CC BY
134
УДК:617-089.5-073.43-07
УЛЬТРАЗВУК В ЭКСТРЕННОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
В.Х. ШАРИПОВА, И.В. ФОКИН
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи ULTRASOUND IN EMERGENCY ANESTHESIOLOGY V.X. SHARIPOVA, I.V. FOKIN
Обобщены современные данные по использованию ультразвуковой визуализации в различных направлениях анестезиологии, приведены теоретические и технические аспекты ультразвука. Так же описан четырехлетний опыт применения ультразвука в отделении анестезиологии РНЦЭМП при катетеризации центральных вен, в регионарной анестезии и при выполнении блокад нервов брюшной стенки.
Ключевые слова: анестезиология, регионарная анестезия, катетеризация центральных вен,ультразвук.
Modern data on the use of ultrasound visualization in different directions of anesthesiology, theoretic and technical aspects were given. The experience of use ultrasound for 4 years in anesthesiology department of RRCEM at central veins catheterization in regional anesthesia and at performing blocks of abdominal walls blocks has been described.
Keywords: anesthesiology, regional anesthesia, central venous catheterization, ultrasound.
Для достижения безопасной и качественной помощи в современной экстренной анестезиологии необходимы эффективные, быстрые и точные диагностические инструменты, применимые в этой отрасли. Ультразвуковая технология безопасна, портативна, относительно не дорога, легка в использовании, что делает ее востребованным методом для диагностических и мониторных целей в анестезиологии. По мере использования ультразвука врачами анестезиологами в рутинной практике данный метод стал более нужным и практичным, потому что все, что раньше делалось только по анатомическим ориентирам, сейчас благодаря ультразвуковой визуализации делается под прямым визуальным контролем.
Применение ультразвука в анестезиологии берет начало с 1978 года, когда 1_а6гап§е и соавт. сообщили об использовании допплеровского сканирования у 61 пациента для идентификации подключичной артерии и вены перед блокадой плечевого сплетения надключичным доступом [30]. В последующем с течением времени, когда появились усовершенствованные аппараты УЗ и режим визуализации в 2Р выходит первая работа по прямой ультразвуковой (УЗ) навигации при блокаде плечевого сплетения, описанная в 1994 году Карга!Б [36].
На сегодняшний день ультразвуковая визуализация в анестезиологической практике имеет различные направления применения, основные из которых следующие: регионарная и нейроаксиальная анестезия, катетеризация центральных и периферических сосудов, трансторакальная и транспищеводная эхокардиография, ультразвук при легочной патологии. Также развивается применение ультразвука по диагностике в обеспечении дыхательных путей, определение наполнения желудка, нейромониторинг. Конечно же, без наличия знаний об анатомии и, как на сегодня актуально говорить соно-анатомии, базовых знаний физики ультразвука, навыков
владения УЗ аппаратурой, интерфейсом, выполнение различных манипуляций под УЗ контролем в анестезиологии не безопасно.
Теория ультразвука. Ультразвук - это звуковые волны (в УЗ датчиках от 2 до 15 MHz), частота колебаний которых выше звуковых волн, слышимых человеческим ухом (диапазон от 20 до 20000 Hz) [34]. Краткое описание, как появляется ультразвуковое изображение, представлено на рисунке 1.Существуют некоторые базовые и улучшенные режимы ультразвукового изображения, но Б-режим, M-режим, и режим цветного Допплера, как правило, наиболее применяемые в анестезиологии. В-режим, или «режим яркости» (от англ., Brightness) - 2-хмерный режим, который мы используем для диагностической визуализации. Сканирование в В-режиме преобразует амплитудные характеристики в изображение путем использования серошкального конвертера. Большинство сканеров в настоящее время строят изображения с 256 градациями серого, позволяя визуализировать тонкие различия в тканях или структурах. Присвоение оттенка серого каждому пикселю основывается на амплитуде сигнала отраженной волны от данной точки, показывая на экране в виде томографического сечения. Этот режим используется для сканирования органов в реальном времени. М-режим, или «режим движения» (от английского motion - движение) - одномерный режим ультразвукового сканирования (исторически первый ультразвуковой режим), при котором исследуются анатомические структуры в развертке по оси времени. Этот режим часто используют совместно со сканированием в В-режиме для изучения движения клапанов сердца, для оценки размеров и сократительной функции сердца, гемодинамический статус (анализ нижней полой вены) и регистрация скольжения легких или движение диафрагмы [60].
Рис.1. Воспроизведение ультразвукового изображения.
ГЭл е ктр и чес кая энергия конвертируется в акустическую энергию, что происходит за счет _ пьезоэлектрических кристаллов. Плотность этих кристаллов в датчике определяет его частоту, которая в свою очередь определяет глубину и фокус датчика (линейные датчики содержат высокую концентрацию пьезокрнсталлов,тем самым генерируют волны высокой частоты, что помогает в визуализации поверхностных структур
Г когда звуковые волны ударяются — о ткани, они от раж а [от ся, преломляются, рассеиваются или поглощаются. Отраженные звуковые волны (ЭХО)
возвращаются к датчику, где преобразуются в электрические сигналы. Воздух, кости и
кальцифициро ван -ные ткани
Ткани
Вернувшиеся электрические сигналы обрабатываются процессором и Fia экран выводится готовое изображение. Основываясь на времени и силе вернувшегося ЭХО сигнала, микропроцессор определяет на экране положение каждого сигнала и цвет по серой шкале.
