CC BY
23
Неонатолопя
УДК 616-053.32-(043.3)
АРяев м.л., горошко 0.1.
Одеський нацюнальний медичний унверситет
фактори ризику \ ка!н!чн! особаивост\ респ\раторного дистрес-синдрому у недоношених
новонароджених
Резюме. Усmаmmi наведет результати анал1зу факторiвризику i клнчноИхарактеристики у дтей 1з рестраторним дистрес-синдромом (РДС), ят народилися з малою (ММТ), дуже малою (ДММТ) i над-звичайномалою (НММТ) масою тыа. Шдтвердженароль таких несприятливих факторiвризику виник-нення РДС, як низька оцшказа шкалою Апгар на 1-йхвилит життя, вiдсутнiсть гормонопрофлактики, внутршньоматкова гтокая плода, ТОЯСН-шфекщя, тзнш гестоз, вiдшарування плаценти i кесарiв розтин. Виявлена однонаправлешсть адаптаци недоношених з РДС у неонатальному перiодi. Встанов-лено, що у дтей з ММТ, з ДММТi НММТ часто дiагностують асфкаю, внутршньошлуночковi крово-виливи, гiповолемiчний шок, внутршньоутробне шфкування. Ключовi слова: недоношет дти, рестраторний дистрес-синдром, фактори ризику.
Вступ
У свгговт практит рестраторний дистрес-син-дром (РДС) розглядають як найбшьш часту причину дихальних розладiв у недоношених дггей, яш народилися з надзвичайно малою (НММТ), дуже малою (ДММТ) i малою масою тша (ММТ) i гестацтним втом (ГВ) меншим за 34 тижш [1, 2]. За даними МОЗ Укра!ни, у структурi захворюваност недоношених дгтей дихальш розлади займають 2-ге мюце (233,86 %с), а в загальнш структурi захворюваностi новонароджених — 5-те мюце [3]. Найбiльш ваго-мими несприятливими факторами, що впливають на розвиток РДС, е такi: чоловiча стать, належшсть до европео'шно! раси, кесарiв розтин за вщсутнос-тi пологово'1 дiяльностi, цукровий дiабет у матер^ багатоплiдна вагiтнiсть, другий плiд iз двiйнi, вну-трiшньоутробна iнфекцiя, внутршньоутробна п-поксiя плода i асфшшя при народженнi, пповоле-мiя плода i новонародженого [1, 2]. Проте кiлькiсна оцiнка впливу кожного фактора ризику в лiтературi вiдсутня.
Зумовлений незршстю легенiв i первинним де-фiцитом сурфактанту, РДС виникае у першi 6 годин життя шсля народження i прогресуе протягом на-ступних 48 годин. Дiагностика захворювання базу-еться на клiнiчних симптомах, у першу чергу таких, як тахшное, стопн на видиху, ретракцп, цiаноз та центральний цiаноз, що потребуе додаткового кис-ню для шдтримки нормальних показникiв кислотно-основного стану, а також на рентгенолопчному дослшженш. Якщо за допомогою профшактичних i
98
лiкувальних втручань вдаеться зупинити прогресу-вання дихально'1 недостатносп при РДС, то вiрогiд-шсть несприятливого завершення може бути зумов-лена поеднаною патологiею i розвитком ускладнень, у тому чи^ пневмотораксом, легеневою кровотечею i бронхолегеневою дисплазiею. З урахуванням того, що частота РДС тим вища, чим менший гестацш-ний вiк i маса тша дитини при народженш, щкавить кiлькiсна оцiнка частоти клМчно! симптоматики РДС, частоти перинатально! патологи i ускладнень у недоношених дгтей рiзних за масою тiла груп — iз НММТ, ДММТ i ММТ.
Мета дослшження — оцiнити роль факторiв ризику у розвитку РДС i вивчити клiнiчнi особливостi перебiгу РДС у недоношених новонароджених, як народилися з малою, дуже малою i надзвичайно малою масою тша.
