CC BY
42
оценка адекватности мультимодальной аналгезии в периоперационном периоде при длительных травматичных оперативных вмешательствах
В.Х. Шарипова
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Республика Узбекистан
ESTIMATION OF MULTI-MODAL ANALGESIA ADEQUACY IN THE PERIOPERATIVE PERIOD AT LONG-TERMED TRAUMATIZING ABDOMINAL OPERATIVE INTERVENTIONS V.Kh. Sharipova
Republic Research Center of Emergency Medical Care, Tashkent, the Republic of uzbekistan
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
РЕЗУЛЬТАТЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ключевые слова:
Совершенствование методов периоперационной мультимодальной аналгезии при длительных травматичных абдоминальных оперативных вмешательствах с оценкой их эффективности.
Обследованы 86 больных, которых разделили на три группы в зависимости от метода анестезии и послеоперационного обезболивания.
Выявлена эффективность периоперационной мультимодальной аналгезии с применением средств, воздействующих на все звенья патогенеза боли. Выявлены минимальное напряжение параметров центральной и периферической гемодинамики, менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, а также экономический эффект, проявляющийся снижением потребления наркотических анальгетиков как в интра-, так и в послеоперационном периоде.
Разработана схема периоперационной мультимодальной аналгезии при длительных травматичных абдоминальных оперативных вмешательствах, позволяющая улучшить качество анестезиологического пособия и послеоперационного обезболивания.
мультимодальная аналгезия, боль, эпидуральная блокада.
purpose of the study
Improvement of perioperative multimodal analgesia at long-termed traumatizing abdominal interventions with estimation of its effectiveness.
MATERIALS AND METHODS
results
conclusion
Eighty six patients have been examined and divided into 3 groups depending on anesthesia and postoperative pain relief methods.
The effectiveness of perioperative multi-modal analgesia using methods affecting the whole pathogenesis of pain has been revealed. Minimal stress of central and peripheral hemodynamics parameters, less evident pain syndrome in the post-operative period, economic effect shown up by the decrease of the use of narcotic analgesics both in intra- and post-operative period have been observed.
Algorithm of perioperative multi-modal analgesia at long-termed and traumatizing abdominal operative interventions has been developed.
Keywords:
multi-modal analgesia, pain, epidural block.
АДд — диастолическое артериальное давление
АДс — систолическое артериальное давление
АДср — среднее артериальное давление
ВАШ — визуально-аналоговая шкала
ВПТА — время первого требования анальгетика
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ИРЛЖ— индекс работы левого желудочка
НПВС — нестероидные противовоспалительные средства
ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление
ПОБС — послеоперационный болевой синдром
СИ — сердечный индекс
ШВО — шкала вербальных оценок
ШПД — шкала позиционного дискомфорта
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЭДА — эпидуральная аналгезия
ВВЕДЕНИЕ
Разработка и внедрение безопасных, щадящих и эффективных методов антиноцицептивной защиты пациента от острой хирургической боли остается важнейшей проблемой мировой анестезиологии. В настоящее время установлено, что в так называемой большой хирургии традиционные анестетики и опиоиды
Zhurnal im. N.V. Sklifosovskogo
NEOTLOZHNAYA MEDITSINSKAYA POMOSHCH' - 3' 2015
недостаточны для полноценной анестезиологической защиты пациента и нуждаются в дополнении специальными средствами, предупреждающими перевозбуждение ноцицептивной системы и связанные с этим послеоперационный болевой синдром (ПОБС) и органные дисфункции. Проблема лечения послеоперацион-
Sharipova V.Kh. Otsenka adekvatnosti multimodalnoy analgezii v perioperatsionnom periode pri dlitelnykh travmatichnykh operativnykh vmeshatel'stvakh [Estimation of multi-modal analgesia adequacy in the perioperative period at long-termed traumatizing abdominal operative interventions]. Zhurnal im N V Sklifosovskogo Neotlozhnaya meditsinskaya pomoshch'. 2015; 3: 16-22. (In Russian)
ной боли остается актуальной как в нашей стране, так и за рубежом. По данным литературы, от выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде страдают от 30 до 75% пациентов [1].
Мультимодальная аналгезия предусматривает одновременное использование двух или более анальгетиков, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватного обезболивания при минимуме побочных эффектов, присущих большим дозам одного анальгетика в режиме монотерапии [2].
Операционная травма тканей сопровождается выделением химических медиаторов боли — проста-гландина Е2, сенсибилизирующего болевые рецепторы, и брадикинина, непосредственно взаимодействующего с рецепторами и возбуждающего их. Поэтому анти-ноцицептивную защиту организма целесообразно начинать на предоперационном этапе с применения ингибиторов алгогенов (трансдукция). Эту роль выполняют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), которые уменьшают сенситизацию болевых рецепторов и, таким образом, снижают болевой поток к сегментарным структурам спинного мозга [3, 4].
Регионарная анестезия воздействует на этап трансмиссии — место возникновения первого болевого импульса (зона первичной гипералгезии), создавая хорошую нейровегетативную защиту, сенсорную и моторную блокаду. Применение местных анестетиков в сочетании с опиоидными анальгетиками, введенными непосредственно в эпидуральное пространство, позволяет блокировать опиоидные рецепторы, создавая сегментарную блокаду [5, 6].
