CC BY
38
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 618.5-089.888.3 КУКУРУЗА 1.Л.
Департаментохорони здоров'я та курорт Внницькоi обласноi державноi адмМстраци МОГ1ЛЕВК1НА I.O.
Донецький нацюнальний медичний ун/верситет ¡м. М. Горького
ПОР1ВНЯЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ДВОХ METOAiB ВАКУУМ-ЕКСТРАКЦИ ТА IX ВПЛИВ НА НАЙБЛИЖЧi НАСЛiAКИ BАГiНАЛЬНИX ОПЕРАТИВНИХ ПОЛОПВ ДЛЯ ДИТИНИ
Резюме. Мета роботи — визначити, як використання р1зних методик вагшального оперативного роз-родження шляхом вакуум-екстракци плода (за традицшною або оптимiзованою технологieю) асоцт-еться з найближчими на^дками пологiв для новонароджених. Устаттi поданий аналiз неонатальних ускладнень, пов'язаних з використанням традицшно'! та запропонованог методики вакуум-екстракци, у 93 вагтних. Застосування удосконаленог методики вакуум-екстракци для оперативного вагнального розродження асоцтвалось з зниженням частоти асфшси новонародженого (ВШ = 0,023; Д1: 0,007— 0,076), синдрому дихальнихрозладiв плода (ВШ = 0,088; Д1: 0,011—0,706), кефалогематом (ВШ = 0,207; Д1: 0,052—0,823) таушкодження центрально!нервовог системи (ВШ = 0,109; Д1: 0,013—0,946) порiвня-но з традицшною методикою вакуум-екстракци.
Ключовi слова: пологи, вакуум-екстракщя плода, ускладнення в дитини.
Вступ
В акушерськш практищ широко використову-ються шструментальш вапнальш пологи, що до-зволяють зберегти життя плода та новонародженого в разi асфжсп в другому перiодi полопв за рахунок прискорення народження. Оперативне вапнальне розродження передбачае застосування вакуум-екс-тракцп (ВЕ) або акушерських щипщв, що, у свою чергу, асоцгоеться з ютотним ризиком травми го-лови, у тому чи^ крововиливiв, переломiв ^ рщ-ше, пошкоджень мозку [4, 7, 8]. Частота пологових травм, за даними лггератури, становить до 6—8 % [5, 10], з них частка ускладнень полопв кефалогема-томою новонароджених становить 0,1—3 % [6, 9]. Субперюстальний крововилив може ускладнювати перебя1 раннього перинатального перюду й мати вщдалеш наслiдки.
Незважаючи на удосконаленню моделей ВЕ i технологiй 11 застосування, проблема родового травматизму новонароджених залишаеться актуальною, оскшьки пологова травма дiтей обумовлюе значною мiрою перинатальну смертнiсть та дитячу швалщ-нiсть [2, 4]. З шшого боку, частота пологових травм новонароджених е показником якост надано1 ме-дично1 допомоги [3].
Мета роботи — визначити асощащю найближчих наслiдкiв пологiв для новонароджених з методикою вагшального оперативного розродження шляхом вакуум-екстракци плода (за традицшною або опти-мiзованою технолопею).
Матер1ал та методи
Для досягнення поставлено! мети було застосо-вано дизайн дослщження «випадок — контроль». Застосування традицшно! технолог!! ВЕ плода вва-жалось контролем, оптим!зовано! — випадком.
Для проведення ВЕ плода застосовувався вакуум Kiwi, зареестрований в Укра!ш. Запропонована оптимiзована методика вiдрiзнялась вiд традицшно! орипнальною технiкою визначення положення го-лiвки та розташування чашечки над частиною голiв-ки, прикладання сили до яко! завжди забезпечувало народження голiвки найменшим розмiром, тобто малим косим. При цьому сама операцiя ВЕ застосо-вувалась не тшьки для простого вилучення голiвки плода, а й для забезпечення нормального бюмеха-нiзму пологiв та народження дитини в передньому ввдд потиличного передлежання навiть у разi вияв-лення вiдхилень вiд нормального бюмехашзму по-логiв (асинклiтичне вставлення голiвки, заднiй вид потиличного передлежання). Напередодш досль
Адреси для листування з авторами: Кукуруза 1.Л.
E-mail: inna_kykyryza@mail.ru
Мог1левк1на 1.О.
