CC BY
31
УДК 618.398:616-008.9 Богуславська НЮ.
ОСОБЛИВОСТ1 ПРОГНОЗУВАННЯ РОЗВИТКУ УСКЛАДНЕНЬ ВАГ1ТНОСТ1 I ПОЛОГ1В У Ж1НОК I3 ПРОЛОНГОВАНОЮ ВАГ1ТН1СТЮ
Запорiзький державний медичний уыверситет КЗ «Обласний перинатальний центр» ЗОР, м. Запорiжжя
Мета: о^нити клiнiко-прогностичну роль гомоцисте'Уну у вагтних жiнок при пролонгованiй вагт-Hocmi. Для досягнення обрано'У мети був проведений аналiз 96 вагтних з пролонгованими пологами за 2013-2015 рр., як народили д/'тей в терм/'н 41-42 тижн'1. В якост'1 контрольно! групи обстежили 41 вагтну, як за клiнiкo-демoграфiчними ознаками не в'др'знялася в'д групи пoрiвняння, але з пологами в mермiн 37-40 тижнв. Таким чином, в залежностi в'д mермiну гестацИ па^ентки були розпо-дiленi на 2 групи: 1 групу склала 41 па^ентка iз пологами в mермiнi гестацИ 37-40 тижнв, 2 групу -96 па^енток, у яких пологи в'дбулися в 41-42 mижнi вагтностi. Для адекватного прогнозування при складаннi диферен^ального алгоритму ми використовували множинний лiнiйний дискримнан-тний аналiз Фiшера, при проведенн якого для в'дбору найбльш iнфoрмаmивних ознак нами була ви-користана процедура покрокового включення змнних. Зг'дно результат'¡в дискримнантного аналi-зу найбльшою диcкримiнацiйнoю здатнстю володють наступн ознаки: належнсть до групи ризи-ку по перенoшенiй ваг '1тност'1 (mермiн бльше 41 тижня), пдвищений р'тень гомоцистену кров'1, по-рушення гормонального профлю ФПК, високий пульса^йний ндекс арmерiй пуповини при доплерог-рафiчнoму обстеженн'1, дан STV менше 5, негативний результат попереднх вагтностей (Wilks 'Lambda = 0,071, F = 32,41 p <0,01). У той же час, за даними нашоУ роботи, г'неколог'чний анамнез i наявнсть екстрагештально'У патолога виявилися близьк до статистично'У значущост'1 (р> 0,05). Запропонована оригнальна диcкримiнанmна модель з високою чутливютю (понад 90%), що дозво-ляе досить точно i адекватно д 'агностувати i визначати ймов!'рнють розвитку ускладнень. Вико-ристання наведеного методу дозволяе не тльки на ранн1'х етапах комплексно виявити потен^йну групу ризику, а й своечасно рекомендувати cпецiалiзoвану допомогу. Перспективним е подальш'1 до-сл1'дження потенцйних детермнант прогнозу ризику розвитку ускладнень при прoлoнгoванiй вагi-тност'1.
Ключов1 слова: переношена ваптнють, дискримЫантний анал1з, Wilks' Lambda, прогноз.
Дана робота е фрагментом комплексноi теми кафедри акушерства i гшекологП' Запoрiзькoгo державного медичного унiвер-ситету «Клiнiчнi та паmoгенеmичнi аспекти розвитку патологи фетоплацентарного комплексу при окремих екстрагень тальних захворюваннях», № держ. реестрацп 0107U005118, шифр - 1н.14.01.01.11/к.
Вступ
Частота переношено! ваптносп коливаеться в межах вщ 3,5 до 16% [1]. Причини переношу-вання ваптносп числены. Головними етюлопч-ними факторами, що ведуть до дисбалансу, е функцюнальы зрушення в центральнш нервовш систему вегетативн i ендокринн порушення в органiзмi ваптно! жшки [2]. Багато питань, що стосуються проблеми переношування ваптносп та зашзнтих полопв, до тепершнього часу в до-статнш мiрi не виршеш. До них вщносяться: прогнозування результату полопв при перено-шуванн ваптносп, визначення оптимальних строев шдукцп пологово! дiяльностi при пере-ношуванш, методи подготовки шийки матки до полопв i ведення затзнтих полопв [3].
