CC BY
16УДК 618.252+618.33/.36-008.3/.5
О. В. Бабiнчук
ОСНОВН1 КЛ1Н1ЧН1 ПРЕДИКТОРИ СТАНУ НОВОНАРОДЖЕНИХ У РАНЬОМУ НЕОНАТАЛЬНОМУ ПЕР1ОД1 НА ТЛ1 БАГАТОПЛ1ДНО1 ВАГ1ТНОСТ1
Запорiзький державний медичний ушверситет, КЗ «Обласний перинатальний центр» ЗОР
Summary. Babinchuk O. V. PRINCIPALCLINICAL PREDICTORS OF NEWBORNS CONDITION IN THE EARLY NEONATAL PERIOD DURING MULTIPLE PREGNANCY. - Zaporozhye State Medical University, ME «Regionalperinatalcenter» ZRC. - e-mail:
Objective: to indentify the main clinical predictors on high perinatal risk at the background of multiple pregnancy. 114 patients with verified diagnosis of multiple pregnancy have been selected for the study. All the examinations were carried out in the maternity ward №1 ME "Regional perinatal center» ZRC from 2013 to 2015. Diagnosis on multiple pregnancy was determined by objective examination and confirmed by ultrasound. All the patients with multiple pregnancy were divided into 2 groups based on chorionic type: I group included patients with monochorionic twins (n=49 or 42.9%), among them monoamniotic (n =6 ) and diamniotic (n=43) persons; II group consisted of 65 (57.02%) patients with dichorionic diamniotic twins, because chorionic and amniotic type determines pregnancy development, perinatal morbidity and mortality. Through univariate analysis on varian ce was estimated significance and credibility on potential early prognostic predictors on the clinical status on infants on multiple pregnancies on the early neonatal period, which is important for the development on individual obstetric tactics delivery to reduce the risk on perinatal distress and the likelihood on the formation on various violations and deviations on the state on newborns health with this type of pregnancy. The revealed potential predictors can directly influence on the interpretation on the data for the clinical status on the newborn, which should be taken into account when assessing the immediate and long-term prognosis on perinatal distress and risk on early reproductive losses.
Key words: multiple pregnancy, monochorionic pregnancy, analysis on variance, early neonata lmortality.
Реферат. Бабинчук Е. В. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ В РАННЕМ НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ НА ФОНЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ. - Запорожский государственный медицинский университет, КП «Областной перинатальный центр» ЗОС, e-mail:
Цель: исследовать основне клинические предикторы высокого перинатального риска на фоне многоплодной беременности. Для проведения исследования было отобрано 114 пациенток с диагностированной многоплодной беременностью. Все наблюдения проводились на базе родильного отделения №1 КП «Запорожский областной перинатальный центр» ЗОС в период с 2013 по 2015 годы. Диагноз многоплодной беременности устанавливали с помощью объективного исследования и подтверждали ультразвуковым исследованием. Все пациентки с многоплодной беременностью были разделены на 2 группы в зависимости от хориальности: I группа - 49 (42,98%) пациенток с монохориальной двойней, которая включала моноамниатическую (6 женщин) и диамниотическую (43 человек); II группа - 65 (57,02%) пациенток с дихориальной диамниотической двойней, поскольку именно хориаль-ность и амниотичность определяют ход беременности, ее последствия, перинатальную заболеваемость и смертность. Путем проведения одно факторного дисперсионного анализа была оценена значимость и достоверность потенциальных ранних прогностических предикторов клинического статуса новорожденных при многоплодной беременности в раннем неонатальном периоде, что важно для разработки индивидуальной акушерской
© Бабшчук О. В.
тактики ведения родов для уменьшения риска перинатального неблагополучия и вероятности формирования различных нарушений и отклонений в состоянии здоров'я новорожденных при таком вари анте беременности. Выявленные потенциальные предикторы могут непосредственно влиять на интерпретацию сведений, характеризующих клинический статус новорожденных, их следует учитывать при оценке ближайшего и отдаленного прогноза по перинатальному неблагополучию и риска ранних репродуктивних потерь.
Ключевые слова: многоплодная беременность, монохориальность, дисперсионный анализ, ранняя неонатальная смертность.
Реферат. Бабшчук О. В. ОСНОВН1 КЛШ1ЧШ ПРЕДИКТОРИ СТАНУ НОВОНАРОДЖЕНИХ У РАНЬОМУ НЕОНАТАЛЬНОМУ ПЕР1ОД1 НА ТЛ1 БАГАТОПЛ1ДНО1 ВАГ1ТНОСТ1. - Мета: дослщити основш кттчт пре диктори високого перинатального ризику на тл багатоплщнш вагiтностi. Для проведения дослвдження було вiдiбрано 114 пащенток з дiагностованою багатоплвдною ваптшстю. Всi спостереження проводилися на базi пологового вiддiлення №1 КУ «Запорiзький обласний перинатальний центр» ЗОР в перюд з 2013 по 2015 р. р. Ддагноз багатоплвдно! ваптносп встановлювали за допомогою об'ективного дослщження та пiдтверджували ультразвуковим дослвдженням. Ус пацiентки з багатоплiдною вагiтнiстю були роздшет на 2 групи залежно вiд хорiальностi: I група - 49 (42,98%) пащенток з монохорiальною двшнею, яка включала моноамнiатичну ( п=6 ) та дiамнiотичною (п= 43); II група - 65 (57,02%) пацiенток з дiхорiальною дiамнiотичною двiйнею (ДД), адже саме хорiальнiсть та амнiотичнiсть визначае перебiг ваптносп, И наслiдки, перинатальну захворюванiсть i смертнiсть. Шляхом проведення однофакторного дисперсшного аиалiзу була оцiнена значимiсть i достовiрнiсть потенцiйних раинiх прогностичних предикторiв клiнiчного статусу новонароджених при багатоплвднш вагiтностi в ранньому неонатальному перюда, що важливо для розробки шдивщуально! акушерсько! тактики ведення пологiв для зменшення ризику перинатального неблагополуччя i ймовiрностi формування рiзних порушень i ввдхилень в стаиi здоров'я новонароджених при такому варiантi вагiтностi. Виявлеш потенцiйнi предиктори можуть безпосередньо впливати на штерпретащю вiдомостей, як1 характеризують клiнiчний статус новонароджених, що мае бути враховано при оцiнцi найближчого i ввддаленого прогнозу щодо перинатального неблагополуччя i ризику раннiх репродуктивних втрат.
