CC BY
21
Орипнальж досл^ження МЕДИЦИНА НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
l Original Researches
УДК 617.51-001.4 DOI: 10.22141/2224-0586.16.1.2020.196933
Машин О.М.
ДЗ «Днпропетровська медична академ/'я МОЗ УкраТни», м. Днпро, УкраТна
nopiBHqHHq показнимв гемодинамки й вентиляцií при використанш piзних методик анестезiологiчного забезпечення лапароскошчно!' холецистектомií
Резюме. Актуальтсть. Поширюеться використання лапароскотчних оперативних втручань, у тому числ1 в оаб похилого в1ку з серйозними супутшми захворюваннями. Ретроспективне вивчення ускладнень, що мали мкце при проведены лапароскотчних оперативних втручань, продемонструвало, що абсолютна 'ix быьшкть не пов'язана з технкою операци, а обумовлена розвитком серцевих i легеневих порушень. Мета: оцшка ефективностi та безпекиризних варiантiв анестезiологiчного забезпечення лапароскошч-но'1 холецистектомп на пiдставi доШдження динамки основних гемодинамiчниx i вентиляцШних пара-метрiв гомеостазу у хвориху перюперацшному перiодi. MamepiaAU таметоди. Обстежено 120 пацiентiв (середтй вы — 50 (38—63) ротв), яким виконувались оперативш втручання з приводу жовчнокам'яног хвороби та гострого холециститу методом лапароскотчно'г'холецистектомп. Хворi були розподиеш на 3 групи дослiдження. Група TIVA (n = 40) — тотальна внутршньовенна анестезiя (ТВА) на основi про-пофолу та фентатлу з iнфузiею гтнотика через перфузор. Швидккть тфузи пропофолу за розробленою болюсно-шфузшною схемою 10—8—6; анестезолог самостшно вибирав достатню, на його думку, швид-ккть тфузи пропофолу. Група SEVO (n = 40) — шгаляцШна анестезiя на основi севофлурану методом низького потоку та фентатлу. Група ТС1 (n = 40) — ТВА на основi пропофолу та фентатлу з iнфузiею гтнотика за щльовою концентращею за допомогою перфузора B. Braun perfusor space; анестезюлог не повинен був порушувати нижню (3,5мкг/мл) i верхню (5,5мкг/мл) межi щльових концентрацш препарату в ефекторних зонах (математична модель Sk^ider). Результати. Показники гемодинамти в уах групах мали закономiрнi коливання тд час анестезiологiчноi тдготовки пацiентiв на етапах шсуфляци вуглекислого газу в черевну порожнину та десуфляци. Внутршньочеревний тиск у пацiентiв уах груп не перевищував 10 мм рт.ст. Шд час шдукцй в анестезт вiдмiчалося зниження показни^в системно'1' та центрально'1'гемодинамти. Так, показники середнього артерiального тиску порiвняно з виxiдними даними зменшувалися на 17,70 ± 2,33 %, особливо у пацiентiв групи TIVA (p < 0,001). Подiбнi змти пов'язаш з тим, що препарати, як використовувалися для шдукцй анестези, знижували тонус симпатичноi нер-вово1'системи, перерозподыяли обсяг циркулюючо'1' кровi в емшсну судинну мережу, шо сприяло зменшен-ню переднавантаження, а також за рахунок периферично'1' вазодилатацП. На етам штубаци також вiдзначалася змта показни^в гемодинамти за типом гiпердинамiчноi реакцп, що було обумовлено сим-патоадреналовою реакщею на ларингоскопт та ттубащю. Ыльш виражен змши вiдзначалися в грум TIVA. Так, показники середнього артерiального тиску порiвняно з попередтм етапом збыьшувалися на 22,2 ± 2,9 % (р < 0,001). Ствставлення змт показни^в гемодинамти залежно вiд варiанту анестезi-ологiчного забезпечення показало iх статистичну порiвняннiсть (p > 0,05) i менш виражен коливання у групах TCI i SEVO, шж у груп з тотальною внутршньовенною анесте^^ею (TIVA). Анализ показни^в вентиляцилегень та оксигенаци (SaO,, EtCO2) в умовах пневмоперитонеуму показав '¡'х стабыьшсть та керовашсть у пацiентiв уах груп. Випад^в тдвищення EtCO2 быьше 45мм рт.ст. не выявлено, ва анестези проводилися в умовах помiрноi гтервентиляци. Водночас показники середнього тиску у дихальних шляхах були вiрогiдно вищими при застосуванн тотально'1' внутршньовенно'1' анестези з цыьовою кон-центращею анестетика (група ТС1) та при застосуванн тотально'1' внутршньовенно'1' анестези (група
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2020 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2020
Для кореспонденцп: Машин О.М., ДЗ «Днтропетровська медична академия МОЗ УкраТни», вул. Вернадського, 9, м. Днтро, 49044, УкраТна; e-mail: redact@i.ua
For correspondence: A.M. Mashin, State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine; e-mail: redact@i.ua
TIVA), нж при використанш шгаляцшного анестетика. Це обумовлено бронходилатацШним ефектом севофлурану, проведениям низькопоточноЧ шгаляцшног анестези. Висновки. Порiвняльнi доШдження мiж групами мають незначт вiдмiнностi при використант севофлурану та пропофолу за методом ТС1 як складовог анестезiологiчного забезпечення. Найкраща стабыьтсть та передбачуватсть змт гемоди-намти в iнтраоперацiйному перiодi були выявлен в групах ie застосуванням тгаляцшног низькопоточноЧ анестези севофлураном та iнфузieю пропофолу за цыьовою концентращею (ТС1). Шдвищений внутрш-ньочеревний тиск до 10 мм вод.ст. за рахунок карбокстеритонеуму тривалктю до 1 години на умо-вах використання шгаляцшного агента севофлуран методом низького потоку або при внутршньовеннШ анестези пропофолом не викликае суттевих змт показни^в вентиляцп й оксигенацп та легко тддаеть-ся корекци змтою налаштування параметрiв вентиляцп.