E-mail: imogilevkina@gmail.com
© Кукуруза 1.Л., Могiлевкiна 1.О., 2015 © «Медицина невщкладних сташв», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
дження було проведено навчання персоналу засто-сування запропоновано! технологи.
Дослщження проводилось з сiчня по грудень 2009 року на базi клшчного пологового будинку № 1 (контроль) та вщдшення патологи вагiтних об-ласно! клшГчно! лiкарнi iM. М.1. Пирогова м. Вшни-цi (випадок). Пiд нашим спостереженням перебува-ли 93 жшки вiком вiд 16 до 39 роюв (у середньому 25,68 ± 5,09 року), яю були розродженнi оперативно через природш пологовi шляхи, та 93 новонародже-нi, якi народились за допомогою ВЕ. Вiдповiдно до мети та основних завдань роботи нами були видшеш 2 клiнiчнi групи.
Групу порiвняння становили 40 породшь з ново-народженими, вилученими шляхом ВЕ за традицш-ною методикою (контроль). Основну групу становили 53 породГль з новонародженими, вилученими шляхом ВЕ за запропонованою оптимiзованою методикою (випадок). Критершми включения пащен-ток в дослщження були: вж матерi до 40 рокiв, головне передлежання плода в пологах, шформована згода на участь у дослщженш. Дослiджения бiльш детально описано в попереднш публiкацГi [1].
Ощнювались анамнестичнi данi, перебiг вагГт-носп та пологГв, клГнГчнГ та лабораторш показники, результати ультразвукового дослiджения, доппле-рометрiя.
Статистичну обробку даних виконували в ста-тистичному пакетi SPSS 13 (©SPSS Inc.). Кльюсш параметри подаш у виглядГ пропорцГй та M ± 8 (се-редне значення ± середне квадратичне вщхилен-ня). %2-тест застосовували для аналiзу номшальних, та t-тест — для аналГзу безперервних даних. Ста-тистично значущими вважалися вГдмГнностГ при р < 0,05 (95% рiвень значущостi). Для визначення асощаци найближчих наслiдкiв для дитини з методикою вапнального оперативного розроджен-ня шляхом ВЕ плода застосовано лог-регресшний (Logistic regression) аналiз для розрахунку вщно-шення шансiв (ВШ) та 95% довГрчого iнтервалу (95% Д1). Показник вважався вГрогщним, якщо в 95% Д1 не входило значення ВШ, що дорiвнюе 1. Група порГвняння виступала як контроль, тодГ як основна — як випадок.
Результати досл1дження
Середнiй вГк жшок в груш порГвняння становив 25,08 ± 4,65 року, в основнГй груш — 26,13 ± 5,39 року (р > 0,05). Середнш термш гестацГ! на момент пологГв за даними ультразвукового дослщження (УЗД) в груш порГвняння становив 39,40 ± 1,03 тиж-ня, в основнГй груш — 39,10 ± 1,13 тижня (р = 0,18). У груш порГвняння жшок, якГ родили вперше, було 37 (92,5 %), яю родили вдруге — 3 (78,5 %), в основнГй груш — 40 (75,5 %) та 13 (24,5 %) вщповщно (р > 0,05). Антропометричш даш та даш зовшшньо! пельвюметри в групах дослГджуваних жгнок вГроггд-но не вщрГзнялись.
Проведений порГвняльний аналГз соматично! патологи та ускладнень вагГтностГ не виявив суттевих вщмшностей у групах порГвняння.
Згiдно з результатами УЗД плода (п = 52), бша-рieтальний розмiр (БР) голiвки в групi порiвняння становив у середньому 93,97 ± 4,35 мм, в основнш групi — 91,91 ± 3,18 мм (р = 0,07), передбачувана вага плода — 3449,80 ± 635,68 г (основна група — 3394,20 ± 904,62 г, р = 0,79). Великий плщ очжував-ся в груш порiвняння в 6 (15 %), в основнш груш — в 11 (20,8 %) випадках (р = 0,48).