Ключовi слова: багатоплвдна ваптшсть, монохорiальнiсть, дiсперсiйний аналiз, рання неонатальна смертнiсть.
Актуальтсть. Остаинiми роками проблема багатоплвдносп набула особливу значимiсть, що пов'язане з неухильним ростом частоти багатоплщно! ваптносп (БВ) в усьому свiтi, обумовленим широким впровадженням у практику допом1жних репродуктивних техиологiй. В Укршт також простежуеться подiбна тенденц1я. Так, зпдно даних лiтератури, починаючи з 2000р. в Украхш фшсуеться рiст кiлькостi випадк1в БВ на 30%. Показник МБ у нашш краш рееструеться на рiвнi 8,7 на 1000 полопв [1-3].
Актуальшсть проблеми багатоплщно! вагiтностi полягае в значному числi ускладнень пвд час ваптносп та пологiв, пiдвищеннi питомо! ваги кесаревого розтину, ускладнень тсляпологового перiоду, тдвищеному рiвнi антенатальних втрат у рiзнi гестацiйнi термiни, високш частотi неврологiчних порушень у дней, що вижили [4].
Навпъ при сучасному розвитку медицини перинатальна смертшсть при вагiтностi двiйнятами в 5 разiв вище, нiж при одноплвднш вагiтностi, внутрiшньоутробна загибель плоду вище в 4 рази, неонатальна - у 6 разiв, перинатальна - в 10 разiв. Частота церебрального паралiчу у дней з двiйнi вище в 3 - 7 разiв, при тршш - в 10 разiв. Рiвень анти- i iнтранатальних ускладнень з боку матерi в 2 - 10 разiв перевищуе такий у пащенток з одно плвдною ваптшстю [5, 6].
За рiзними лтгературними даними в пiдгрупi монохорiальноl ваптносп народилося живими 96,2% дiтей, при дiхорiальнiй - 99,4%. Доношеними народилися 77,5% дитини. Перинатальна смертшсть у шдгруш МВ була в 3 рази вище, шж у шдгруш ДВ, що п1дтверджуе бiльш несприятливий перебiг i значне число ускладнень ваптносп при монохорiальному типi плацентацп. Так само в пiдгрупi МВ достовiрно вище частота передчасних полопв, а значить i к1льк1сть недоношених дiтей (30,8 i 20,9% вщповщно), що вимагае бiльш тривалого спостереження та лiкування в умовах стащонару. У зв'язку з цим
бшьше дтгей було переведено на 2 етап виходжування в пiдгрупi МВ (46,2%) в порiвняннi пiдгрупою ДВ (33%). Таким чином, велика шльшсть ускладнень, що супроводжують вагiтнiсть i пологи при багатоплiддi, позначаються на перинатальних наслiдках, як1 виявляються бшьш несприятливими, шж при одноплiднiй ваптносп [7 - 9].
Оцiнку стану за шкалою Апгар 8 балiв на 1 хвилиш життя мали 63,5% дитини тдгрупи МВ. Дещо частiше в пiдгрупi ДВ ввдзначений гiпоксичний синдром при народженнi. Однак, в тдгрут МВ в сташ асфгкси народилося бiльше дiтей. Як видно з представлених даних, шльшсть дней, народжених у задовiльному сташ, в тдгрупах достовiрно не розрiзняeться. Проте у пiдгрупi МВ було дещо бшьше дней, що народилися у важкому станi (11,5% в тдгрут МВ проти 9,3% в шдгруш ДВ) [10].
Частота ускладнень тд час вагiтностi та полопв у ж1нок з багатоплiднiстю обумовлюе бiльшу, порiвняно з народженими в результата однопл1дно1 вагiтностi, неонатальну захворювашсть. За даними М. А. Фукса (1990) серед ускладнень у близнюшв переважають ураження нервово! системи новонароджених. Неонатальна захворюванiсть 1 i
2 плодiв суттево не вiдрiзняеться, проте перюд адаптацп 2 новонародженого пролонгований. За рiзними спостереженнями перебiг раннього неонатального перiоду ускладнився бiльше шж у половини дiтей основно! групи. Перше мiсце займае гiпоксично -iшемiчне ураження ЦНС: 32,7% в гад^ут МВ i 16,3% в тдгрут ДВ. Попм слiдуе синдром дихальних розладiв: 23,1% i 13,9% в обох тдгрупах вщповщно. Внутршньоутробна iнфекцiя виявлена у 5,8% дней пiдгрупи МВ i 1,2% дней пiдгрупи ДВ [11-13].