K™40Bi слова: холецистектом1я; лапароскотя; тгаляцшна анестезш; esCCO-монторинг; анесте-зiологiя
Вступ
Сучасна мрурпя прагне до зниження травматич-ност оперативних втручань. Одшею з найбтьш пер-спективних галузей сучасно'1 х1рургй, без сумшву, е вщеоендоскошчна х1рурпя. Вперше в 1901 рощ О. КеШщ виконав так звану целюскопш собащ. Вв1вши 1й у черевну порожнину цистоскоп 1 накачавши через нього повпря, вш зм1г оглянути внутршш органи тва-рини. В 1913 р. в Париж1 з'явилися перш1 публ1кацй, що стосуються техн1ки лапароскопй та показань до и виконання [1]. В 1944 р. в практику лапароскопй' вводиться пневмоперитонеум. Велик! техшчш досягнення й особливо безпека методу призвели до використання д1агностично! та л1кувально'1 лапароскопй' в пнеколо-гй починаючи з 1960-х рр. Однак, незважаючи на на-явн1сть явних переваг лапароскошчних оперативних втручань, е цша низка особливостей, що обумовлюють розвиток ускладнень 1 потребують свого виршення при забезпеченн1 анестезюлопчно! допомоги. Так, ю-нують досить вагом1 штраоперацшш потенц1йн1 не-безпеки накладення пневмоперитонеуму вуглекислим газом, до яких вщносяться розвиток г1поксемй, ди-хального ацидозу, серцевих аритмш 1, зр1дка, цирку-ляторного колапсу [2]. Недол1ки та ускладнення пневмоперитонеуму стали привертати увагу анестезюлопв лише в кшщ 1980-х рок1в, коли в усьому свт р1зко зросла к1льк1сть ендох1рурпчних операц1й. У недавно опубл1кованих статтях, що присвячеш рол1 анестезй при проведенш лапароскоп1чних холецистектом1й, ц1 ускладнення були детально роз1браш [3].
Останшми роками зм1нився спектр 1 тривалють цих операц1й. Розширилися показання за рахунок впрова-дження нових технолопй, у тому числ1 1'х проведення в ос1б похилого в1ку з серйозними супутшми захворю-ваннями.
Ретроспективне вивчення ускладнень, яю мали мю-це при проведенш лапароскошчних оперативних втручань, продемонструвало, що абсолютна !х бтьшють не пов'язана з техшкою операцй, а обумовлена розвитком серцевих та легеневих порушень [4].
Для запобйання цьому необх1дно, щоб анестезюлог 1 х1рург ч1тко уявляли соб1 патоф1з1олог1чн1 механ1зми розвитку даних ускладнень, схему заход1в щодо 1'х по-передження та корекцй, а також важливють узгодже-ност1 сп1льних дш.
Метою досл1дження бyла оц1нка ефективност та безпеки piзниx вар1ант1в анестезюлопчного забезпечення лапароскошчно!' xолецистектомiï на тдста-в1 досл1дження динам1ки основнж гемодинaмiчниx i вентиляцiйниx параметр1в гомеостaзy y xвоpиx y перь опеpaцiйномy пер1од1.
Mатeрiали та методи
Дослщження проводилось на баз1 в1дд1лення анес-тез1ологй КЗ «Дншропетровська обласна клш1чна ль карня 1м. I.I. Мечникова» серед 120 пацieнтiв ф1зич-ного статусу ASA I—II, яким виконyвaлись оперативн1 втpyчaння з приводу жовчнокам'яно!' xвоpоби та го-строго xолециститy методом лапароскошчно!' xолецис-тектомй. Серед пaцieнтiв 6уло 67 % жшок та 33 % чоло-в1к1в в1ком в1д 38 до 63 роив (середнш в1к — 50 (38—63) рок1в).
У випадковому порядку, визнaченомy безпосеред-ньо в день операцй за допомогою комп'ютера, xвоpi за-лежно вщ методy п1дтримання анестезй потрапляли в одну з тpьоx дослiджyвaниx груп (з дотриманням принципу р1вночисельност1 груп).