Действие общих анестетиков направлено на блокаду перцепции боли в коре головного мозга. Основой обезболивания традиционно считается системное введение опиоидных анальгетиков, которые воздействуют на процесс модуляции. Опиоидный компонент — основа защиты от боли на центральном (сегментарном и надсегментарном) уровне. Препараты этой группы активируют эндогенную антиноцицептивную систему (центральная аналгезия), однако не могут обеспечить полную анестезиологическую защиту. Опиоидные анальгетики не влияют на периферические и сегментарные неопиоидные механизмы ноцицепции и не предотвращают центральную сенситизацию и гипер-алгезию. Поэтому общие анестетики в сочетании с самыми мощными опиоидными анальгетиками полностью не способны защитить пациента от боли при операционной травме. Следовательно, следует воздействовать также на неопиоидные механизмы развития боли [7, 8].
Процесс центральной сенситизации связан с возбуждающим действием нейротрансмиттеров (аминокислот аспартата и глутамата) на рецепторы, что приводит к закреплению состояния гипералгезии. Общий анестетик кетамин в малых дозах является антагонистом рецепторов этих нейротрансмиттеров. Применение мультимодальной центральной аналге-зии в виде комбинации опиоида и кетамина в малых дозах позволяет остановить процесс центральной сен-ситизации [9].
В современной специальной литературе есть работы, посвященные разным методам общей, регионарной анестезии и послеоперационного обезболивания, причем послеоперационное обезболивание обычно рассматривают как отдельную проблему. В своих
исследованиях мы сделали акцент на периоперацион-ное обезболивание с воздействием на все звенья патогенеза боли, начиная от премедикации и заканчивая послеоперационным обезболиванием.
Цель исследования: совершенствование методов периоперационной мультимодальной аналгезии при длительных травматичных абдоминальных оперативных вмешательствах с оценкой их эффективности.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 86 больных, которых разделили на три группы в зависимости от метода анестезии и послеоперационного обезболивания. Больные всех групп были сопоставимы по возрасту, полу, характеру выполненных операций и сопутствующей патологии (табл. 1-3), которая не ограничивала применения мультимодальной анестезии при условии устранения гиповолемии и коррекции анемии. Больные поступали в клинику с экстренной патологией, связанной с хирургической проблемой (кровотечение, дисфа-гия III ст., кахексия и т.д.), и их оперировали после коррекции общего состояния, медикаментозной или эндоскопической остановки кровотечения, устранения гиповолемии и водно-электролитных нарушений. По физическому состоянию и характеру выявленных расстройств больные относились ко II—III классу Е по ASA (American Society of Anesthesiologists).
Таблица 1
Распределение больных по полу
Пол 1-я группа 2-я группа 3-я группа Всего
абс. % абс. % абс. % абс. %
Женский 9 34,5 8 30,7 10 29,4 27 31,4
Мужской 17 65,3 18 69,3 24 70,6 59 68,6
Всего 26 100 26 100 34 100 86 100
Средний 51,6±1,9 46,2±2,7 55±3
возраст, лет
Таблица 2
Распределение больных в зависимости от характера хирургического вмешательства
Характер операции 1-я группа 2-я группа 3-я группа Всего
абс. % абс. % абс. % абс. %
Гастрэктомия 8 30,8 8 30,8 14 41,2 30 34,8
Субтотальная резекция желудка 14 53,8 15 57,7 11 32,4 40 46,5
Экстирпация пищевода с последующей пластикой 3 11,6 2 7,7 4 11,7 9 10,5
Панкреатодуоденальная резекция 1 3,8 1 3,8 5 14,7 7 8,2
Всего 26 100 26 100 34 100 86 100
Таблица 3
Распределение больных, перенесших абдоминальные операции, в зависимости от сопутствующей патологии
Сопутствующая 1-я группа, 2-я группа, 3-я группа, Всего, 86 патология 26 больных 26 больных 34 больных больных
абс. % абс. % абс. % абс. %
Гипертоническая болезнь 6 23 7 27 14 41,4 27 31,3
Сахарный диабет 3 11,5 1 3,7 2 5,8 6 7
Анемия 9 35 8 30,7 8 23,5 25 29
Кахексия 5 19,2 5 19,4 5 14,7 15 17,5
Хронический бронхит 1 3,7 1 3,7 2 5,8 4 4,6
Гипертоническая болезнь + сахарный диабет + хр. бронхит 2 7,6 4 15,5 3 8,8 9 10,6
Шарипова В.Х. Оценка адекватности мультимодальной аналгезии в периоперационном периоде при длительных травматичных оперативных вмешательствах // Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. - 2015. - № 3. - С. 16-22.
