CC BY
171
УДК 612.648:612.127.2+616-053.32
М. В. ПЕРЕСТОРОНИНА
Омский государственный медицинский университет
СРАВНЕНИЕ
КИСЛОРОДНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАПИЛЛЯРНОЙ КРОВИ ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ И НОВОРОЖДЕННЫХ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА_
Для определения патогенетической основы кислородных показателей капиллярной крови новорожденных с экстремально низкой массой тела, находящихся на искусственной вентиляции легких, проведено их сравнение с группой доношенных новорожденных без респираторной патологии. Достоверные различия кислородных показателей капиллярной крови между новорожденными двух групп выявлены на 8-й и 9-й дни жизни. Ухудшение кислородных показателей отражает формирование бронхолегочной дисплазии, а факт наличия достоверной разницы кислородных показателей сравниваемых групп дает основание считать патогенетически обоснованным использование показателей капиллярной крови для оценки повреждения легких у новорожденных с экстремально низкой массой тела.
Ключевые слова: новорожденные с экстремально низкой массой тела, капиллярная кровь, газовый состав крови, кислотно-основное состояние крови.
Учитывая сложность и опасность катетеризации периферических артерий новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных для исследования газового состава крови чаще используют артериализованную капиллярную кровь [ 1]. К недостаткам этого подхода относится, в первую очередь, недостоверность результатов при оценке pO2, который дает ложно низкие значения [2]. Однако комбинация газов капиллярной крови с неинва-зивными методами измерения pO2 признается в качестве альтернативы артериальной крови [1, 2].
Мы попытались расширить диагностические возможности исследования капиллярной крови, оценив достоверность различий расчетных показателей (показателей, рассчитанных на основе pO2) в группах новорожденных с ЭНМТ и доношенных новорожденных без патологии легких. Это сравнение позволит уточнить особенности развития патологических процессов, которые остаются до конца не изученными [3], а также выявить референтные значения расчетных показателей применительно к данной категории пациентов. В ряде источников приводятся референтные значения кислотно-основного состояния, газов крови, в том числе рНk (кислотно-основное состояние капиллярной крови), рkО2 (парциальное напряжение кислорода в капиллярной крови), рkСО2 (парциальное напряжение углекислого газа в капиллярной крови) [4, 5], однако референтные значения расчетных показателей капиллярной крови новорожденных с ЭНМТ отсутствуют.
Цель исследования — определение патогенетической основы кислородных показателей капиллярной крови у новорожденных с экстремально низкой
массой тела, находящихся на искусственной вентиляции легких.
Материал и методы исследования. В первую группу вошли доношенные новорожденные без патологии органов дыхания и центральных нарушений регуляции дыхания, во вторую — новорожденные с ЭНМТ (пациенты отделения реанимации Городского клинического перинатального центра г. Омска) за период с 2008 по 2012 год. Новорожденные 2-й группы находились на искусственной вентиляции легких (ИВЛ): параметры нормовентиляции, без дополнительной подачи кислорода — БЮ2 0,21, со стабильной гемодинамикой без признаков гиповолемии или вазоплегии. Из исследования были исключены пациенты с гемодинамически значимым открытым артериальным протоком, хирургической стадией некротизирующего энтероколита и умершие на этапе отделения реанимации.
Новорожденных двух групп сравнивали по ряду показателей, измеренных в капиллярной крови при помощи газового анализатора Еа8уВ1оо<ЗСа8: ркН, ркО2, ркСО2, и показателей, рассчитанных на их основании: кНСО3 (концентрация бикарбоната капиллярной крови), %Бк02 (величина насыщения кислородом (при нормальном Р50) имеющегося гемоглобина в капиллярной крови), 02с1к (содержание кислорода в капиллярной крови), АкБ02 (альвео-лярно-капиллярный кислородный градиент), Шк (респираторный коэффициент).