Перша група TIVA (n = 40) — тотальна внутршньо-венна анестез1я (ТВА) на основ1 пропофолу та фен-тан1лу з iнфyзieю г1пнотика через перфузор B. Braun perfusor compact (Н1меччина), штучна вентиляц1я ле-гень (ШВЛ) апаратом S/5 (Avance Datex-Ohmeda, Фш-лянд1я) у режим1 PCV + VG. Позитивний тиск в кшщ видиxy (PEEP) — 3 мм вод.ст. Швидкють 1нфузй пропофолу за розробленою болюсно-1нфуз1йною сxемою 10—8—6. Анестезюлог самостшно вибирав достатню, на його думку, швидкють шфузй пропофолу.
Друга група SEVO (n = 40) — шгаляцшна анесте-з1я на основ1 севофлурану методом низького потоку та фентанту, ШВЛ апаратом S/5 (Avance Datex-Ohmeda) у режим1 PCV + VG. PEEP — 3 мм вод.ст. Цтьову кон-центрацш севофлурану вибирали в1дпов1дно до показ-ник1в системи «Мультигаз» з оцшкою xвилинноï аль-веолярно!' концентрацй i концентрацй 1нгаляц1йного агента в кшщ виджу.
Третя група TCI (n = 40) — ТВА на основ1 пропофолу та фентанту з iнфyзieю гшнотика за цшьовою кон-центpaцieю за допомогою перфузора B. Braun perfusor space (Шмеччина), ШВЛ апаратом S/5 (Avance Datex-Ohmeda) у режим1 PCV + VG. PEEP — 3 мм вод.ст.
Iнфузiю пропофолу проводили згiдно з наступним алгоритмом, наближеним до рекомендацш компанй' Astra Zeneca. Анестезюлог, якщо не виникало значних труд-нощiв, не повинен був порушувати нижню (3,5 мкг/мл) i верхню (5,5 мкг/мл) меж цiльових концентрацш препарату в ефекторних зонах (математична модель Sh^ider).
Ус! видтеш групи були статистично пор!внянними за в!ковими i гендерними характеристиками (p > 0,05 при уах пор!вняннях м!ж групами).
Оцшку ефективност анестезюлопчного захисту в ушх групах проводили на основ! анал!зу ктшчних симптом!в i змш основних показнитв гемодинашки: частоти серцевих скорочень (ЧСС), р1вшв систол!чного (САТ), д!астол!чного (ДАТ) та середнього (Сер. АТ) ар-тер!ального тиску, насичення артер!ально! кров! киснем (8рй2), показнитв серцевого викиду (esCCO) i ударного об'ему (SV) за допомогою монiтора Vismo PVM-2701 ^ (Nihon Kohden, Япон1я), EtCO2 — за допомогою мош- § тора S/5 Datex (Ф!нлян,щя), показники ткового (Ppeak) \§ та середнього (Pmed) тиску у дихальних шляхах. g
Результати анестезiологiчного мониторингу фшсу- +| вали на 7 етапах проведення оперативного втручання: § початок (1), шдукщя (2), iнтубацiя (3), шсуфлящя (4), ^ базис (5), десуфлящя (6), екстубацiя (7). р:
Статистичну обробку результатiв дослiдження проводили за допомогою лщензшного пакета Statistica Ji. v.6.1 (Statsoft Inc., США) (№ AGAR909E415822FA).
З урахуванням закону розподту ктькюних даних з je використанням критерiю Шапiро — Утка застосову- ¡|
Ü
вали параметричш або непараметричнi характеристики i методи аналiзy У випадках нормального закону — середню арифметичну (M), li стандартну похибку (m), 95% довiрчий iнтервал для середньо'1, критерiй Стьюдента для залежних (Т) вибiрок. При вiдхиленнi | гшотези про нормальний закон розподiлу даних ви-користовували: медiану (Me), мiжквартильний розмах ^ (25—75 %), критерш Вiлкоксона (W). При множинному § порiвняннi трьох груп використовували параметрич- ^ ний дисперсiйний аналiз ANOVA (F) i непараметрич- § ний — Краскела — Уолюа (KW-H), з наступним попар- Ц ним порiвнянням (Post-hoc). Вiрогiднiсть втмшностей Ч вiдносних показникiв оцiнювалась за критерieм згоди ^ хi-квадрат Шрсона (х2) i двостороннiм точним критерь & ем Фiшера (FET). Критичний рiвень статистично! зна-чимост (р) прийнятий < 0,05. ^
Результати та обговорення
Як видно з даних табл. 1—3, показники гемодина-мiки (САТ, ДАТ, Сер. АТ, ЧСС) у вах видтених групах мали закономiрнi коливання тд час анестезiологiчноi' пiдготовки пацieнтiв, на етапах шсуфляци вуглекис-лого газу в черевну порожнину та десуфляци i були обумовленi наступними факторами. У вщповщь на зниження переднавантаження i депонування кровi в черевнш порожнинi при створеннi карбоксшеритоне-уму адаптивними реакщями системи кровообiгу е шд-вищення загального периферичного судинного опору, артерiального тиску, частоти серцевих скорочень i контрактильности мюкарда [5, 6].