Недоношеними в пвдгрут МВ народилися 30,8% дней, у другiй - 20,9%. Серед недоношених дiтей оцiнку за шкалою Апгар на 1 хвилиш 8 балiв мали 43,75%, 7 балiв -37,5% дней, 6 балiв - 6,25% дiтей, 12,5% антенатально загинули. У пiдгрупi ДВ 33,3% дней народилися з оцiнкою стану за шкалою Апгар на 1 хвилиш 8 балiв. Ощнку 7 балiв за шкалою Апгар мали 36,1% дней пiдгрупи ДВ, 6 балiв - 25% новонароджених, 5 балiв -2,8% новонароджений, 4 бали - 2,8%. Як видно з представлених даних першi плоди з двшш достовiрно частiше мали ощнку стану за шкалою Апгар 8 балiв на 1 хвилиш. Друп плоди з двiйнi в 3 рази частше мали оцшку стану за шкалою Апгар 7 балiв i менше. При цьому другий плвд з дiхорiальноl двшш в 3 рази частше мали оцшку стану за шкалою Апгар 5 i 6 балiв, що ймовiрно пов'язано з бiльш високою частотою полопв через природш родовi шляхи в групi з дiхорiальним типом плацентацп [14].
Дисоцiйований розвиток плодiв (рiзниця в масi при народженш бiльше 10%) вияв-лено у 23% пащенток, при цьому у 19,2% пащенток у тдгрупи МВ i у 24,4% пащенток п1дгрупи ДВ. Для 50% пащенток передбачалися 1 пологи, 50% - повторш. При ультразвуковому дослщженш у 88,5% пацiенток, починаючи з 32 тижтв гестацп, виявлявся дисоцшо-ваний розвиток плодiв. У 11,5% ваптних рiзниця в передбачуванiй маа при УЗД не переви-щувала 10%. У 20 ж1нок з передбачуваним дисоцiйованим розвитком плодiв вiзуалiзувалася рiзниця в обсязi сечового мiхура: у великих плодiв визначався зб№шений сечовий мiхур, у менших плодiв - сечовий мiхур був невеликих розмiрiв або не вiзуалiзувався [15].
Таким чином, багатоплвдна вагiтнiсть - фактор високого ризику перинатальних ускладнень, що висувае шдвищеш вимоги до оргатзму матерi. Це прямо пов'язано з тим, що еволюцшно оргатзм ваптнох ж1нки пристосований для виношування одного плоду.
Мета до^дження: дослщити основнi клiнiчнi предикторивисокого перинатального ризикуна тлi багатоплiднiй вагiтностi.
Матерiали та методи до^дження. Для проведения дослщження було вщбрано 114 пацiенток з дiагностованою багатоплiдною вагiтнiстю. Всi спостереження проводилися на базi пологового вщдшення №1 КУ «Запорiзький обласний перинатальний центр» ЗОР в перiод з 2013 по 2015 рр. Ддагноз багатопл1дно1 вагiтностi встановлювали за допомогою об'ективного дослвдження та пiдтверджували ультразвуковим дослiдженням. Всi пацiентки перед початком проведення обстеження пiдписували iнформацiйну згоду на участь у клiнiчному дослщженш.
Усi пацiентки з багатоплiдною ваптшстю були роздiленi на 2 групи залежно вiд хорiальностi: I група - 49 (42,98%) пацiенток з монохорiальною двiйнею, яка включала моноамшатичну ( 6 ж1нок) та дiамнiотичною (МД, 43 осiб); II група - 65 (57,02%) пащенток
3 дiхорiальною дiамнiотичною двiйнею (ДД), адже саме хорiальнiсть та амнiотичнiсть визначае переби- вагiтностi, И наслiдки, перинатальну захворюванiсть i смертнiсть. Критерiями дiхорiальностi були так1 ультразвуковi ознаки: наявшсть двох окремо
розташованих плацент, товста мiжплодова перегородка (б№ше 2 мм). Далi ми аналузiвали, враховуючи низький вiдсоток, лише монохорiальну дiамнiотичну вагiтнiсть (43 жiнки) в рамках групи МД.
Жшки iз монохорiальною двiйнею були молодше (медiана 25 рок1в), шж жiнки iз дiхорiальною двiйнею (медiана 27 рок1в). Для ж1нок iз монохорiальною плацентацiею досить вагомим був фактор спадковосп для багатопл1дно1 ваптносп по жiночiй лши. В першш групi к1льк1сть пацiенток, що мали спадковий характер по ввдношенню до багатоплвдно! вагiтностi, склала 5 оаб, у другiй - 9 жшок.
Частина пацiенток мала шкiдливi звички до чи пiд час ваптносп: перiодичне палiння цигарок - 6% при МД та близько 5% при ДД.
Пащентки I групи часпше страждали захворюваннями сечовидшьно1 системи (хрошчний пiелонефрит - 7 (16,28%), цистит - 1 (2,33%)) та ожиршням рiзного ступеня тяжкостi - 14 (32,56%). У пащенток II групи часпше зустрiчалися ендокринна патолопя (гiпотиреоз - 3 (4,62%), аутоiмуннийтиреоlдiт - 1 (1,54%)); хвороби шлунково-кишкового тракту (хронiчний гастрит - 2 (3,08%), дуодешт, гастроезофагально-рефлюксна хвороба - 2 (3,08%), панкреатит - 3 (4,62%), холецистит хвороба - 2 (3,08%)) та ожиршня рiзного ступеня - 26 (40%).