Матер1али та методи досл1дження
Клiнiчнa характеристика недоношених дгтей, якi народилися з ММТ, ДММТ i НММТ, проводилася з урахуванням наявност або вiдсутностi РДС. Недоношет новонароджет (101 дитина) були розподше-нi на 4 групи. Групу 1.1 становили 52 дитини з ММТ i РДС, групу 1.2 — 16 дггей iз ДММТ та НММТ i РДС, групу 2.1 — 20 дггей iз ММТ без РДС (контрольна група) i групу 2.2 — 13 недоношених новонароджених iз ДММТ i НММТ без РДС (контрольна група).
КлМчне обстеження недоношених новонароджених складалося з виявлення несприятливих чиннишв анте- й ттранатального перiодiв, даних об'ективного обстеження з обов'язковою оцткою
1(28) • 2011
Неонатолог!'я
дихальних розладiв за шкалою Сiльвермана, загаль-ноклМчних лабораторних i iнструментальних до-слщжень, у тому числi рентгенографп оргашв груд-но! клiтки, яку призначали при помiрних i тяжких дихальних розладах. З метою порiвняння частоти клМчних симптомiв, несприятливих анте- й штра-натальних факторiв ризику у дггей з РДС i без РДС, а також для з'ясування ступеня ризику виникнення РДС у недоношених новонароджених за наявност того або шшого чинника проведений моноварiант-ний аналiз з обчисленням показника вщношення шансiв (ВШ) i його 95% довiрчого iнтервалу (Д1) [4]. Показник ВШ у даному дослщженш доводив, у скшьки разiв частше або рiдше фактор ризику/ симптом захворювання виявлявся у групах 1.1, 1.2 порiвняно з групами 2.1, 2.2. Якщо ВШ бiльше 1, а вс значення Д1 бшьше 1, то вiдмiнностi шансiв роз-
витку поди у групах порiвняння статистично зна-чимi (р < 0,05). При виконанш описово! статистики обчислювалися середнi значення (Мсер.) i 95% Д1.
Результати досл\джень \ Тх обговорення
Вивчення несприятливих анте- й штранаталь-них факторiв ризику в недоношених дггей iз ММТ i з ДММТ та НММТ при народженш (рис. 1, 2) виявило статистично вiрогiднi вiдмiнностi мiж групами з РДС i без РДС у частой внутршньоматково! гшоксп плода, вiдсутностi гормонопрофiлактики РДС, низько! оцiнки дiтей за шкалою Апгар на 1-й хвилиш життя, а також ТОЯСН-шфекцп у матерi i пiзнього гестозу у груш з ММТ, а в обстежених iз ДММТ i НММТ — у частот передчасного вiдшарування плаценти, загро-зи переривання вагiтностi та кесаревого розтину.
Вщсутнють гормонопрофгпактики
Оцшка за шкалою Апгар < 6 бал1в
Внутршньоматкова ппошя плода
П1знш гестоз ТОРОН-шфекц1я
20,0
25,0
59,6
65,4
15,0
^44,2
50,0
]^84,6
84,6
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0 □ Група з ММТ з РДС ■ Група з ММТ без РДС
Оцшка за шкалою Апгар < 6 бал1в
Кесар1в розтмн
Вщшарування плацента
Вщсутнютъ гормонопрофтактики
Внутршньоматкова ппокс1я плода
Загроза переривання ваптносп
30,8
23,1
50,0
38,5
30,8
Р75'0
П'
8,7
Г -р-| 15,4
Ч 62,5
р75,0
5
84,6
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0