Екстубацiя со см" +1 о оо оо т 83,60 ± 1,84# ,61 3, 0 85,30 ± ",16# 78,00 ± 1,15# 6,39 ± 0,17 1 1 1
к 'j к ■8-у с Ф CI * * * СП см см +1 о со см" см * 0 +1 0 ,0 8, * * СП Ю' ,4 4, СП ,8 +1 о 0, 8 5 +1 о ,6 5, 7 5 0, +1 " ,0 6, 5, 3 1 сэ со ,0 5, 3 О 8, ,0 ,0D 6, 8, 1 ,0 К ,0D 8,
с и (0 а ш * см см" +1 см ■«t со см ,6 +1 0 6, 8 оо ,4 ,6 4, 0 СП +1 о ,4 3, 8 * 7 ,0 +1 0 ,3 4, 7 CD 0, +1 3 ,0 6, 5, 3 1 ,0 СО ,0 5, 3 0, 1 ,0 оо ,0 9, 9, 1 с^ öS ,0 8,
к I
I <u * "c; о о ■3 s с rc i-ш к J я - у с х СП сэ со сэ * * * 4 см" +1 о ю 3, СП * * 3 ,4 см" +1 о LO ", +1 0 ," 5, 8 if ," +1 0 ,0 5, 7 ,"1 0, +1 ,41 6, сэ 7, 3 1 сэ со ,0 5, 3 сэ 0, 1 ,5 8, о 9, 1 с^ öS ,0 8,
к j а VO у т I сэ +1 о L10 см" +1 о СП 8, 8 с^ с^" с^ 8, 0 * * 5 ," +1 0 ,4 СП cb ,4 +1 0 СП 7 * * ,"1 о' ± 0 ,9 6, 1 1 1
к J * > JE * * CD со +1 о о см" * * СП СП +1 о ,3 0, * * 3 со см" +1 о о со 8 V 3 ", +1 0 ,3 СП 8 * * ,3 +1 0 ,8 7 8 0, +1 9 ,0 6, 1 1 1
к о т гс т о П см со см" +1 о см со ^ ,8 с^ ю 3, 8 6 о 0 5 ", +1 о ,3 8 СП ,3 +1 о СП 7, 7 9 0, +1 3 ," 6, 1 1 1
Показник н (J а. S 5 < о н^ CJ 5 5 н < Сер. АТ, мм рт.ст. ш Ik С, С J- м > сл ш j< О О т. .с т. а. s м CJ О С2 LJÜ т. .с Ii О ш 5 с го Ф а. о_ т. .с ci о ш 5 с ф Е о_
о с
'С о
0
.IE §
.3
и
1
■5 с о
И
О О
о"
V
а.
I
о
о"
V
а.
lO
о
о"
V
а.
§
£ ¡X
! И
I
3
со са о о"
ig * t а.
■S I 1
2* с»
оо §
V
§ а.
■Ц1 ■ i ?.
о о"
.&■ V
I
см *
vi? §
о
S с * <u
S ■ Si
<о а. £ 8 г ii
S <0
l! BIO
с; а.
Таблица 2. ДинамЫа показник'т гемодинамши у rpyni SEVO, M ± m або Me (25-75 %)
Показник Етапи дослщження
Початок 1ндукц1я 1нтубац1я 1нсуфляц1я Базис Десуфлящя Екстубащя
CAT, мм рт.ст. 138,80 ±2,65 121,90 ± 2,99***' *** 139,60 ± 3,05*** 144,60 ±2,32 132,60 ±1,85*** 122,70 ± 2,18*** *** 134,70 ±2,45***
ДАТ, мм рт.ст. 83,4 ±1,7 78,50 ±1,97 87,30 ± 2,32м 96,20 ± 1,85*** ** 88,20 ± 1,84** 77,30 ±1,92* *** 84,80 ± 2,06**
Сер. AT, мм рт.ст. 102,70 ±2,02 93,30 ± 2,09**** 104,00 ± 2,56** 113,7 ±2,4*** ** 103,70 ± 1,58*** 94,5 ± 1,6**'*** 101,70 ±1,89**
ЧСС, уд/хв 77,40 ±2,24 87,40 ± 2,16**** 89,70 ±2,15*** 81,50 ± 1,82** 82,70 ±2,02 75,90 ±1,89* 79,60 ±2,04
SV, мл 80,30 ±2,14 78,00 ±1,84 83,10 ± 1,92* 79,10 ±2,01 76,70 ± 1,84 76,40 ±1,71 79,70 ±1,64
ССО, л/хв 6,29 ± 0,22 6,63 ±0,21 7,24 ± 0,24**' * 6,35 ±0,22** 6,26 ± 0,20 5,83 ±0,18 6,27 ±0,19
EtC02, мм рт.ст. - - - 35,0 (35,0-37,0) 35,0 (35,0-35,5) 35,0 (35,0-36,0) -
Ppeak, см вод.ст. - - - 18,0 (16,5-20,0) 18,0 (18,0-20,0) 17,0*** (15,0-18,0) -
Pmed, см вод.ст. - - - 8,0 (7,0-8,5) 8,0 (7,0-9,0) 7,0** (7,0-8,0) -
Таблиця 3. Динам'ша середшх показник'т гемодинамми у rpyni TCI, М± m або Me (25-75 %)
Показник Етапи дослщження
Початок 1ндукц1я 1нтубац1я 1нсуфляц1я Базис Десуфлящя Екстубац1я
CAT, мм рт.ст. 137,20 ±2,55 124,30 ±2,57*** *** 143,40 ±2,84*** 145,10 ±2,37* 133,30 ±2,33** 123,4 ±2,62*** ** 133,3 ±2,63**
ДАТ, мм рт.ст. 84,2 ±1,4 79,60 ±1,92 89,00 ± 2,04*** 92,30 ±2,11** 88,0 ±1,8 78,1 ±2,03**** 82,2 ±2,01
