CC BY
78
УДК 618.5-089.888-07-036
иии
тШтШШШШШмШШШШШш,
РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ИСХОДОВ РОДОВ У ЖЕНЩИН С ВАКУУМ
ЭКСТРАКЦИЕЙ ПЛОДА
Оказание помощи рожающей женщине зачастую носит неотложный характер. Своевременная и правильно выбранная тактика оказания акушерской помощи позволяет сохранить здоровье женщины и снизить перинатальные потери. Одним из методов, оперативного вмешательства во втором периоде родов, является вакуум-экстракция плода. Операция достаточно безопасна для матери и плода, если применяется по показаниям, с учетом как условий, так и противопоказаний, при соблюдении надлежащей техники выполнения.
Целью исследования было проведение детального анализа и определении частоты и исходов родов с применением вакуум-экстракций плода за последние 5 лет. Интранатальная гипоксия плода, являлась основным показание для проведения вакуум-экстракции. Использование вакуум-экстракции плода во втором периоде родов является на сегодняшний день наиболее безопасным методом влагалищного оперативного родоразрешения как для здоровья женщины, так и для плода.
Анализ проведенных случаев поможет практическому врачу в правильной оценке акушерской ситуации, прогнозировании возможных акушерских осложнений и снизить уровень перинатальных потерь.
Не всегда роды проходят гладко, случаются ситуации, когда без оперативных вмешательств не обойтись. Оказание помощи рожающей женщине зачастую носит неотложный характер. Своевременная и правильно выбранная тактика оказания акушерской помощи позволяет сохранить здоровье женщины и снизить перинатальные потери. Несомненно, что усовершенствованная техника выполнения операции, современные методы оказания анестезиологической помощи и использование качественного шовного материала позволяют рассматривать операцию кесарево сечение как наиболее щадящий метод оперативного родоразрешения как для плода, так и для матери. Выполнение этой операции возможно с учетом показаний, регламентированных приказом МОЗ Украины. Если же возникает необходимость экстренного родоразрешения женщины во втором периоде родов, с целью снижением частоты интранатальной гибели плода используется вакуум-экстракция плода (ВЭП). На сегодняшний день, наиболее частое показание к проведению операции вакуум-экстракции плода в родах является дистресс плода, который является серьезной акушерской проблемой [3, 6].
Факторами риска развития дистресса плода во время родов является экстрагенитальная патология, осложненное течение беременности (особенно в первом и втором триместрах, преэклампсии различной степени тяжести), многоплодная беременность, преждевременные роды [1]. Существуют и дополнительные факторы риска развития дистресса, влияющие на продолжительность родов, такие как: анатомическое строение таза женщины, предполагаемый вес плода более 4 кг и аномалии родовой деятельности, которые являются известными детерминантами в продолжительности родов. Эпидуральная аналгезия также является фактором, влияющим на длительность родов [5, 8].
По официальным статистическим данным, частота применения вакуум-экстракции плода в странах Европы составляет от 2,8 до 16,7% от общего числа родов [7, 10].
Увеличение частоты использования операции вакуум-экстракции плода во втором периоде родов позволяет существенно расширить возможности оперативного родоразрешения через естественные родовые пути. Эффективное и безопасное оперативное вмешательство определяется правильной оценкой положения головки плода, правильным расположением чашечки вакуум-экстрактора и с обязательным выполнением этапов операции при наличии условий для ее выполнения [12]. Не соблюдение условий и этапов наложения чашечки вакуум-экстрактора приводит к осложнениям операции - «соскальзыванию» чашечки. Частота неудач при применении вакуум-экстрактора по данным разных авторов составляет от 5,2% до 14,3% [11].
Существуют и психологические факторы, способствующие увеличению частоты ВЭП. Доказано, что психологический негативизм, психо-эмоциональное напряжение, физиологическая и психическая усталость женщин, нередко приводят к запуску цепочки взаимосвязанных механизмов развития аномалий родовой деятельности. И по мнению ряда авторов,
Ключевые слова: дистресс плода, кардиотокограмма, вакуум-экстракция плода.
