CC BY
25
УДК 618.29:18.25.252-071.1
ВОЛОСОВЕЦЬ О.П.1, СЕНАТОРОВА A.B.2, Р1ГА О.О.2 1Нацюнальний медичний унверситет¡м. О.О. Богомольца, м. Ки!в 2Харювський нацюнальний медичний унверситет
зютавлення стану фетоплацентарного кровотоку
та перевру раннього неонатального перюду в новонароджених в|д вагатопл|дно1 ваптност
Резюме. У poöomi наведена характеристика фетального кровообщ та неонатального пероду у ново-народжених дтей, ят народилися eid багатоnлiдноi вагiтностi бiхорiальною бiамнiотичною двтнею. Визначено, що характерною ознакою фетального кровотоку у них е зростання систоло-дiастолiчного вiдношення в артериях пуповини. Выявлено зростання частоти народження шляхом операщ кесаревароз-тину, частоти оцтки за шкалою Апгар менше 6балiв на першшхвилиш життя у дтей вiд багатоплiдно'i вагiтностi. Уполовини дтей при бiхорiальнiй бiамнiотичнiй двтт вiдзначалася дискорданттсть маси тша понад 10 %. Визначеш ктотш вiдмiнностi в перебщ раннього неонатального перюду у дтей вгд багатоплiдноi вагiтностi вна^док збльшення частотирестраторного дистрес-синдрому. Ключовi слова: новонароджеш, багатоплiдна вагттсть, дискорданттсть маси тиа, пуповинний кровотт.
Причиною зростання багатоплщних ваптнос-тей бгльшють дослщниюв вважають вж матерi по-над 35 роюв, широке застосування лжарських за-ходiв, що стимулюють овулящю, та застосування штучних репродуктивних технологш [1]. Зростання частоти багатоплщно! ваптносп юнуе i в Укра!ш [2, 3]. Вщомо, що за наявност багатоплщно! вапт-носп, особливо при монохорiальнiй двшш, часто виникае ситуацiя, коли маса тша дггей суттево вiдрiзняеться. Отже, за дискорданттсть маси тша плодiв, як вважають деяю дослiдники, прийнята рiзниця в мас тiла понад 10 %; на думку шших, ця рiзниця в масi тiла становить понад 20 % [4—6]. Дискорданттсть е значущим фактором ризику ви-кидшв, передчасних пологiв, аномалiй розвитку плода та високо! перинатально! смертностi [5, 7]. Адже ця теза спростовуеться авторами, яю вважають, що наявтсть дискордантностi не впливае на перинатальну смертшсть [8]. На жаль, шформацп щодо дискордантностi та особливостей переб^ перинатального перiоду при бiхорiальнiй бiамнiо-тичнiй двiйнi ми не знайшли.
Матер\ал \ методи
У дослщження увiйшло 26 жiнок iз бaгaтоплiдною вaгiтнiстю, якi спостерiгaлися з 32-го тижня ваптнос-тi, та 1хш 52 дитини. Вивчалися особливосп перебь гу анте-, iнтрa- та раннього неонатального перiодiв, aнтропометричнi дат новонароджених. Критерiем
включения були 6ixopianbHa бiамнiотична двiйня. Контрольну групу становили 27 жiнок i3 одноплщ-ною вагiтнiстю, яш спостерiгалися з 32-го тижня, та ixm 27 новонароджених. За дискорданттсть при-ймали значення рiзницi в масi тша плода понад 10 % [4]. Аналiз пуповинного кровотоку проводили в тер-мiнi гестаци 34 тижиi з визначенням максимально! швидкостi кровотоку (Vmax), мтамально! швидко-стi кровотоку (Vmin), iндексу резистентностi (IR) та систоло-дiастолiчного вiдношения (S/D) на апаратi Philips HD7 XE (Iталiя). Для порiвняння вибiркових часток застосовували метод кутового перетворення з критерieм Фiшера; для порiвняння показникiв iз не гауавським розподшом використовували медiан-нi (Me) та квартильш значення (Uq; Lq) i критерiй Манна — Утгш (MW). Статистично значущою роз-бгжнють вважали при р < 0,05.