Расчеты производились в автоматическом режиме анализатором на основании формул в соответствии с ЫССЬБ. ЫССЬБ — предварительный стандарт «Определение количества и конверсий, имеющих отношение к рН крови и анализу газов» (том 2, № 10,
Таблица
Показатели кислотно-основного состояния и газового состава капиллярной крови у доношенных новорожденных и новорожденных с экстремально низкой массой тела, Ме (25-75 %)
Показатели 7-й день жизни 8-й день жизни 9-й день жизни
1-я группа, п = 10 2-я группа, п = 12 1-я группа, п = 10 2-я группа, п = 10 1-я группа, п = 10 2-я группа, п = 7
рНк 7,347 (7,34-7,37) 7,34 (7,262-7,398) р = 0,39 7,356 (7,3447,383) 7,257 (7,211-7,289) р=0,0008 7,361 (7,342-7,381) 7,264 (7,21-7,301) р=0,002
ркО2 44,5 (43-48) 46,5 (39,5-51,5) р= 1,0 44,5 (43-47) 36 (33-44) р=0,019 44,5 (42-48) 39 (35-47) р=0,049
%5к02 77,8 (76,2-80,7) 79,9 (72,85-0,95) р=0,843 77,6 (75,7-80,5) 67,5 (53,4-72,6) р=0,003 77,3 (75,4-80,4) 67,1 (59,5-76,5) р=0,019
02с1к 17,95 (16,7-20,2) 16,5 (15,2-17,6) р = 0,064 18,45 (16,1-20,4) 15,3 (10,4-18,1) р=0,049 18,45 (15,9-20,6) 12,8 (10,6-19) р=0,032
Лк002 50,5 (45-52) 50,5 (46-59) р=0,53 51 (48-52) 65 (44-81) р = 0,121 50,5 (46-54) 64 (50-79) р =0,063
Шк 1,165 (0,9- 1,18) 1,045 (0,95- 1,495) р = 0,741 1,155 (0,92- 1,19) 1,78 (0,99-2,16) р=0,049 1,125 (0,95-1,21) 1,72 (1,22-2,18) р=0,025
ркСО2 45,15 (38,8-46,4) 45,05 (40,1-47,3) р = 0,82 45,35 (38,6-46,8) 43,65 (42,6-49,6), р=0,791 45,7 (38,2-46,6) 44,7 (37,6-57,3) р= 0,961
кНСО3 24,75 (23,4-25,2) 24,15 (21,2-24,6) р=0,173 25 (23-25,3) 22,25 (18,3-24,7) р =0,054 24,9 (22,8-25,8) 20,6 (20-22,9) р=0,012
Примечание. р — значимость отличий по сравнению с 1-й группой.
с. 329 — 361; 1982; Национальный комитет клинических лабораторных стандартов — Вилланова, Пенсильвания, США).
Исследовательские точки (7-й, 8-й и 9-й дни жизни пациентов обеих групп) определялись сроками поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, а также сроками эксту-бации одних и сроками появления потребности в дополнительном кислороде у других новорожденных с ЭНМТ.
Для статистической обработки были выбраны непараметрические методы с использованием и-кри-терия Манна —Уитни для исключения искажений под воздействием крайних значений и «выбросов».
Результаты и их обсуждение. Статистически значимые различия между группами появляются с 8-го дня жизни пациентов (табл.). Они выявлены для показателей рНк, ркО2, кНСО3, %Бк02, 02с1к, Шк. Различия для показателей ЛкБ02 и ркСО2 не выявлены.
Отсутствие статистических различий по ркСО2 указывает, с одной стороны, на адекватную вентиляцию легких, а с другой — на отсутствие нарушений проницаемости легких для углекислого газа: его задержка развивается только в случаях тяжелого течения РДСН [6]. В то же время показатели содержания кислорода в капиллярной крови могут объективно указывать на тканевую гипоксию, что отражается не только статистически значимым их снижением, но и нарастанием ацидоза метаболического характера.
Снижение содержания кислорода в капиллярной крови формируется под влиянием двух факторов: количества кислорода, поступающего из легких, и скорости утилизации его тканями [7]. В других исследованиях [8, 9] было установлено, что рО2
в артериальной и капиллярной крови имеет стойкую корреляцию во всех случаях, кроме состояния гипо-тензии. Учитывая стабильное состояние пациентов с ЭНМТ, стабильную гемодинамику, можно предположить, что у пациентов этой группы не было нарушений доставки кислорода к тканям, поэтому ухудшение показателей оксигенации капиллярной крови можно связать именно с нарушениями оксигенации крови в легких.
Формирование коэффициента ЛаБ02 (альвео-лярно-артериальный кислородный градиент) происходит за счет разницы между парциальным напряжением кислорода в альвеолах и артериальной крови, что отражает степень насыщения кислородом крови в легких. Однако ЛкБ02, т. е. коэффициент, рассчитанный с использованием показателей капиллярной крови, отражает также и потребление кислорода тканями. В нашем исследовании этот показатель оказался менее чувствительным и на ранних этапах значимого различия в исследуемых группах не выявлял, в то время как показатель И, рассчитанный по формуле М=А — аБ02 : Ра02 (для капиллярной крови Ик = А-кБ02 : Рк02), оказался более чувствительным для оценки начинающихся изменений в легких.
На 8-й и 9-й дни жизни выявлено статистически значимое снижение кислородных показателей капиллярной крови в группе новорожденных с ЭНМТ, при этом имеет место достаточно маленькое перекрытие межквартильных промежутков или отсутствие перекрытий (табл.), что указывает на клинически значимое отличие этих показателей [10].
Снижение содержания кислорода в капиллярной крови может быть также связано с нарушениями в самих эритроцитах и их способности доставлять кислород тканям. Так, у недоношенных, рожденных
на фоне хронической или острой плацентарной недостаточности, к концу 7-х суток жизни нарастает количество аномальных форм эритроцитов — сто-матоцитов [11]. Изменения мембран эритроцитов в этом исследовании имели обратную корреляционную связь с насыщением гемоглобина кислородом (%302).