Журнал им. Н.В. Склифосовского НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ - 3' 2015
Таблица 4
Распределение больных в зависимости от метода преме-дикации, анестезии и послеоперационного обезболивания при абдоминальных операциях
Этап
1-я группа
2-я группа
3-я группа
Премедикация
Поддержание анестезии
операционное обезболивание
промедол, 20 мг, димедрол, 10 мг, атропин, 0,5 мг, Н2-блокатор невофам, 20 мг в/м (4,4±0,2 ч)
комбинированная общая анестезия с применением фентанила, 5-8 мкг/кг/ч, кетамина, 1,5-2 мг/кг/ч
морфин,
30-40 мг/сут, в/м
промедол, 20 мг, димедрол, 10 мг, атропин, 0,5 мг, Н2-блокатор невофам, 20 мг в/м (4,3±0,3 ч)
комбинированная общая анестезия с применением изофлюрана, 1,5-2 об% и фентанила 3-5 мкг/кг/ч
морфин,
30-40 мг/сут, в/м
промедол, 20 мг, димедрол, 10 мг, атропин 0,5 мг, Н2-блокатор невофам, 20 мг, кетонал, 100 мг в/м (4,5±0,4 ч)
изофлюран 0,8-1 об%, кетамин 0,8 мг/кг, блокада ММСЛ-рецепторов; анальгетичес-кий компонент ЭДА+болюсное введение фентани-ла в травматичные моменты операции по 0,1 мг в/в
НПВС - кетонал, 300 мг; ЭДА - бупи-вакаин, 0,25% -50 мг каждые 5-6 ч (или лидокаин 1% - 200 мг каждые 3-4 ч); морфин, 10 мг в/м по необходимости
Примечания: НПВС - нестероидные противовоспалительные средства; ЭДА -эпидуральная аналгезия
Данные о методах премедикации, анестезии и послеоперационного обезболивания представлены в табл. 4.
Методы исследования:
— эхокардиография для оценки показателей центральной гемодинамики (Hitachi-500);
— расчетные методы определения среднего артериального давления (АДср), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), индекса работы левого желудочка (ИРЛЖ), сердечного индекса (СИ);
— мониторинг артериального давления, частоты сердечных сокращений (ЧСС), электрокардиография, исследование насыщения крови кислородом ^рО2), которые осуществлялись с помощью монитора NikonKohden (Япония);
— определение в крови уровня глюкозы, гормона стресса (кортизол);
— субъективная оценка эффективности послеоперационного обезболивания:
• визуально-аналоговая шкала (ВАШ);
• шкала позиционного дискомфорта (ШПД);
• шкала вербальных оценок (ШВО);
— время экстубации;
— время первого требования анальгетика (ВПТА);
— время восстановления перистальтики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
— расход наркотических анальгетиков в интра- и послеоперационном периоде;
— статистическая обработка материалов исследований: полученные данные сохранены в памяти персонального компьютера (процессор PENTIUM IV). Вычисляли среднее арифметическое значение (М), среднее квадратичное отклонение (а), стандартную ошибку (m), относительные величины, критерий Стьюдента (t) и вероятность ошибки (р). Различия средних величин считали статистически значимыми при уровне значимости р<0,05.
Все эти исследования проводили на следующих этапах:
Интраоперационный период:
1 — исход — до начала анестезии
2 — после интубации трахеи
3 — травматичный момент операции
4 — окончание операции. Послеоперационный период:
1 — до начала обезболивания
2 — через 30 мин после обезболивания
3 — через 2 ч после обезболивания
4 — через 5 ч после обезболивания.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На исходном этапе интраоперационного периода различий в показателях гемодинамики, уровней в крови глюкозы и кортизола между группами не наблюдали. На 2-м этапе исследования у пациентов 2-й и 3-й групп по сравнению с 1-й группой в показателях гемодинамики регистрировали статистически значимые различия. Так, АДср у больных 3-й группы было на 13% ниже, чем у 1-й. ИРЛЖ в 1-й группе был на 21% выше, чем у больных 3-й группы и на 13,1% выше, чем у больных 2-й группы (табл. 5). Уровень глюкозы у больных 1-й группы был на 17,2% выше, чем во 2-й, и на 15,5% выше, чем в 3-й. В содержании кортизола статистически значимых различий на данном этапе
Таблица 5
Показатели гемодинамики у больных на этапах наблюдения в интраоперационном периоде, М±т
Показатель Группа 1-й этап 2-й этап 3-й этап 4-й этап
АДс, 1-я 137,4±2,1 135,3±2,7 151,2±4,2> 130,3±2,5>
мм рт. ст. 2-я 135,3±2,4 132,8±3,2 146,4±3,8»»» 127,3±2,4>
3-я 136,3±1,6 119,4±2,4>»» 122,5±2,7»» 126,8±2,5
АДд, 1-я 86,3±1,3 84,2±1,6 96,6±1,9> 85,8±2,4>
мм рт.ст. 2-я 85,4±1,4 80,4±2,1 91,1±1,6> 86,2±2,3