Значна ктькють авторiв вщзначае кореляти-вний зв'язок мiж показником перинатально! сме-ртносп i збтьшенням термшу переношування. Найбтьш характерними перинатальними ускла-дненнями переношено! ваптносп е асфкая, ро-дова травма при макросомИ, а також мертвона-родження; значно пщвищена частота мекошаль-но! астрацп та дистрес-синдрому плода, частота народження великих плодiв досягае 20-30%, а частота ураження ЦНС зростае в 2,5 рази [4]. У порiвняннi з доношеними новонародженими перинатальна захворюванють в данш груп вище в 1,7 разiв, а смертнють - в 5,5 разiв. Хрошчна
внутршньоутробна ппошя плода при перено-шенш ваптносп часто призводить до функцюна-льних i анатомiчних пошкоджень ЦНС. Це пов'я-зано з низькою стшкютю плода до ппокси вна-слщок пщвищено! зртосп структур головного мозку плода та зменшення надходження до ньо-го кисню через морфо-функцюнальы шволютив-н змши в плацентi [5].
При переношенiй вагiтностi велику роль вщь грають антенатальнi особливостi: виражен ш-волютивно-дистрофiчнi змiни в плацентарнш тканинi, прогресуюча централiзацiя артерiально-го кровооб^у плоду; пониження стiйкостi мозко-во! тканини i мiокарда плоду до ппокси та гостра ппошя плода. Також на перше мюце у перено-шених дiтей виходять штранатальы фактори: патологiчний прелiмiнарний перюд, iндукованi пологи, прогресуюча гiпоксiя плода i наявнiсть клiнiчно вузького тазу, як е основними травмую-чими факторами у таких новонароджених. 1снуе досить високий ризик i пологово! травми, вклю-чаючи дистоцiю плечей i переломи кiсток [6].
Таким чином, своечасна дiагностика i прогнозування переношено! ваптносп мае важливе значення для вибору термiнiв i методiв розро-дження з метою полтшення перинатальних на-слiдкiв.
Мета дослщження
Оцiнити клiнiко-прогностичну роль гомоцис-те'''ну у вагiтних жiнок при пролонгованш ваптно-стi.
Матерiали та методи дослщження
Для досягнення обрано''' мети, був проведений аналiз 96 ваптних з пролонгованими пологами за 2013-2015 рр., якi народили д^ей в тер-мiн 41-42 тижш. В якостi контрольно' групи об-стежили 41 вагiтну, яка за кпшко-демографiчними ознаками не в^^знялася вiд групи порiвняння, але з пологами в термш 37-40 тижшв. Таким чином, в залежност вiд термiну гестацп пацieнтки були розподтеш на 2 групи: 1 групу склала 41 па^ентка iз пологами в термiнi гестацп 37-40 тижшв, 2 групу - 96 па^енток, у яких пологи вщбулися в 41-42 тижш вагiтностi.
Середнш вiк вагiтних ж1нок в груш пролонго-вано' вагiтностi склав 27,54 рош, коливаючись вiд мiнiмуму 15 рош до максимуму 45 рош, а в контрольнiй групi середнш вк ж1нок був 27,19 рош, коливаючись вiд 15 до 45 рош. Вiк вапт-них у вах групах коливався в межах вщ 15 до 45 рош, i в середньому склав 27,29 ± 0,40 рокiв, при цьому мiж групами достовiрно не в^зняв-ся.
При вивченнi супутнiх i ранiше перенесених захворювань вiдзначаеться бтьш високий рн вень захворюваностi у вах жшок друго' групи в порiвняннi з контрольною (1) групою вaгiтних. Так, оцiнкa анамнестичних даних показала, що бтьшють пaцiенток у 2 груш (53,13%) i менше % вaгiтних 1 групи (24,39%) ограждали на екстра-генiтaльну патолопю.
Нaйбiльш поширеними захворюваннями у па^енток з переношуванням були: АГ / вегето-судинна дистонiя i порушення жирового обмiну. При вивченнi супутшх i рaнiше перенесених екс-трагештальних захворювань, було виявлено, що статистично значимо часпше рееструвалося aлiментaрно-конституцiйне ожиршня (р <0,05). Також важливо вщзначити, що хронiчний шело-нефрит також достовiрно чaстiше зустрiчaвся у 2 шдгруш (р <0,05). Вiдмiчено, що жшки iз групи пролонговано' ваптносп в дитинствi бiльше хво-рти на дитячi iнфекцiйнi хвороби.
При aнaлiзi менструально'' функци у жшок 2 групи виявлено, що в 10 па^енток (10,4%) був шзшший початок менструаци, порушення менструального циклу - у 45 (46,88%). У ваптних 1 групи аналопчш показники склали 3 (7,3%) i 16 (39,02%).
Бтьшють па^енток в обстежених групах на-роджували вперше, але в групi вaгiтних 1 групи показник медичного аборту хоч i можна порiвня-ти (14,6 i 13,5%), але вiдсоток повторно-вaгiтних тут бiльш, нiж в 2 рази вище, в порiвняннi з 2 групою (р <0,05).