Сер. AT, мм рт.ст. 104,10 ± 1,83 95,90 ± 1,95** ** 107,00 ±2,16*** 111,30 ± 1,64** 104,20 ±1,74** 94,0 ± 1,98*** *** 101,0 ±2,08*
ЧСС, уд/хв 82,80 ±2,18 86,10 ±2,13 90,40 ±2,27* 82,10 ± 1,76** 82,30 ±1,92 77,2 ±2,26 80,9 ±2,18
SV, мл 79,80 ±1,64 75,90 ±1,61* 82,90 ±1,51** 79,8 ±1,5 77,4 ± 1,4 78,9 ±1,47 81,5 ±1,49
ССО, л/хв 6,60 ± 0,22 6,53 ±0,20 7,41 ±0,23*** 6,50 ±0,18** 6,23 ±0,17 6,10 ± 0,19 6,51 ±0,21
EtC02, мм рт.ст. - - - 35,0 (33,5-35,5) 35,0 (35,0-37,0) 35,0 (35,0-36,0) -
Ppeak, см вод.ст. - - - 18,0 (16,0-20,0) 18,0* (18,0-20,0) 16,5*** (15,0-18,0) -
Pmed, см вод.ст. - - - 8,0 (8,0-9,0) 9,0 (8,0-9,0) 8,0*** (7,0-9,0) -
■
Так, О. Ке1шап та сшвавт. [7] показали, що при поступовому збiльшеннi внутрiшньочеревного тиску (ВЧТ) у пашенпв на ШВЛ спостертаеться зростання трансмурально! напруги волокон мюкарда i зростання серцевого викиду, якщо ВЧТ не перевищував 18 мм рт.ст. При подальшому пiдйомi ВЧТ до 30 мм рт.ст. у тих же хворих прогресували тахiкардiя, артерiальна гiпотензiя, зниження центрального венозного тиску (ЦВТ), серцевого викиду.
При шдвищенш внутршньочеревного тиску од-ночасно збiльшуеться й об'ем циркулюючо! кровi. Збiльшення об'ему циркулюючо! кровi обумовлено перемiщенням кровi з емшсних судин внутрiшнiх органiв, i при невеликому або помiрному шдвищен-ш внутрiшньочеревного тиску можуть перш за все шдвищуватися серцевий викид i середнiй артерь альний тиск [8]. Однак у деяких пащенпв помiрне пiдвищення ВЧТ призводить до зменшення серцевого iндексу та шдвищення системного судинно-го опору. При подальшому шдвищенш ВЧТ об'ем циркулюючо! кровi розпочинае знижуватися, тому що зменшуеться венозне повернення. Це, в свою чергу, також призводить до зниження серцевого ш-дексу [9]. У нашому дослГдженш внутршньочерев-ний тиск у пашенпв усiх груп не перевищував 10 мм рт.ст. Шд час шдукцГ! в анестезiю вiдмiчалося зниження показнишв системно! та центрально! гемо-динамiки. Так, показники середнього артерiального тиску порiвняно з вихГдними даними зменшувалися на 17,70 ± 2,33 %, особливо у пацiентiв групи Т1УЛ (р < 0,001) (табл. 1). Подiбнi змiни пов'язаш з тим, що препарати, як використовувалися для iндукцi!' анестезГ!, знижували тонус симпатично! нервово! системи, перерозподшяли обсяг циркулюючо! кровi в емшсну судинну мережу, шо сприяло зменшенню переднавантаження, а також розвивалася перифе-рична вазодилатацiя.
Рисунок 1. Пор'вняння динамки середнього тиску в дихальних шляхах (Pmed) (Ме (25-75 %)) у групах дослщження
На етат штубацГ! також вГдзначалася змша показ -никiв гемодинамiки за типом riпердинамiчноi реакцГ!, що було обумовлено симпатоадреналовою реакцieю на ларингоскопiю та штубацш. Бiльш вираженi змiни вiдзначалися в груш TIVA. Так, показники середнього артерiального тиску порiвняно з попередшм етапом збiльшувалися на 22,2 ± 2,9 % (р < 0,001).