Датчик имеет двойную функцию: излучать (1%) и принимать (99%) ультразвуковые волны. Врем я,затраченное на возвращение ЭХО к датчику, пропорционально пройденной дистанции. Положение точки на экране зависит от глубины отражения эхо-сигнала.
поглащают больше всего лучей, в то время как жидкость хороший проводник* Звук
распространяется с различной скорость [о через различные среды (скорость ^распространения) А
Цветное допплеровское картирование (ЦДК) от английского ColorDopplerImaging ^1), или цветовой Допплер (Со1оЮорр1ег) - это выделение на эхограмме цветом (цветное картирование) характера кровотока в области интереса. Кровоток к датчику принято картировать красным цветом, отдатчика - синим цветом. Цветовой Допплер применяется для исследования кровотока сосудов, эхокардиографии [29].
Сонографическая анатомия. Для анестезиолога базовые знания в анатомии и топографии необходимы для правильного и безопасного выполнения инвазивных манипуляций. В таблице 1 указано, как во время УЗ ви-
Таблица 1. Сонографические различия анатомических структур
зуализации основные анатомические структуры показываются на экране и различаются как гиперэхогенные и гипоэхогенные (анэхогенные).
Нервные сплетения и периферические нервы на различных уровнях локализации в зависимости от содержания соединительной ткани при УЗ визуализации могут быть гиперэхогенные, гипоэхогенные или в виде пчелиных сот. Так, например, при визуализации плечевого сплетения в межлестничном доступе нервные стволы выглядят как округлые гипоэхогенные образования, напротив периферические нервы верхней (рис. 2), нижней
Ткани Эхогенность ультразвукового изображение
Вена Анэхогенные (сдавливается)
Артерия Анэхогенные (пульсирует)
Стенки сосудов Гиперэхогенные
Жир Гипоэхогенный с нерегулярными геперэхогенными линиями
Мышцы Гетерогенные(смесь гиперэхогенных линий на фоне гипоэхогенных тканей)
Фасции Гиперэхогенные
Сухожилия Гиперэхогенные
Кости Гиперэхогенные линии с позади гипоэхогенной тенью
Нервы (плечевое сплетение) Гипоэхогенные
Периферические нервы Гиперэхогенные
Рис. 2. А) Срединный нерв (СН) гиперэхогенный. Б) Нервные стволы (НС) плечевого сплетения показаны гипоэхогенными.
Рис. 3. А) Различное взаиморасположение правой внутренней яремной вены по отношению к правой сонной артерии.[24] Б) Расположение нервных стволов (НС) под передней лестничной мышцей. Наиболее часто встречающее расположение нервных стволов (НС) плечевого сплетения между передней лестничной мышцей и средней лестничной мышцей представлено на рис 2. Б.
Рис. 5. А, Б) Показано сканирование шейной области и магистральных сосудов в поперечной плоскости;
В, Г) Показано сканирование в продольной плоскости. Для соответствия сторон на датчике и мониторе имеется маркер, на данных рисунках указано желтым.
конечности выглядят как гиперэхогенные за счет большего содержания соединительной ткани между нервными волокнами [44].
Даже знание нормального взаиморасположения анатомических структур не исключает индивидуальную топографию, что встречается как при регионарных анестезиях, так и при катетеризации центральных сосудов (рис. 3) [24, 33].
Техника сканирования и клинические аспекты. Первостепенное использование ультразвука в анестезиологической практике проводится для отображения анато-
мических структур и продвижения манипуляционнои иглы. Визуализация анатомических структур проводится по продольной оси (!оп§ах^) и поперечной оси (БИог^ах-¡б) тела человека (рис. 5). Как правило, предпочитается визуализация по поперечной оси, потому что это дает оператору ориентироваться в латерально-медиальной перспективе к выбранному нерву или сосуду, что теряется при визуализации по продольной оси [58].Общей ошибкой, которою допускают начинающие анестезиологи, является выведение картинки сканирования анатомических структур на монитор перед установкой
датчика в правильную анатомическую позицию. Если датчик корректно позиционирован, то и изображение будет интерпретироваться проще. Одна из техник по упрощению интерпретации изображения - это визуализация сначала больших, заметных структур, после чего определение целевых малых анатомических структур [34].
Две техники используются для визуализации передвижения иглы.Техника сканирования в плоскости луча датчика (т-р1апе,1Р) - игла проходит параллельно плоскости луча, можно визуализировать тело иглы и ее кончик (рис. 6. А, Б). Техника сканирования вне плоскости луча датчика (о^-о^апе, ООР) - продвижение иглы перпендикулярно оси луча, при таком способе игла видна как яркая, гиперэхогенная точка (рис 6. В, Г).