3-я 85,7±1,2 74,9±2,7>»» 82,2±1,2»» 85,2±3,1
АДср, мм 1-я 103,3±2,2 101,2±3,5 114,7±4,5> 100,7±4,1>
рт.ст. 2-я 102,0±2,4 97,8±3,5 110,1±3,4>»»» 99,7±3,1
3-я 102,5±3,2 89,7±2,2>»» 95,9±3,3»» 99,9±3,6
ЧСС, в мин 1-я 88,1±1,2 86,8±3,4 112,7±3,4>» 88,5±2,5>
2-я 87,7±2,3 86,3±3,3 105,1±3,4>»»» 88,1±3,3>
3-я 86,5±1,3 82,4±2,2 84,1±2,5»» 84,7±2,2
ФВ, % 1-я 58,1±2,2 59,1±2,1 53,4±2,2> 57,5±1,2
2-я 58,9±2,1 59,2±3,1 53,8±1,1 57,6 ±1,9
3-я 57,9±1,5 60,5±3,8 59,4±2,1»» 58,3±1,6
СИ, 1-я 3,3±0,1 3,4±0,1 3,89±0,09> 3,3±0,1>
мл/мин/м2 2-я 3,4±0,2 3,3±0,1 3,5±0,2 3,33±0,09
3-я 3,2±0,1 3,1 ±0,09 3,2±0,1»» 3,1±0,1
ИРЛЖ, 1-я 4,6±0,2 4,6±0,1 6,1±0,2>» 4,5±0,2>
кгм/м2 2-я 4,7±0,1 4,31±0,09"» 5,1±0,1>»»» 4,4±0,1>
3-я 4,4±0,1 3,8±0,1>»» 4,21±0,09»» 4,2±0,2
ОПСС, 1-я 1408,5±27,9 1423,1±35,3 1377,4±23,8 1395,6±36,2
дин-с-см-5 2-я 1426,1±17,4 1387,6±28,2 1404,1±34,8 1420,4±33,2
3-я 1444,1±24,9 1329,8±31,9> 1381,5±43,7 1459,8±41,1
Примечания: р<0,05; ◊ - по сравнению с предыдущим этапом наблюдения; * - при сравнении данных больных 1-й и 2-й групп; ** - при сравнении данных больных 1-й и 3-й групп; *** - при сравнении данных больных 2-й и 3-й групп. АДд - артериальное давление диастолическое; АДс - артериальное давление систолическое; АДср - артериальное давление среднее; ИРЛЖ - индекс работы левого желудочка; ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление; СИ - сердечный индекс; ФВ - фактор выброса; ЧСС - частота сердечных сокращений
Sharipova V.Kh. Otsenka adekvatnosti multimodalhoy analgezii v perioperatsionnom periode pri dlitel'nykh Zhurnal im. N.V. Sklif°sovskogo travmatichnykh operativnykh vmeshatel'stvakh [Estimation of multi-modal analgesia adequacy in the
NEOTLOZHNAYA MEDITSINSKAYA p°M°SHCH' - 3' 2015 perioperative period at long-termed traumatizing abdominal operative interventions]. Zhurnal m N V
Sklifosovskogo Neotlozhnaya meditsinskaya pomoshch'. 2015; 3: 16-22. (In Russian)
исследования между тремя группами не регистрировалось. Оценка основных параметров гемодинамики в самый травматичный момент операции (3-й этап) показала, что ЧСС у пациентов 1-й группы была выше, чем во 2-й, на 7,2%.
Соответственно статистически значимо изменялся ИРЛЖ, который в 1-й группе был выше, чем во 2-й на 19,6%. Гуморальные показатели стресса также изменялись соответственно гемодинамическим — уровни в крови кортизола и глюкозы у больных 1-й группы были выше, чем во 2-й, соответственно на 24,4% и 24,6%. При сравнении данных больных 1-й и 3-й групп выявлено, что АДср в 1-й группе было выше на 19,6%, ЧСС — на 34%. Фракция выброса (ФВ) была ниже на 10,2%, ИРЛЖ был выше на 45,2%, а СИ статистически значимо возрастал на 21,8%. Содержание глюкозы у больных 1-й группы было ниже на 56%, а кортизола выше на 81%. Сравнили также данные пациентов 2-й и 3-й групп в травматичный этап оперативного вмешательства. Несмотря на дополнительное применение ингаляционного анестетика у больных 2-й группы, отмечалась разница в гемодинамических и гуморальных показателях по сравнению с 3-й группой. Так, АДср у больных 2-й группы было выше на 14,8%, ЧСС — на 24,9%. СИ и ФВ статистически значимых различий не имели, хотя изменялись соответственно АДср и ЧСС. ИРЛЖ у пациентов 2-й группы был выше, чем в 3-й на 21,4%. Уровень кортизола во 2-й группе был выше на 45,2%, а содержание глюкозы в 3-й группе было на 56% ниже, чем во 2-й группе. Только к концу оперативного вмешательства показатели гемодинамики приблизились к режиму нормодинамии без статистически значимых различий между группами. Однако несмотря на стабильность гемодинамических показателей к концу оперативного вмешательства, гуморальные показатели адекватности аналгезии и анестезии — уровень глюкозы и кортизола — у больных трех групп статистически значимо различались (табл. 6). Так, уровень глюкозы у пациентов 1-й группы был выше, чем во 2-й, на 22%, а содержание кортизола оставалось в пределах нормальных значений. При сравнении показателей больных 1-й и 3-й групп в 1-й группе выявлено статистически значимое повышение уровня корти-зола на 34,4%, а глюкозы — на 59,6%. При сравнении данных пациентов 2-й и 3-й групп зарегистрировано статистически значимое повышение уровня глюкозы во 2-й группе на 30%, а кортизола — на 26%.
