CC BY
23
УДК:617.542-089.168-099.6-034
оценка эффективности комбинированной мультимодальной анестезии с применением интраплевральной и паравертебральной блокад при экстренных торакальных оперативных вмешательствах
В.Х.ШАРИПОВА
EVALUATING THE EFFECTIVENESS OF THE COMBINED MULTIMODAL ANESTHESIA USING INTRAPLEVRAL AND PARAVERTEBRAL blocks IN EMERGENCY THORACIC SURGICAL INTERVENTIONS
V.H.SHARIPOVA
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Показана эффективность паравертебральной блокады и интраплевральной аналгезии в комбинации с общей анестезией у больных, перенесших экстренные торакальные операции. что проявилось гладким течением интраоперационного периода с минимальным напряжением показателей центральной и периферической гемодинамики, улучшением периферического кровотока, стабилизации уровня кортизола и глюкозы.
Ключевые слова; анестезия, блокада, торакальные операции, экстренные операции.
The efficiency of paravertebral blockade and intraplevralnoy analgesia in combination with general anesthesia in patients undergoing emergency thoracic surgery. demonstrated that smooth over the intraoperative period with a minimum voltage of central and peripheral hemodynamics, improvement of peripheral blood flow, stabilize the level of cortisol and glucose. Keywords; anesthesia, blockade, thoracic surgery, emergency surgery.
В последние годы большое количество публикаций посвящено важной роли регионарных блокад, как компонента мультимодальной антиноцицептивной защиты пациента в большой хирургии [2,5].
В соответствии с современными представлениями в анестезиологической практике регионарные блокады стали применять в различных схемах сбалансированной анестезии. По многим статистическим данным, регионарная анестезия составляет 15-35% из общего объёма анестезиологического пособия в многопрофильных лечебных учреждениях. Из этого следует, что сбалансированная мультимодальная анестезия - это фармакологические средства в сочетании с регионарными методиками, воздействующими на физиологические процессы, реализующие ноцицепцию, трансмиссию, модуляцию и перцепцию [1,4,6]. Расширение современных представлений о патофизиологии операционной травмы позволило рассматривать регионарную анестезию не только как составную часть мультимодального подхода к лечению периоперационной боли, а скорее всего как основу бесстрессовой хирургии и ранней послеоперационной реабилитации пациентов [3,5].
Цель. Оценка эффективности комбинированной мультимодальной анестезии с применением регионарных блокад (интраплевральной и паравертебральной) в интраоперационном периоде в сравнительном аспекте с ингаляционной общей анестезией при экстренных торакальных оперативных вмешательствах.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 116 больных, которым в экстренном порядке были выполнены оперативные вмешательства по поводу травм грудной клетки. Больные разделены на 3 группы в зависимости от применяемого метода анестезии. Контрольную группу (1-я группа) составили 40 больных. Средний возраст больных этой группы составил 37±2,2 года, из них 30 мужчин и 10 женщин. Больным этой группы назначалась стан-
дартная премедикация, состоящая из промедола 20 мг, димедрола 10 мг. Индукция в анестезию проводилась введением дормикума в дозе 0,15-0,2 мг/кг, фентанила в дозе 3 мкг/кг, кетамина 2 мг/кг, аркурония 0,08 мг/кг. Поддержание анестезии осуществлялась применением ингаляционного анестетика изофлюрана 1,5-2 об% и фентанила в дозе 5-6 мкг/кг/ч. Аркуроний 0,04 мг/кг/ч. Средняя продолжительность оперативного вмешательства в 1-й группе составила 88±8,4 мин. 2-ю группу составили 37 пациентов, средний возраст которых составил 37,2±2,7 года, из них 26 мужчин и 11 женщин. В этой группе в премедикации применялся кетонал в дозе 100 мг по принципу упреждающей аналгезии (блокада этапа трансдукции), промедол 20 мг, димедрол 10 мг. На операционном столе производилась интраплевральная аналгезия (ИПА) бупивакаином 0,5% 100 мг (или лидока-ин 2% 200 мг) во втором межреберье по среднеключич-ной линии с повреждённой стороны с установлением катетера для повторного введения местного анестетика и для послеоперационного