Середнш вш менархе в першш груш склав 11,4 рошв, у другiй груш - 11,6 рошв. Гiнекологiчний анамнез жшок обох груп дослiдження був досить обтяженим. Серед пнеколопчних захворювань, яка була вщзначена бiльше, шж у 50% усiх обстежених пащенток, найбшьш часто зустрiчалися бесплщдя, захворювання шийки матки, запальнi захворювання гешталш.
Для першо1 групи ж1нок виявлеш в анамнезi так1 генiтальнi хвороби: ероз1я шийки матки з проведеною дiатермокоагуляцiею, крiотерапiею чи радiохвильовою терашею -11 (25,58%), наявнiсть вiруса папшоми людини -1 (2,33%), мiома матки - 3 (6,98%), дисплазiя шийки матки - 1 (2,33%), лапароскошя - 1 (2,33%), безплщдя - 2 (4,65%), шсти яечник1в - 2 (4,65%), порушення менструального циклу (ПМЦ) - 1 (2,33%), хрошчний метроендометрит
- 1 (2,33%).
У другш групi ж1нок iз дiамнiотичною дiхорiальною двiйнею гiнекологiчний анамнез мав таку структуру: ероз1я шийки матки з проведеною дiатермокоагуляцiею, крiотерапiею чи радюхвильовою терапiею - 13 (20%), мюма матки - 4 (6,15%), дисплаз1я шийки матки -2 (3,08%), хрошчний сальшнгооофорит iз аднексектомiею чи без - 1 (1,54%), перенесена трубна вагiтнiсть iз послщуючим видаленням матково1 труби - 2 (3,08%), лапароскопя - 4 (6,15%), пстероскошя - 4 (6,15%), безплщдя - 22 (33,85), к1сти яечнишв - 1 (1,54%), апоплекс1я яечника - 2 (3,08%), лшувально^агностичне вискоблювання (ЛДВ) - 1 (1,54%), порушення менструального циклу (ПМЦ) - 1 (1,54%), гiперплазiя ендометрiя з вогнищевим аденоматозом - 1 (2,33%), полши матки з полiпектомiею - 1 (1,54%). Таким чином, можно резюмувати, що у пащенток iз МД часпше зустрiчалися хронiчнi запальнi захворювання придатков матки, патолопя шийки матки та мюма матки. При ДД чаще рееструвались бесплвддя та ероз1я шийки матки.
Екстракорпоральне заплiднення через безплщдя було проведене у пащенток I групи у 1 жшки (2,33% випадшв) i у пащенток II групи - у 26 жшок (40% випадшв).
Збшьшення маси тша протягом вагiтностi в першш груш жшок склала в середньому 17,2 кг, в другш груш маса тша жшок в середньому збшьшилася на 16,4 кг.
Ддагноз багатоплщно1 ваптносп був встановлений, базуючись на таких ознаках: висота стояння дна матки та окружшсть живота ваптно1 жiнки були значно бшьше, нiж характерно для певного строку ваптносп. Зокрема, висота стояння дна матки б№ше строковое' норми мшмум на 4 см. Пальпаторно ми виявили на переднiй поверхнi матки два продовгуватих утворення iз поглибленням мiж ними, в залежностi ввд розташування плодiв
- два утворення iз поглибленням були або горизонталью або вертикально Також кути матки бши дещо витягнутi, а в обласп дна матки знаходилося поглиблення. Також пальпаторно визначалися двi спинки плода, двi голiвки, а передлежача частина не вщповщала по розмiру об'ему матки. Також за допомогою аускультаци визначали серцебиття плода в двох рiзних локацiях, а частота серцевих скорочень дещо вiдрiзнялася, мшмум на 10 ударiв. Також жшки досить швидко набирали надлишкову масу тша.
Серед обстежуваних ж1нок iз МД був високий вiдсоток першонароджуючих (61%), у порiвняннi з групою ДД, у як1й цей вщсоток був меншим. Серед всiх обстежених пащенток
частота мимовшьних викидшв в анамнезi склала близько 8%, вагiтностей, що завмерли на раннiх термiнах - меньше 3%, а частота кесаревого розтину - 2,6%. Артифщйними абортами попередш вагiтностi завершилися в 31 (26,3%) пащентки, при цьому в I груш частота аборпв була вище, шж у другий.
Для оцшки фyнкцiонального стану плода вивчали його бiофiзичний профiль (БПП), використовуючи методику Manning F.A. (1985). Кардiотокографiчного дослвдження (КТГ) проводилося на апаратi «FETALCARE» непрямим способом у 100% ваптних. Оцiнка даних КТГ проводилася по шкалi W. Fischer (1976), а також автоматизованим шляхом, використовуючи високоспецифiчнi STV-критери Доуза-Редмана. Середня оцшка по шкалi Fischer W. в I груш була нижче, шж у ж1нок II групи та склала: 7,21 балiв i 8,34 балiв вiдповiдно.