Серед патологи оргашв малого тазу, яка була вщзначена у 48,9% з уах обстежених па^енток, нaйбiльш часто зустрiчaлися захворювання
шийки матки, порушення менструального циклу, запальш захворювання генiталiй.
Бiльшiсть пацieнток мали обтяжений гшеко-логiчний анамнез, так, у 39% па^енток з 2 групи i у 42% па^енток з 1 групи в анамнезi була еро-зiя шийки матки (р <0,05). У 2 груш мала мюце бiльш виражена дисфунк^я яечникiв, що також могло позначитися на репродуктивнш функцп. Серед захворювань, що зус^чалися частiше в шдгрупах, були хронiчний сальпiнгоофорит, кiста яечника, ерозiя шийки матки, мiома матки. Звер-тае на себе увагу невеликий вщсоток пацiенток з шфекцшними захворюваннями.
Кiлькiсть пацiенток, що народжували вперше, превалювала над ж1нками, що народжували повторно в обох групах практично в 2 рази, досто-вiрно не в^^зняючись мiж собою. У 2 пiдгрупi було ютотно бiльше вперше вагiтних (р <0,05), i, вiдповiдно, менше жшок з 2 i бiльше пологами. Слщ зазначити, що у 10 (24,39%) па^енток з 1 групи i у 18 (18,75%) з 2 групи рееструвалася за-гроза переривання. У бтьшосп пацiенток у 2 груш переб^ даноТ ваптносп був ускладненим.
За особливостями переб^у 1 i 2 половини ва-гiтностi в обох групах також спостер^алися кшш-чно значущi вщмшностк Найбiльша частота ускладнень вагiтностi була у 2 груш. Самим по-ширеним ускладненням була анемiя ваптних: виявлена у 26 (27,08%) па^ен^в 2 групи, що до-стовiрно вище, нiж в 1 груш (14,63%). Загроза переривання ускладнювала переб^ вагiтностi у 29 (30,2%) випадках, в 1 груш не перевищувала 15%. 1стмко-цервкальна недостатнють виявлена у 3 (3,13%) випадках. Загроза передчасних полопв мала мюце у 18 (18,75%) випадках у жъ нок 2 групи. Гестоз серед па^енток з переношуванням був досить нечастим ускладненням. Прееклампая у 2 груш була виявлена у 22% ваптних, з них у 17% дiагностована прееклампая легкого ступеня, а у 5% - прееклампая серед-нього ступеня.
Запальш процеси у 2 груш були наступш: безсимптомна бактерiурiя - 2 випадки (2,1%), гестацшний шелонефрит - 5 випадюв (5,21%), кольшт - 9 (9,4%). У 5 (5,21%) па^енток пщ час ваптносп спостер^алася ГРВ1. Мав мюце 1 ви-падок холестазу ваптних. У па^енток 1 групи у 3 оаб (7,3%) був кольпiт та у 2 (4,9%) ГРВ1.
Дослiдження рiвня загального гомоцистеТну плазми кровi проводилися в лабораторп Навча-льного медико-лабораторного центру ЗДМУ з використанням високоефективноТ рщинноТ' хро-матографп (ВЕРХ - high-perfomance liquid chromatography-HPLC) з подальшою електрохн мiчною детекцiею (HPLC) за методикою L. A. Smolin., J. A. Shneider (1988).
Дослiдження рiвня загального гомоцистеТну плазми кровi проводилися в лабораторп Навча-льного медико-лабораторного центру ЗДМУ з використанням методу ферментативноТ ци^ч-ноТ реакцiТ (набiр Axis Homocysteine EIA, FHCY 100, RPBL 902/R3, United Kingdom).
Принцип визначення фунтуеться на тому, що окиснений загальний гомоцистеш вщновлюеться до втьного гомоцисте'шу (Hcy). Втьний гомоцистеш вступае в реакцш з косубстратом S-аденозилметiонiн (SAM), каталiзуеться гомоцю-тешметилтрансферазою, з утворенням метюншу i S-аденозилгомоцистешу (SAH), який, в свою чергу, гiдролiзуеться SAH-гщролазою до адено-зину i гомоцисте'шу. Утворений гомоцистеш зно-ву включаеться в реакцiю, каталiзуеться гомоци-стешметилтрансферазою. Така циклiчна реакцiя призводить до значного посилення визначаемо-го сигналу. Утворений аденозин негайно пдроль зуеться аденозиндезамшазою до iнозину i амiа-ку, який вступае в глутаматдегщрогеназну реак-цiю з супутнiм перетворенням НАДН в НАД+. Зниження концентрацп НАДН, що вимiрюеться при 340 нм, пропорцюнально концентрацп гомоцисте'шу в пробi.