незапланированные вмешательства в родах по сравнению с запланированными, ассоциируются у женщины с негативным опытом в родах. Поскольку отрицательный опыт родов может иметь последствия для психосоциальной жизни и благополучия женщины [10].
Анализ проведенных случаев поможет практическому врачу в правильной оценке акушерской ситуации, прогнозировании возможных акушерских осложнений и снизить уровень перинатальных потерь.
Целью работы было проведение детального анализа и определении частоты и исходов родов с применением вакуум-экстракций плода за последние 5 лет по родильному дому № 2 г. Одессы.
Материал и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ историй родов, изучены частота и динамика проведения родов с применением вакуум-экстракций плода на базе городского родильного дома № 2 (г. Одесса) за период 2012 - 2016 гг. и определены основные показания для проведения данной операции. Ведение пациенток осуществлялось согласно приказу Министерства здравоохранения Украины об утверждении Клинических протоколов по акушерской помощи: от 27.12.2006 № 900 «Дистресс плода при беременности и во время родов». Основной целью наблюдения за плодом является своевременное выявление нарушения функционального состояния плода. Дистресс плода в родах на КТГ обычно проявляется одним или несколькими патологическими признаками: патологическая частота сердечных сокращений (более 170 уд / мин или менее 110 уд / мин), устойчивая монотонность ритма (ширина записи амплитудой более 30 уд / мин [4].
Данные были обработаны методами математической статистики с использованием программного обеспечения Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США) [2].
Результаты исследования и их обсуждение. Был проведен ретроспективный анализ 226 историй родов за период 2012 - 2016 гг. проведенных с применением вакуум-экстракций плода. В ходе проведения операции во всех имеющихся случаях были соблюдены условия проведения операции вакуум-экстракции плода: живой плод; отсутствие плодного пузыря; полное раскрытие шейки матки; соответствие между размером головки плода и тазом женщины, головка плода в узкой части малого таза. Идеальным местом прикрепления является такое положение, когда центр чашечки располагается на 2 см кпереди от малого родничка при затылочных вставлениях и на 3 см кпереди от большого родничка при переднеголовных вставлениях головки плода.
Основным показанием для оперативного влагалищного родоразрешения с использованием вакуум-экстракции плода во втором периоде родов было появление признаков интранатального дистресса плода, вызванного патологией пуповины: тугое обвитие пуповиной плода, абсолютно или относительно короткая пуповина. В данной группе женщин роды проводились преимущественно на фоне комбинированной спинально-эпидуральной анальгезии в 76% случаях.
В проведенном анализе возраст рожениц от 16 до 29 лет составлял 56,2% (n=127), из них юных первородящих было 3 (1,3%), женщин в возрасте 30-39 лет - 37,6% (n=85) и 40-43 года -6,2% (n=14). Среди них, первородящих женщин 147 (65,1%), повторнородящих - 74 (32,7%), многорожавших - 5 (2,2%).
Уровень экстрагенитальной патологии в группе анализа составил 137 (60,6%). На первом месте по частоте была анемия - 86 (38,1%), заболевания сердечно-сосудистой системы - 37 (16,4%), болезни мочевыделительной системы - 29 (12,8%), заболевания эндокринной системы -12 (5,3%).
В данных репродуктивного анамнеза у пациенток присутствовали самопроизвольные аборты в первом триместре беременности перед настоящей беременностью: 1 с/а - 7 случаев (3,1%), 2 с/а и более - 4 (1,8%). Имели место искусственные и медикаментозные аборты -17случаев (7,5%). У ряда женщин имело место осложненное течение предыдущей беременности и родов: угроза прерывания беременности, угроза преждевременных родов, преэклампсия легкой степени, аномалии родовой деятельности, анемия, обострение хронического пиелонефрита.
Ближайший исход родов для женщины оценивался по следующим критериям: общая кровопотеря в родах, травмы мягких родовых путей (выполнение эпизиотомий, наличие разрывов промежности, влагалища и шейки матки), частота внутриматочных вмешательств сразу после родов, течение послеродового периода.