□ Група з ДММТ \ НММТ з РДС ■ Група з ДММТ \ НММТ без РДС
Рисунок 2. Частота несприятливих анте- та '¡нтранатальних фактор'в ризику в недоношених д 'пей
¡з ДММТ \ НММТ
www.pediatric.mif-ua. com
99
Рисунок 1. Частота несприятливих анте- та ¡.нтранатальних факторiв ризику в недоношених дтей Iз ММТ
Heoнamoлoгiя
1(28) • 2011
При проведенш моновapiaнтного aнaлiзу отри-мaнi висоы покaзники ВШ, що пiдтвеpдили високий ризик виникнення РДС у недоношенж дггей iз ММТ: при низькш оцiнцi дiтей зa шкялою Aпгap нa 1-й xви-линi життя (ВШ = 5,90, 95% Д1 1,54-24,56), TORCH-iнфекцiï у мaтеpi (ВШ = 5,50, 95% Д1 1,51-20,73), вщ-сутностi гоpмонопpофiлaктики РДС (ВШ = 5,67, 95% Д1 1,57-21,54), шзньому гестозi вaгiтниx (ВШ = 4,49, 95% Д1 1,05-22,06) i дещо менший ризик РДС — при внутpiшньомaтковiй гiпоксiï плодa (ВШ = 4,5, 95% Д1 1,23-16,93). Обчислення покaзникa ВШ i його 95% Д1 у новонapоджениx iз ДММТ i НММТ виявило високий ризик розвитку РДС у випaдкax пеpедчaсного вiдшapувaння плaценти в пологax (ВШ = 12,00, 95% Д1 1,07-305,71), внутpiшньомaтковоï гшоксп плодa (ВШ = 9,17, 95% Д1 1,19-88,66), при зaгpозi перери-вaння вaгiтностi (ВШ = 6,93, 95% Д1 1,01-55,10), вщ-сутност гоpмонопpофiлaктики РДС (ВШ = 7,33, 95% Д1 1,09-57,41), при низькш оцшщ зa шкялою Aпгap ня 1-й xвилинi життя (ВШ = 6,75, 95% Д1 1,03-50,85) i декшькя менший ризик РДС — при проведенш ке-сapевого розтину (ВШ = 4,96, 95% Д1 1,11-23,24). Отpимaнi дaнi узгоджуються з pезультaтaми iншиx дослiдникiв про роль у розвитку РДС у першу чергу тaкого несприятливого чинникя, як вщсутшсть гор-монопpофiлaктики при пеpедчaсниx пологax у тер-мiнi гестaцiï менше 34 тижнiв [2, 5]. У репоняльно-му дослiдженнi сшввщношення xлопчики/дiвчaткa в гpупax з РДС стяновило 1/1,18, a в гpупax без РДС — 1/0,95, що тякож збiгaeться з дяними лiтеpaтуpи про знaчимiсть стaтевоï нaлежностi — чоловiчоï стaтi — у розвитку РДС [1, 6]. У няшому дослщженш не шд-твердився фякт впливу ня виникнення РДС чинникя «2-й плiд з двшш», можливо, зя paxунок мялого числя спостережень.
Aнaлiз стapтовиx клiнiчниx xapaктеpистик дГтей iз РДС i без РДС довiв, що в недоношениx iз РДС як у гpупi з ММТ, тяк i в груш з ДММТ i НММТ серед-ш знячення мяси тiлa i ГВ не вГдрГзнялися вiд тaкиx у гpупax без РДС. У дггей iз ММТ i РДС середня мяся тiлa стяновиля 2042,21 г (95% Д1 1969,47-2114,95), у недоношениx без РДС — 2145,50 г (95% Д1 2017,642273,94). Середнш ГВ у дiтей Гз ММТ i РДС вщпо-вщяв 32,94 тижня (95% Д1 32,48-33,40), у недоноше-ниx без РДС — 33,05 тижня (95% Д1 32,45-33,65). В обстеженж Гз ДММТ i НММТ i РДС середня мяся тшя стяновиля 1212,18 г (95% Д1 1059,55-1364,81), у дГтей без РДС — 1320,23 г (95% Д1 1258,24-1382,21). Середнш ГВ в^дповдав 28,61 тижня (95% Д1 27,9829,24), a в обстеженж без РДС — 29,76 тижня (95% Д1 28,63-30,90).