Результати дослiдження оброблен iз засто-суванням статистичного пакету лщензшно'Г про-грами «STATISTICA for Windows 6.0» (StatSoftInc., № AXXR712D833214FAN5), а також «SPSS 17.0», «Microsoft Excel 2003».
Для оцшки, насктьки точно вибранi нами чинники дозволяють прогнозувати розвиток по-тенцiйних ускладнень, а також для складання диферен^ального алгоритму ми використову-вали множинний лшшний дискримiнантний ана-лiз Фшера, при проведеннi якого для вщбору найбiльш iнформативних ознак нами була вико-ристана процедура покрокового включення змiнних, в ходi проведення якого розраховували значення Wilks' Lambda, оцшювали отриману систему класифiкацiйних рiвнянь, аналiз канош-
Дaнi ôucKpuMÎHaHmHoao аналiзу моделi оцшки
чних кореляцш i адекватнють отриманоТ моделi. Окремi статистичнi процедури i алгоритми реа-лiзованi у виглядi спецiально написаних макро-ав у вiдповiдних програмах. Для вах видiв ана-лiзу статистично значущими вважали вщмшносп при р<0,05.
Результати до^дження та 1х обговорення
Вщ коректноТ оцiнки ризику розвитку ускладнень залежить як своечаснють подальшого доо-бстеження, так i шдивщуальний пiдбiр патогене-тично обфунтованоТ тактики ведення ваптносп та пологiв у жшок з пролонгованою вагiтнiстю. Вщсутнють загальноприйнятих шкал прогнозу-вання не дозволяе з великою точнютю адекватно оцшювати ризик розвитку ускладнень. Це вказуе на важливють розробки нового способу адекватноТ оцiнки ймовiрностi формування ускладнень в рамках математичноТ моделi алгоритму виявлення жшок з потенцшноТ групи ризику перинатально!' смертност та неонатальноТ захворюваносп, що е актуальним i перспектив-ним напрямком сучасноТ медицини для оптимн зацiТ тактики ведення ваптних цiеТ категорiТ.
Для адекватного прогнозування при складан-нi диференцiального алгоритму ми використову-вали множинний лшшний дискримшантний ана-лiз Фiшера, при проведены якого для вщбору найбтьш шформативних ознак нами була вико-ристана процедура покрокового включення змшних.
Розглянемо данi дискримiнантного аналiзу моделi оцiнки ймовiрностi розвитку ускладнень (табл. 1).
Таблиця 1
вiрносmi розвитку ускладнень при пролонгованiй вагiтностi
Показники Wilks' Lambda Часткове значення Wilks' Lambda F р Толерантнють Цшнють кое-ф^ента де-термшацп
Строк взяття на облiк 0,075028 0,999638 0,01809 0,893548 0,554714 0,445286
Загальнолабораторнi аналiзи 0,077569 0,966897 1,71184 0,196730 0,509305 0,490695
Строк бiльше 41 тижня 0,083126 0,902256 5,41665 0,024035* 0,540169 0,459832
Проблеми у 2 половит ваптност 0,076338 0,982484 0,89141 0,349635 0,474133 0,525867
Обтяжений гшеколопчний анамнез 0,076658 0,978381 1,10484 0,298259 0,615469 0,384531
Високий пульсацшний шдекс артерп пуповини 0,087152 0,972114 3,43431 0,023671* 0,706929 0,293071
Негативний результат попередшх вагiтностей 0,083708 0,940940 4,13837 0,042565* 0,471137 0,528863
Екстрагенiтальна патологiя 0,079643 0,941709 3,09494 0,084654 0,587460 0,412540
Рiвень гомоцистеТна бiльше 9,5 ммоль/л 0,077765 0,964459 8,42564 0,018075* 0,549795 0,450205
Проблеми в 1 половит ваптност 0,077158 0,972038 1,43830 0,236068 0,592662 0,407338
STV менше 5 0,096495 0,777253 14,32908 0,000412* 0,503697 0,496303
Порушення гормонального профтю ФПК 0,089712 0,836014 9,80759 0,002903* 0,416164 0,583836
Допологова пщготовка 0,075828 0,989092 0,55140 0,461220 0,529716 0,470284
npuMimKa: * - рiвень статистичноГ значущост'1 менше 0,05.