Даннi дослiдження оброблеш iз застосуванням статистичного пакету лщензшно! програми «STATISTICA® for Windows 6.0» (StatSoftlnc., № AXXR712D833214FAN5).Для оцiнки ступеня впливу потенцiйних детермiнант на клшчний статус новонароджених в умовах багатоплщно! вагiтностi в ранньому неонатальному перiодi ми провели диспер-сiйний аналiз за однофакторною схемою. Вiдсyтнiсть допустимо! достовiрно! пов'язаностi рiзного ступеня мiж розглянутими параметрами стало нульовою гшотезою для проведення дисперсiйного аналiзy за однофакторною схемою для виявлення не пльки наявностi взаемозалежностi мгж ввдповщними показниками, а й ступеня виразносп впливу дослвджу-ваних факторiв на вщгук залежно! змшно! - наявшсть клiнiчно значущих ускладнень у виглядi проявiв неспецифiчного синдрому дезадаптаци у виглядi перманентних / персистуючих кардю-ресшраторних, вегето-судинних, загально мозкових i невролопчних порушень як критерш адекватностi постнатально! адаптаци на 3 тиждень тсля пологiв.
Обгрyнтованiсть виконання дисперсiйного аналiзy аналiзyвали за критерiями Cochran W.G. та Bartlett R., при значенш розрахованих критерив бiльш критичних значень статистик (обчислених, виходячи з властивостей зазначених критерив, числа градацiй тестованого фактору, числа стyпенiв свободи), факторний дисперсiйний аналiз не проводили. Нульову гшотезу про вiдсyтнiсть впливу аналiзованого фактору на ознаки, що тестуються, вiдкидали в тому випадку, якщо вiдношення мгжгрупово! (оргашзовано!, факторно!) дисперси до залишково! (випадково!) перевищувало критичне значення критерiю Фiшера при вщповщному числi стyпенiв свободи з рiвнем р<0,05. Силу впливу конкретного фактору ощнювали, знаходячи вiдношення групово! дисперси до загально! дисперси ознаки та множили отриману величину на 100%, а попм виявляли, в якому вiдсоткy випадк1в варiацiя дослiджyваних ознак визначаеться дослщжуваним фактором. К1льк1сть градацш, i вiдповiдно, число стyпенiв свободи, широкого кола незалежних факторiв була однаковою, що дозволяе нам порiвнювати значення дисперсiйних вiдносини, розрахованi для вах результативних змiнних, мiж собою.
Результати та ш обговорення
В ходi процедури дисперсiйного аналiзy в якосл групово! (факторно!) ознаки розглядали рiзнi клiнiко-демографiчнi та лабораторно-iнстрyментальнi параметри, а в якосп результативно! ознаки, схильно! до впливу незалежно! детермшанти (або тiе!, що е наслщком змiни незалежного аргументу), використовували показник, що вщображае адекватнiсть постнатально! адаптаци новонародженого (недоношенiсть i/або iз затримкою внyтрiшньоyтробного розвитку i/або перенесена перинатальна асфшоя тощо). Отриманi данi представлеш в таблицi 1.
Шляхом проведення однофакторного дисперсшного аналiзy була оцшена значимiсть i достовiрнiсть потенцiйних раншх прогностичних предикторiв клiнiчного статусу новонароджених при багатоплщнш вагiтностi в ранньому неонатальному перюд^ що важливо для розробки iндивiдyально! акушерсько! тактики ведения полопв для зменшення ризику перинатального неблагополуччя i ймовiрностi формування рiзних порушень i вiдхилень в сташ здоров'я новонароджених при такому варiантi вагiтностi.
Як свiдчать отриманi результати дисперсшного аналiзy, найбiльш клiнiчно важливими факторами, що визначають наявнiсть i вираженiсть постнатально! адаптацi! в раннш неонатальний перiод, е змiннi «Наявшсть порушення розвитку плоду у II половиш вагiтностi», а також «Передчасний розрив оболонок плодового мiхyра», «Наявшсть пренатальних факторiв ризику» i «Обтяжена спадковiсть», як1 згiдно з отриманим питомим значенням впливу факторiв на залежну фyнкцiю достовiрно зумовлювали 46, 40, 39 i 38% сукупно! варiацi! результативно! ознаки при yнiварiантномy аналiзi (р<0,05). Також важливо
вщзначити досить високе значення показника F-вiдношення (у всiх випадках бiльше 20) i присутнiсть тiсного статистично значущого функцiонального взаемозв'язку м1ж цими параметрами i ризиком розвитку ускладнень з боку новонародженого при багатоплiднiй ваптносп в ранньому неонатальному перiодi, про що сввдчить досить високий показник розрахованого емпiричного кореляцiйного ввдношення (0,38-0,45).
Таблиця 1.
ANOVA таблиця для оцiнки факторiв клiнiчного статусу новонароджених при
багатоплвдтй вагiтностi в ранньому неонатальному перiодi (основна частина показник1в).