обезболивания (этап трансмиссии). Индукция в анестезию проводилась введением дормикума 0,15-0,2 мг/кг, фентанила 3 мкг/кг, кетамина 0,8 мг/кг с целью блокады NMDA-рецепторов, миопле-гия - аркуроний 0,08 мг/кг. Поддержание анестезии осуществлялось введением дормикума 0,08-0,1 мг/кг/ч, при наличии ингаляционных анестетиков поддержание анестезии проводилось ингаляцией изофлюрана (ориентировочно 0,8-1 об%) (блокада этапа перцепции). Аналь-гетический компонент ИПА + болюсное введение фентанила в наиболее травматичные моменты операции по 0,1 мг. Миорелаксация осуществлялась введением аркурония в дозе 0,04 мг/кг/ч. Средняя продолжительность оперативного вмешательства в данной группе составила 85,4±7,6 мин. 3-ю группу составили 39 пациентов, средний возраст которых составил 34,7±2,2 года, из них 25 мужчин и 14 женщин. В 3-й группе больных премедикация была такой же, как у больных 2 группы. Перед ин-
дукциеи в анестезию в этой группе производилась пункция и катетеризация паравертебрального пространства на месте предполагаемого хирургического разреза на стороне, где получена травма. Проводилась блокада 4 сегментов на уровне повреждения. В последующем при помощи иглы Tuohy производилась катетеризация центрального сегмента. В паравертебральное пространство вводился местный анестетик бупивакаин в дозе 25 мг на каждый сегмент (в среднем всего 100-125 мг) или лидо-каин 2% 100 мг на сегмент- всего 400 мг. Дождавшись эффекта от паравертебральной блокады, начиналась индукция в анестезию в/в введением дормикума 0,150,2 мг/кг, фентанила 3 мкг/кг, кетамина в дозе 0,8-1 мг/ кг. Миорелаксация была идентичной предыдущим группам. Общая анестезия поддерживалась введением дормикума в дозе 0,08 мг/кг/ч. При наличии ингаляционных анестетиков поддержание анестезии осуществлялось применением ингаляционных анестетиков. Анальгети-ческий компонент поддерживался паравертебральной аналгезией и болюсным введением фентанила по 0,1 мг в наиболее травматичные моменты операции. Средняя продолжительность оперативного вмешательства в данной группе составила 86,7±8,9 мин. По физическому состоянию и характеру выявленных расстройств больные относились ко ii-iii Е классу по ASA. Распределение больных по характеру оперативного вмешательства представлено в таблице 1.
Как видно из таблицы, характер оперативных вмешательств во всех группах был идентичным и достоверных различий не имел. Характер сопутствующей патологии в этой группе больных не учитывался, так как больные подвергались минимальному обследованию и оперировались безотлагательно после стабилизации общего состояния.В данной группе больных учитывался характер травмы и наличие повреждения со стороны легких (табл. 2).
Комплексный периоперационный мониторинг гемодинамики осуществляли с использованием прикроватного монитора «NiHON KOHDEN» (Япония) и «Cardiocap» Datex Ohmeda.
Были исследованы следующие показатели центральной и периферической гемодинамики систолическое артериальное давление (АДс), диастолическое артериальное давление (АДд), частота сердечных сокращений (ЧСС), среднее артериальное давление (АДср), индекс работы левого желудочка (ИРЛЖ), сердечный индекс (СИ), фракция выброса (ФВ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). Выделительную функцию почек оценивали по трем основным показателям: МД-минутному диурезу (мл/мин), КФ-клубочковой фильтрации (мл/мин); КР-канальцевой реабсорбции (%). Для оценки адекватности проводимой анестезии и адекватности вентиляции лёгких исследовались показатели кислотно-основного состояния (рН, ВЕ), парциального давления газов крови (рО2, рСО2) на автоматическом анализаторе <^ОСНЕЕ-Оттсе» (Франция). Кортизол определялся методом иммуноферментного анализа на аппарате «МЫШсап» (Финляндия). Глюкоза определялась глюкозооксидазным методом на полуавтоматическом биохимическом аппарате «Miniscrean». Проводили расчет расхода наркотического анальгетика, использованного в интраоперационном периоде. Вышеуказанные исследования проводили на следующих этапах:
1. исход (до начала анестезии)
2. после проведения регионарной блокады
3. после интубации трахеи
4. травматичный этап операции
5. окончание операции.