При аналiзi переб^ полопв з'ясовано, що уте-ротошки в груш порiвняння отримували 8 (20,0 %) жшок, в основнш груш — 21 (39,6 %) жшка (р = 0,05), тривалють утеротошчно'1 терапи в групах не мала вiрогiдних вiдмiнностей (256,43 ± 142,53 хв та 256,43 ± 142,53 хв вiдповiдно). У пологах проводилась епiзiотомiя у 39 (97,5%) жшок в груш порiв-няння та в 42 (79,2 %) в основнш груш (р = 0,009).
Показаннями до накладання ВЕ виявились ди-стрес плода в 41 (44,1 %) випадку, аномалiя полого-вох дiяльностi в II перiодi пологiв та тривале стояння голiвки в однш площинi — у 52 (56,9 %). Жшки до-слiджуваних груп були порiвнянними за показаннями до вапнального оперативного розродження (дистрес плода: 55 % у груш порiвняння, 35,8 % в основнш груш; слабюсть пологовох дiяльностi: 45 та 64,2 % вщповщно), тому вщмшносп наслiдкiв поло-гiв для дитини вiрогiдно обумовлено тiльки вщмш-нiстю тактики ведення пологiв у групах.
При порiвняннi положення голiвки на момент накладання ВЕ значущих вiдмiнностей виявлено не було, тодi як положення сагiтального шва на момент накладання ВЕ в косому розмiрi вiрогiдно частiше зустрiчалось в основнш груш (62,3 проти 35,0 % у I груш; р = 0,009) (табл. 1).
Середня тривалють оперативного втручання ВЕ плода в груш порiвняння становила 5,85 ± 2,79 хв, в основнш груш — 6,98 ± 2,95 хв (р = 0,064). Зпдно з отриманими нами результатами частота устш-ного застосування ВЕ, що асощювалась з правиль-ним положенням чашечки на голiвцi плода, була вищою в основнiй групi (92,5 проти 75,0 % у груш порiвняння; вщношення шансiв (ВШ) дорiвнюe 4,083; 95% довiрчий iнтервал (Д1): 1,175-14,187, р = 0,042).
У жшок групи порiвняння народилося 28 немов-лят чоловiчоi статi (70,0 %) та 12 (30,0 %) — жшочо!, у жшок основнох групи — 31 (58,5 %) хлопчик та 22 (41,5%) дiвчинки (%2 = 1,3, р = 0,25). Уа дгги народились живими, i до 5-1 хвилини оцiнка за шкалою Апгар становила 8-10 балiв у 31 (77,5 %) дитини в груш порiвняння та в 50 (94,3 %) немовлят в основнш груш (ВШ = 4,84; Д1: 1,22-19,26, р = 0,016). Се-редш оцшки за шкалою Апгар на 1-й та 5-й хвилиш в основнш груш були вiрогiдно вищими (р < 0,001) (рис. 1). У 13 новонароджених вiдмiчено тяжкий стан (ощнка за шкалою Апгар на 1-й хвилиш — 5 балiв), обумовлений проявами синдрому дихальних розладiв (СДР) на тлi внутршньоутробно! iнфекцii (пневмонй), що потребувало проведення пролонго-ванох штучно'1 вентиляцП легешв. Середня маса новонароджених у I груш становила 3580,75 ± 381,52 г, у II груш — 3745,85 ± 461,99 г (табл. 2).
Оригинальные исследования / Original Researches ^ш
Аналiз середнк значень морфометричних по-казникiв новонароджених не виявив вщмшностей у групах за винятком зросту (р < 0,001) (табл. 2). При порiвняннi структури патологи новонароджених обстежених груп встановлено вiрогiднi розб1жнос-тi. За нашими даними, в основнш групi на 73,7 % вiрогiдно меншою була частота асфжси новонаро-дженого (ВШ = 0,023; Д1: 0,007-0,076, р < 0,001), на 20,2 % - частота СДР (ВШ = 0,088; Д1: 0,011-0,706, р = 0,013), на 16,84 та 13,1 % — кшьюсть випадюв кефалогематом та ушкоджень центрально! нервово! системи (ВШ = 0,207; Д1: 0,052-0,823, р = 0,037 та ВШ = 0,109; Д1: 0,013-0,946, р = 0,048 вщповщно) порiвняно з групою порiвняння (рис. 2). 1нших вь рогiдних вiдмiнностей у частотi захворювань та вро-джених вад розвитку не виявлено.