Результата та обговорення
Проспективне спостереження за 26 вагiтними жiнками з двшнями та 27 жiнками з одноплщною вагiтнiстю дало змогу встановити частоту перед-часного народження дггей при багатоплiднiй вапт-ностi, що становила в данш когорт спостереження 38,4 % (р = 0,0012). Причому передчасне народжен-
© Волосовець О.П., Сенаторова А.В., Pira О.О., 2013 © «Здоров'я дитини», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
ня вщбувалося в термши, що наближаються до ф1з1-олог1чних. Так, мед1аною та квартильним розмахом гестац1йного в1ку при багатоплщнш ваг1тност1 було значення 37 (36; 38) тижшв, при однопл1дн1й — 39 (38; 40) тижшв. Отже, народження дгтей near term infants частше в1дбуваеться при багатопл1дн1й ва-г1тност1. Анал1з паритету ваг1тност1 не встановив значущих в1дм1нностей мгж багатоплщною та од-нопл1дною ваг1тн1стю. Так, перша ваптшсть була у 7 (26,9 ± 8,6 %) жшок при багатопл1дн1й ваг1тност1 та у 10 (37,0 ± 9,2 %) при одноплщнш (р = 0,4392); друга — у 13 (50,0 ± 9,8 %) та у 10 (37,0 ± 9,2 %) вщ-повщно (р = 0,3443); третя — у 6 (23,0 ± 8,2 %) та у 3 (11,1 ± 6,0 %) вщповщно (р = 0,2491); четверта у 5 (19,2 ± 7,7 %) та у 4 (14,8 ± 6,8 %) вщповщно (р = 0,6257). Анал1з анте- та штранатального перь оду у жшок i3 багатопл1дною та однопл1дною вапт-н1стю довiв, що стан здоров'я жшок i особливостi перебiгу ваптносп не мали статистично значущих вщмшностей (табл. 1). Вiдмiнностi спостерiгалися при перебяу iнтранатального перiоду: висока частота оперативного родорозршення та ощнки за шкалою Апгар менше 6 балiв на першiй хвилиш життя. Оцiнка за шкалою Апгар менше 6 на п'ятш хвилиш життя була лише у 2 дгтей (7,6 ± 5,1 %) — перших iз двiйнi та у 2 дгтей (7,6 ± 5,1 %) — других iз двiйнi.
Допплерометичне дослщження пуповинного кровотоку у дгтей при 6ГхорГнльнГй бiамнiотичнiй двшш в антенатальному перiодi не встановило зна-
чущих розбiжностей щодо показник1в за винятком систоло-д1астол1чного вщношення (табл. 2).
П1двищення мед1анного значення систоло^а-стол1чного вщношення в артерiях пуповини у пло-д1в при багатоплщнш ваптносп може св1дчити на користь тдключення адаптац1йних механ1зм1в, що направлен! на шдвищення кровотоку в систолу в ар-терiях пуповини для забезпечення кровопостачання плода.
Результати антропометричних вим1рювань но-вонароджених д1тей груп спостереження наведен1 в табл. 3.
При народженш р1зниця в мас1 тша у д1тей i3 двшш понад 10 % спостерiгалася у 28 i3 52 новона-роджених (53,8 %), тобто дискордантнiсть вщбува-лася при 14 i3 26 (53,8 %) багатоплщних вагiтностях i3 бiхорiальною бiамнiотичною двiйнею. Медiаннi значення гестацшного вiку дiтей при дискордант-ностi маси тiла та без не! наведеш на рис. 1.
Отже, варiабельнiсть термiну народження спо-стерiгаeться в ж1нок iз бiхорiальною бiамнiотичною двiйнею без дискордантностi маси тша; за медiан-ними значеннями термiну народження рiзницi не встановлено (37 та 36,5 тижня; р = 0,5661).
Тому подальший аналiз перебiгу раннього нео-натального перюду вивчався окремо у дiтей, яю народилися першими (n = 26) та другими (n = 26) (табл. 4), i при дискордантнш вагiтностi у бшьшо! (n = 14) та меншо! дитини (n = 14) (табл. 5).
