию в/в введением дормикума 0,15 мг/кг, фентанила 3 мкг/кг, кетамина в дозе 0,8-1 мг/кг. Общая анестезия поддерживалась введением дормикума в дозе 0,08 мг/кг/ч, применением ингаляционных анестетиков. Анальгетический компонент поддерживался паравертебральной аналгезией и болюсным введением фентанила по 0,1 мг в наиболее травматичные моменты операции Средняя продолжительность оперативного вмешательства 86,7±8,9 мин.

По физическому состоянию и характеру выявленных

Таблица 1. Распределение больных по полу, абс. (%)

расстройств больные относились ко II-III Е классу по ASA.

Исследовали следующие показатели центральной и периферической гемодинамики: среднее артериальное давление (АДср), частота сердечных сокращений (ЧСС), фракция выброса (ФВ), индекс работы левого желудочка (ИРЛЖ), минутный объём сердца (МОС), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС).

ИВЛ во время операции проводилась у всех больных по полузакрытому контуру аппаратом «Fabius» (Drager, Германия). Инфузионную терапию во время операции осуществляли введением кристаллоидов в дозах, корригирующих гиповолемию. Для оценки адекватности проводимой анестезии определяли уровень кортизола и глюкозы сыворотки крови.

Исследования проводили на следующих этапах: 1-й исход-до начала анестезии; 2-й - после блокады; 3-й - после интубации трахеи; 4-й - наиболее травматичный момент операции; 5-й - окончание операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Больные всех трёх групп поступали в операционную с дыхательной недостаточностью, вследствие повреждения каркаса грудной клетки. Преобладал болевой фактор, ограничивающий дыхательную подвижность лёгких. Премедикация полностью не снимала болевой фактор, поэтому при поступлении в операционную больные трёх групп ощущали боль, равную 7-8 баллам по ВАШ, что соответствует сильной боли. На исходном этапе значимых различий в показателях гемодинамики между группами не выявлено. На 2-м этапе исследования, сняв болевой фактор путём применения ИПА и ПВБ и разрешив умеренную ограниченность дыхания, удалось добиться практической нормализации основных показателей гемодинамики. Сравнение изучаемых 1-й и 2-й группах больных показало, что АДсру пациентов 1-й группы было достоверно выше на 15,8% (рис. 1), ЧСС на 19,2% (рис. 2), ИРЛЖ был выше более чем на 19,7% (рис. 3), ФВ на 16% (рис. 4), ОПСС - на 11,4% (рис. 5). Сравнение 1-й и 3-й групп выявило, что, у больных 1-й группы

Пол 1-я группа 2-я группа 3-я группа Всего

Женщины 10 (25) 11 (29,7) 14 (35,8) 35 (30,2)

Мужчины 30 (75) 26 (70,3) 25 (64,2) 81 (69,8)

Итого_40 (100)_37 (100)_39 (100)_116 (100)

Таблица 2. Распределение больных в зависимости от характера операции, абс. (%).

Операции 1-я группа 2-я группа 3-я группа Всего

Торакоскопия с ликвидацией посттравматического гемоторакса, пневмоторакса 13 (32,5) 7 (18,9) 7 (18) 27 (23,3)

Торакоскопия с ушиванием повреждённых участков лёгких, булл 12 (30) 12 (32,4) 14 (35,8) 38 (32,7)

Торакоскопия, атипичная резекция лёгкого 7 (17,5) 5 (13,5) 2 (5,3) 14 (12)

Миниторакотомия: - ушивание повреждения лёгкого - ликвидация гемо-пневмоторакса - эхинококкэктомия, кистэктомия 3 (7,5) 3 (7,5) 2 (5) 3 (8,2) 6 (16,2) 4 (10,8) 8 (20,5) 4 (10,2) 4 (10,2) 14 (12) 13 (11,3) 10 (8,7)

Итого_40 (100) 37 (100) 39 (100) 116 (100)

АДср был достоверно выше на 17%, ЧСС - на 20%. Уменьшение у больных 3-й группы ЧСС привело к улучшению производительности сердца, что проявлялось в увеличении показателя ФВ на 17%, снижении показателя ИРЛЖ на 19,7% по сравнению с таковыми в 1-й группе. ОПСС у больных 1 группы было выше, чем в 3-й группе на 11,4%. Уровень глюкозы (рис. 6) во 2-й группе снижался на 34%, а в 3-й - на 38% по сравнению с 1-й группой. Содержание кортизола (рис. 7) у пациентов 2-й и 3-й групп было ниже, чем 1-й на 24,5%.