Показники F л л2 P
Амнiотомiя 7,526 0,4243788 0,1800974 0,0080073
Бал Апгар< 6 на 1 хвилиш чи < 7 на 5 хвилиш 6,845 0,4078201 0,1663173 0,0112296
Бiологiчний вж ваптно1 4,228 0,3237063 0,1047857 0,0441198
Гормональна дисфункцiя фетоплацентарного комплексу 9,251 0,4604078 0,2119754 0,0034876
Надлишкова маса тiла 3,894 0,3093392 0,0956907 0,0530701
Наявнiсть порушення розвитку плода у II половин вагiтностi 31,729 0,6755855 0,4564157 4,995E-07
Наявнiсть порушення матково-плацентарного i фетоплацентарного кровотока при доплерографп 15,285 0,5480747 0,3003859 0,0002379
Наявнiсть ускладнень вагiтностi 13,592 0,5275799 0,2783406 0,0004905
Наявнiсть ускладнень в пологах 16,333 0,5596525 0,3132109 0,0001535
Наявшсть обтяженого пнеколопчного анамнеза 4,506 0,3348241 0,1121071 0,0379116
Наявнiсть обтяженого екстрагенiтальногоанамнеза 11,394 0,4967838 0,2467942 0,001297
Наявшсть пренатальних факторiв ризику 23,65 0,6242801 0,3897257 8,703E-06
Порушення варiабельностi коротких вiдрiзкiв КТГ 14,236 0,535662 0,2869337 0,0003715
Вiдповiднiсть антропометричних даних новонарожденогореференсним значенням норми 17,896 0,5756079 0,3313245 8,10Ш-05
Обтяжена спадковють 22,597 0,6163284 0,3798607 1,292E-05
Обтяжений акушерський анамнез життя 18,351 0,5799912 0,3363898 6,744E-05
Наявнiсть порушення в системi судинно-тромбоцитарного i коагуляцiйногогемостазiв 8,584 0,4473433 0,200116 0,00479
Правильнiсть i адекватшсть прикладання до грудей 4,635 0,339752 0,1154314 0,0353566
Передлежання плода перед процесом пологiв 10,383 0,4805618 0,2309396 0,0020569
Передчасний розрив оболонок плодового мiхура 25,223 0,6355223 0,4038886 4,874E-06
Своечаснiсть взяття на облiк 5,61 0,3730831 0,139191 0,021096
Своечаснiсть госттатзацд перед пологами 6,138 0,3887868 0,1511552 0,0160642
Тип знеболення 2,838 0,254111 0,0645724 0,0972542
Тип пологорозршення 4,08166 0,3175564 0,1008421 0,047822
Тип зиготносп 12,367 0,5110903 0,2612133 0,0008392
Характер менструально1 функци 1,855 0,1798743 0,0323547 0,1782947
Примiтки: - значення показника Фшера; «л2» - кое< ищент детермшацп (питоме
значення впливу фактора на результативну ознаку); «л» - емпiричне кореляцiйне вiдношення.
Bipor^rnM виявився вплив таких предикторiв як «Шдповвдшсть антропометричних даних новонародженого референсним значенням норми», «Наявнiсть ускладнень шд час полопв», «Наявнiсть порушень матково-плацентарного i фетоплацентарного кровообiгу при доплерографи», «Порушення варiабельностi коротких вiдрiзкiв КТГ», «Наявнiсть ускладнень вагiтностi», «Тип зиготности», «Наявнiсть обтяженого екстрагенiтального анамнезу» i «Передлежання плода перед процесом полопв» на дослвджувану результативну ознака, що виглядае цiлком передбачувано. У ввдповвдному дисперсiонному комплексi, зпдно з отриманими даними, цi ознаки окремо статистично значимо визначали вiд 20 до 30% варiацi! показника наявностi патолопчного клiнiчного статусу новонародженого в умовах полiзиготностi пiсля пологiв (емпiричне кореляцшне вiдношення склало 0,58, 0,56, 0,55, 0,54, 0,53, 0,51, 0,50 i 0,48, при цьому значення коефщента Fisher коливалося в дiапазонi вщ 10 до 18, вказуючи на явну спряженiсть мiж цими ознаками. Це логiчно, тому що щ чинники, поряд з потенцiйно перенесеною внутршньоутробною та iнтранатальною асфiксiею, можуть сприяти появi рiзних неврологiчних порушень i нестiйкостi метаболiчних процесiв.
При цьому слщ зазначити, що якщо цi описанi детермiнанти були цшком прогнозованими, то виявлений взаемозв'язок для предикторiв «Гормональна дисфункцiя фетоплацентарного комплексу» та «Патолопчш змiни в системi судинно-тромбоцитарного i коагуляцiйного гемостазу» е досить новими: показов^ з ще! точки зору, результати розрахунку дисперсшного вiдношення i частки загально! дисперсп склали: F (9,3 i 8,6) i близько 20% для обох випадшв (р=0,01). Розгляд функцюнальних залежностей шляхом розрахунку показника емтричного кореляцiйного вiдношення (0,46) дозволив також встановити наявнiсть псно! асощаци м1ж цими розглянутими ознаками i залежним параметром. Як видно, бiльшiсть предикторов е такими, що не модиф^ються, а оптишзащя фето -плацентарного кровотоку, гормонального фону i гемостазу потенцшно позитивно впливае на данi КТГ i при багатоплiднiй вагiтностi е важливою рацюнально! мiшенню акушерсько! стратеги.
Розглянуп в якостi незалежно! «Амнiотомiя», «Бал Апгар<6 на 1 хвилиш або <7 на 5 хвилиш», «Своечаснiсть госпiталiзацi! перед пологами» i «Своечаснiсть взяття на облт» також представляють iнтерес в рамках оцшки !х впливу на ввдгук результативно! змшно!. Як вказують розрахованi нами результати вище представлено! таблищ, щ показники також мали достатнiй вплив (коефщент детермiнацi! був в межах 0,34-0,42, що дозволяе достовiрно стверджувати, що близько трохи менше 1/5 дисперси регульовано! ознаки визначаеться наявшстю цих факторiв при унiварiантному аналiзi (F перевищував 5,0 у вах випадках при рiвнi значущостi менше 0,05).
Меншим впливом на залежну змiнну володiли так1 фактори, як «Правильшсть i адекватнiсть прикладання до грудей», «Наявшсть обтяженого гiнекологiчного анамнезу» i «Бiологiчний вiк вагiтно!». Дослвдження тiсноти зв'язку результативно! i групувально! ознак шляхом обчислення емпiричного кореляцшного вiдношення (0,32-0,34) також вказуе на наявшсть статистично значущого взаемозв'язку м1ж досл1джуваними параметрами.