результаты
Исследования, проведённые нами у больных с повреждениями грудной клетки, выявили следующее. Больные трёх групп поступали в операционную с имеющейся дыхательной недостаточностью, ввиду повреждения каркаса грудной клетки. Преобладал болевой фактор, ограничивающий дыхательную подвижность лёгких. Премедикация полностью не снимала болевого фактора, и при поступлении в операционную больные трёх групп ощущали боль, равную 7-8 баллам по ВАШ, что соответствовало сильной боли.
У больных трех групп на исходном этапе исследова-
Таблица 1. Распределение больных в группах по выполненным операциям, абс. (%)
Операции 1-я группа 2-я группа 3-я группа Всего
Торакоскопия с ликвидацией посттравматического гемоторакса, 13 (32,5) 7 (18,9) 7 (18) 27 (23,3)
пневмоторакса
Торакоскопия с ушиванием повреждённых участков лёгких, булл 12 (30) 12 (32,4) 14 (35,8) 38 (32,7)
Торакоскопия, атипичная резекция лёгкого 7 (17,5) 5 (13,5) 2 (5,3) 14 (12)
Миниторакотомия:
- с ушиванием повреждённых участков лёгких; 3 (7,5) 3 (8,2) 8 (20,5) 14 (12)
- ликвидация гемо-пневмоторакса; 3 (7,5) 6 (16,2) 4 (10,2) 13 (11,3)
- эхинококкэктомия, кистэктомия; 2 (5) 4 (10,8) 4 (10,2) 10 (8,7)
Всего 40 (100) 37 (100) 39 (100) 116 (100)
Таблица 2. Распределение больных по характеру травмы при экстренных торакальных операциях, абс. (%)
Характер травмы 1-я группа 2-я группа 3-я группа Всего
Закрытая травма грудной клетки+переломы 6 (15) 7 (19) 5 (13) 18 (15,5)
ребер + ушиб легкого
Разрывы кист, булл 12 (30) 16 (43,2) 20 (51,2) 48 (41,3)
Колото-резанные ранения 14 (35) 6 (16,2) 8 (20,5%) 28(24,2)
Закрытая травма грудной клетки+ переломы 8 (20) 8 (21,6) 6 (15,3) 22 (19)
ребер +повреждение легкого
Всего 40 (100) 37 (100) 39 (100) 116 (100)
ния отмечались явления респираторного ацидоза, что возможно связано с болевым фактором и соответственно ограничением дыхания из-за перелома рёбер. Это проявлялось высоким рСО2 и низким рО2 капиллярной крови. рН сдвигался в сторону метаболического алкалоза, компенсируя респираторный ацидоз (табл. 3).
На исходном этапе исследования значимых различий в показателях гемодинамики между группами не выявлено - все больные ощущали равносильную боль в результате травмы и повреждения грудного каркаса (табл. 4). На 2-м этапе исследования во 2-й и 3-й группах отмечаются достоверные различия в показателях КОС и гемодинамики в сравнении с 1-й группой. В частности, снимая болевой фактор путём применения ИПА и ПВБ, разрешая тем самым умеренную ограниченность дыхания, удалось добиться практической нормализации основных показателей газообмена во 2-й и 3-й группах. Показатель рСО2 был выше в 1-й группе по сравнению со 2-й группой на 30,6%, а по сравнению с 3 группой на 33,7%. Показатель рО2 при применении регионарной блокады повышался во 2-й группе на 47,5% по сравнению с 1-й группой пациентов. В 3-й группе этот показатель был на 51,6% выше по сравнению с 1-й группой пациентов.