На 3-м этапе при сравнительной оценке основных параметров гемодинамики было установлено, что у больных 1-й группы АДср было выше, чем во 2-й группе на 17%, а ЧСС - на 22,8%. ИРЛЖ достоверно превышал данные больных 2-й группы на 32,8%, а СИ в контрольной группе был выше на 17,5% (рис. 8). ФВ по сравнению с 1-й группой была достоверно больше на 14,6%, а уровень глюкозы в 1-й группе был выше, чем во 2-й на 62,3%. Что касается содержания картизола, то в 1-й группе оно было достоверно выше на 30,8%, чем во 2-й.

У пациентов 3-й группы показатели гемодинамики также достоверно отличались от таковых у пациентов 1-й группы. Так, АДср было ниже на 19%, ЧСС - на 19,6%. ФВ была выше на 15,6%, ИРЛЖ был ниже на 26,3%, ОПСС - на 13,5%. Уровень глюкозы был ниже, чем в 1-й группе на 64%, а кортизола - 29,7%.

В наиболее травматичный момент оперативного вмешательства у больных обеих групп, у которых общая анестезия сочеталась с ПВБ и ИПА, отмечалась стабильность гемодинамических показателей. В 1-й группе с применением изолированной общей анестезии АДср и ЧСС были достоверно выше, чем во 2-й группе на 21,8% и на 28% соответственно. В тоже время у пациентов 1-й группы АДср было на 28,2% выше, а ЧСС на 29,7% выше,

чем в 3-й группе. ФВ у обльных 1-й гроуппы оказалось на 14,6% ниже, чем во 2-й, а по сравнению с 3-й группой был выше на 15,8%. Показатель ИРЛЖ в 1-й группе по сравнению с 3-й реагировал достоверным повышением на 43%, а по сравнению со 2-й на 35.8%. Во 2-й группе этот показатель был достоверно выше на 12%, чем в 3-й. Показатель СИ в 1-й группе был выше на 17% в сравнении со 2 группой, а в сравнении с 3-й группой был выше на 19,6%. ОПСС у больных 1-й и 3-й групп достоверно различалось на 12%. Явные достоверные изменения регистрировались и в уровне глюкозы и картизола на этом этапе. Так. Содержание глюкозы в 1-й группе было больше, чем во 2-й, на 44,8%, больше чем в 3-й на 48,6%. Уровень картизола в 1-й группе, чем во 2-й и 3-й группах соответственно на 38,7% и 40,7%.

К моменту окончания оперативного вмешательства показатели гемодинамики имели следующие значения. АДср был выше на 15,2% в 1 группе в сравнении с 3 группой. ЧСС в 1-й группе была на 15% больше, чем во 2-й и на 20,5% больше сем в 3-й. Показатель СИ в 1-й группе был выше на 14%. ИРЛЖ в 1-й группе был выше на 16% в сравнении со 2 группой, а в 3 группе был ниже на 28% в сравнении с 1 группой. Сравнивая 2 и 3 группу выявлена достоверная разница в 14,3%, в пользу качественной анестезии в 3 группе больных.

Как видно из рис. 9, у больных 1-й группы в интра-операционном периоде количество использованного фентанила составило 800,5±100,5 мкг, во 2-й группе 560,4±85,4 мкг, в 3-й группе 450,3±83,5 мкг. Сочетанное применение общей анестезии и ИПА в интраоперацион-ном периоде у больных 2-й группы позволило достоверно снизить потребление фентанила на 30%. При использовании ПВБ и общей анестезии у больных 3-й группы потребление фентанила уменьшилось на 58%. При этом

О С.

130

120

110

100

90

80

I Адср 1-гр I Адср И-гр АДср III- гр

15,2%

1-этзп

2-этап

3-этзп

4-этап

5-этап

Рис. 1. АДср у больных на этапах исследования (разница в %).

Примечение: р<0,001: *- при сравнении данных пациентов 1-й и 2-й групп; ** - при сравнении данных пациентов 1-й и 3-й групп.

¡а

I ЧСС 1-гр I ЧСС И гр ЧСС III- гр

20,5%

1-этал 2-этап 3-этап 4-этап 5-этап

Рис. 2. ЧСС у больных на этапах исследования (разница в %). Примечание: То же, что к рис. 1.

Рис. 3. ИРЛЖ у больных на этапах исследования (разница в %).

Примечание. р<0,001: *- при сравнении данных пациентов 1-й и 2-й групп; ** - при сравнении данных пациентов 1-й и 3-й групп; ***- при сравнении данных пациентов 2-й и 3-й групп.