Кровопотеря в родах у родильниц в среднем составляла в среднем 0,2 - 0,4 % от массы тела. Всем роженицам была произведена эпизиотомия, с последующей эпизиоррафией. Среди травм повреждения мягких тканей родового канала выявлено: разрыв шейки матки I - II степени -в 11 случаев (4,9%), разрывы влагалища и промежности - 9 (3,9%). Ручное обследование стенок
полости матки была проведена в 2 случаях, показанием для выполнения операции послужил дефект плацентарной ткани.
Всех новорожденные были оценены по шкале Апгар на первой минуте жизни на 7 баллов.
В проанализированных историях родов при вакуум-экстракции плода наблюдались экскориации, эрозии, ссадины 39 случаев (17,3%). Из прямых осложнений у новорожденных также были отмечены выраженные родовые опухоли на месте наложения чашечки 14 случаев (6,2%), изменение конфигурации головки 5 случаев (2,2%), кефалогематомы 19 случаев (8,4%) и повреждение волосистой части головы - 3 случай (1,3%), из непрямых осложнений во втором периоде родов был перелом ключицы в 1 случае (0,4%). В течение адаптационного периода у новорожденных имела место физиологическая потеря массы тела.
Если в 2012 г. количество родов с проведением вакуум-экстракции плода составляло 4 случая (0,2%), а с применением акушерских щипцов - 6 случаев (0,3%), то в 2016 г. ситуация существенно изменилась. Родов с применением вакуум-экстракции плода было проведено 43 случая (2,1%), в то время как операций наложения акушерских щипцов в 2015 - 2016 г. проведено не было (таблица 1).
Таблица 1
Операция 2012 2013 2014 2015 2016
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Акушерские щипцы 6 0,3 2 0,1 1 0,1 - -
Вакуум-экстракция плода 4 0,2 49 2,3 68 3,1 62 3,1 43 2,1
1. За анализируемый период уровень операций вакуум-экстракция плода вырос в 10 раз (с 0,2 до 2,1%). Операция наложения акушерских щипцов последние два года не проводилась.
2. Проанализировав уровень осложнений у матери и плода, автор считает, что более целесообразным методом оперативного родоразрешения во втором периоде родов является операция вакуум-экстракции плода.
3. Анализ истории родов показал, что использование вакуум-экстракции плода во втором периоде родов является на сегодняшний день наиболее безопасным методом влагалищного оперативного родоразрешения как для здоровья женщины, так и для плода.
4. Интранатальная гипоксия плода, как основное показание для проведения вакуум-экстракции, значительно не повлияла на оценку состояния плода при рождении.
Перспектива дальнейших исследований. Существует необходимость в дальнейшем наблюдении и анализе отдаленных последствий на здоровье матери и ребенка, роды у которых были проведены с использованием вакуум экстрактора.
1. Avramenko N. V. Faktori riziku narodzhennya ditey iz distresom / N. V. Avramenko, O. V. Kabachenko, D. E. Barkovskiy // Zaporozhskiy meditsinskiy zhurnal. - 2014. - No. 2(83). - S. 62-63.
2. Borovikov V. P. Statistica. Iskusstvo analiza dannyih na kompyutere / V.P. Borovikov // - SPb.,Piter, - 2003,688 s.
3. Kukuruza I. L. Vakuum-ekstraktsiya ploda - odin iz faktorov snizheniya intranatalnoy smertnosti na regionalnom urovne / I.L. Kukuruza, I.A. Mogilevkina // Tavricheskiy mediko-biologicheskiy vestnik. - 2012. - T. 15, No. 2, ch. 1(58). - S. 186-189.
4. Nakaz MOZU No.900 vid 27.12.2006 Pro zatverdzhennya klinichnogo protokolu z akusherskoyi dopomogi "Distres ploda pri vagitnosti ta pid chas pologiv». Elektronniy resurs. Rezhim dostupu: www.moz.gov.ua
5. Adams S.S. Fear of childbirth and duration of labour: a study of 2206 women with intended vaginal delivery / S.S. Adams, M. Eberhard-Gran, A. Eskild // BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. - 2012. - Vol. 119(10). - P. 12381246.