Показатель ВЕ был выше в 1-й группе на 28% по сравнению со 2-й группой и на 18,5% выше по сравнению с 3-й группой пациентов. При сравнении 1-й и 2-й групп выявлено, что АДср было достоверно выше на 19%. ЧСС была выше на 23,7% у пациентов 1-й группы. Высокая ЧСС отражалась на ФВ, которая имела достоверную разницу и была выше в 1-й группе на 19,6%. Показатель ИРЛЖ был выше на 26,4%, а показатель ОПСС был выше на 11,9% у больных 1-й группы по сравнению со 2-й. СИ также был выше в 1-й группе, но был статистически недостоверным (р>0,05). При сравнении 1-й и 3-й групп выявлено следующее. АДср было достоверно выше на 19,2%. ЧСС была выше на 25,1% у пациентов 1-й группы. Уменьшение ЧСС в 3-й группе привело к улучшению производительности сердца. Это проявлялось увеличением ФВ на 21,2%, уменьшению энергетических потребностей миокарда левого желудочка, проявляющегося снижением показателя ИРЛЖ на 26,4% в 3-й группе по сравнению с пациентами 1-й группы. Показатель ОПСС был выше на 12,9% у больных 1-й группы в сравнении с 3-й группой. Показатель глюкозы во 2-й группе был ниже на 34,4 %, а в 3-й группе на 38,3 % в сравнении с 1-й группой. Показатель кортизола достоверно был ниже на 24,9% в 3-й
Показатель Группа 1-й этап 2-й этап 3-й этап 4-й этап 5-й этап
рН 1-я 7,471±0,002 7,472±0,002 7,383±0,008 7,372±0,005 7,382±0,007
2-я 7,462±0,003 7,342±0,006 7,372±0,006 7,371±0,007 7,371±0,008
3-я 7,471±0,002 7,371±0,007 7,351±0,008 7,352±0,004 7,421±0,030
рСО2, мм рт.ст. 1-я 58,4±1,4 58,4±1,4 32,5±4,6 36,8±4,1 35,8±5,7
2-я 57,8±3,6 40,5±2,3аб 34,6±3,8 36,4±3,2 34,8±2,1
3-я 59,5±3,2 38,7±2,5ав 36,3±5,1 33,8±4,4 35,9±3,3
рО2, мм рт.ст. 1-я 51,3±2,3 51,3±2,3 95,8±3,8 97,5±2,7 96,9±3,9
2-я 50,1±3,7 75,7±5,8аб 98,2±2,5 96,9±3,8 97,3±2,4
3-я 52,8±4,7 77,8±5,3ав 98,7±1,3 98,2±1,4 98,7±1,5
ВЕ, моль/л 1-я -3,212±0,002 -3,232±0,002 1,041±0,001 1,431±0,004 1,122±0,003
2-я -3,342±0,004 -2,521±0,008аб 1,242±0,001 1,342±0,005 1,231±0,001
3-я -3,251±0,005 -2,741±0,004ав 1,132±0,002 1,213±0,004 1,342±0,006
Примечание: р<0,05, ; а - по сравнению с исходным этапом; б - при сравнении 1-й и 2-й группы; в - при сравнении 1-й и
3-й групп.