Методика т-р!апе несколько сложнее, так как требует точного сопоставления плоскости ультразвукового луча, иглы и нерва. Так для удержания иглы в плоскости датчика имеются различные удерживающие проводники и блокирующие устройства (рис. 7 А, Б). Метод визуализации иглы и, что важно, кончика иглы в плоскости позволяет выполнять регионарные блокады с большей без-
опасностью и помогает в уменьшении случаев пункции сосудов или повреждения нерва [25].
При сканировании по длинной оси и увеличении угла иглы к оси плоскости датчика ухудшается и ее визуализация, кончик иглы при сканировании вдоль длинной оси виден лучше при угле менее 300. Введение проволочного проводника и увеличение диаметра иглы повышает контрастность иглы [15]. Также на сегодняшний день для улучшения визуализации иглы имеются в аппаратах УЗ различные режимы, но и имеются иглы с улучшенной эхогенностью (рис. 7 В), что улучшает контроль иглы при выполнении регионарной анестезии [61, 54].
Метод ультразвукового ассистирования в анестезиологии для скорейшего и качественного овладения требует постоянного процесса по визуализации и интерпретации анатомических структур, важных в практике анестезиолога, а также отработка навыков по удержанию иглы и целевых структур в плоскости датчика на различных тренировочных моделях [3, 26, 9].
Регионарная анестезия. Появление УЗ ассистирован-ных проводниковых блокад привело к повышению инте-
Рис. 6. А, Б) Сканирование иглы в плоскости датчика; В, Г) Сканирование иглы вне плоскости датчика
Рис. 7. А, Б) Представлены технические приспособления для точной фиксации иглы в плоскости УЗ луча. В) Модификация игл с улучшенной эхогенностью.
peca к использованию регионарной анестезии в рутинной практике анестезиолога, что еще более актуально и в экстренной анестезиологии. Ультразвук освобождает оператора от использования классических описанных наружных ориентиров. Нервы могут быть визуализированы в любой точке их курса локализации, по которому они могут быть увиденными. «Слепые техники», полагающиеся на щелчок, клик, подергивание, необходимость повторных попыток и ошибочных пункций, с их недостатком точности, надежности, более длительного времени, дискомфорта пациента, можно сейчас обойтись без вышеперечисленного для многих блокад при наличие ультразвука.
Одно из важных преимуществ, которое ультразвук принес в регионарную анестезию - это возможность подтверждения точного нахождения и распространения местного анестетика. Проведение целенаправленного продвижения иглы к нерву с визуализацией в реальном времени и введение местного анестетика прямо около нерва, в результате чего увеличение частоты успешных блоков, быстрое наступление блока, увеличение длительности действия и улучшение качества блока с меньшим использованием общей дозы местного анестетика. Повреждения опасных анатомических структур, таких как кровеносные сосуды, плевра и внутренние органы можно избежать, таким образом, осложнения могут быть минимизированы.
Первое, что можно отметить в большинстве исследований, так это повышение случаев успешных регионарных блокад в группах с применением УЗ визуализации на 20-15 % при сравнении с группами, где использовался нейростимулятор [52, 17]. Большинство сравнительных исследований указывают на уменьшение времени наступления блокады [6, 40], уменьшение времени на выполнение блокады [49] и увеличение длительности блока [47,31], когда используется ультразвук при сравнении с другими техниками локализации нервов. Уменьшение объема местного анестетика в регионарной анестезии возможно, когда структуры прямо визуализируются и используется техника нескольких инъекций. Так, в одном из исследований [48] минимальный эффективный объем местного анестетика при блокаде плечевого сплетения на подмышечном уровне составил 1 мл на один нерв. В этих исследованиях используются низкие объемы местных анестетиков для различных блокад. Целью этих исследований явилось показать минимальный объем, который может использоваться при УЗ ассистированных блокадах. В клинической практике разумно использовать минимальные объемы, которые рекомендуются в публикациях, умноженные в два или три раза [38, 20].
Несколько исследований указывают на уменьшение боли, связанной с процедурой во время выполнения блокады под УЗ навигацией при сравнении с нейростимуля-тором [18, 11]. Количество осложнений от проведения регионарной анестезии остается в среднем на уровне 0,03 %, и влияние ультразвука на снижение осложнений в регионарной анестезии остается дискутабельным [63]. Так, в последних исследованиях выявлено, что УЗ визуализация не влияет на возникновение преходящих послеопераци-
онных симптомов или на перманентное повреждение нервов, связанных с регионарной анестезией [45, 57]. Однако имеются сообщения, показывающие, что использование ультразвука в регионарной анестезии уменьшает такие осложнения, как системная токсичность местных анестетиков, непреднамеренная пункция сосудов или плевры, временный парез диафрагмального нерва [22, 19, 50].
В исследованиях с УЗ ассистированными регионарными анестезиями особый интерес представляет обсуждение экономической эффективности. Основные факторы, которые повышают экономическую эффективность в этом разделе, это повышение количества успешных блокад, сокращение времени на выполнение и начало анестезии, тем самым увеличение текучести в операционной, также уменьшение времени выздоровления пациента и уменьшение потребности в обезболивающих средствах [23, 55, 39].