Також, як випливае з представлених результатiв таблицi, найменшим впливом серед усiх оцiнених факторiальних складових мав предиктор «Тип розродження», характеризуючись низько iнтенсивним впливом, зпдно критер1ю F (4,08) i визначаючи менше 10% варiацi! залежного параметра.
У нашому дослiдженнi в математичнш моделi ряд параметрiв: («Надлишкова маса тша», «Тип знеболювання» i «Характер менструально! функцй»), всупереч очiкуванню, не чинили ютотного впливу, статистично незначуще (р бiльше 0,05) визначаючи ймовiрнiсть формування дезадаптац^' новонароджених в ранньому неонатальному перiодi при багатоплiднiй ваптносп.
Виявленi потенцiйнi предиктори можуть безпосередньо впливати на штерпретацш вiдомостей, яш характеризують клiнiчний статус новонароджених, що мае бути враховано при оцшщ найближчого i в1ддаленого прогнозу щодо перинатального неблагополуччя i ризику раншх репродуктивних втрат.
Отже, на фош багатопл1дно! вагiтностi досить часто розвиваються такi ускладнення гестацiйного перiоду, як гестоз, загроза передчасних пологiв, фето-плацентарна недостатшсть, дисоцiйований розвиток плода, синдром фето-фетально! трансфуз^', анемiя, що звичайно п1двищуе в1дсоток негативних перинатальних наслщшв, а також розширюе
показания до проведения KecapiBoro розтину.
При багатоплщщ чacтiшe розвиваються ускладнения пологового перюду -пepeдчacнi пологи, хрончна вну^шньоутробна гiпoкciя плода, слабк1сть пологово! дiяльнocтi, гiпoтoнiчнa кровотеча. Група ризику - це ваптш i3 мoнoхopiaльним типом плацентацй, при цьому загроза переривання вaгiтнocтi, багатоводдя, пepeдчacнi пологи розвиваються набагато чacтiшe, нж при дiхopiaльнoму типi плацентацй.
Бioмeтpичнi показники новонароджених iз групи дiхopiaльнol дiaмнioтичнol двiйнi майже не вiдpiзиялиcя вщ aнaлoгiчних нормативних показник1в одноплщно1 ваптносп, а в гpупi мoнoхopiaльнol дiaмнioтичнol вaгiтнocтi piзниця в показниках ваги, зросту, окружное-тi гoлiвки та грудно1 клiтини була бiльш виражена по вiднoшeнню до дiхopiaльнol двшш.
МХ тип плацентацй' в пopiвняннi з ДХ супроводжуеться бiльшoю частотою таких гестацшних ускладнень як пepeдчacнi пологи (89,7%), ПМППК (36,7%), ДРП (12,2%), АЗП (5,7%). ДХ двшш мали бiльшу частоту 1ЦН (25,8%), ПРПО (16,7%), прееклампси (15,2%).
Бшьш нecпpиятливi пepинaтaльнi нacлiдки мали МХ двшш, про що сввдчить в 6 paзiв вищий piвeнь перинатальное' cмepтнocтi пopiвнянo з ДХ (12,9%; 2,31% ввдповвдно).
27,7% новонароджених в при МД мали задовшьний стан, що вказуе на те, що компенсаторш можливосп плаценти при МХ двшш мають безперечний вплив на появу гecтaцiйних ускладнень.
Ввдсуттсть ускладнень гecтaцiйнoгo процесу слугуе одним з критерпв сприятливих перинатальних наслщшв МХ типу плацентацй' для двшнят.
МХ тип плацентацй' при БВ е найбшьш несприятливим у вщношенш перинатальних нacлiдкiв, оск1льки у 72,2% новонароджених iз МХ двiень раннш неонатальний пepioд ускладнився гiпoкcичнo-iшeмiчним ураженням ЦНС, дихальними розладами, а також ранньо1 неонатально1 cмepтнicтю.
МБ вщноситься до гестацп з високим ступенем ризику розвитку акушерських i перинатальних ускладнень, при якш нaйчacтiшe зуcтpiчaютьcя так1 ускладнення пepeбiгу вaгiтнocтi як передчасш пологи (61,4%), загроза переривання ваптносп (37,3%), передчасний розрив плодових оболонок ( 28,9%), aнeмiя ваптних (18,1%), пpeeклaмпciя (18,1%).
Пopiвняння особливостей переб^ вaгiтнocтi та пoлoгiв у жшок I i II групи показало, що МХ тип плацентацй' супроводжуеться б№шою частотою таких cпeцифiчних ускладнень МБ, як ДРП (17,4%), СФФТ (2,2%), ЗРП (8,7 %), антенатально1 загибеллю одного з плoдiв (4,3%). Таким чином, в pa?i дiaгнocтувaння МБ, в першу чергу необхвдно виpiшувaти питання про точне визначення хориальносп, оск1льки саме вона визначае перебн- МБ i li нacлiдки.
Клiнiчний досввд показуе, що в даний час не юнуе такого тесту, який би вoлoдiв 100% чутливicтю i cпeцифiчнicтю у виявленш порушень в фетоплацентарного комплексу при багатоплщнш вaгiтнocтi. Тiльки комплексна пренатальна дiaгнocтикa, що включае в себе УЗД з динaмiчнol фeтoмeтpiя, плацентометри, БПП, КТГ, допплерометрией МППК, а також в якocтi додаткових мeтoдiв - визначення piвня гормошв (прогестерону, ecтpoгeнiв, плацентарного лактогену), дозволить на раншх етапах виявити i попередити акушерськ та пepинaтaльнi ускладнення.