Зютявлення клiнiчниx xapaктеpистик недоно-шениx новонapоджениx з РДС довело одноняпряв-лешсть aдaптaцiï в гpупax дГтей з ММТ, ДММТ i НММТ при няродженнг Зягяльний стян обстежениx двоx груп з РДС був тяжким зя paxунок диxaльниx розлядГв. ПомГрш диxaльнi розляди в дггей Гз ММТ дГягностовянГ в 90,4 % (47) випядшв, тяжы — у 9,6 % (5) випядшв, у недоношенж Гз ДММТ i НММТ — у 68,7 % (11) i 31,2 % (5) випядыв вщповщно.
У дггей як Гз ММТ, тяк i з ДММТ i НММТ i РДС спостерГгялися вГропдно висоы оцшкя зя шкялою Сшьвермяня, покязники чястоти сеpцевиx скоро-чень (ЧСС), чястоти диxaння (ЧД) i низький середнш яртерГяльний тиск ^Т). Середня оцшкя зя шкялою Сшьвермяня стяновиля 5,5 бяля (95% Д1 5,22-5,77) у дггей Гз ММТ i 6,43 бяля (95% Д1 5,76-7,11) у не-доношениx Гз ДММТ i НММТ. Середня ЧСС у дГтей Гз ММТ вГдповГдяля 168,12 удяру зя xвилину (95% Д1 166,51-169,73), у недоношениx з ДММТ i НММТ -177, 81 (95% Д1 170,43-185,19). Середнш покязник ЧД у груш з ММТ стяновив 79,84 зя xвилину (95% Д1 78,49-81,19), у груш з ДММТ i НММТ — 82,97 (95% Д1 81,31-84,64). Середнш AT у недоношениx з ММТ вГдповГдяв 30,57 мм рт.ст. (95% Д1 30,29-30,85), у дггей Гз ДММТ i НММТ — 29,78 мм рт.ст. (95% Д1 29,36-30,19).
У дГтей Гз РДС як Гз ММТ, тяк i з ДММТ тя НММТ вГропдно чястше, шж у недоношениx без РДС, спо-стерГгяляся xapaктеpнa кл^чня симптомятикя рес-шряторного дистрес-синдрому. Периферичш ня-бряки в дГтей Гз ММТ виникяли в 6,6 рязя (95% Д1 1,26-45,95), a з ДММТ i НММТ — у 7,3 рязя (95% Д1 1,09-57,41) чястше порГвняно з дГтьми без РДС. Здуття животя в дГтей Гз ММТ спостерГгялося в 5,7 рязя (95% Д1 1,32-27,80), a з ДММТ i НММТ — у 7,3 рязя (95% Д1 1,09-57,41) чястше. ОлГгурГя в недо-ношениx Гз ММТ виникяля в 6,6 рязя (95% Д1 1,26— 45,95), a з ДММТ i НММТ — у 10,0 рязя (95% Д1 1,41-86,11) чястше. Глуxiсть тошв серця в дГтей Гз ММТ спостерГгяляся в 10,7 рязя (95% Д1 1,66-87,54), a з ДММТ i НММТ — у 8,1 рязя (95% Д1 1,02-81,41) чястше. Щяноз шири був генерялГзовяним, a при aускультaцiï з вГропдно високою чястотою ня фош послябленого джяння вислуxовувaлaся крештяшя i/ ябо суxi, волоп xpипи в легеняx у дггей з ММТ — у 12,0 рязя (95% Д1 2,68-58,40), a з ДММТ i НММТ — у 9,7 рязя (95% Д1 1,39-84,37) чястше. У дггей Гз ММТ i РДС у 9,8 рязя чястше (95% Д1 2,19-47,64) дГягностувяли виряжену гшотонш м'язГв, тодГ як у недоношениx Гз ДММТ i НММТ цей симптом ви-являвся з одняковою чястотою у груп з РДС i без РДС. Рентгенолопчно в уж дГтей Гз РДС визнячя-лися зниженя пневмятизяцГя легенГв, ябо повгтряш бpонxогpaми, ябо «бГлГ легенГ».