Таблица 4. Показатели гемодинамики в интраоперационном периоде
Показатель Группа 1-й этап 2-й этап 3-й этап 4-й этап 5-й этап
АДс., мм рт.ст. 1-я 2-я 3-я 160,2±2,8 162,5±4,1 159,2±3,2 160,4±2,3б 125,4±3,3а 128,6±2,5ав 140,4±3,3аб 120,3±2,4 118,4±2,6в 165,5±3,1аб 125,3±2,4 120,4±2,5в 130,3±2,3а 124,2±3,2 117,3±1,6в
АДд, мм рт.ст 1-я 2-я 3-я 100,3±1,9 102,6±1,1 98,4±1,0 100,8±2,0б 89,3±1,3а 87,4±1,2ав 98,4±1,4б 80,3±1,6 78,5±1,4ав 105,1±2,1б 85,4±1,8г 75,3±1,7в 90,1±1,4аб 80,5±1,2 73,2±1,3в
АДср., мм рт.ст. 1-я 2-я 3-я 120,2±2,5 122,5±3,3 118,6±3,0 120,6±2,6б 101,3±2,2а 101,3±2,1ав 112,4±2,4б 93,6±1,2 91,8±1,3в 125,2 ±3,1аб 98,7±1,8 90,3±1,6в 103,5±2,1а 95,0±2,0 87,9±1,1в
ЧСС, в мин 1-я 2-я 3-я 120,7±3,1 118,5±2,2 122,3±3,0 120,5±3,1б 97,4±2,5а 96,3±2,4ав 110,3±3,0б 85,4±2,9а 88,4±1,5в 115,3±2,1б 83,2±1,7 81,5±1,5в 94,6±2,1аб 80,4±2,0 75,6±1,4в
ФВ, % 1-я 2-я 3-я 51,5±1,5 54,9±1,7 53,8±1,5 52,3±1,7б 62,6±1,8а 63,4±2,0ав 55,8±1,3б 65,2±1,6 65,1±1,9в 55,1±1,5б 64,5±2,1 64,1±1,9в 59,6±1,4 65,3±1,8 65,4±2,0
СИ, мл/мин/м2 1-я 2-я 3-я 4,0±0,2 4,2±0,3 4,3±0,3 4,1±0,3 3,90±0,09 3,9±0,4 3,9±0,1б 3,3±0,1а 3,7±0,1г 4,1±0,1б 3,4±0,1 3,30±0,09ав 3,6±0,1а 3,3±0,1 3,1±0,1в
ИРЛЖ, кгм/м2 1-я 2-я 3-я 6,5±0,2 6,9±0,9 6,9±0,5 6,7±0,2б 5,3±0,3а 5,3±0,2ав 5,9±0,3б 4,2±0,2а 4,6±0,1ав 6,9±0,3а 4,5±0,2г 4,0±0,1ав 5,0±0,1аб 4,2±0,1г 3,7±0,1в
ОПСС, дин.см.-5 1-я 2-я 3-я 1409,5±46,5 1354,3±38,1 1298,1±63,3 1359,4±40,6б 1214,5±35,6а 1203,5±35,7в 1328,2±36,3 1329,0±39,7г 1148,5±43,6в 1424,4±41,6 1341,5±38,1 1259,6±37,8в 1339,1±29,4 1316,5±25,7 1303,2±34,8
Примечание: р<0,05 ; а - по сравнению с предыдущим этапом исследования; б - при сравнении 1-й и 2-й групп; в - при
сравнении 1-й и 3-й групп; г - при сравнении 2-й и 3-й групп
группе и на 23,4% во 2-й группе, по сравнению с 1-й группой (табл. 5).
На 3-м этапе исследования достоверных различий в показателях КОС между группами не выявлено. При сравнительной оценке основных параметров гемодинамики установлено, что в 1-й группе АДср было выше на 20,1%, а показатель ЧСС на 29,1% по сравнению со 2-й группой. Соответственно показатель ИРЛЖ был достоверно высоким на 40,7%, а показатель СИ в контрольной группе был выше на 18,1% по сравнению со 2-й группой. ФВ имела достоверную разницу в 16,8% между 1-й и 2-й группами. Содержание глюкозы во 2-й группе был ниже на 62,1% в сравнении с 1-й группой пациентов. Такую же динамику имел уровень кортизола, достоверно повышаясь в 1-й группе на 44,3% по сравнению со 2-й группой.У пациентов 3-й группы показатели гемодинамики тоже имели достоверную разницу в сравнении с пациентами 1-й группы. АДср было выше на 22,4% в 1-й группе. Показатель ЧСС был достоверно выше на 24,7% по сравнению с 3-й группой пациентов. Соответственно динамике вышеуказанных показателей ФВ была выше в 3-й группе на 16,6%. ИРЛЖ, проявляясь уменьшением энергозатрат миокарда, был ниже на 22%. ОПСС имело разницу, равную 15,6%, что говорит о большем напряжении тонуса сосудов у пациентов 1 группы. Уровень глюкозы был ниже в 3-й группе на 63,7%, по сравнению с 1 группой. Содержание кортизола было выше на 42,4% в 1-й группе по сравнению с 3-й группой пациентов.