Висновки:
Шляхом проведення однофакторного дисперсшного aнaлiзу була oцiнeнa знaчимicть i дocтoвipнicть пoтeнцiйних paннiх прогностичних пpeдиктopiв клiнiчнoгo статусу новонароджених при багатоплщнш вaгiтнocтi в ранньому неонатальному перюд^ що важливо для розробки iндивiдуaльнol акушерсько1 тактики ведення пoлoгiв для зменшення ризику перинатального неблагополуччя i ймoвipнocтi формування piзних порушень i вщхилень в cтaнi здоров'я новонароджених при такому вapiaнтi вaгiтнocтi.
Лтература:
1. Stirrup O.T. Fetal growth reference ranges in twin pregnancy: analysis of the Southwest Thames Obstetric Research Collaborative (STORK) multiple pregnancy cohort / O.T. Stirrup, A. Khalil, F. D'Antonio // Ultrasound Obstet Gynecol. -2015. - №45(3). - Р. 301-307. 10.1002/uog. 14640.
2. Araujo Júnior E. Reference charts for fetal biometric parameters in twin pregnancies according to chorionicity / E. Araujo Júnior, R. Ruano, P. Javadian et al. // PrenatDiagn. - 2014. -
№34(4). - Р. 382-388. 10.1002/pd.4318.
3. Nery Nakano J. С. Fetal growth according to different reference ranges in twin pregnancies with placental insufficiency / JuliannyCavalheiro Nery Nakano, Adolfo Wenjaw Liao, Maria de Lourdes Brizot// Clinics (Sao Paulo). - 2015. - №70(12). - Р. 816-819. doi: 10.6061/clinics/2015(12)09.
4. Dolgun Z.N. Preterm birth in twin pregnancies: Clinical outcomes and predictive parameters / Z.N. Dolgun, C. Inan, A.S.Altintaset al. //Pak J MedSci. -2016. - №32(4). -Р. 922926. doi: 10.12669/pjms.324.10409.
5. Meaney S. Death of One Twin during the Perinatal Period: An Interpretative Phenomenological Analysis / S. Meaney, P. Corcoran, K. O'Donoghue // J PalliatMed. -2016. DOI: 10.1089/jpm.2016.0264.
6. Sperling L.Naturally conceived twins with monochorionic placentation have the highest risk of fetal loss / L. Sperling, C.Kiil, L.U. Larsenet al. // Ultrasound ObstetGynecol. - 2006. -№28(5). -Р. 644-652.
7. Moaddab A. Twin anemia polycythemia sequence: a single center experience and literature review / A. Moaddab, A.A. Nassr, J. Espinozaetal. //Eur J ObstetGynecolReprodBiol. -2016. - №205. - Р. 158-64. doi: 10.1016/j.ejogrb.2016.08.033. Review.
8. Z.H. Bateni Trends in the delivery route of twin pregnancies in the United States, 20062013 / Z.H. Bateni, S.L. Clark S.L., H. Sangi-Haghpeykaret al. //Eur J ObstetGynecolReprodBiol.
- 2016. - №205. -Р. 120-126. doi: 10.1016/j.ejogrb.2016.08.031.
9. D'AntonioF. Sensitivity of first-trimester ultrasound in the detection of congenital anomalies in twin pregnancies: population study and systematic review /F. D'Antonio, A. Familiari, B. Thilaganathan //ActaObstetGynecolScand. -2016. - Р. 13. doi: 10.1111/aogs.13017.
10. Sfakianaki A. K. Ultrasonographic evaluation of myometrial thickness in twin pregnancies / A.K. Sfakianaki, I.A. Buhimschi, C.M. Pettker et al. // Am J ObstetGynecol. - 2008.
- №198(5). - Р. 530-510.
11. Agra I. K. The effect of prenatally administered vaginal progesterone on uterine artery Doppler in asymptomatic twin pregnancies / I.K. Agra, M.L. Brizot, M.Y. Miyadahiraetal. // Eur J ObstetGynecolReprodBiol. - 2016. - №205. -Р. 11-14. doi: 10.1016/j.ejogrb.2016.08.016.
12. Moon M.H. Diamniotic twin pregnancies with a single placental mass; prediction of chorionicity at 11 to 14 weeks of gestation / M.H.Moon, S.Y.Park, M.J. Song et al. //PrenatDiagn. -2008. - №28(11). -Р. 1011-1015.
13. Myrick O. Prophylactic Antibiotics in Twin Pregnancies Complicated by Previable Preterm Premature Rupture of Membranes / O. Myrick, S. Dotters-Katz, M. Graceetal. //AJP Rep.
- 2016. - №6(3). -Р. 277-282. doi: 10.1055/s-0036-1587324.
14. Lasswell S. M. Perinatal regionalization for very low-birth-weight and very preterm infants: a meta-analysis / S.M. Lasswell, W.D. Barfield, R.W. Rochatet al. // JAMA. - 2010. -№304.- Р. 992-1000.
15. Sassi A. Complication rates after amniocentesis in twin pregnancies: a case control study and review of the literature / A. Sassi, C. Donner // RevMedBrux. - 2016. -№37(2). - Р. 718.
Работа поступила в редакцию 03.03.2017 года. Рекомендована к печати на заседании редакционной коллегии после рецензирования