Спинальная и эпидуральная анестезия - это наиболее востребованные методики анестезии на современном этапе, но применение УЗИ при нейроаксиальной анестезии еще не достигло такого широкого распространения и остается дискутабельным. Причинами такой непопулярности является достаточно высокая эффективность традиционной техники и ограничения для ультразвуковой визуализации позвоночника у взрослых: идентификация структур внутри позвоночного канала у пациентов данной возрастной группы возможна только через межпозвоночные промежутки. Однако этот же факт является основанием для применения ультразвука при нейроаксиальных блокадах: при наличии между телами соседних позвонков акустического окна, через которое ультразвуковая волна проникает до структур внутри позвоночного канала, это же окно всегда можно использовать для проведения иглы до эпидурального или интратекального пространства [16]. Сфера применения ультразвука в нейроаксиальной анестезии - это сканирование именно поясничного отдела позвоночника перед пункцией, так как в грудном отделе из-за анатомических особенностей это может быть невозможным. Визуализация проводится для подтверждения средней линии, межостистого пространства, глубины до желтой связки и эпидурального пространства, снижая тем самым количество осложнений и неудачных попыток [51, 53].
Локо-регионарные блокады нервов туловища. С появлением ультразвука врегионарной анестезии появилась возможность исследования новых регионарных блокад нервных стволов туловища, ранее активно не использовавшихся или вовсе не известных. К таким ло-ко-регионарным анестезиям при операциях на грудной клетке относятся паравертебральная блокада, блокада нервов передней грудной клетки [4, 27]. Тем не менее, паравертебральная блокада с успехом проводилась и до появления ультразвукового ассистирования, что нельзя сказать о блокадах нервов передней брюшной стенки при абдоминальных операциях, популярность и интерес к которым стал появляться после внедрения ультразвуковой навигации. Наиболее популярные из блокад нервов передней брюшной стенки при абдоминальных операциях - это блокада нервов поперечной плоскости живота (БНППЖ), блокада нервов влагалища прямой мышцы живота (БНВПМЖ) [2, 21].
13ДКМ
Задние 'Г.-'- ы е н<?рз ы
По)еоночнв*р« 1Ц0МЯ
ШтфЭггьныЙ ЦОЛНЫй н#ре
ынан УМШУЙ
Внутренняя чкоя ыкшча
\ Пм1«хчмя машш
ГТерегодные керьы
Рис. 8. А) Стрелкой 1 указано место введения и распределения местного анестетика при блокаде нервов поперечной плоскости живота, стрелкой 2 указано место распределение местного анестетика при блокаде нервов влагалища прямой мышцы живота. Б) Зоны обезболивания при двухсторонней БНВПМЖ (очерчено эллипсом) и при двухсторонней БНППЖ (очерчено полукругом). (Воспроизведено и дополнено с Вебстер К. «Блокада влагалища прямой мышцы живота под контролем ультразвука»ир6аХе'тапаезХЬез'1а 2012; 18:11-20.)
Технической особенностью методов блокады нервов брюшной стенки является введение местного анестетика и распространение его в нервно-фасциальной плоскости, в которой проходят передние ветви спинномозговых нервов Т7-1.1, инервирующие кожу, мышцы, апоневроз и париетальную брюшину брюшной стенки. Выходя из спинного мозга, передние соматические ветви направляются между поперечной мышцей живота и внутренней косой мышцей живота, отдавая ветви для иннервации боковой стенки живота, далее продолжаются между задним листком влагалища прямой мышцы и самой мышцей, проходят через прямую мышцу живота и заканчиваются как передние кожные нервы, иннервируя переднюю стенку живота. Соответственно, введение местного анестетика между внутренней косой мышцей и поперечной мышцей живота называется блокадой нервов поперечной плоскости живота и введение анестетика между задним листком влагалища прямой мышцы и самой мышцей называется блокадой нервов влагалища прямой мышцы живота (рис. 8). В свою очередь ультразвуковой контроль обеспечивает точное проведение иглы и распределение местного анестетика в нервно-фасциальном пространстве [64].
В литературных данных описано, что применение блокад нервов брюшной стенки при различных абдоминальных вмешательствах обосновано в основном как компонент мультимодальной послеоперационной аналгезии, но также имеются сообщения о применении данных методов в качестве моноанестезии [7, 62]. Большинство исследований подтверждают эффективность локо-регионарных блокад брюшной стенки за счет снижения послеоперационного потребления наркотических препаратов, снижение ощущения боли по балльным шкалам оценки боли и уменьшение побочных эффектов, связанных с наркотическими аналге-тиками [14, 42]. Также одним из преимуществ данных методов при сравнении с эпидуральной аналгезией яв-
ляется отсутствие или малое влияние на периферическую симпатическую иннервацию, что в свою очередь проявляется отсутствием или минимальным воздействием на гемодинамику [28].
Эффективность, простота, минимальное количество осложнений, альтернатива нейроаксиальной аналгезии - все это положительные стороны локо-регионарных блокад под контролем ультразвука, на основании чего эти методы могут стать одними из важных компонентов качественной и безопасной экстренной анестезиологической помощи.