Спiвставлення змiн показникiв гемодинамiки за-лежно вiд варiанту анестезiологiчного забезпечення показало !х статистичну порiвняннiсть (p > 0,05) i менш виражеш коливання у групах TCI i SEVO, нiж у групi з тотальною внутршньовенною анестезieю (TIVA).
АналГз показникiв вентиляцГ! легень та оксигена-цГ! (SaO2, EtCO2) в умовах пневмоперитонеуму показав !х стабтьшсть та керованiсть у пацieнтiв усГх груп (табл. 1—3). Випадкiв шдвищення EtCO2 бiльше 45 мм рт.ст. не виявлено, всГ анестезГ! проводилися в умовах помГрно! гiпервентиляцii. У зв'язку з тим, що абсолютна бтьшють лапароскошчних процедур виконуеть-ся пГд загальною анестезieю зГ штучною вентиляцieю легень, практично всГ дослГдники вГдзначають значне пГдвищення тиску в дихальних шляхах, особливо тко-вого [10].
Водночас показники Pmed були вГрогГдно вищими при застосуванш тотально! внутрГшньовенно! анестезГ! з цГльовою концентрацieю анестетика (група ТС1) та при застосуванш тотально! внутрГшньовенно! анестезГ! (група TIVA), нГж при використанш шгаляцшного анестетика (рис. 1). Це обумовлено бронходилатацш-ним ефектом севофлурану, проведенням низькопоточ-но! шгаляцшно! анестезГ! [11]. Разом з тим слГд зазна-чити, що пГдвищення Pmed та Рреак носило помГрний характер.
ВГдсутнГсть випадкГв бГльш вираженого пГдвищення Рреак свГдчить про рацюнальний вибГр параметрГв ШВЛ i помГрне пГдвищення ВЧТ
Висновки
1. ПорГвняльш дослГдження мГж групами мають незначнГ вГдмГнностГ при використаннГ севофлурану та пропофолу за методом ТС1 як складово! анестезюло-гГчного забезпечення. Найкраща стабГльнГсть та перед-бачувашсть змГн гемодинамГки в ГнтраоперацГйному перюдГ були виявленГ в групах з застосуванням шгаляцшно! низькопоточно! анестезГ! севофлураном та шфу-зieю пропофолу за цГльовою концентрацieю (ТС1).
2. Пдвищений внутрГшньочеревний тиск до 10 мм вод.ст. за рахунок карбоксшеритонеуму тривалютю до 1 години на умовах використання шгаляцшного агента севофлуран методом низького потоку або при внутрш-ньовеннш анестезГ! пропофолом не викликаe сугтевих змГн показникГв вентиляцГ! та оксигенацГ! та легко пГд-даeться корекцГ! змГною налаштування параметрГв вентиляцГ! в наркознш станцГ!.
3. ПорГвняннГсть використання ГнгаляцГйного агента севофлуран та внутрГшньовенного агента про-пофол за цГльовою концентрацieю (ТС1) дозволяe рекомендувати останню методику до широкого впро-вадження за рахунок вГдсутностГ необх1дностГ у використаннГ дорогого обладнання шгаляцшно'! анестезГ!.
m
Перспективи подальших досл1джень. Подальшi до-слiдження будуть спрямоваш на вивчення та аналiз розширеного aнестезiологiчного мониторингу компонент aнестезiологiчного забезпечення глибини наркозного сну та piBM аналгезй' з урахуванням рiзних ме-тодiв aнeстeзiологiчного забезпечення.
Конфл1кт ÎHTepecÎB. Автор заявляе про вiдсутнiсть конфлiкту iнтeрeсiв та власно!' фiнaнсовоï защкавле-ностi при пiдготовцi дано1 статп.
Список лператури
1. Nagy A.G., Poulin E.C., Girotti M.J. History of laparoscopic surgery. Can. J. Surg. 1992. Vol. 35. P. 271-274.
2. Seed R.F., Shakespeare T.F., Muldoon M.J. Carbon dioxide hemostasis during anesthesia for laparoscopy. Anaesth. 1970. Vol. 25(2). P. 223-225
3. Cunningham A.J., Sorin J.B. Laparoscopic cholecystectomy: anesthetic implications. Anesth. Analg. 1993. Vol. 76. P. 1120-1124.
4. Loder W.A., Minnich M., Brotman S. Hemodynamic effects of laparoscopic cholecystectomy. American Surg. 1994. Vol. 60. P. 322325.
5. Караваев Б.И., Головкин А.С., Стамов В.И. Применение методики транспищеводной эхо- и допплерографии для оценки изменений показателей гемодинамики при лапароскопических операциях. Вестник интенсивной терапии. 2006. № 3. С. 48-51.
6. Лебединский К.М. Мониторинг артериального давления. СПб., 2009.
7. Kelman G., Swapp G. Cardiac output and arterial blood gas tension during laparoscopy. Br. J. Anaesth. 1972. Vol. 44. P. 1155-1158.