Таблица 6
Показатели уровней в крови глюкозы и кортизола в интраоперационном периоде, M±m
Показа- Группа 1-й этап 2-й этап 3-й этап 4-й этап
тель
Глюкоза, 1-я 7,4±0,4 6,8±0,2* 12,2±0,4i!** 8,3±0,3i!**
ммоль/л 2-я 6,8±0,2 5,8±0,3° 9,8±0,4Ö» 6,8±0,4Ö*
3-я 7,3±0,6 6,7±0,2"» 5,4±0,з«,»»» 5,2±0,2***
Кортизол, 1-я 632,2±22,7 594,1±34,5 860,3±35,2i!** 625,3±45,4i!**
нмоль/л 2-я 628,4±32,05 589,4±24,4 690,4±31,1i!** 586,4±36,4°
3-я 631,4±43,6 571,3±22,1 475,2±24,6i!**" 465,2±30,6***
Примечания: р<0,05; ◊ - по сравнению с предыдущим этапом наблюдения; * - при сравнении данных больных 1-й и 2-й групп; ** - при сравнении данных больных 1-й и 3-й групп; *** - при сравнении данных больных 2-й и 3-й групп
Применение ингаляционного анестетика в схеме общей анестезии у больных 2-й группы позволило снизить потребление наркотического анальгетика на 35% по сравнению с 1-й группой. Сочетанное приме-
нение общей анестезии и ЭДА в интраоперационном периоде у больных 3-й группы позволило статистически значимо снизить потребление фентанила на 60,8% по сравнению с 1-й группой. При сравнении больных 2-й и 3-й групп выявлено уменьшение использования фентанила при проведении мультимодальной анестезии на 40%. Учитывая длительность и травматичность оперативного вмешательства, больные трех групп были переведены на продленную искусственную вентиляцию легких. Сроки экстубации больных 1-й группы были на 31% статистически значимо больше, чем 2-й. В 3-й группе сроки экстубации были меньше на 52,3% по сравнению со 2-й и на 67% меньше по сравнению с 1-й группой.
В послеоперационном периоде в отношении ВПТА зарегистрирована статистически значимая разница между 1-й и 2-й группами, которая составила 39,5%, причем ВПТА в 1-й группе было меньше, чем во 2-й. При сравнении данных больных 1-й и 3-й групп было выявлено, что в 1-й группе ВПТА было меньше на 70%, а при сравнении 2-й и 3-й групп обнаружена разница в 50,5%, что доказывает длительный эффект ЭДА и справедливость концепции мультимодальной аналгезии, которую применяли в интраоперационном периоде.
Субъективная оценка боли по ВАШ на 1-м этапе исследования показала, что у больных 1-й группы ощущения боли были на 25% выше, чем у больных 3-й группы, а 2-й — на 29,4% выше. Субъективная оценка боли по ШВО выявила, что ощущения боли больными 1-й группы были выше на 72,7%, чем в 3-й группе. Ощущения боли во 2-й группе по сравнению с 3-й группой были сильнее на 68,1%. При оценке боли по ШПД оказалось, что пациенты 3-й группы ощущали боль менее интенсивную на 65,9%, чем в 1-й группе, и на 67,3% менее интенсивную, чем во 2-й группе (табл. 7).
Таблица 7
Субъективная оценка боли на основе балльных шкал после абдоминальных операций
Показатель Группа 1-й этап 2-й этап 3-й этап 4-й этап
ШВО 1-я 3,8±0,3в 2,5±0,2ав 3,1±0,1ав 3,8±0,2ав
2-я 3,7±0,2 2,8±0,1а 3,20±0,09а 3,9±0,2а
3-я 2,2±0,1г 0,52±0,07аг 0,43±0,03г 0,45±0,02г
ШПД 1-я 4,7±0,6в 2,2±0,2ав 3,5±0,3ав 4,5±0,2ав
2-я 4,9±0,5 2,3±0,3а 3,7±0,2а 4,9±0,3а
3-я 1,60±0,03г 0,32±0,02аг 0,61±0,04г 0,46±0,05г
ВАШ 1-я 8,5±0,2в 4,5±0,3ав 3,1±0,4ав 8,8±0,5ав
2-я 8,8±0,5 4,8±0,4а 2,8±0,3а 8,6±0,6а
3-я 6,8±0,3г 2,1±0,1аг 1,1±0,2г 1,4±0,1г
Примечания: р<0,05: а - по сравнению с предыдущим этапом исследования; б - при сравнении данных больных 1-й и 2-й групп; в - при сравнении данных больных 1-й и 3-й групп; г - при сравнении данных больных 2-й и 3-й групп. ВАШ - визуально-аналоговая шкала; ШВО - шкала вербальных оценок; ШПД -шкала позиционного дискомфорта
Соответственно ощущениям боли у пациентов трех групп изменялись гемодинамические показатели (табл. 8). АДср у пациентов 1-й группы было на 17,3% выше, чем в 3-й группе. По сравнению с 3-й группой АДср у больных 2-й группы было выше на 14,8%. ЧСС у больных 2-й группы была статистически значимо выше, чем в 3-й, на 11,8%. ИРЛЖ на пике ощущений боли в 1-й группе был выше, чем в 3-й, на 27,2%. При сравнении данных 2-й и 3-й групп отмечено, что ИРЛЖ во 2-й группе был выше на 23,6%. Уровень глюкозы в 1-й группе был выше, чем в 3-й, на 15%.
Шарипова В.Х. Оценка адекватности мультимодальной аналгезии в периоперационном периоде при длительных травматичных оперативных вмешательствах // Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. - 2015. - № 3. - С. 16-22.
Журнал им. Н.В. Склифосовского НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ - 3' 2015
На 2-м этапе исследования показатели гемодинамики имели статистически значимые различия между группами. Так, АДср, снижаясь у больных всех трех групп, в 1-й группе был статистически значимо выше, чем в 3-й, на 19,7%. При сравнении данных больных 2-й и 3-й групп было выявлено, что АДср во 2-й группе было выше на 18,3%. ЧСС была выше на 12,3% в 1-й группе и на 11,4% выше во 2-й. При общем улучшении основных показателей гемодинамики, ИРЛЖ у пациентов 1-й группы был выше, чем в 3-й, на 26,6%, а во 2-й — выше на 21,9%. ОПСС соответственно оставалось выше на 15,8% в 1-й группе и на 13,9% — во 2-й. По сравнению с больными 3-й группы у больных 1-й группы уровень глюкозы был выше на 14,7%, во 2-й — на 11,7%. Содержание кортизола между группами статистически значимо не различалось.