В травматичный момент оперативного вмешательства в обеих группах, где применялось сочетание общей анестезии с ПВБ и ИПА, отмечалась стабильность гемо-динамических показателей. В 1-й группе с применением изолированной общей анестезии наблюдалось достоверное повышение АДср на 26,8%. ЧСС была выше на 38,5% в 1-й группе по сравнению со 2-й группой. ФВ при сравнении 1-й и 2-й групп, оказалась ниже на 14,6% в 1-й группе. Показатель ИРЛЖ в 1-й группе реагировал достоверным повышением на 53,3% по сравнению со 2-й группой. СИ в 1-й группе был выше на 20,5%, по сравнению со 2-й группой. ОПСС также было ниже во 2-й группе, но статистически недостоверно (р>0,05).
При сравнении 1-й и 3-й группы, наблюдалось повышение АДср на 38,6%. ЧСС была выше на 41,4% в группе контроля. ФВ была достоверно ниже в 1-й группе на 14%. Показатель ИРЛЖ в 1-й группе реагировал достоверным повышением на 72,5% по сравнению с 3-й группой. Сравнивая 2-ю и 3-ю группы, было отмечено достоверное повышение этого показателя на 12,5% во 2-й группе больных. СИ в 1-й группе был выше на 24,2% по сравнению с 3-й группой. ОПСС при сравнении 1-й и 3-й групп имел достоверную разницу в 13%.
Явные достоверные изменения отмечались и в показателях глюкозы и кортизола в травматичный момент Таблица 5. Показатели глюкозы и кортизола в интраоперационном периоде
оперативного вмешательства. Содержание глюкозы было ниже во 2-й группе на 44,8%, по сравнению со 2-й группой. При сравнении 1-й и 3-й группы показатель глюкозы был ниже в 3-й группе на 48,6%. Показатель кортизола в 1-й группе был выше на 62,5% по сравнению со 2-й группой, а при сравнении с 3-й группой на 68,4%.
К моменту окончания оперативного вмешательства показатели КОС достоверных изменений и различий не имели. Показатели гемодинамики имели следующие значения. Показатель АДср был выше на 17,7% в 1-й группе по сравнению с 3-й группой. Показатель ЧСС в 1-й группе был выше на 25,1%, а показатель СИ был выше в
1-й группе на 16,1%, по сравнению с 3-й группой. Показатель ИРЛЖ в 1-й группе был выше на 35,1% в сравнении с 3-й группой. ФВ была ниже в 1-й группе, а СИ был выше, но статистически недостоверными (р> 0,05).
Уровень глюкозы оставался высоким в 1-й группе на 19,6%, по сравнению со 2-й группой, а по сравнению с 3-й группой на 24%. Уровень кортизола был выше на 47,6% в 1-й группе по сравнению со 2-й группой, и на 56,3% выше по сравнению с 3-й группой пациентов. Даже к концу оперативного вмешательства, приближающиеся к норме показатели гемодинамики, уровень кортизола и глюкозы имели различия между группами.
Исследование выделительной функции почек в интра-операционном периоде выявило следующее. На исходном этапе исследования у больных трех групп отмечалось снижение функции почек, что, возможно, было связано с имеющейся травмой грудной клетки, болью, исходной гиповолемией. В 1-й группе пациентов отмечалось снижение функции почек практически на всем протяжении интраоперационного периода. Применение регионарных блокад в составе мультимодальной анестезии во 2-й и 3-й группах привело к постепенному улучшению выделительной функции почек лишь к 3 этапу исследования.