Серед зaxвоpювaнь неонятяльного перГоду у дггей Гз РДС як з ММТ, тяк i з ДММТ i НММТ в1ропдно чястГше дГягностувяли няступну перинятяльну пя-тологГю. Aсфiксiя при няродженш у недоношениx з ММТ спостерГгяляся в 7,1 рязя (95% Д1 1,67-35,19), з ДММТ i НММТ — у 7,3 рязя (95% Д1 1,09-57,41) чястГше. ВнутрГшньошлуночковГ крововиливи (ВШК) у дГтей Гз ММТ дГягностувяли в 9,0 рязя (95% Д1 2,10-44,89), a з ДММТ i НММТ — в 17,5 рязя (95% Д1 1,48-466,82) чястше. ГГповолемГчний шок у недоношенж Гз ММТ виникяв у 10,6 рязя (95% Д1 1,23-220,95), a з ДММТ i НММТ — у 12,0 рязя (95% Д1 1,07-305,71) чястше порГвняно з дгтьми без РДС. У дГтей Гз ММТ внутрГшньоутробне ГнфГ-кувяння спостерГгялося в 5,7 рязя чястГше (95% Д1
1(28) • 2011
Неонатология
1,32—27,80). При РДС легеневу кровотечу дiагносту-вали у 3,8 % (2) дггей з ММТ i у 12,5 % (2) з ДММТ i НММТ, пневмоторакс — у 28,8 % (15) дггей iз ММТ i у 31,2 % (5) з ДММТ i НММТ, а бронхолегеневу дисплазш — у 26,9 % (14) недоношених з ММТ i у 31,2 % (5) iз ДММТ i НММТ, тодi як у групах без РДС щ ускладнення були вiдсутнi. Ппоксично-ше-мiчна енцефалопатiя, ДВЗ-синдром, ЗВУР, некро-тизуючий ентероколiт, гiпербiлiрубiнемiя у групах з РДС i без РДС зустрiчалися з однаковою частотою. Результати репонального дослiдження збiгаються з даними лггератури про високу частоту при РДС ВШК, гiповолемiчного шоку, пневмотораксу, брон-холегеново! дисплазп i легенево! кровотечi [2, 7].
Висновки
1. Вiрогiднiсть розвитку РДС пiдвищуeться при низькш оцiнцi за шкалою Апгар на 1-й хвилиш життя у дггей iз ММТ (ВШ = 5,90), ДММТ i НММТ (ВШ = 4,96), вiдсутностi гормонопрофiлактики РДС у дггей з ММТ (ВШ = 5,67), ДММТ i НММТ (ВШ = 7,33), внутршньоматковш гшоксп плода у дiтей iз ММТ (ВШ = 4,50), ДММТ i НММТ (ВШ = 9,17), ТОЯСН-шфекци (ВШ = 5,50) i шзньому гестозi ва-гiтних (ВШ = 4,49) у дггей iз ММТ, а також при за-грозi переривання вагiтностi (ВШ = 6,93), вщшару-ваннi плаценти (ВШ = 12,00) i кесаревому розтинi (ВШ = 4,96) у дггей iз ДММТ i НММТ.
2. КлМчною закономiрнiстю РДС е однона-правлешсть адаптацп недоношених дiтей iз ММТ i обстежених iз ДММТ i НММТ. Поряд iз тяжкими й помiрними дихальними розладами, клiнiчнi прояви РДС включають периферичнi набряки в дггей з ММТ (ВШ = 6,60), ДММТ i НММТ (ВШ = 7,33), здуття живота у дггей iз ММТ (ВШ = 5,67), ДММТ i НММТ (ВШ = 7,33), олиурш у дггей iз ММТ (ВШ = = 6,60), ДММТ i НММТ (ВШ = 10,00), глухi тони серця в дггей iз ММТ (ВШ = 10,71), ДММТ i НММТ (ВШ = 8,16), щаноз шкiри у дiтей iз ММТ (ВШ =
Аряев H.A., Горошко Е.И.