Катетеризация сосудов. Преимущество катетеризации центральных вен под УЗ контролем включают: распознавание вены, обнаружение индивидуальной анатомии и внутрисосудистых тромбов [1]. Метод позволяет избежать непреднамеренную пункцию артерии. Это метод безопаснее и занимает меньше времени на процедуру по сравнению с катетеризацией центральных вен традиционной техникой по наружным ориентирам [12, 15]. Отдельным преимуществом катетеризации центральных сосудов под УЗ ассистированием является безопасное выполнение ее у пациентов с коагулопатией и дисфункцией тромбоцитов, с целью снижения количества попыток пункций. Ультразвук также может использоваться для определения локализации катетера в центральной вене и для обнаружения послепункционного пневмоторакса как альтернатива рентгенографии грудной клетки [14,13]. УЗ асситированный доступ к центральным сосудам может выполняться при различных позициях пациента: у сидящих пациентов, у пациентов с кифозом и фиксированным шейным отделом [12], а также у пациентов, лежащих на животе [59]. Отмечено снижение частоты осложнений после выполнения катетеризации центральных вен под УЗ контролем. По литературным данным, осложнения встречаются при катетеризации центральных вен по наружным ориентирам с частотой около 10 %, но когда используется техника катетеризации под контролем ультразвука, то ча-
стота осложнений составляет в среднем 4% [41, 32, 43]. Большинство этих осложнений встречается в результате плохих навыков оператора; промах в попадании иглой в вену или при ошибочном дифференциировани между веной и артерией.
Пункция артерий под ультразвуковым контролем помогает в снижении количества попыток, снижает время канюляции и повышает количество удачных попыток, особенно у детей [35]. Это требует тренировки для достижения определенных навыков.Периферический венозный доступ, как правило, обеспечивается канюля-цией поверхностных вен, которые видны через кожу. Внутривенный доступ может быть затруднительным у больных с ожирением, отечных пациентов и длительно госпитализированных пациентов. Ультразвук облегчает доступ к анатомически глубоким венам, которые не видны через кожу. В сообщениях по анестезиологии и интенсивной терапии описывается использование ультразвука для нахождения глубоких вен при периферическом венозном доступе у пациентов с отсутствием видимых периферических вен [56, 46].
Опыт применения ультразвуковой навигации в экстренной анестезиологии РНЦЭМП. В РНЦЭМП с 2012 года активно используется УЗ навигация. В начале внедрения методики был использован УЗ аппарат Н1ТАСН1Е11В-500 с линейным датчиком 7,5 МГц. При помощи этого аппарата проводиласьтолько катетеризация яремной вены. С начала 2014 г. был приобретен аппарат $АМ$иЫ6МЕ013ОЫ$опоАсеК3 с мультичастотным линейным датчиком 5-12 МГц и с функцией Доплера. Были дважды проведены обучающие мастер-классы врачей анестезиологов со стороны ведущих профессоров-специалистов этой области, с получением сертификатов. На сегодняшний день в отделение анестезиологии РНЦЭМП при помощи ультразвуковой визуализации проводятся такие манипуляции, как катетеризация центральных вен, блокады плечевого сплетения различными доступами, блокада нервов поперечной плоскости живота и блокада влагалища прямой мышцы живота. Проводился тщательный анализ количества осложнений, частоты успешных попыток при катетеризации центральных вен. Анализировалась успешность применения блокады плечевого сплетения, частота успешных и неуспешных попыток при сравнении с применением нейростимуля-тора и блокады по анатомическим ориентирам.Также анализировалась успешность методов блокад нервов брюшной стенки и проводился сравнительный анализ качества обезболивания при применении этих методов по сравнению с традиционным обезболиванием наркотическими аналгетиками.
При анализе 3-хлетнего использования УЗ навигации нами выявлено следующее. С 2013 по 2016 г. в отделении анестезиологии РНЦЭМП всего выполнено 991 катетеризация внутренней яремной вены.Из них 536 (54%) катетеризаций ВЯВ проведено под УЗ контролем при анестезиологическом обеспечении экстренных оперативных вмешательствах. В 2013 г. катетеризаций под УЗ контролем было проведено 78, в 2014 г. - 165, в 2015 г. - 293, что соответственно составило 41%, 53% и 59% от общего количества катетеризаций ВЯВ под УЗ и без него.
Данная динамика отмечается за счет повышения количества врачей, владеющих данной методикой. В 2013 г. методикой катетеризации ВЯВ под УЗ контролем владели 30% врачей, а в 2015 данным методом овладели 90% врачей. Во всех случаях катетеризация ВЯВ под УЗИ контролем была успешной. Пункция с первой попытки выполнена у 424 (79 %) пациентов. У остальных 112 (21 %) пациентов пункция была успешна со второй или третьей попытки. Проведению нескольких попыток пункции ВЯВ способствовала выраженная гиповолемия, пункция была успешной после проведения методик по увеличению наполнения ВЯВ, а именно положение Тренделенбурга или при ИВЛ создание кратковременного постоянного положительного давления в дыхательных путях. Осложнение наблюдалось у 27 (5 %) пациентов в виде пункции сонной артерии, двадцать из которых сопровождалось образованием гематомы. При катетеризации ВЯВ по анатомическим ориентирам пункция с первой попытки была выполнена у 159 (36%) из 455 катетеризаций по анатомическим ориентирам. У остальных пункция была со 2 и 3 попытки. Частота осложнений в виде пункции сонной артерии с образованием гематомы была выше в 3 раза, пневмоторакс зарегистрирован в 1 случае.