Таблиця 1. Пор1вняльна характеристика анте- та '¡нтранатального пер'юду новонароджених
вд багатопл'щно'1 ваптност
Характеристика Ваптшсть Р
Багатоплiдна (n = 26). Абс., % Одноплiдна (n = 27). Абс., %
XpoHi4Hi захворювання урогештального тракту 5 (19,2 ± 7,7) 8 (29,6 ± 8,7) 0,357
Анемт ваптних 7 (27,0 ± 8,7) 8 (29,6 ± 8,7) 0,8719
ГРЗ пщ час ваптност 4 (15,0 ± 5,0) 7 (25,9 ± 8,4) 0,3269
Прееклампая 4 (15,0 ± 5,0) 2 (7,4 ± 5,0) 0,3550
Загроза передчасних полопв 16 (61,5 ± 9,5) 10 (37,0 ± 9,2) 0,0901
Плацентарна дисфунк^я 15 (57,6 ± 9,6) 9 (33,3 ± 9,0) 0,0850
Меконш у навколоплщнш рщиш 3 (11,5 ± 6,2) 5 (18,5 ± 7,4) 0,4735
За шкалою Апгар < 6 на першш хвилиш 10 (37,0 ± 9,4) 0 (0 + 3,6) 0,0015
Опера^я кесарева розтину 22 (84,6 ± 7,0) 7 (25,9 ± 8,4) 0,0001
Екстракорпоральне заплщнення 11 (42,3 ± 9,6) 0 (0 + 3,6) 0,0006
Таблиця 2. Характеристика пуповинного кровотоку у дтей груп спостереження
Показник, Me (Uq; Lq) Групи спостереження
Багатоплщна ваптшсть Контроль, n = 27
1-ша дитина (n = 26) 2-га дитина (n = 26)
Vmax, СМ/С 41,1 (35,3; 48,3) 34,6 (27,7; 54,6) 41,4 (27,4; 47,2)
Vm^ СМ/С 16,6 (11,85; 20,9) 14,2 (9,7; 21,5) 17,3 (10,1; 23,8)
IR 0,61 (0,46; 0,65) 0,53 (0,47; 0,61) 0,55 (0,5; 0,58)
S/D 2,24 (1,92; 2,75) 2,4* (1,85; 2,73) 2,21 (1,9; 2,35)
Примтка: * — статистично значуща р1зниця щодо 2-i та 3-i груп на р'вш р < 0,05.
Раннiй неонатальний перюд не мав вщмш-ностей у перших або других дггей i3 бiхорiальноI бiамнiотичноI двiйнi, але ютотно вiдрiзнявся вiд дiтей контрольно! групи збшьшенням частоти респiраторного дистрес-синдрому (у третини з них).
Рисунок 1. Мед1анн1 та квартильш значення гестацйного вку новонароджених
вщ багатопл'щно'1 ваптност б'хор'альною б'амн'ютичною двйнею при дискордантност маси тла (1) та без такоi (2)
Порiвняльна характеристика особливостей пе-реб^ раннього неонатального перюду при дис-кордантност маси тта понад 10 % у дггей вщ бага-топлщно! ваптносп з бiхорiальною бiамнiотичною двiйнею не показала ютотних розбiжностей.
За даними В.В. Митькова (1996), дискордантшсть розвитку плодiв можна дiагностувати при наявносп рiзницi показника S/D в артерiях пуповини понад 0,8 iз чутливютю 64 % та специфiчнiстю 100 % [9]. Власш дослщження дозволили констатувати рiзницю S/D мiж плодами понад 0,8 у 8 iз 26 жшок (30,7 ± 9,0 %) та зютавити 2 з рiзницею маси тла при народженш Так, дана рiзниця зареестрована у 6 (42,8 ± 13,2 %) жшок, яю мали дiтей iз дискордантнiстю маси тла, та ще у 2 (16,6 ± 10,8 %), у дней яких не було суттево! вiдмiнностi в мас тiла (р = 0,1492) з чутливютю 42 % (95% Д1 18; 70) та специфiчнiстю 83 % (95% Д1 50; 97). Низьку чутливiсть даного тесту можна пояснити тим, що в дослщження увiйшли лише жiнки з бiхо-рiальною бiамнiотичною двiйнею, у яких розвиток плодiв залежить вщ окремого власного плацентарного комплексу на вщмшу вщ монохорiальноI двiйнi, де часто спостер2аеться фето-фетальна трансфузiя з порушенням кровопостачання одного плода за типом «донор — рецитент» [2]. У цьому дослщженш проведено зютавлення рiзницi S/D понад 0,8 в ар-терiях пуповини та дискордантносп розвитку 10 %.