Одесский национальный медицинский университет
ФАКТОРЫ РИСКА И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ
Резюме. В статье приведены результаты анализа факторов риска и клинической характеристики детей с респираторным дистресс-синдромом (РДС), родившихся с малой (ММТ), очень малой (ОММТ) и экстремально малой массой тела (ЭММТ). Подтверждена роль таких неблагоприятных факторов риска возникновения РДС, как низкая оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни, отсутствие гормонопрофилактики, внутриматочная гипоксия плода, TORCH-инфекция, поздний гестоз, отслойка плаценты и кесарево сечение. Выявлена однонаправленность адаптации недоношенных с РДС в неонатальном периоде. Установлено, что у детей с ММТ, ОММТ и ЭММТ часто диагностируют асфиксию, внутрижелудочковые кровоизлияния, гиповолемический шок, внутриутробное инфицирование.
Ключевые слова: недоношенные дети, респираторный дистресс-синдром, факторы риска.
= 10,71), ДММТ i НММТ (ВШ = 6,93), послаблене дихання, крештацш, хрипи в дггей i3 ММТ (ВШ = = 12,00), ДММТ i НММТ (ВШ = 9,75), гшотонш м'язГв у дггей з ММТ (ВШ = 9,82).
3. Тяжкий nepe6ir раннього неонатального nepi-оду при РДС супроводжуеться ВШК у дггей i3 ММТ (ВШ = 9,06), ДММТ i НММТ (ВШ = 17,50), гшо-волeмiчним шоком у дггей з ММТ (ВШ = 10,60), ДММТ i НММТ (ВШ = 12,00), асфшаею при наро-дженш в дггей i3 ММТ (ВШ = 7,14), ДММТ i НММТ (ВШ = 7,33), внутршньоутробним шфшуванням у дггей з ММТ (ВШ = 5,67), а також пневмотораксом, бронхолегеневою дисплазгею i легеневою кровоте-чею.
Список л1тератури
1. Аряев Н.Л. Неонатология: ученик/ Пер. з укр. — Одесса: Одесс. гос. мед. ун-т, 2006. — 836 с.
2. Неонатология: национальное руководство / Под ред. Н.Н. Володина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 848 с.
3. Наказ МОЗ Укра'гни вiд 21.08.2008, № 484 «Клжчний протокол надання допомоги новонародженш дитит з дихальними розладами». — 56 с.
4. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. — М.: Медиа Сфера, 2002. — 168 с.
5. Acute respiratory distress syndrome / Ed. by C. Len-hart, M.A. — Matthay: Tailor & Francis e-library, 2005. — Vol. 179. Режим доступу: http://books.goodle.ru/ books?id=SdCYBvQwHOEC&print-sec=frontcover#v=onepage &q=f=false. — Заголовок з екрану.
6. Stevens T.P., Blennow M., Soll R.F. Early surfactant administration with brief ventilation vs selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2004. — Issue 3. — Art. No. CD003063.
7. Subramaniam P., Henderson-Smart D.J., Davis P.G. Prophylactic nasal continuous positive airways pressure for preventing morbidity and mortality in very preterm infants // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2005. — Issue 3. — Art. No. CD001243.
Отримано 18.10.10 □
AryayevM.L., Goroshko O.I.
Odessa National Medical University, Ukraine
RISK FACTORS AND CLINICAL FEATURES OF RESPIRATORY DISTRESS-SYNDROME IN PREMATURE CHILDREN
Summary. In the article the data of analysis of risk factors and clinical features of low birthweight (LBW), very low birthweight (VLBW) and extremely low birthweight (ELBW) babies with respiratory distress syndrome (RDS). The role of low Apgar score at the first minute of life, absence of hormonoprophylaxis, intrauterin hypoxia of fetus, TORCH-infection, late gestosis, placental abruption and caesarean section as risk factors of RDS is confirmed. There was revealed the unidirectionality of adaptation of premature children with RDS in neonatal period. It was determined that asphyxia, intraventricular hemorrage, hypovolemic shock, intrauterin infection are often diagnosed in LBW, VLBW and ELBW babies.
Key words: premature children, respiratory distress-syndrome, risk factors.
www.pediatric.mif-ua. com
101