В 2015 г. увеличилось число применения блокады плечевого сплетения под УЗ навигацией. Более 50% оперативных вмешательств на верхней конечности до 2015 года осуществлялись под общей анестезией. В связи с увеличением опыта применения УЗ навигации более 85% оперативных вмешательств на верхней конечности осуществляется с применением блокады плечевого сплетения при помощи УЗ навигации. При блокаде плечевого сплетения различными доступами количество неудачных блокад в группе больных, где использовалась УЗ навигация, отмечалось в 3% случаях. При сравнительной оценке с группой, где идентификация плечевого сплетения проводилась нейростимулятором, количество неудачных блокад составило 17%, и в группе с выполнением блокады по анатомическим ориентирам - 23%. Осложнения (непреднамеренная пункция крупного сосуда с образованием гематомы) отмечались в группе с выполнением блокады по анатомическим ориентирам и при помощи нейростимулятора.
Применение БВПМЖ и БНППЖ под УЗ навигацией после холецистэктомий и после гинекологических оперативных вмешательств привело к значительному снижению субъективной оценки боли более чем в 2,5 раза по сравнению с группой, где проводилось традиционное послеоперационное обезболивание наркотическим аналгетиком промедолом. Отмечалось снижение потребления промедола в 4 раза в группе с применением БВПМЖ под УЗ навигацией. Осложнений в группах с применением БВПМЖ и БНППЖ ни в одном случае мы не наблюдали.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Применение УЗ навигации в экстренной анестезиологии является весьма перспективным методом, позволяющим увеличить количество успешных манипуляций, снизить количество осложнений. Дальнейшими перспективными направлениями отделения анестезиоло-
гии РНЦЭМП являются внедрение метода блокады па-равертебрального пространства под УЗ визуализацией при торакальных оперативных вмешательствах, а также блокады бедренного и подколенного нервов при операциях на нижней конечности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Быков М.В. Ультразвуковые исследования в обеспечении инфузионной терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Москва Триада 2011,36.
2. Заболотский Д.В., Рязанова О.В. Варианты послеоперационной аналгезии при кесаревом сечении. Что выбрать? Регионарная анестезия и лечение острой боли 2013; 7(3):16-20.
3. Заболотский Д.В., Малашенко Н.С. Ультразвуковая визуализация инвазивных манипуляций в анестезиологии. Сибирский медицинский журнал 2012;6:15-20.
4. Матинян Н.В., Белоусова Е.И., Салтанов А.И. Ультразвуковая навигация при катетеризации торакального паравертебрального пространства. Анестезиология и реаниматология 2014; 5: 57-58.
5. Щеголев А.В., Храпов К.Н., Лахин Р.Е. Диагностика пневмоторакса с помощью ультразвука. Анестезиология и реаниматология 2014; 4: 69-71.
6. Abrahams M.S., M.F. Aziz, R.F. Fu. Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for peripheral nerve block: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. British Journal ofAnaesthesia 2009; 102 (3): 408-417.
7. Abdallah F.W., Halpern S.H. Transversus abdominis plane block for postoperative analgesia after Caesarean delivery performed under spinal anaesthesia? A systematic review and meta-analysis. British Journal of Anaesthesia 2012; 109(5): 679-687.
8. Alrajab S., Youssef A.M. Pleural ultrasonography versus chest radiography for the diagnosis of pneumothorax: review of the literature and meta-analysis. Crit Care 2013; 17: 208.
9. Bodenham A.R. Editorial I.I. Ultrasound imaging by anaesthetists: training and accreditation issues. Br J Anaesth. 2006; 96:414- 417.
10. Brass P., Hellmich M., Kolodziej L. Ultrasound guidance versus anatomical landmarks for internal jugular vein catheterization Cochrane Database of Systematic Reviews 2015; 1.
11. Casati A., Danelli G., Baciarello M.A. prospective, randomised, comparison between ultrasound and nerve stimulation guidance for multiple injection axillary brachial plexus block. Aaesthesiology 2007; 106: 992-996.
12. Castillo D., Mc Ewen D.S., Young L. Micropuncture needles combined with ultrasound guidance for unusual central venous cannulation: desperate times call for desperate measures: a new trick for old anesthesiologists. Anesthesia and Analgesia 2012; 114(3): 634-637.
13. Cornish P., Deacon A. Rectus sheath catheters for continuous analgesia after upper abdominal surgery. ANZ Journal of Surgery 2007; 77: 84.
14. Charlton S., Cyna A.M., Middleton P. Perioperative transversus abdominis plane (TAP) blocks for analgesia after abdominal surgery. Cochrane Database ofSystematic Reviews 2010; 8.
15. Chin K.J., Med M., Anahi Perla. Needle Visualization in Ultrasound-Guided Regional Anesthesia: Challenges and Solutions. Reg Anesth Pain Med. 2008; 33:532544.