Таблица 8
Показатели гемодинамики у больных в послеоперационном периоде, М±т
Показа- Группа 1-й этап 2-й этап 3-й этап 4-й этап
тель
АДс, 1-я 167,4±3,3" 138,2±2,4S'** 123,6±3,1s 161,4±3,3S'**
мм рт.ст. 2-я 165,4±3,5 136,4±2,5S 125,7±2,4 170,5±2,8"
3-я 138,3±2,1*** 119,3±2,7S'*** 120,2±2,3 122,8±2,3***
АДд, 1-я 105,3±2,3" 95,6±1,3»» 78,4±2,8S 105,6±2,4S'**
мм рт.ст. 2-я 102,3±3,6 94,4±2,3 74,5±1,5S 108,4±3,1s
3-я 92,5±2,4"» 78,5±1,5S'*** 75,3±1,1 81,4±2,3***
АДср, 1-я 126,0±3,3" 109,7±2,4ii** 93,4±2,2S 124,2±2,3S'**
мм рт.ст. 2-я 123,3±2,7 108,4±1,4S 91,6±3,5S 129,1±3,2S
3-я 107,4±2,2»»» 91,6±2,1s'*** 90,2±1,1 95,2±2,2***
ЧСС, 1-я 118,5±3,4 93,5±2,3S'** 88,4±1,1 119,4±3,3S'**
уд/мин 2-я 119,5±2,6 92,7±2,4S 87,6±2,3 115,4±2,5S
3-я 106,8±2,2»»» 83,2±2,2S'*** 83,1±1,8 84,4±1,2***
ФВ, % 1-я 53,4±2,1 58,2±2,2 63,3±2,1 52,2±2,3S'**
2-я 53,6±1,1 57,6±2,1 62,7±1,7 51,8±2,2S
3-я 55,6±1,3 63,6±1,1° 64,1±1,6 63,7±1,9***
СИ, 1-я 4,1±0,1 3,5±0,1s 3,6±0,1 4,1±0,2**
мл/мин/м2 2-я 4,1±0,2 3,4±0,2S 3,5±0,3 3,8±0,1
3-я 3,8±0,1 3,3±0,1s 3,4±0,4 3,4±0,1***
ИРЛЖ, 1-я 7,0±0,4»» 5,2±0,2S'** 4,51±0,09s 6,9±0,3S'**
кгм/м2 2-я 6,8±0,2 5,0±0,1s 4,3±0,2S 6,6±0,5S
3-я 5,5±0,3»»» 4,1±0,1s'*** 4,2±0,3 4,4±0,1***
ОПСС, 1-я 1441,4±24,6 1461,1±33,4** 1207,6±41,6S 1433,7±32,3S'**
дин-с-см-5 2-я 1385,8±36,5 1436,6±24,5 1210,2±31,7S 1558,8±25,0S'
3-я 1311,6±33,8 1260,7±31,6*** 1222,7±23,7 1309,4±31,9***
Примечания: р<0,05; ◊ - по сравнению с предыдущим этапом исследования; * - при сравнении данных больных 1-й и 2-й групп; ** - при сравнении данных больных 1-й и 3-й групп; *** - при сравнении данных больных 2-й и 3-й групп. АДд - артериальное давление диастолическое; АДс - артериальное давление систолическое; АДср - артериальное давление среднее; ИРЛЖ - индекс работы левого желудочка; ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление; СИ - сердечный индекс; ФВ - фактор выброса; ЧСС - частота сердечных сокращений
Оценка боли по ВАШ показала, что в 3-й группе она была статистически значимо ниже по сравнению с 1-й на 53,3%, а по сравнению со 2-й группой — на 56,2% (в 2,1 и 2,3 раза соответственно). Оценка боли по ШВО показала, что у пациентов 3-й группы она была ниже, чем в 1-й, на 79,2% (в 4,8 раза). При сравнении 2-й и 3-й групп выявлена статистически значимая разница в ощущении боли: у пациентов 3-й группы эта разница составляла 81,4% (в 5,4 раза) в сторону уменьшения боли. Оценка по ШПД различалась соответственно на
85,4% и 86%, то есть у пациентов 3-й группы качество обезболивания было примерно в 7 раз выше, чем в 1-й и 2-й группах.
На 3-м этапе исследования (через 2 ч после обезболивания) показатели гемодинамики у пациентов всех трех групп оставались в пределах нормальных значений. Оценка боли по ВАШ выявила, что у пациентов 3-й группы ощущения боли были на 64,5% ниже, чем у больных 1-й группы, и на 60,7% ниже, чем у пациентов
2-й группы. Показатель оценки боли по ШВО выявил, что в 3-й группе этот показатель был ниже, чем в 1-й и во 2-й группах на 86,5%, что свидетельствовало о повышении качества обезболивания более чем в 7 раз. При анализе показателя оценки боли по ШПД выявлена статистически значимая разница в 82,5% (более чем 5-кратная) между 1-й и 3-й группами, что также указывало на более эффективное обезболивание у пациентов
3-й группы. При сравнении 2-й и 3-й групп оказалось, что у пациентов 3-й группы интенсивность боли была в 6 раз ниже, при этом разница составила 83,5%.