Таблиця 3. Антропометричн1 дан у новонароджених груп спостереження
Показник, Me (Uq; Lq) Групи спостереження
Багатоплщна ваптшсть Одноплщна ваптшсть
1-ша дитина, n = 26 2-га дитина, n = 26 Контроль, n = 27
Маса тта, г 2500 (2130; 2600) 2400 (2057; 2560) 3400 (3150; 3600)
Довжина тта, см 47 (44 48) 46 (43,5; 47,5) 51 (50; 52)
Окружнють голови, см 32 (30,2 33,0) 31 (29; 32) 34 (33; 35)
Окружнють грудно! кл^ки, см 30 (28 32) 29 (27,0; 31,5) 34 (32,0; 35,5)
Таблиця 4. Характеристика раннього неонатального перiоду у новонароджених
Показник/стан Групи спостереження
1-ша дитина, n = 26 2-га дитина, n = 26 Контроль, n = 27
Чоловiча стать 12 (46,1 ± 9,7) 11 (40,7 ± 9,4) 17 (62,9 ± 9,2)
Рестраторний дистрес-синдром 7 (26,9 ± 8,6)* 8 (30,7 ± 9,0)* 0(0 + 3,7)
Неонатальна жовтяниця 9 (34,6 ± 9,3) 8 (30,7 ± 9,0)* 9 (33,3 + 9,0)
Летальш наслщки 0(0 + 3,7) 1 (3,8 ± 3,7) 0(0 + 3,7)
Примтка: * — в1дм1нн1сть при порiвняннi на рвн р < 0,05 iз контролем.
Таблиця 5. Характеристика переб1гу раннього неонатального пер'юду за дискордантност маси тла
при б1хор1альн1й б1амнютичн1й дв1йн1
Показник/стан Дискордантшсть маси тта Вщсутшсть дискордантносп маси тта, n = 24
Бтьша дитина, n = 14 Менша дитина, n = 14
Чоловiча стать 7 (50,0 ± 13,3) 6 (40,0 ± 12,6) 10 (41,6 ± 10,0)
Рестраторний дистрес-синдром 2 (14,2 ± 9,3) 5 (33,3 ± 12,1) 8 (33,3 ± 9,5)
Неонатальна жовтяниця 5 (35,7 ± 12,8) 6 (42,8 ± 13,2) 6 (25,0 ± 8,8)
Летальш наслщки 0(0 + 7,1) 1 (7,1 ± 6,8) 0 (0 + 4,1)
Автори вважають, що перспективними подальшими дослiджениями мають бути дослщження фетопупо-винного кровотоку при дискордантносп понад 20 % або 30 % за багатоплщно! ваптносп.
У результатi множинно! лопстично! регресГ! з включенням анамнестичних даних для прогнозуван-ня розвитку ускладнень неонатального перiоду ми не отримали статистично! розбгжносп, що потребуе по-дальшого накопичення даних у цьому напрямку.
Висновки
1. Новонародженi дати вщ багатоплщно! ваптносп частiше народжуються за допомогою операщ! кесарева розтину та мають ощнку за шкалою Апгар на п'ятш хвилиш життя менше 6 балiв.
2. РГзниця в масi тiла при народженш дiтей Гз двшш понад 10 % спостерГгаеться при кожшй дру-гш багатоплщнш ваптносп бгхорГальною бГамню-тичною двшнею.
3. При допплерографГчному дослщженш пупо-винного кровотоку у плодГв Гз бгхорГально! бГамш-отично! двшш зареестровано збшьшення систоло-дГастолГчного вщношення в артергях пуповини.
4. У дгтей вщ багатоплщно! ваптносп незалежно вщ наявносп чи вщсутносп дискордантносп маси тгла збГльшена частота рестраторного дистрес-син-дрому в раннш неонатальний перюд.