16. Chin K.J., Chan V. Ultrasonography as a preoperative assessment tool: Predicting the feasibility of central neuraxialblockade. AnesthAnalg. 2010; 110:252-253.
17. Chan V.W., Perlas A., McCartney C.J. Ultrasound guidance improves success rates of axillary brachial plexus block. Canadian Journal of Anesthesia 2007; 54: 176-182.
18. Danelli G., Fanelli A., Ghisi D. Ultrasound vs nerve stimulation multiple injection technique for posterior popliteal sciatic nerve block. Anaesthesia 2009; 64: 638-642.
19. Ecoffey C., Emmanuel O., Florence M. Complications associated with 27 031 ultrasound-guided axillary brachial plexus blocks. Eur J Anaesthesiol 2014; 31: 606-610.
20. Eichenberger U., Marhofer P. Minimal local anesthetic volume for peripheral nerve block: a new ultrasound-guided nerve dimension based method. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2009; 34: 242-6.
21. Finnerty O., Carney J., McDonnell J.G. Trunk blocks for abdominal surgery. Anaesthesia 2010; 65: 76-83.
22. Fredrickson M.J., Kilfoyle D.H. Neurological complication analysis of 1000 ultrasound guided peripheral nerve blocks for elective orthopaedic surgery: a prospective study. Anaesthesia 2009; 64: 836-44.
23. Gonano C., K ettner S.C., Ernstbrunner M., Schebesta K. Comparison of economical aspects of interscalene brachial plexus blockade and general anaesthesia for arthroscopic shoulder surgery. Br J Anaesth 2009;103: 428-33
24. Gordon A.C., Saliken J.C., Johns D., Owen R. US-guided puncture of the internal jugular vein: complications and anatomic considerations. J Vasclnterv Radiol 1998;9:333-8.
25. Grey A. Introduction to ultrasound assisted regional anesthesia techniques. In: Hadzic A, ed. Textbook of Regional Anesthesia and Acute Pain Management. New York, NY: McGraw-Hill Professional 2007:657-662.
26. Griffin J., Nicholls B. Ultrasound in regional anaesthesia. Anaesthesia 2010, 65: 1-12.
27. Hara K., Sakura S., Nomura T. Ultrasound guided thoracic paravertebral block in breast surgery. Anaesthesia 2009; 64(2):223
28. Jancovic C.Z., Ahmadn. Transversus abdominis plane block: how safe is it? AnesthAnalg2008; 107:1758-1759.
B.X. ^apnnoBa, H.B. OOKHH
29. Jankowich M., Gartman E. Ultrasound in the Intensive Care Unit. Springer Science 2015; 2-18.
30. Kapral S., Krafft P., Eibenberger K, Fitzgerald R. Ultrasound-guided supraclavicular approach for regional anesthesia of the brachial plexus. Anesth Analg 1994; 78: 507-13.
31. Kapral S., Greher M., Huber G. Ultrasonographic guidance improves the success rate of interscalene brachial plexus blockade. RegAnesth Pain Med 2008; 33: 253-8.
32. Karakitsos D., Labropoulos N., De Groot E., Patrianakos AP., Kouraklis G. Real-time ultrasound-guided catheterization of the internal jugular vein: a prospective comparison with the landmark technique in critical care patients. CritCare 2006; 10:162.
33. Kessler, Jens, Gray, Andrew. Sonography of Scalene Muscle Anomalies for Brachial Plexus Block Regional Anesthesia & Pain Medicine 2007; 32(2): 172-173.
34. Kline J.P. Ultrasound guidance in anesthesia. AANA Journal 2011; 79(3):209-217.
35. Kumar A, Chuan A. Ultrasound guided vascular access: efficacy and safety. Best Practice and Research 2009; 23(3): 299-311.
36. La Grange P., Foster P.A., Pretorius L.K. Application of the Doppler ultrasound blood flow detector in supraclavicular brachial plexus block. Br J Anaesth 1978; 50: 965-967.
37. Lamperti M., Bodenham A.M., Pittiruti M. International evidence-based recommendations on ultrasound-guided vascular access. Intensive Care Medicine 2012; 38: 1105-1117.
38. Latzke D., Marhofer P., Zeitlinger M. Minimal local anaesthetic volumes for sciatic nerve blockade: evaluation of ED99 in volunteers. Br J Anaesth 2010; 104: 239-44.
39. Lewis S.R., Price A., Walker K.J., McGrattan K. Ultrasound guidance for upper and lower limb blocks. Cochrane Database ofSystematic Reviews 2015; 9.
40. Liu, Spencer S., Ngeow, Justin; John, Raymond S. Evidence Basis for Ultrasound-Guided Block Characteristics: Onset, Quality, and Duration.Regional Anesthesia & Pain Medicine 2010; 35(2): 26-35.
41. McGee D.C., Gould M.K. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med. 2003; 348:1123-1133.
42. McDonnell J.G., O'Donnell B., Curley G. The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after abdominal surgery: a prospective randomized controlled trial. AnesthAnalg 2007; 104: 193-197.
43. Millet J.D., Gunabushanam G., Ojili V., Rubens D.J., Scoutt L.M. Complications following vascular procedures in the upper extremities: a sonographic pictorial review. Ultrasound Q. 2013; 29:33-45.