больным 3-й группы фентанила потребовалось на 20% меньше, чем 2-й группы. Это ещё раз доказывает высокий анальгетический эффект ПВБ особенно, при оперативных вмешательствах по поводу повреждений грудного каркаса с ликвидацией гемо- и пневмоторакса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сочетание регионарных блокад с общей анестезией в интраоперационном периоде способствует более стабильному течению анестезии с минимальным напряжением параметров центральной и периферической гемодинамики. В интраоперационном периоде подобный мультимодальный подход к обезболиванию с воздействием на все звенья патогенеза боли (перцепция,

трансдукция, трансмиссия, модуляция) способствует гладкому течению интраоперационного периода, проявляющегося стабильностью гемодинамических показателей, симпатической блокадой и нейровегетативной защитой. сочетание регионарных блокад (ИПА и ПВБ) с общей анестезией способствует снижению потребления наркотического анальгетика фентанила на 30% при сочетании с ИПА и на 58% при сочетании с ПВБ за счёт эффективного анальгетического эффекта регионарных блокад в интраоперационном периоде.

ЛИТЕРАТУРА

1. Зильбер А.П., Мальцев В.В. Регионарная анестезия.

М 2007; 100-111.

70

64

58

52

46

40

1-этап 2-этап 3-этап 4-этап

Рис. 4. ФВ у пациентов на этапах исследования (разница в %). Примечение. То же, что и рис. 1.

5-этап

Рис. 5. ОПСС у пациентов на этапах исследования (разница в %). Примечение. То же, что и рис. 3.

ФВ 1-гр ФВ М-гр ФВ Ш-гр

-5

глюкоза-1 гр

глюкоза-Н гр

глюкоза-Шгр

*Г9,5%

1этап

2 этап

3 этап

4 этап

5-этап

Рис. 6. Содержание глюкозы у пациентов на этапах исследования (разница в %). Примечение. То же, что и рис. 1.

3 этап

Рис.7. Уровень кортизола у больных на этапах исследования (разница в %). Примечание: То же, что к рис. 1.

4,5

4,1

3,7

3,3

2,9

I СИ 1-гр I СИ 2-гр СИ 3-гр

2,5

1-этап 2-этап 3-этап 4-этап 5-этап

Рис. 8. СИ у больных на этапах исследования (разница в %). Примечание: То же, что к рис. 3.

Рис. 9. Количество израсходованного фентанила у больных трех групп, %.

2. Овечкин А.М. Профилактика послеоперационного болевого синдрома: патогенетические основы и клиническое применение. Автореф. дис.... д-ра мед. наук. М 2000.

3. Светлов В.А., Зайцев А.Ю., Козлов С.П. Сбалансированная анестезия на основе регионарных блокад: стратегия и тактика. Анест реаниматол 2006;4:4-12.

4. BimstonDN., McGeeJP., LiptayMJ., FryWA. Continuous paravertebral extrapleural infusion for post-thoracotomy pain management. Surgery1999; 126:650-656.

5. Detterbeck F.C. Efficacy of methods of intercostals nerve blockade for pain relief after thoracotomy. Ann Thorac Surg 2005; 80 (4): 1550-1559.

6. Giesecke K., Hamberger B., Jarnberg PO., Klingstedt C.

Paravertebral block during cholecystectomy: effects on circulatory and hormonal responses. Brit J Anaesth 1998; 61:652.

7. Gilbert J., Hultman J. Thoracic paravertebral block: a method of pain control. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 33:142.

КУКРАК КАФАСИ ШИКАСТЛАНГАНДА ИНТРАОПЕРАЦИОН ДАВРДА АНЕСТЕЗИЯНИНГ ХУДУДИЙ УСУЛЛАРИНИ УМУМИЙ АНЕСТЕЗИЯ БИЛАН БИРГА КУЛЛАШ

Сабиров Д.М.,Шарипова В.Х.,Матжанов У.О.

Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази Кукрак кафасининг травматик шикастланишида торакал операциялар утказган беморларда аумумий анестезия билан паравертебрал ва интраплеврал аналгезиянинг хусусиятлари урганилган. Регионар анестезия билан умумий анестезияни бирга куллаш интраоперацион даврнинг силлик; кечишига, гемодинамик курсаткичларнинг минимал тан;ислигига олиб келиши курсатилган. Интраоперацион даврда регионар усул-нинг кулланилиши наркотик аналгетикларнинг камрок; ишлатилишига олиб келиши кайд килинган.

Контакт: Шарипова Висолат Хамзаевна, заведующая операционным блоком и анестезиологией РНЦЭМП, к.м.н., с.н.с. 100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2. тел: +99890-9821652. E-mail: uzmedicine@mail.ru