6. Ashwal E. The association between fetal head position prior to vacuum extraction and pregnancy outcome / E. Ashwal, A. Wertheimer, A. Aviram [et al.] // Arch Gynecol Obstet. - 2016. - No.293(3). - P. 567-573.
7. Ahlberg M. Obstetric management in vacuum-extraction deliveries / M. Ahlberg, S. Saltvedt, C. Ekeus // Sex Reprod Healthc. - 2016. - Vol. 8. - P. 94-99.
8. Aberg K. Vacuum extraction in fetal macrosomia: registry data are useful / K. Aberg, M. Norman, K. Pettersson [et al.] // Acta Obstet Gynecol Scand. - 2017. - Vol. 95(10). - P. 1089-1096.
9. Hendler I. Choosing between bad, worse and worst: what is the preferred mode of delivery for failure of the second stage of labor? / I. Hendler, M. Kirshenbaum, M. Barg [et al.] // J Matern Fetal Neonatal Med. - 2016. - Vol. 14. - P. 1-4.
10. Handelzalts J. E. Indications for Emergency Intervention, Mode of Delivery, and the Childbirth Experience / J.E. Handelzalts, A. Waldman Peyser, H. Krissi [et al.] // PLoS ONE. - 2017. - Vol. 12 (1).
11. Schaal J.P. Comparison vacuum extractor versus forceps / J.P. Schaal, V. Equy, P. Hoffman // Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). - 2008. - №37(8). - P. 231-243.
12. Verhoeven C.J. Predictors for failure of vacuum-assisted vaginal delivery: a case-control study / C.J. Verhoeven, C. Nuij, C.R. Janssen-Rolf [et al.] //Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2016. - № 200. - P. 29-34.
РЕТРОСПЕКТИВНИЙ АНАЛ1З РЕЗУЛЬТАТ1В ПОЛОГ1В У Ж1НОК З ВАКУУМ-ЕКСТРАКЩСЮ ПЛОДА Анчева I. А.
Надання допомоги породiллi часто носить невщкладний характер. Своечасна i правильно обрана тактика надання акушерсько! допомоги дозволяе зберегти здоров'я жiнки i знизити перинатальнi втрати. Одним з методiв, оперативного втручання у другому перiодi пологiв, е вакуум-екстракцiя плода. Операщя досить безпечна для матерi i плоду, якщо застосовуеться за показаннями, з урахуванням як умов, так i протипоказань, при дотриманш надежно! технiки виконання. Метою дослщження було проведення детального аналiзу i визначення частоти i результатiв полопв iз застосуванням вакуум-екстракци плода за останш 5 роюв. 1нтранатальна гшокая плода, була основним показання для проведення вакуум-екстракцй. Використання вакуум-екстракци плода в другому перiодi пологiв е на сьогодншнш день найбiльш безпечним методом вапнального оперативного розродження як для здоров'я жшки, так i для плода. Аналiз проведених випадюв допоможе практичному лiкарю в правильнш оцiнцi акушерсько! ситуацi!, прогнозуваннi можливих акушерських ускладнень i знизити рiвень перинатальних втрат.
Ключовi слова: дистрес плода, кардiотокограмм, вакуум-екстракцiя плода.
Стаття надшшла 17.04.2017 р.
RETROSPECTIVE ANALYSIS OF LABOUR
OUTCOMES IN WOMEN WITH VACUUM EXTRACTION OF THE FETUS Ancheva I. A.
Assisting a woman giving delivery is often urgent. Timely and correctly chosen tactics of rendering obstetric care allows to maintain the health of a woman and reduce perinatal losses. One of the methods of surgical intervention in the second stage of labour is the vacuum extraction of the fetus. The operation is sufficiently safe for the mother and the fetus, if used according to the indications, taking into account both the conditions and contraindications, while observing the proper technique of performance. The aim of this work was to conduct a detailed analysis and determine the frequency and outcome of labour with the use of vacuum extractions of the fetus over the last 5 years. Intranatal fetal hypoxia was the main indication for vacuum extraction. The use of vacuum extraction of the fetus in the second stage of labour is today the safest method of vaginal operative delivery for both women's health and the fetus. An analysis of the cases will help a practical doctor in properly assessing the obstetric situation, predicting possible obstetric complications and reducing the level of perinatal losses.