МД в 1-й группе был ниже на 15,2% по сравнению со 2-й группой, и на 20,8% по сравнению с 3-й группой пациентов. КФ была ниже на 13,2% в 1-й группе по сравнению с 3-й группой пациентов. Показатель КР достоверных различий между группами не имел. На 4-м этапе исследования МД был на 41,6% выше в 3 группе, и на 23,6 % во 2-й группе пациентов, по сравнению с 1-й группой пациентов. КФ улучшалась в 3-й группе на 24,3% по сравнению с 1-й группой пациентов. Во 2-й группе также отмечалось повышение КФ по сравнению с 1-й группой на 13,4%. К концу оперативного вмешательства МД и КФ в 1-й группе пациентов оставались неизменным по сравнению с предыдущими этапами исследования. При сравнении с 3-й группой показатель МД был на 32,1% достоверно ниже в 1-й группе, а КФ была достоверно ниже на 22%. У пациентов 2-й группы МД был выше на 21% во
2-й группе, а КФ была выше на 16,6%, по сравнению с 1-й группой пациентов.
Показатели Гр 1-й этап 2-й этап 3-й этап 4-й этап 5-й этап
Глюкоза, ммоль/л 1-я 15,1±1,4 15,4±0,6б 18,2±0,7аб 10,5±0,6аб 6,7±0,2аб
2-я 14,3±1,1 10,1±0,6а 6,9±0,7а 5,8±0,2а 5,6±0,1
3-я 14,3±1,2 9,5±0,5ав 6,6±0,4ав 5,4±0,3ав 5,4±0,3в
Кортизол, нмоль/л 1-я 845,4±35,1 842,1±33,3б 752,4±38,3б 722,4±33,4б 623,4±33,2а
2-я 853,2±42,4 644,3±39,1а 521,1±35,2а 444,3±45,4а 422,2±38,7
3-я 893,3±26,6 632,2±36,4ав 528,2±27,1ав 428,8±32,6ав 398,7±25,2в
Примечание: р<0,05; а - по сравнению с предыдущим этапом исследования;'5 1-й и 3-й групп, в - сравнение 2-й и 3-й групп.
сравнение 1-й и 2-й групп; в - сравнение
Таблица 6. Показатели выделительной функции почек при торакальных оперативных вмешательствах
Показатель Группа 1-й этап 2-й этап 3-й этап 4-й этап 5-й этап
МД, мл/мин 1-я 0,71±0,03 0,72±0,04 0,72±0,03а 0,72±0,02а 0,76±0,03а
2-я 0,72±0,02 0,79±0,02 0,85±0,01 0,89±0,04 0,92±0,01
3-я 0,81±0,01 0,83±0,03 0,91±0,02б 1,02±0,01б 1,12±0,04б
КФ, мл/мин 1-я 77,5±2,5 78,3±1,3 80,2±2,5 80,4±1,4а 81,6±2,4а
2-я 78,2±3,2 78,4±2,1 82,2±2,2 91,2±1,2 95,2±2,2
3-я 77,6±1,4 79,7±2,3 92,4±2,2б 100,0±2,2б 104,5±2,1б
КР, % 1-я 98,4±1,4 98,3±1,4 97,4±0,3 97,8±1,3 99,2±1,5
2-я 98,2±1,2 97,6±0,2 98,2±1,4 98,5±0,4 98,8±0,8
3-я 97,8±1,3 98,4±0,3 98,4±0,6 98,5±0,6 98,4±1,2
Примечание: р<0,05: а - сравнение 1-й и 2-й группы;"6" - сравнение 1-й и 3-й групп.