8. Richardson J.D., Trincle K. Hemodynamic and respiratory alterations with increased intraabdominal pressure. J. Surg. Res. 1976. Vol. 20. P. 401-403.
9. Nesek-Adam V., Mrsic V., Smiljanic A. Pathophysiologic effects of CO-pneumoperitoneum in laparoscopic surgery. Acta Med. Croatica. 2007. Vol. 61(2). P. 165-170.
10. Puri J.D., Singh H. Ventilatory effects of laparoscopy under general anesthesia. J. Anesth. 1992. Vol. 68. P. 211-214.
11. Бутров A.B., Рыбина Д.М., Онегин М.А. Анестезия се-вофлураном при лапароскопических холецистэктомиях. Вестник интенсивной терапии. 2007. № 5. С. 11-12.
Отримано/Received 09.10.2019 Рецензовано/Revised 01.11.2019 Прийнято до друку/Accepted 20.11.2019 ■
Машин А.М.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
Сравнение показателей гемодинамики и вентиляции при использовании различных методик анестезиологического обеспечения лапароскопической холецистэктомии
Резюме. Актуальность. Все шире используются лапароскопические оперативные вмешательства, в том числе у лиц пожилого возраста с серьезными сопутствующими заболеваниями. Ретроспективное изучение осложнений, которые имели место при проведении лапароскопических оперативных вмешательств, продемонстрировало, что абсолютное их большинство не связано с техникой операции, а обусловлено развитием сердечных и легочных нарушений. Цель: оценка эффективности и безопасности различных вариантов анестезиологического обеспечения лапароскопической холеци-стэктомии на основании исследования динамики основных гемодинамических и вентиляционных параметров гомео-стаза у больных в периоперационном периоде. Материалы и методы. Обследовано 120 пациентов (средний возраст — 50 (38—63) лет), которым выполнялись оперативные вмешательства по поводу желчнокаменной болезни и острого холецистита методом лапароскопической холецистэктомии. Больные были разделены на 3 группы исследования. Группа TIVA (n = 40) — тотальная внутривенная анестезия (ТВА) на основе пропофола и фентанила с инфузией гипнотика через перфузор. Скорость инфузии пропофола осуществлялась по разработанной болюсно-инфузионной схеме 10—8—6; анестезиолог самостоятельно выбирал достаточную, по его мнению, скорость инфузии пропофола. Группа SEVO (n = 40) — ингаляционная анестезия на основе севофлурана методом низкого потока и фентанила. Группа ТС1 (n = 40) — ТВА на основе пропофола и фентанила с инфузией гипнотика по целевой концентрации с помощью перфузора B. Braun perfUsor space; анестезиолог не должен был нарушать нижнюю (3,5 мкг/мл) и верхнюю (5,5 мкг/мл) границы целевых концентраций препарата в эффекторных зонах (математическая модель Sh^ider). Результаты. Показатели гемодинамики во всех группах име-
ли закономерные колебания во время анестезиологической подготовки пациентов на этапах инсуффляции углекислого газа в брюшную полость и десуффляции. Внутрибрюшное давление у пациентов всех групп не превышало 10 мм рт.ст. Во время индукции в анестезию отмечалось снижение показателей системной и центральной гемодинамики. Так, показатели среднего артериального давления по сравнению с исходными данными уменьшались на 17,70 ± 2,33 %, особенно у пациентов группы TIVA (p < 0,001). Подобные изменения связаны с тем, что препараты, которые использовались для индукции анестезии, снижали тонус симпатической нервной системы, перераспределяли объем циркулирующей крови в емкостную сосудистую сеть, что способствовало уменьшению предна-грузки, а также за счет периферической вазодилатации. На этапе интубации также отмечалось изменение показателей гемодинамики по типу гипердинамической реакции, что было обусловлено симпатоадреналовой реакцией на ларингоскопию и интубацию. Более выраженные изменения отмечались в группе TIVA. Так, показатели среднего артериального давления по сравнению с предыдущим этапом увеличивались на 22,2 ± 2,9 % (р < 0,001). Сопоставление изменений показателей гемодинамики в зависимости от варианта анестезиологического обеспечения показало их статистическую сопоставимость (p < 0,05) и менее выраженные колебания в группах TCI и SEVO, чем в группе с тотальной внутривенной анестезией (TIVA). Анализ показателей вентиляции легких и оксигенации (SaO2, EtCO2) в условиях пневмоперитонеума показал их стабильность и управляемость у пациентов всех групп. Случаев повышения EtCO2 более 45 мм рт.ст. не обнаружено, все анестезии проводились в условиях умеренной гипервентиляции. В то же время показатели среднего давления в дыхательных путях были достоверно выше при применении
тотальной внутривенной анестезии с целевой концентрацией анестетика (группа TCI) и при применении тотальной внутривенной анестезии (группа TIVA), чем при использовании ингаляционного анестетика. Это обусловлено бронходилатиру-ющим эффектом севофлурана, проведением низкопоточной ингаляционной анестезии. Выводы. Сравнительные исследования между группами имеют незначительные различия при использовании севофлурана и пропофола по методу ТС1 как составляющей анестезиологического обеспечения. Лучшая стабильность и предсказуемость изменений гемодинамики в интраоперационном периоде были обнаружены в группах с