Як видно з результат дискримшантного аналiзу таблица найбтьшою дискримшацшною здатнiстю володiють наступнi ознаки: належнють до групи ризику по переношенш вагiтностi (тер-мiн бтьше 41 тижня), пiдвищений рiвень гомоцисте'шу кров^ порушення гормонального про-фiлю ФПК, високий пульсацiйний шдекс артерiй пуповини при доплерографiчному обстеженш, данi STV менше 5, негативний результат попе-реднiх вагiтностей (Wilks' Lambda = 0,071, F =
32,41 p <0,01). У той же час, за даними нашо'1 роботи, гшеколопчний анамнез i наявнють екст-рагештально'Г патологи' виявилися близью до статистично'|' значущостi (р> 0,05).
Далi ми провели повторно аналiз тiльки iз за-значеними вище показниками. lмовiрнiсть поми-лково'Г оцшки ймовiрностi наявностi ускладнень у обстежених становить 7,4% (збтьшилася всього на 2,3%) у порiвняннi з аналiзом, проведеним iз використанням всiх раыше наведених факторiв
(значення Wilks' Lambda склало 0,081, F = 39,15 при p < 0,001). Таким чином, зменшення ктькос-Ti використовуваних napaMeTpiB не привело до зниження якост i значущостi прогнозу, що свщ-чить про хорошу дискримiнацiю i коректнiсть за-пропонованого алгоритму.
Отриман данi дискримiнантного аналiзу у хворих представлен в наступнiй таблицi (ризик
1 - ймовiрнiсть бiльше 90%, ризик 2 - ймовiр-нють менше 10%, вiдповiдно).
Отриманi дат дискримшантного аналiзу дозволили отримати наступну систему класифка-цiйних рiвнянь (у нас усi величини - якюн дихо-томiчнi змiннi (1- ознака присутня, 0 - ознака вщ-сутня, табл. 2):
Таблиця 2
i л1ншного дискримшантного анализу прогностичних фактор1в, що детерм'тують високу ймовiрнiсть розвитку ускладнень
Ознака Ризик 1 Ризик 2
Строк бтьше 41 тижня 5,74 5,423
Високий пульсацшний шдекс артерш пуповини 0,947 0,612
Негативний результат попередшх ваптностей 0,478 0,483
Рiвень гомоцистеТ'на бiльше 9,5 ммоль/л 1,384 1,123
STV менше 5 умовних одиниць 2,88 2,54
Порушення гормонального профтю ФПК 3,21 1,434733
Константа 1,15 1,92
Примiтки: Ризик 1 = 1,15 + 5,74 х Термiн бльше 41 тижня +0,947 х Високий пульса^йний ндекс артерiй пуповини +0,478 х
Негативний результат попереднiх вагтностей +1,384 х Високий рiвень гомоцистеТну кроei + 2,88 х STV менше 5 +3,21 х Порушення гормонального профлю ФПК (1.1);
Ризик 2 = 1,92 + 5,42 х Термiн бльше 41 тижня +0,612 х Високий пульса^йний iндекс артерiй пуповини +0,483 х Негативний результат попереднiх вагтностей +1,123 х Високий рiвень гомоцистеТну кровi + 2,54 х STV менше 5 +1,434 х Порушення гормонального профлю ФПК (1.2);
де ризик 1 - ймовiрнiсть розвитку ускладнень, бльш 90%, ризик 2 - ймовiрнiсть розвитку ускладнень, менше 10%, вiдповiдно (при рiзницi бльше 1,5 бала, при менше 1,5 бала - спiввiдношення 70/30%).
1нтерпрета^я результат: прогноз патента (88,0%).
буде вщноситися до того ризику, для якого кла-сифковане значення рiвняння в порiвняннi з ш-шим буде вище, що дозволяе адекватно конста-тувати ризик розвитку ускладнень, у обстежених оаб в сучаснш системi надання акушерсько-пнеколопчноТ допомоги не ттьки в умовах ста-цюнарного спостереження.
Запропонована модель мае високу чутливють в планi прогнозування розвитку ускладнень
Приклад 1. Па^ентка Ш., 29 рокiв, вагiтнiсть 3, пологи 2, термш 41 тиждень, Р1 пуповини 1,21, в анамнезi - б/о, вщзначений рiвень гомоцистеТну кровi 14,58 ммоль / л i низький рiвень прогестерону, STV 6,4 у.о.
Таким чином, па^ентка мае наступнi розра-хунковi характеристики в рамках запропоновано! моделi прогнозу високого ризику розвитку ускладнень (табл. 3).