44. Moriggl B. Sonoanatomy I (Upper and Lower Extremities) Video presentation 2012; www.usra.ca
45. Neal J.M., Michael J., Barrington, Richard B., Hadzic A. The Second ASRA Practice Advisory on Neurologic Complications Associated With Regional Anesthesia
and Pain Medicine Executive Summary 2015 RegAnesth Pain Med 2015; 40: 401-430.
46. Oakley E., Wong A.M. Ultrasound-assisted peripheral vascular access in a paediatric ED: paediatric emergency medicine. Emergency Medicine Australasia 2010; 22(2): 166-170.
47. Oberndorfer U., Marhofer P., Bosenberg A. Ultrasonographic guidance for sciatic and femoral nerve blocks in children. Br J Anaesth 2007; 98: 797-801.
48. O'Donnell B.D., Iohom G. An estimation of the minimum effective anesthetic volume of 2% lidocaine in ultrasound-guided axillary brachial plexus block. Anesthesiology 2009; 111: 25-9.
49. Orebaugh S.L., Williams B.A., Kentor M.L. Ultrasound guidance with nerve stimulation reduces the time necessary for resident peripheral nerve blockade. RegAnesth Pain Med. 2007; 32: 448-54.
50. Orebaugh S.L., Kentor M.L., Williams B.A. Adverse outcomes associated with nerve stimulator-guided and ultrasound-guided peripheral nerve blocks by supervised trainees: update of a single-site database. RegAnesth Pain Med. 2012; 37: 577-582.
51. Perlas A. Evidence forthe use of ultrasound in neuraxial blocks. RegAnesth Pain Med. 2010; 35(2): 43-46.
52. Perlas A., Brull R, Chan V.W., McCartney C.J., Nuica A.,Abbas S. Ultrasound guidance improves the success of sciatic nerve block at the popliteal fossa. RegAnesth Pain Med. 2008; 33: 259-65.
53. Prasad G.A., Tumber P.S., Lupu C.M. Ultrasound guided spinal anesthesia. Canadian Journal of Anesthsia 2008;55:277-80
54. Reusz G., Sarkany P., Gal J. Needle-related ultrasound artifacts and their importance in anaesthetic practice. BrJ Anaesth 2014; 112(5): 794-802.
55. Sandhu N.S., Sidhu D.S. Mid-arm approach to basilic and cephalic vein cannulation using ultrasound guidance. BrJAnaesth 2004; 93:292-294.
56. Sandhu N.S., Sidhu D.S., Levon L.M. The cost comparison of infraclavicular brachial plexus block by nerve stimulator and ultrasound guidance. AnesthAnalg 2004; 98: 267-268.
57. Sites B.D., Taenzer A.H., Herrick M.D. Incidence of local anesthetic systemic toxicity and postoperative neurologic symptoms associated with 12,668 ultrasound-guided nerve blocks: an analysis from a prospective clinical registry. RegAnesth Pain Med. 2012; 37:478-482.
58. Sites B.D., Chan V.W., Neal J.M. The American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine and the European Societyof Regional Anaesthesia and Pain Therapy Joint Committee recommendations for education and training in ultrasound-guided regional anesthesia. RegAnesth Pain Med. 2009; 34: 40-46.
59. Sofi K, Arab S. Ultrasound-guided central venous catheterization in prone position, " Saudi Journal of Anaesthesia 2010; 4: 28-30.
60. Stefanidis K, Dimopoulos S., Nanas S. Basic principles and current applications of lung ultrasonography
in the intensive care unit. Respirology 2011;16(2): 249-256.
61. Sviggum Hans P., Kyle A., John A. Needle Echogenicity in Sonographically Guided Regional Anesthesia. J Ultrasound Med. 2013; 32:143-148.
62. Webster K., Hubble S. Rectus sheath analgesia in intensive care patients:technique description and case series. Anaesthesia and Intensive Care 2009; 37: 855.
63. Welch M.B., Brummett C.M., Welch T.D. Perioperative peripheral nerve injuries. A retrospective study of 380,680 cases during a 10-year period at a single institution. Anesthesiology 2009; 111:490-497.
64. Young M.J., Andrew W., Vicki E., Sadeq A.Q. Clinical Implications of the Transversus Abdominis Plane Block in Adults. Anesthesiol Res Pract 2012; Article ID 731645.
ШОШИЛИНЧ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯДА УЛЬТРАТОВУШНИ ЦУЛЛАШ
B.X. Шарипова, И.В. Фокин Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Мацолада анестезиологияни турли йуналишларида ультратовушни куллаш ёрдамида куздан кечиришни на-зарий ва техник аспектлари замонавий маълумотлари умумлашган. Шунингдек ушбу мацолада 4 йил давомида РШТЁИМ анестезиология булимида утказилган марказий венани катетерлаш, регионар анестезия ва цорин де-ворини нервини блокадаси тажрибалари келтирилган.
Контакт: Фокин Иван Викторович, РНЦЭМП, зав. отд. анестезиологии. 100115, Ташкент, ул. Кичикхалка йули, 2. Тел.: 99890 941-85-73 E-mail:vafanya@yandex.ru