У переважно! бшьшосп новонароджених у пер-шi 2-4 доби вщбулася достатня нормалiзацiя стану,
що дозволило виписати гх додому на 4-5-ту добу вщ народження — 84,9 % д1тей, 15,1 % новонароджених були переведет в дитячий стащонар на 2-й етап ви-ходжування з патолог1ею, що не асоцговалася з опе-ращею ВЕ.
Висновки
1. Запропонована методика операци вакуум-екс-тракцп дозволяе збшьшити частоту правильного положення чашечки на гол1вщ плода 1, як наслщок, усп1шного застосування вакуум-екстракци плода на 17,5 % (р = 0,042).
2. Застосування запропонованог методики опе-раци вакуум-екстракци плода асоц1юеться з бшьш високою оц1нкою за шкалою Апгар на 1-й хвилин1 (I група — 5,67 ± 0,97 бала, II група — 7,15 ± 0,72 бала; р < 0,001) та на 5-й хвилиш (7,47 ± 0,72 бала та 8,23 ± 0,75 бала вщповщно; р < 0,001).
10
р < 0,001
р < 0,001
Оцшка за шкалою Апгар на 1-й хвилиш, бали
Оцшка за шкалою Апгар на 5-й хвилиш, бали
8
6
4
2
0
□ Група порiвняння (n = 40) ■ Основна група (n = 53)
100 80 60 40 20 0
АсфтЫя Синдром
новонародженого дихальних розладiв
Кефалогематома
Ушкодження ЦНС
□ Група порiвняння (n = 40) ■ Основна група (n = 53)
%
Рисунок 1. Стан дтей при народженн Рисунок 2. Частота патологи новонароджених (%)
Таблиця 1. Вщм1нност1 груп щодо проведення оперативного розродження в другому перюд1 полопв
з використанням вакуум-екстрактора
Показник Група порiвняння (n = 40) Основна група (n = 53)
Абс. % Абс. %
Положення голiвки на момент накладання вакуум-екстрак-тора: + 2-1 + 3-2 + 4-3 12 27 1 30,0 67,5 2,5 29 23 1 54,7 43,4 1,9
Положення сантального шва на момент накладання вакуум-
екстрактора:
— у прямому розмфi 19 47,5 17 32,1
— у косому 14 35,0 33 62,3*
— не визначаеться 7 17,5 3 5,7
Примтка: * — р1вень значущост вщмшностей показниюв p < 0,05 за критер1ем %2 (П1рсона).
Таблиця 2. Морфометричш показники новонароджених у групах порiвняння (M ± S)
Показник Група порiвняння (n = 40) Основна група(n = 53)
Маса тта дитини, г 3580,75 ± 381,52 3745,85 ± 461,99
Зрют, см 55,00 ± 2,82 52,49 ± 2,46*
Окружнють голови, см 35,52 ± 0,99 35,34 ± 1,79
Окружнють грудно'1 кл1тки, см 34,50 ± 1,24 33,93 ± 2,12
Примтка: * — р1вень значущост вщмшностей показниюв p < 0,05 за t^p^epieM Стьюдента.
3. Запропонована методика оперативного роз-родження з використанням вакуум-екстракцп по-кращуе найближчi наслщки пологiв для дитини, що виявляеться у вiрогiдному зменшеннi частоти ас-фiксГi новонародженого на 73,7 % (ВШ = 0,023; Д1: 0,007—0,076, р < 0,001), синдрому дихальних роз-л;щв плода на 20,2 % (ВШ = 0,088; Д1: 0,011-0,706, р = 0,013), кефалогематом на 16,84 % (ВШ = 0,207; Д1: 0,052-0,823, р = 0,037) та ушкодження цен-тральноi нервовоi системи на 13,1 % (ВШ = 0,109; Д1: 0,013-0,946, р = 0,048).
Список л1тератури
1. Кукуруза 1.Л. Наждки вагтальних оперативних пологiв для матерi: пoрiвняльнe до^дження двох Memodie вакуум-екс-тракци / 1.Л. Кукуруза, 1.О. Могыевкта // Вкник Втницького нащонального медичного утверситету. — 2013. — Т. 17, № 2. — С. 385-388.
2. Роль гипоксически-травматических повреждений головного мозга в формировании инвалидности с детства / Ю.И. Барашнев, А.В. Розанов, В.О. Панов, А.И. Волобуев//Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2006. — № 4. — С. 41-46.