Таблиця 3
Розрахунковi характеристики в рамках запропонованоТ моделi прогнозу ризику розвитку ускладнень у па^ентки Ш
Параметри Вщмпка про наявшсть Високий ризик Низький ризик
Строк бтьше 41 тижня 1 5,74 5,423
Високий пульсацшний шдекс артерш пуповини 1 0,947 0,612
Негативний результат попередшх ваптностей 0 0 0
Рiвень гомоцистеТ'на бтьше 9,5 ммоль/л 1 1,384 1,123
STV менше 5 умовних одиниць 0 0 0
Порушення гормонального профтю ФПК 1 3,21 1,435
Сума балiв 13,552 12,431
Таким чином, з урахуванням константи, 13,55>10,29 при рiзницi в балах 3,26, що вказуе на досить реальну необхщнють запщозрити високий потенцшний ризик розвитку ускладнень. На даному етап це вимагае дообстеження i превентивно'!' терапи, що призведе до своечасно'Т дiагностики i профтактики ускладнень.
Приклад 2. Пацiентка А., 1982 року наро-
Розрахунковi характеристики в рамках запропон
дження, ваптнють 3, пологи 2, термш 41 тиждень, Р1 пуповини 1,3, в анамнезi - термiновi пологи, вщзначений рiвень гомоцистеТну кровi 5,6 ммоль / л без порушень з боку гормонально!' па-нелi ФПК, STV 9,7 у.о. Таким чином, патент мае наступн розрахунковi характеристики в рамках запропоновано! моделi прогнозу високого ризику розвитку ускладнень (табл. 4).
Таблиця 4
>)' моделi прогнозу ризику розвитку ускладнень у па^ентки А
Параметри Вщмпка про наявшсть Високий ризик Низький ризик
Строк бтьше 41 тижня 1 5,74 5,423
Високий пульсацшний шдекс артерш пуповини 1 0,947 0,612
Негативний результат попередшх ваптностей 0 0 0
Рiвень гомоцисте'на бтьше 9,5 ммоль/л 0 0 0
STV менше 5 умовних одиниць 0 0 0
Порушення гормонального профтю ФПК 0 0 0
Сума балiв 7,837 7,955
Таким чином, з урахуванням константи, 7,96>7,8 i мала рiзниця, що вказуе, незважаючи навГть на наявнють високо!' васкулярно!' резисти-вности артерш пуповини, на досить низьку ймо-вiрнiсть розвитку ускладнень.
Ризики плодово!' та неонатально!' захворюва-ностi та смертносп досi були недооцiненi через дектька причин. По-перше, дiагностуючи пере-ношену вагiтнiсть шляхом ультразвукового ска-нування, допускаються помилок i включають в дослщження жiнок, що насправдi не мають переношено!' вагiтностi. По-друге, були помилки i в визначенш самого поняття мертовнародження. Перинатальна смертнють, яка визначаеться як мертвонародження, плюс рання неонатальна смертнiсть, на 42-му тижш вагiтностi в два рази вище, шж на шзшх термiнах. Ця цифра збтьшу-еться в 4 рази в 43 тижш i 5-7 разiв в 44 тижш. Ц даш також показують, що при розрахунку на 1000 поточних ваптностей, внутрiшньоутробна та неонатальна смертшсп рiзко зростають шсля 40 тижнiв. Вважаеться, що матково-плацентарна недостатнють, асшрацп меконiю i внутрГшньоут-робна iнфекцiя е основними причинами пщви-щення перинатально!' смертностi в цих випад-ках.
Фетальна захворюванють також збтьшуеться при переношенiй вагiтностi i ваптносп, що про-гресуе понад 41 тиждень гестаци'. Це включае в себе пасаж меконiя, синдром асшрацп меконiю, макросомiю. Переношена ваптнють також е не-залежним чинником ризику для низького рГвня рН пуповинно!' кровГ (неонатальна ацидемГя), ни-зьких балiв на 5-й хвилиш за шкалою Апгар, неонатально!' енцефалопатп та смертi дитини в перший рк життя.
Переношена ваптнють пов'язана зГ значними ризиками i для матерГ. 1снуе пГдвищений ризик матково!' дистоцГГ, важких рваних ран промежи-ни, пов'язаних Гз макросомГею, оперативного ва-гГнального розродження, подвоення частоти ке-саревого розтину. КесарГв розтин пов'язаний з бГльш високою частотою ендометриту, кровови-ливГв i тромбоемболГчних захворювань.
Регулярне ультразвукове дослщження для датування вагГтностГ демонструе зниження частоти помилково позитивного дГагнозу i тим самим загально!' частоти переношено!' вагГтностГ i, таким чином, звело до мшГмуму непотрГбне опе-ративне та консервативне втручання. При вико-ристаннГ ультразвуку для визначення строку не-обхГдно зрозумГти межу похибки в рГзний час пщ час вагГтностГ.