Расчёт израсходованного фентанила, использованного в интраоперационном периоде, выявил следующее. В 1-й группе, где применялась общая анестезия, количество, использованного фентанила составило 800,5±25,5 мкг, во 2-й 560,4±15,4 мкг, в 3-й 450,3±13,5 мкг фентанила. Сочетанное применение общей анестезии и ИПА в интраоперационном периоде у больных 2-й группы позволило достоверно снизить потребление фентанила на 30%. Сочетанное применение ПВБ и общей анестезии у больных 3-й группы позволило достоверно снизить потребление фентанила на 58% в сравнении с контрольной группой. Также проведено сравнение между 2-й и 3-й группой. В группе, с применением ПВБ + общей анестезии потребление фентанила было на 20%, чем в группе с применением ИПА+общая анестезия (рисунок)
р<0,05 * сравнение 1 и 2 группы; ** сравнение 1 и 3 групп между собой;
Рисунок. Количество израсходованного фентанила в интраоперационном периоде.
заключение
Стабильность исследованных показателей в группе с применением мультимодальной анестезии с блокадой всех этапов ноцицепции (трансдукция - НПВС - кетонал, трансмиссия - паравертебральная блокада, молекулярный уровень трансмиссии - кетамин для блокады NMDA рецепторов, перцепция - опиоиды и психотропные препараты) отмечалась практически на всех этапах исследования в интраоперационном периоде. Во 2-й группе, где тоже придерживались принципа мультимодальности, применялись НПВС в премедикации (кетонал - трансдукция), регионарный метод анестезии (ИПА-трансмиссия) в сочетании с опиоидами и гипнотиками (перцепция). В этой группе также отмечалась стабильность гемодинами-ческих и гуморальных показателей адекватности анестезии, чего не скажешь о группе, где проводилась стандартная анестезия, с блокадой лишь одного звена патогенеза боли - перцепции. Выделительная функция почек в ин-
траоперационном периоде страдала меньше у тех больных, которым применялась мультимодальная анестезия с включением в схему регионарных блокад, таких как паравертебральная и интраплевральная. В группе с традиционной анестезией отмечалось снижение выделительной функции почек за счет недостаточной блокады ноцицеп-тивной импульсации, особенно на фоне травмы грудной клетки. Применение описанных методов регионарной анестезии в составе комбинированной мультимодальной анестезии способствуют снижению потребления наркотических анальгетиков в интраоперационном периоде. Полученные данные подчеркивают справедливость концепции комбинированной мультимодальной анестезии в сочетании с регионарными методами обезболивания при экстренных торакальных оперативных вмешательствах. ЛИТЕРАТУРА
1. Груздев В.Е., Горобец Е.С. Мультимодальная комбинированная анестезия при операциях на легких. Материалы 12-й сессии МНОАР 2011; 17.
2. Долгунов А.М., Шуматов В.Б., Полежаев А.А., Силин
Н.В. Упреждающая мультимодальная аналгезия кетопрофеном и морфином в торакальной хирургии. Pacific Med J 2010; 3: 59-61.
3. Ширинбеков Н.Р., Красносельский К.Ю., Сальников
В.Г., Белов А.А. Анестезия и послеоперационная аналгезия при торакальных вмешательствах. Материалы 12-го съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. СПб 2012; 120.
4. Bouman E.A., Theunissen M., Kessels A.G. et al. Continuous paravertebral block for postoperative pain compared to general anaesthesia and wound infiltration for major oncological breast surgery. Springerplus 2014, 3: 517.
5. Mansouri M., Bageri K., Noormohammadi E. et al.
Randomized controlled trial of bilateral intrapleural block in cardiac surgery. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2011; 19(2): 133-138.
6. Rosero E.B., Joshi G.P. Preemptive, Preventive, Multimodal Analgesia: What Do They Really Mean? Plast Reconstr Surg 2014;134(4 Suppl 2):85-93.
7. Komatsu T., Sowa T., Takahashi K., Fujinaga T. Paravertebral block as a promising analgesic modality for managing post-thoracotomy pain. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2014; 20:113-116.
Контакт: Шарипова Висолат Хамзаевна. E-mail: visolat_78@mail.ru Тел.: (99890)-9821652.