3. Суханова Л.П. Оптимизация перинатальной помощи как важнейший фактор сохранения здоровья населения России: Ав-тореф. дис... д-ра мед. наук: 14.00.33/ Суханова Людмила Павловна; НИИ орг. и информатизации здравоохранения Росздра-ва. — М, 2006. — 48 с.
4. Baud O. Neonatal outcomes after instrumental vaginal delivery / O. Baud// J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. — 2008. — Vol. 37, Suppl. 8. — S260-268.
5. Beck C.T. Birth trauma and its sequelae/ C.T. Beck// J. Trauma Dissociation — 2009. — Vol. 10, № 2. — Р. 189-203.
6. Cranial birth trauma / P. Papanagiotou, T. Rohrer, C. Roth et al. //Radiologe. — 2009. — Vol. 49, № 10. — Р. 913-917.
7. Doumouchtsis S.K. Head trauma after instrumental births / S.K. Doumouchtsis, S. Arulkumaran // Clin. Perinatol. — 2008. — Vol. 35, № 1. — Р. 69-83.
8. Instrumental delivery: clinical practice guidelines from the French College of Gynaecologists and Obstetricians / C. Vayssiere, G. Beucher, O. Dupuis et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 2011. — Vol. 159, № 1. — Р. 43-48.
9. Nicholson L. Caput succedaneum and cephalhematoma: the cs that leave bumps on the head/ L. Nicholson // Neonatal Netw. — 2007. — Vol. 26, № 5. — Р. 277-281.
10. Parker L. A. Part 1: earlyrecognition and treatment of birth trauma: injuries to the head and face/L. A. Parker//Adv. Neonatal. Care. — 2005. — Vol. 5, № 6. — Р. 288-297.
Отримано 26.02.15 ■
Кукуруза И.А.
Департамент здравоохранения и курортов Винницкой областной государственной администрации Могилевкина И.А.
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДВУХ МЕТОДОВ ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИИ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА БЛИЖАЙШИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ВАГИНАЛЬНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ РОДОВ ДЛЯ РЕБЕНКА
Резюме. Цель работы — определить, как использование различных методик вагинального оперативного родораз-решения путем вакуум-экстракции плода (по традиционной или оптимизированной технологии) ассоциируется с ближайшими последствиями родов для новорожденных. В статье представлен анализ неонатальных осложнений, связанных с использованием традиционной и предложенной методики вакуум-экстракции, у 93 беременных. Применение усовершенствованной методики вакуум-экстракции для оперативного вагинального родоразрешения ассоциировалось со снижением частоты асфиксии новорожденного (ОШ = 0,023; ДИ: 0,007-0,076), синдрома дыхательных расстройств плода (ОШ = 0,088; ДИ: 0,011— 0,706), кефалогематом (ОШ = 0,207; ДИ: 0,052—0,823) и повреждения центральной нервной системы (ОШ = 0,109; ДИ: 0,013—0,946) по сравнению с традиционной методикой вакуум-экстракции.
Ключевые слова: роды, вакуум-экстракция плода, осложнения у ребенка.
Kukuruza I.L.
Department of Health Care and Resorts of Vinnytsia Regional State Administration, Vinnytsia Mohilevkina I.O.
Donetsk National Medical University named after M. Gorkyi, Ukraine
COMPARISON OF TWO VACUUM EXTRACTION
TECHNIQUES AND THEIR IMPACT ON NEONATAL SHORT-TERM OUTCOMES OF VAGINAL OPERATIVE DELIVERY
Summary. The aim of this study was to evaluate associations of short-term neonatal outcomes with usage of different vacuum-extraction techniques (optimized technique versus traditional one). The article provides an analysis of neonatal complications resulted by the use of the traditional and improved vacuum extraction technique in 93 pregnant women.The results revealed that an improved VE technique for operative vaginal delivery was associated with reduction in rates of perinatal asphyxia (OR = 0.023; CI: 0.007-0.076), neonatal respiratory distress syndrome (OR = 0.088; CI: 0.011-0.706), cephalohae-matoma (OR = 0.207; CI: 0.052-0.823), and central nervous system lesion (OR = 0.109; CI: 0.013-0.946) compared with the traditional vacuum extraction technique.
Key words: delivery, vacuum-extraction of the fetus, neonatal complications.