Key words: fetal distress, cardiotocogram, vacuum extraction of the fetus.
Рецензент Лiхачов В.К.
УДК 616.12-008.46-039-06: 616-056.52]-097
ВМ1СТ ЦИТОК1Н1В ПРИ ХРОН1ЧН1Й СЕРЦЕВ1Й НЕДОСТАТНОСТ1 НА ТЛ1 НАДЛИШКОВО1 МАСИ Т1ЛА ТА ОЖИР1ННЯ
Дослщжено вмют штерлейюну-6 (IL-6), штерлейюну-10 (IL-10) та фактору некрозу пухлин-а (TNF-а) в сироватщ KpoBi при хрошчнш серцевш недостатност (ХСН) з надлишковою масою тша i ожиршням. Встановлено, що при ХСН з надлишковою масою тша та ожиршням iмунозапальнi змши характеризуются збшьшенням вмюту, як прозапальних IL-6 та TNF-а, так i протизапального IL-10, що мають пряму кореляцшну залежнiсть з ФК ХСН та вком. Рiвень IL-6 та IL-10 прямо корелюе з 1МТ. У хворих на ХСН з надлишковою масою тша та ожиршня iмунопатологiчнi змши представлен збiльшенням сироваткового вмюту IL-6, TNF-а та IL-10, що напряму залежать вщ важкост захворювання та вiку, а рiвень IL-6 та IL-10 росте зi збшьшенням 1МТ.
Ключов! слова: хрошчна серцева недостатшсть, IL-6, IL-10, TNF-a, надлишкова вага, ожиршня.
Робота е фрагментом НДР «Дотдження клжко-патогенетичних особливостей 1ХС у na^eHmie з pi3HUMU eapiaHmaMU перебiey, ускладненнями та супуттми namологiчними станами, удосконалення меmодiв дiaгносmики та оnmимiзaцiя л^вання», № держреестрацн 0109U003983.
Останне десятил1ття штерес науковщв спрямований на дослщження потенщально! рол1 запальних мед1атор1в цитоюшв в патогенез1 хрон1чно! серцево! недостатност1 (ХСН) [4, 16, 17]. Цитокши под1ляються на прозапальш (1нтерлейк1н-6 (1Л-6), фактор некрозу пухлин-а (TNF-а) тощо), та протизапальш (1нтерлейк1н-10 (1Л-10) i т.п.), за умов нормального гомеостазу зберпаеться р1вновага !х сп1вв1дношень [4]. Дисбаланс з пперактиващею прозапально! ланки запускае каскад системних та локальних 1мунозапальних реакцш, як1 сприяють розвиту та прогресуванню ХСН [5]. Окр1м безпосередньо! участ1 в регуляцй' запальних реакц1й, цитокши залучеш до процесу агрегацИ тромбоципв, коагуляц1йного гемостазу, л1п1дного метабол1зму, шдукують прогресування г1пертрофИ та ремоделювання мюкарда паралельно з апоптотичниими процесами [4], що сприяють розвитку систол1чно! та д1астол1чно! дисфункцй' л1вого шлуночка [15]. У хворих з ХСН вщбуваеться гшерактиващя 1мунного запалення, яка проявляеться зб1льшенням в кров1 р1вн1в прозапальних IL-6 [7] та TNF-а [8]. Стутнь тдвищення вм1сту IL-6 та TNF-а при ХСН маю пряму кореляцшну залежшсть з важюстю захворювання [9]. Високий р1вень прозапальних цитоюшв асоц1юеться з г1ршою виживашстю та б1льшими показниками смертност1 у хворих на ХСН незалежно вщ генезу захворювання [2]. З шшого боку тривають дискусп