Полученные данные подтверждают, что показатели капиллярной крови могут быть использованы для оценки кислородного обеспечения у новорожденных с ЭНМТ. Сроки исследования, в которые выявлены достоверные различия между группами, совпадают со сроками формирования патоморфоло-гических изменений в легких у новорожденных (БЛД). С 4-го по 10-й день на фоне продолжающегося повреждения легочной ткани развивается интерсти-циальный отек и уже выявляется фиброз межальвеолярных перегородок [12].
Выводы.
1. Кислородные показатели капиллярной крови (ркО2, %Бк02, 02с1к) отражают развитие повреждений легких у новорожденных с экстремально низкой массой тела. Наиболее информативным расчетным коэффициентом, указывающим на повреждение легких, является Шк.
2. Патогенетически обоснованным сроком исследования кислородных показателей капиллярной крови для оценки повреждения легких у новорожденных с экстремально низкой массой тела являются 7-й, 8-й и 9-й дни жизни (совпадают со сроками появления фиброза легочной ткани).
3. Показатели капиллярной крови позволяют выявлять значимую тканевую гипоксию даже при клинически не выраженной дыхательной недостаточности (параметры нормовентиляции, РЮ2 0,21).
Библиографический список
1. Володин, Н. Н. Неонатология : национальное руководство. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 848 с.
2. Вауэр, Р. Р. Сурфактант в неонатологии / Р. Р. Вауэр. -М. : Медицинская литература, 2011. - 96 с.
3. Пренатальный морфогенез легких и предпосылки для развития РДС у недоношенных новорожденных / С. Л. Пере-
пелица [и др.] // Общая реаниматология. — 2010. — Т. 6, № 6. - 53-58.
4. Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении / Е. Н. Байбарина [ и др.] // Методическое письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 декабря 2011 г. № 15-0/10/2-11336.
5. Респираторный дистресс у новорожденных / Под ред. М. В. Фомичева. - Екатеринбург : ИРА УТК, 2007. - 482 с.
6. Гриппи, М. А. Патофизиология легких / М. А. Гриппи. -М. : Бином ; Х. : МТК-книга. - 2005. - 304 с.
7. Малышев, В. Д. Кислотно-основное состояние и водно-электролитный баланс в интенсивной терапии / В. Д. Малышев. -М. : Медицина, 2005. - 228 с.
8. Correlation of simultaneously obtained capillary, venous, and arterial blood gases of patients in a paediatric intensive care unit / D. Yildizdas [et al.] // Archives of disease in childhood. -2004. - Vol. 89, № 2. - Р. 176-180.
9. Prediction of arterial blood gas values from venous blood gas values in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease / A. Ak [et al.] // Tohoku J. Exp. Med. -2006. - № 210. - Р. 285-290.
10. Петри, А. Наглядная статистика в медицине / А. Петри, К. Сэбин. - М. : ГЭОТАР-МЕД. - 2003. - 144 с.
11. Особенности мембран эритроцитов недоношенных новорожденных при многоплодной беременности / С. А. Перепелица [и др.] // Общая реаниматология. - 2014. - Т. 10, № 1. - С. 12-18.
12. Baraldi, E. Chronic lung disease after premature birth / E. Baraldi, M. Filippone // N. Engl. J. Med. - 2007. - Р. 357, 1946-1955.
ПЕРЕСТОРОНИНА Мария Вячеславовна, аспирантка кафедры патологической физиологии с курсом клинической патофизиологии Омского государственного медицинского университета, врач-нео-натолог Городского клинического перинатального центра.
Лдрес для переписки: mary323@mail.ru.
Статья поступила в редакцию 10.06.2015 г. © М. В. Пересторонина
Книжная полка
Смирнов, А. В. Острое повреждение почек : моногр. / А. В. Смирнов. - М. : МИА, 2015. - 488 с. -ISBN 978-5-9986-0228-3.
В монографии суммированы современные представления о сравнительно новом понятии — остром повреждении почек (ОПП). Описаны концептуальные проблемы этого состояния, приведены и критически рассмотрены существующие классификационные схемы ОПП. Намечены возможные направления их модификации. Приведены сведения о распространенности, заболеваемости и исходах ОПП. Представлены основные патогенетические механизмы повреждения почек в острых ситуациях, связанных с различными воздействиями. Детально рассмотрены клинические варианты ОПП и подходы к клинической диагностике. Уделено особое внимание роли биомаркеров острого почечного повреждения в диагнозе и оценке клинического прогноза ОПП. Из-за чрезвычайного клинического полиморфизма этого состояния значительное место уделено спектру клинико-патофизиологических синдромов, с которыми может встретиться врач у постели пациента с ОПП. Сформулирована и раскрыта концепция континуума клинической диагностики, включающая в себя принципы предиктивной и презентационной диагностики ОПП. Критически рассмотрены общие принципы тактики ведения, лечения и профилактики ОПП, описаны подробности использования методов заместительной почечной терапии у таких больных. В последней главе освещены частные вопросы диагностики и лечения острого повреждения почек в отдельных клинических ситуациях: при сепсисе, применении рентгеновских контрастов, инфекционных заболеваниях и др. Для нефрологов, анестезиологов-реаниматологов, кардиологов, хирургов, инфекционистов, токсикологов и врачей других специальностей.