При оценке боли по ШВО и ШПД пациенты 1-й и 2-й групп отметили, что они ощущали боль при малейшем движении. Уровень глюкозы, несмотря на обезболивание, в 1-й группе оставался выше на 19,2%, а во 2-й — на 23%, в отличие от 3-й группы, где данный показатель оставался в пределах нормальных значений. Содержание кортизола в 1-й группе было выше на 29,6%, во 2-й — на 26% по сравнению с 3-й группой. На 4-м этапе послеоперационного периода при оценке боли по ВАШ у больных 3-й группы она была в 6 раз ниже, чем у 1-й и 2-й соответственно, составляя разницу 84% и 83,7%. При оценке послеоперационной боли по ШВО разница составляла соответственно 88,1% и 88,4% (в 8 раз), что указывало на гораздо более эффективное обезболивание у пациентов 3-й группы. Оценка по ШПД имела разницу в 89,7 и 90,6% (более чем в 9 раз), что являлось убедительным свидетельством лучшего обезболивания у больных 3-й группы. АДср у больных 1-й группы превышало этот показатель в 3-й группе на 30,4%. Во 2-й группе АДср по сравнению с 3-й группой увеличилось на 35,6%. ЧСС по сравнению с 3-й группой в 1-й была выше на 41,4%, во 2-й — на 36,7%. Повышение ЧСС приводило к понижению показателя ФВ на 18% в 1-й группе и на 18,6% — во 2-й. При этом у пациентов 3-й группы этот показатель оставался в пределах нормы. В результате увеличения ЧСС отмечалось повышение СИ — на 20,5% в 1-й и на 11,7% — во 2-й группе. Увеличивающиеся энергетические затраты проявлялись повышением показателя ИРЛЖ, который в 1-й группе был выше, чем в 3-й, на 56,8%, а во 2-й — на 50%. Эти изменения со стороны системной и центральной гемодинамики соответственно привели к изменению сосудистого тонуса, которое проявлялось увеличением ОПСС на 19% во 2-й и на 9,4% в 1-й группе. В 3-й группе показатели гемодинамики оставались нормальными. Содержание глюкозы у больных 3-й группы было ниже, чем в 1-й, на 60% и ниже, чем во 2-й, на 63% (в 2,5 и 2,7 раза соответственно). Уровень кортизола в 3-й группе был ниже, чем во 2-й, на 49,5%, а по сравнению с 1-й — на 48% (в 2 и 1,9 раза соответственно), что доказывало эффективность послеоперационного обезболивания у больных 3-й группы (табл. 9).
У пациентов 3-й группы на фоне эпидуральной аналгезии количество потребляемого наркотического анальгетика морфина было статистически значимо
Zhurnal im. N.V. Sklifosovskogo
NEOTLOZHNAYA MEDITSINSKAYA POMOSHCH' - 3' 2015
Sharipova V.Kh. Otsenka adekvatnosti mul'timodal'noy analgezii v perioperatsionnom periode pri dlitel'nykh travmatichnykh operativnykh vmeshatel'stvakh [Estimation of multi-modal analgesia adequacy in the perioperative period at long-termed traumatizing abdominal operative interventions]. Zhurnal im N V Sklifosovskogo Neotlozhnaya meditsinskaya pomoshch'. 2015; 3: 16-22. (In Russian)
Таблица 9
Содержание в крови глюкозы и кортизола у больных в послеоперационном периоде, M±m
Показатель Группа 1-й этап 2-й этап 3-й этап 4-й этап
Глюкоза, 1-я 15,3±0,3** 7,8±0,4i!** 6,2±0,3i!** 13,5±0,7»**
ммоль/л 2-я 14,8±0,8 7,6±0,3° 6,4±0,4° 14,6±0,8°
3-я 13,3±0,2 6,8±0,40'*** 5,2±0,10'*** 5,4±0,4***
Кортизол, 1-я 732,2±21,8 574,5±34,7° 564,2±32,5** 875,2±33,10*
нмоль/л 2-я 730,3±32,2 568,4±25,2 548,4±23,2 901,4±43,6°
3-я 733,1±44,3 532,0±21,36° 435,2±21,40'*** 455,1±21,06***
Примечания: р<0,05; ◊ - по сравнению с предыдущим этапом исследования; * - при сравнении данных больных 1-й и 2-й групп; ** - при сравнении данных больных 1-й и 3-й групп; *** - при сравнении данных больных 2-й и 3-й групп
ниже, чем в 1-й и 2-й группах, на 50%. Восстановление перистальтики ЖКТ у пациентов, которым применяли мультимодальное обезболивание, происходило в сроки на 50% меньшие, чем в группах с традиционным обезболиванием наркотическими анальгетиками.
Таким образом, мы предлагаем использовать следующую схему периоперационного обезболивания при длительных травматичных абдоминальных оперативных вмешательствах:
Премедикация (в/м) — НПВС — кетонал, 100 мг (превентивная аналгезия); промедол, 20 мг; димедрол, 10 мг; атропин, 0,5 мг; невофам, 20 мг.
Регионарная блокада (ЭДА) — пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне ^7-^8, катетер проводится краниально на 5-6 см, тест-доза — лидокаин, 2% — 40 мг. Основная доза — 0,5% бупи-вакаин, 50-60 мг + фентанил, 0,05 мг (или лидокаин 2% — 200 мг + фентанил, 0,05 мг).