Для переношено!' вагГтностГ характерний досить високий рГвень перинатально!' захворюва-ностГ та смертность Виникае питання - в якому термшГ вагГтностГ необхГдно проводити пологос-тимулювання для попередження ускладнень з боку плода. Бтьшють дослщниюв вважають, що оптимальним перГодом для полопв буде 41-42 тиждень вагГтностГ, адже найбтьше перината-льних ускладнень виникало саме у жшок Гз поло-
гами шсля 42 тижня вагГтностГ. В нашому дослн дженш ми отримали аналопчну динамГку - збн льшення строка гестацп прямолшшно збтьшу-вало частоту вражень ЦНС дитини, частоту ви-никнення асфксп, аспГрацГйного синдрому, внут-рГшньоутробно!' пневмонп. Все це зумовлюе три-валу реабтГтацш новонароджених для регресу невролопчно!' та соматично!' симптоматики.
Одним Гз факторГв розвитку хрошчно!' гГпоксГ!' плода е плацентарна недостатнють, яка досить часто супроводжуе переношення вагГтностГ. Зок-рема, один Гз показникГв доплерометри - компе-нсаторне зниження резистентносп в середнГй мозковГй артерп та пщвищення судинного спро-тиву в аортГ е показником централГзаци' плодово!' гемодинамГки. ДекомпенсацГя кровообГгу плода значно шдвищуе вГдсоток негативних перината-льних наслщмв при переношуваннГ вагГтностГ.
Правильна шдготовка органГзму жГнки до полопв, на нашу думку, являеться обов'язковою, осктьки допомагае попереджувати ускладнення полопв, таю як слабкГсть пологово!' дГяльностГ та необхГднГсть тривалого застосування стимуля-торГв скорочення матки, що попршуе стан дитини, провокуючи гостру ппошю плода та асшра-цГйний синдром. Якщо ж у жшки дГагностовано переношування вагГтностГ за даними ультразвукового дослщження та е ознаки хрошчно!' внут-рГшньоутробно!' ппоксп, то пГдготовка органГзму жшки до полопв та стимуляцГя полопв являеться обов'язковою.
Недопустимим являеться пролонгацГя вагГтностГ бтьше 42 тижшв у зв'язку Гз подовженням часу ушкодження мозку дитини внаслщок хрошчно!' ппоксп плода. Провщними факторами, що створюють найбтьш негативний вплив на ЦНС дитини при переношенш вагГтностГ е саме анте-натальш фактори. Якщо ж в процес полопв не виникало ускладнень та мекошально!' асшрацп, то тяжкють ураження ЦНС визначала саме хро-нГчна внутрГшньоутробна гГпоксГя плода.
Висновки
Таким чином, запропонована орипнальна дис-кримГнантна модель з високою чутливютю (понад 90%), що дозволяе досить точно i адекватно дГаг-ностувати i визначати ймовГрнють розвитку ускладнень. Використання наведеного методу дозволяе не ттьки на раншх етапах комплексно виявити по-тенцГйну групу ризику, а й своечасно рекомендува-ти спецГалГзовану допомогу.
Перспективними е подальшГ дослщження по-тенцГйних детермГнант прогнозу ризику розвитку ускладнень при пролонгованш вагГтностГ.
Лтература
1. Rosati P. A comparison between amniotic fluid index and the single deepest vertical pocket technique in predicting adverse outcome in prolonged pregnancy / P. Rosati, L. Guariglia, A.F. Cavaliere [et al.] // J. Prenat. Med. - 2015. - Vol. 9 (1-2). - Р. 12-15.
2. Akay N.Ö. Comparison of low-dose oxytocin and dinoprostone for labor induction in postterm pregnancies: a randomized controlled prospective study / N.Ö. Akay, D. Hizli, S.S. Yilmaz [et al.] // Gynecol. Obstet. Invest. - 2012. - Vol.73 (3). - Р. 242-247.
3. Wang M. Common questions about late-term and postterm 5. pregnancy / M. Wang, P. Fontaine // Am. Fam. Physician. - 2014. -Vol. 90 (3), № 1. - Р. 160-165.
4. Vitale S.G. Diagnosis, antenatal surveillance and management of 6. prolonged pregnancy: current perspectives / S.G. Vitale, I. Marilli, A.M. Rapisarda [et al.] // Minerva Ginecol. - 2015. - Vol. 67 (4). -Р. 365-373.
Реферат
ОСОБЕННОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ПРОЛОНГИРОВАННОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ Богуславская Н.Ю.
Ключевые слова: переношенная беременность, дискриминантный анализ, Wilks' Lambda, прогноз.