применением ингаляционной низкопоточной анестезии се-вофлураном и инфузии пропофола по целевой концентрации (TCI). Повышенное внутрибрюшное давление до 10 мм вод.ст. за счет карбоксиперитонеума продолжительностью до 1 часа при использовании ингаляционного агента севофлуран методом низкого потока или при внутривенной анестезии про-пофолом не вызывало существенных изменений показателей вентиляции и оксигенации и легко поддавалось коррекции изменением настройки параметров вентиляции. Ключевые слова: холецистэктомия; лапароскопия; ингаляционная анестезия; esCCO-мониторинг; анестезиология
A.M. Mashin
SI "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Dnipro, Ukraine
comparison of hemodynamic and ventilation parameters using various methods of anesthesia for laparoscopic cholecystectomy
Abstract. Laparoscopic surgical interventions are increasingly being introduced, including in the elderly with serious concomitant diseases. A retrospective study of the complications that occurred during laparoscopic surgical interventions demonstrated that their absolute majority is not related to the technique of surgery, but is due to the development of cardiac and pulmonary disorders. The study aimed to assess the effectiveness and safety of various approaches to the anesthetic management of laparoscopic cholecystectomy, based on a study of the dynamics of the main hemodynamic and ventilation parameters of homeostasis in patients in the perioperative period. Materials and methods. One hundred and twenty patients (mean age 50 (38—63) years) who underwent surgical interventions for gallstone disease and acute cholecystitis using laparoscopic cholecystectomy were examined. Patients were divided into 3 study groups: TIVA group (n = 40) — total intravenous anesthesia (TIVA) based on propofol and fentanyl with hypnotic infusion through the perfusor. Propofol infusion rate was carried out according to the bolus-infusion scheme 10—8—6 developed. The anesthetist independently chose a sufficient, to his opinion, propofol infusion rate; SEVO group (n = 40) — inhalation anesthesia based on sevoflurane low flow and fentanyl; TCI group (n = 40) — TIVA based on propo-fol and fentanyl with hypnotic infusion at the target concentration using the B. Braun Perfusor Space; an anesthetist was not supposed to violate the lower (3.5 ^g/ml) and upper (5.5 ^g/ml) boundaries of the target concentrations in the effector zones (Shneider mathematical model). Results. The hemodynamic parameters in all groups had regular fluctuations during the anesthetic preparation of patients at the stages of carbon dioxide insufflation in the abdominal cavity and desufflation. Intra-abdominal pressure in patients of all groups did not exceed 10 mm Hg. During the induction of anesthesia, a decrease in systemic and central hemodynamics was noted. Thus, the average blood pressure compared with the initial level decreased by 17.7 ± 2.33 %, especially in patients of the TIVA group (p < 0.001). Such changes are due to the fact that the drugs used to induce anesthesia reduced the tone of the sympathetic nervous sys-
tem, redistributed the volume of circulating blood to the capacitive vasculature, which helped to reduce preload, as well as due to the peripheral vasodilation. At the stage of intubation, there was also a change in hemodynamic parameters in the form of a hyperdynamic type of reaction, which was due to the sympathoadrenal reaction to laryngoscopy and intubation. More pronounced changes were noted in the TIVA group. Thus, the average blood pressure compared with the previous stage increased by 22.2 ± 2.9 % (p < 0.001). Comparison of changes in hemodynamic parameters depending on the variant of anesthetic management showed their statistical comparability (p < 0.05) and less pronounced fluctuations in the TCI and SEVO groups than in the group with total intravenous anesthesia. The analysis of lung ventilation and oxygenation (SaO2, EtCO2) in conditions of pneumoperitoneum showed their stability and controllability in patients of all groups. There were no cases of increased EtCO2 over 45 mm Hg and all anesthesia were performed under moderate hyperventilation. At the same time, the medium airway pressure (Pmed) was significantly higher with total intravenous anesthesia with a target concentration of anesthetic (TCI group) and with total intravenous anesthesia (TIVA group) than with an inhaled anesthetic. This is due to the bronchodilation effect of sevoflurane, low-flow inhalation anesthesia. Conclusions. A comparative study showed insignificant differences when using sevoflurane and pro-pofol according to the TCI. The best stability and predictability of hemodynamic changes in the intraoperative period was found in groups using inhaled low-flow anesthesia with sevoflurane and pro-pofol infusion at the target concentration (TCI). Increased abdominal pressure up to 10 mm H2O due to carboxyperitoneum lasting up to 1 hour when using the sevoflurane inhalation agent by the low-flow method or with intravenous anesthesia with propofol, it did not cause significant changes in ventilation and oxygenation parameters and was easily amenable to correction by changing the ventilation parameter settings.
Keywords: cholecystectomy; laparoscopy; inhalation anesthesia; esCCO-monitoring; anesthesiology