Индукция в анестезию (в/в) — дормикум, 0,150,2 мг/кг; фентанил, 3 мкг/кг; кетамин, 0,8-1 мг/кг с целью блокады ММОА-рецепторов. Миоплегия — арку-роний 0,08-0,1 мг/кг, дитилин 1-1,5 мг/кг.
Поддержание анестезии — гипнотический компонент — ингаляция изофлюрана, 0,8-1 об%; анальгети-ческий компонент ЭДА (бупивакаин 0,5% — 15-25 мг или лидокаин 2% — 80 мг) + болюсное введение фента-нила в травматичные моменты операции по 0,1 мг в/в; миоплегия — аркуроний, 0,025 мг/кг/ч в/в.
Послеоперационный период — НПВС — кетонал 300 мг в/м; ЭДА — бупивакаин 0,25% — 50 мг каждые 5-6 ч (или лидокаин 1% — 100 мг каждые 3-4 ч); морфин 10 мг в/м при необходимости.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что мультимодальный подход к анестезиологическому пособию с воздействием на все звенья патогенеза боли (трансдукцию, трансмиссию, перцепцию, модуляцию) при длительных, травматичных абдо-
минальных оперативных вмешательствах способствует гладкому течению интраоперационного периода. Это достигается за счет стабилизации гуморальных показателей, адекватности обезболивания, симпатической блокады и нейровегетативной защиты.
В послеоперационном периоде мультимодальный подход к обезболиванию с воздействием на все звенья патогенеза боли характеризуется меньшим субъективным ощущением боли, и, соответственно, минимальным напряжением гемодинамических и гуморальных показателей адекватности обезболивания. Результаты сравнительной оценки эффективности мультимодаль-ной аналгезии свидетельствуют о более длительном обезболивающем эффекте с минимальным напряжением гемодинамики и лучшей нейровегетативной защитой, чем при традиционной аналгезии морфином. Что касается экономического эффекта, то применение ЭДА позволяет значительно сократить расход наркотических анальгетиков в интраоперационном периоде — на 60,8%, а в послеоперационном периоде — на 50%. Соответственно лучшее качество обезболивания и меньшее потребление наркотических анальгетиков способствуют 2-кратному ускорению восстановления перистальтики ЖКТ, улучшению выделительной функции почек и снижению частоты развития послеоперационной пневмонии на 30%. В результате ранней активизации больных на треть уменьшаются сроки пребывания пациентов в реанимационном отделении и клинике.
ВЫВОДЫ
1. При экстренных травматичных длительных абдоминальных оперативных вмешательствах применение разработанной схемы периоперационной мультимо-дальной анестезии обеспечивает большую стабильность показателей центральной и периферической гемодинамики, симпатоадреналовой системы, чем традиционная аналгезия.
2. Благодаря применению при объемных абдоминальных оперативных вмешательствах мультимодальной анестезии-аналгезии с ЭДА в интра-операционном периоде потребление наркотических анальгетиков по сравнению с таковым при ингаляционной и тотальной внутривенной анестезии снижается на 60,8%, а в послеоперационном периоде по сравнению с традиционной аналгезией наркотическими анальгетиками — на 50%.
3. Применение мультимодальной аналгезии после длительных травматичных абдоминальных оперативных вмешательств обеспечивает меньшую субъективную интенсивность боли (в 2,5 раза) по ВАШ и лучшее качество послеоперационного обезболивания (в 3 раза) по ШПД и ШВО по сравнению с традиционной аналгезией наркотическими анальгетиками.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гилдасио С. Оливейра, Дипти Агаруал, Бензон Онорио Т. Периопера-ционное введение однократной дозы кеторолака предупреждает развитие болевого синдрома в послеоперационном периоде: мета-анализ рандомизированных клинических испытаний // Регионар. анест. и лечение острой боли. - 2012. - № 2. - С. 16-31.
2. Kishore K., Agarwal A., Gaur A. Acute pain service // Saudi J. Anaesth. -2011. - Vol. 5, N. 2. - P. 123-124.
3. Форрест, Дж. Б., Камю Ф., Гриени И.А. и др. Кеторолак, диклофенак и кетопрофен одинаково безопасны при лечении боли после обширных хирургических вмешательств // Регионар. анест. и лечение острой боли. - 2013. - № 4. - С. 35-43.
4. Chandrakantan A., Glass P.S. Multimodal therapies for postoperative nausea and vomiting, and pain // Brit. J. Anesth. - 2011. - Vol. 107, Suppl. 1. - P. 27-40.
5. Dullenkopf A., Müller R., Dillmann F., et al. An intraoperative pre-incision single dose of intravenous ketamine does not have an effect on postoperative analgesic requirements under clinical conditions // Anaesth. Intens. Care. - 2009. - Vol. 37, N. 5.- P. 753-757.
6. Hughes M.J., Ventham N.T., McNally S., et al. Analgesia after Open Abdominal Surgery in the Setting of Enhanced Recovery Surgery. A Systematic Review and Meta-analysis. // J.A.M.A. - 2014. - Vol. 149, N. 12. - P. 1224-1230.
Шарипова В.Х. Оценка адекватности мультимодальной аналгезии в периоперационном периоде при Журнал им. Н.В. Склифосовского *
длительньк травматичньк оперативньк вмешательствах // Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ - 3' 2015 21
медицинская помощь. - 2015. - № 3. - С. 16-22.