Цель: оценить клинико-прогностическую роль гомоцистеина у беременных женщин при пролонгированной беременности. Для достижения выбранной цели был проведен анализ 96 беременных с пролонгированными родами за 2013-2015 гг., которые родили детей в срок 41-42 недели. В качестве контрольной группы обследовали 41 беременную, которые по клинико-демографическим признакам не отличалась от группы сравнения, но с родами в срок 37-40 недель. Таким образом, в зависимости от срока гестации пациентки были разделены на 2 группы: 1 группу составила 41 пациентка с родами в сроке гестации 37-40 недель, 2 группу - 96 пациенток, у которых роды произошли в 41-42 недели беременности. Для адекватного прогнозирования при составлении дифференциального алгоритма мы использовали множественный линейный дискриминантный анализ Фишера, при проведении которого для отбора наиболее информативных признаков нами была использована процедура пошагового включения переменных. Согласно результатам дискриминантного анализа самой дискриминационной способностью обладают следующие признаки: принадлежность к группе риска по переношенной беременности (срок более 41 недели), повышенный уровень гомоцистеина крови, нарушения гормонального профиля ФПК, высокий пульсационный индекс артерий пуповины при допплерографическом обследовании, данные STV менее 5, отрицательный результат предыдущих беременностей (Wilks 'Lambda = 0,071, F = 32,41 p <0,01). В то же время, по данным нашей работы, гинекологический анамнез и наличие экстрагенитальной патологии оказались близки к статистической значимости (р>0,05). Предложена оригинальная дискриминантная модель с высокой чувствительностью (более 90%), что позволяет достаточно точно и адекватно диагностировать и определять вероятность развития осложнений. Использование приведенного метода позволяет не только на ранних этапах комплексно выявить потенциальную группу риска, но и своевременно рекомендовать специализированную помощь. Перспективными являются дальнейшие исследования потенциальных детерминант прогноза риска развития осложнений при пролонгированной беременности.
Summary
PECULIARITIES OF PREDICTING POSSIBLE COMPLICATIONS OF POST-TERM PREGNANCY AND POST-DATED DELIVERY Bohuslavska N. Yu.
Key words: prolonged pregnancy, discriminant analysis, Wilks' Lambda, prognosis.
The aim of the study is to evaluate clinical and prognostic role of homocysteine in women during prolonged pregnancy. In order to achieve the aim of the study the analysis of case histories of 96 pregnant women who delivered their babies between 41-42 weeks of gestation for the period of 2013 - 2015. The control group involved 41 pregnant women who did not differ from the group of the comparison but had deliveries in the period of 37-40 weeks. The patients were divided into 2 groups depending on gestation period: the first group contained 41 patients with deliveries in the period of 37-40 weeks; the second one included 96 patients who had deliveries between 41-42 weeks of gestation. The average age of pregnant women in the group of post-term pregnancy was 27,54 years, ranging from 15 to 45, and the age of control group of patients was 27,9, ranging from 15 to 45 as well. The age of pregnant women in all groups ranged from 15 to 45 years, and the mean age was 27,29 ± 0,40. All women of the second group demonstrated the high morbidity in comparison with the control group. The evaluation of anamnestic data determined that the major part of the patients of the second group (53,13%) and a quarter of pregnant women of the first group (24,39%) suffered from extragenital diseases. Multiple linear discriminant analysis was used to develop differential algorithm for prognosis of possible complications of post-dated pregnancies. The procedure of this analysis included the selection of the most informative signs performed by step-by-step variable inclusion. According to the results of linear discriminant analysis the most pronounced discriminant ability was characteristic for the following signs: post-termed pregnancy (beyond 41 weeks of gestation), high level of blood homocysteine, abnormality in hormonal profile of fetal-placental complex, high pulsatility level of arteries of navel cord at Doppler imaging, negative outcomes of previous pregnancies (Wilks 'Lambda = 0,071, F = 32,41 p <0,01). Gynaecological anamnesis and the presence of extragenital conditions were similar to statistical significant values (р> 0,05). This discriminant model demonstrated high sensitivity (more than 90%) that enables to diagnose and determine the possibility of complications occurrence with high accuracy. This method also contributes not only in detecting the patients of risk group but can recommend to chose proper specialized care. Further investigations of potential determinants of the development of complications during prolonged pregnancy are required.
Chabra S. Postterm, postdates, and prolonged pregnancy: need for simplification of terminology / S. Chabra // Obstet. Gynecol. - 2015.
- Vol. 125 (4). - P. 980-981.
Ayyavoo A. Postterm births: are prolonged pregnancies too long? / A. Ayyavoo, J.G. Derraik, P.L. Hofman [et al.] // J. Pediatr. - 2014.
- Vol. 164 (3). - P. 647-651.