Список л1тератури
1. Wright V.C. Assisted reproductive technology surveillance — United States, 2007/ Wright V.C., Chang J., Jeng G, Chen M, Macaluso M. //MMWR Surveill Summ. — Jun 8 2007. — 56(6). — Р. 1-22.
2. Поабник з неонатологИ: Пер. з англ. [Текст] / За ред. Джона Клоертi, Енн Старк. — К.: Фонд допомоги дтям Чорно-биля, 2002. — 772 с.
3. Неонатология: Национальное руководство / Под ред. Н.Н. Володина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 848с.
4. Yalcin H.R. The significance of birth weight difference in discordant twins: a level to standardize?/ Yalcin H.R., Zorlu C.G., Lembet A. [et al.]//Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 1998. — Vol. 77, № 1. — Р. 28-31.
5. Appleton C. Near term twin pregnancy: clinical relevance of weight discordance at birth / Appleton C, Pinto L., Centeno M. [et al.] // J. Perinat. Med. — 2007. — Vol. 35, № 1. — Р. 62-66.
6. Bagchi S. Birth weight discordance in multiple gestations: occurrence and outcomes / S. Bagchi // J. Obstet. Gynaecol. — 2006.— Vol. 26, № 4. — Р. 291-296.
7. Luo Y.M. Perinatal outcome of discordant twin pregnancies / Luo Y.M., Fang Q., Zhuang G.L. [et al.] // Zhonghua Fu Chan KeZaZhi. — 2005. — Vol. 40, № 7. — P. 449-452.
8. Kilic M. Does birth weight discordance in preterm twins affect neonatal outcome?/Kilic M., Aygun C, Kaynar-TuncelE. [et al.]// J. Perinatol. — 2006. — Vol. 26, № 5. — Р. 268-272.
9. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова. — М.: ВИДАР, 1996. — Т. 2. — С. 257-275.
Отримано 01.04.13 □
Волосовец О.П.1, Сенаторова A.B.2, Рига О.О.2 Национальный медицинский университет им. A.A. Богомольца, г. Киев
2Харьковский национальный медицинский университет
СОПОСТАВЛЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО
КРОВОТОКА И ТЕЧЕНИЯ РАННЕГО НЕОНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА У НОВОРОЖДЕННЫХ ОТ МНОГОПЛОДНОЙ ВЕРЕМЕННОСТИ
Резюме. В работе приведена характеристика фетального
кровообращения и неонатального периода у новорожденных детей от многоплодной беременности бихориальной биамниотической двойней. Определено, что характерным признаком фетального кровообращения у них является
увеличение систоло-диастолического отношения в арте-
риях пуповины. Определено увеличение частоты рождения детей при многоплодной беременности путем операции кесарева сечения, увеличение частоты встречаемости по шкале Апгар менее 6 баллов на первой минуте жизни.
У половины детей при бихориальной биамниотической двойне отмечалась дискордантность массы тела свыше
10 %. Выявлены существенные различия в течении раннего неонатального периода у детей от многоплодной беременности вследствие увеличения частоты респираторного дистресс-синдрома.
Ключевые слова: новорожденные, многоплодная беременность, дискордантность массы тела, пуповинный кровоток.
Volosovets O.P.1, Senatorova A.V.2, Riga O.O.2 National Medical University named after O.O. Bogomolets, Kyiv, Ukraine
2Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine
COMPARISON OF THE STATE OF FETOPLACENTAL BLOOD FLOW AND COURSE OF EARLY NEONATAL PERIOD IN NEWBORNS FROM MULTIPLE PREGNANCY
Summary. The paper shows the characteristics of the fetal circulation, and the neonatal period in infants from multiple pregnancy with dichorial diamniotic twins. It was determined that a characteristic feature of the fetal circulation in them is the increase of systolic and diastolic ratio in the umbilical artery. There is defined the increase of delivery rate with cesarean section, increase in the incidence of Apgar score of less than 6 points on the first minute of life. Half of children in dichorial diamniotic twins, body weight discordance of more than 10 % was detected. Significant differences were detected in the early neonatal period in children from multiple pregnancy due to increased incidence of respiratory distress syndrome.
Key words: newborns, multiple pregnancy, body weight discordance, umbilical circulation.
