Значение кислородных показателей капиллярной крови для прогноза летального исхода у новорожденных с экстремально низкой массой тела

Пересторонина Мария Вячеславовна; Корпачева Ольга Валентиновна; Долгих Владимир Терентьевич

resort Angara", e-mail: prof.Abramovich@yandex.ru; Dolbilkin Alexander Y. - doctor physician sanatorium "Spring" of "APCC" (Angarsk), e-mail: DolbilkinAY@anhk.rosneft.ru; Raspopin Yuriy A. - head physician of the sanatorium "Spring" of "APCC"

(Angarsk), e-mail: of59@anhk.rosneft.ru.

значение кислородных показателей капиллярной крови для прогноза летального исхода у новорожденных с экстремально низкой массой тела

Мария Вячеславовна Пересторонина1,2, Ольга Валентиновна Корпачева1, Владимир Терентьевич Долгих1 ('Омский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. А.И. Новиков, кафедра патологической физиологии с курсом клинической патофизиологии, зав. - д.м.н., проф. В.Т. Долгих; 2Городской клинический перинатальный центр, Омск, Россия, гл. врач - С.В. Николаев)

Резюме. Проведена сравнительная оценка параметров искусственной вентиляции лёгких и показателей газового состава капиллярной крови выживших и умерших новорожденных с экстремально низкой массой тела, имеющих и не имеющих гемодинамически значимый открытый артериальный проток, для оценки способности кислородных показателей капиллярной крови выявлять нарушения потребления кислорода у данной категории пациентов. Выявлены статистически значимые отличия между выжившими и умершими новорожденными в группе без открытого аортального протока. Наиболее информативными показателями для оценки тяжести нарушения обеспечения тканей кислородом и прогноза в целом оказались альвеолярно-капиллярный кислородный градиент (A-kDO2) и респираторный коэффициент (RIk).

Ключевые слова: новорожденные с экстремально низкой массой тела, открытый артериальный проток, газовый состав капиллярной крови, прогностическое значение.

CAPILLARY BLOOD OxYGEN PARAMETERS FOR PROGNOSIS OF LETHAL OUTCOME

in newborns with extremely low birth weight

M.V. Perestoronina1-2, O.V. Korpacheva1, V.T. Dolgikh1 ('Omsk State Medical University, 2Omsk Municipal Clinical Perinatal Center, Russia)

Summary. The comparative evaluation of ALV parameters and capillary blood gas composition indices have been carried out amid survived and deceased newborns with extremely low birth weight (ELBW) with and without hemodynamically significant patent ductus arteriosus (HSPDA) to assess the ability of capillary oxygen parameters detect the violations of oxygen uptake in this category of patients. Statistically significant differences among survived and deceased newborns without PDA were revealed. Alveolar-capillary oxygen gradient (A-kDO2) and respiratory quotient (RIk) were the most precise indicators to assess the severity of violations in oxygen delivery and for further prognosis.

Key words: newborns with extremely low birth weight, patent ductus arteriosus, capillary blood gas composition, prognostic value.

Для оценки тяжести состояния новорожденных в отделениях реанимации и интенсивной терапии используется ряд шкал, в том числе SNAP, CRIB. Основная цель подобных предиктивных шкал - определить исход заболевания при неясном прогнозе на основании доступных данных [2]. Для оценки состояния системы органов дыхания обычно используют лабораторные данные парциального напряжения кислорода и углекислого газа артериальной крови, а также респираторный коэффициент соотношения парциального напряжения кислорода артериальной крови (раО) к фракции кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2) [5]. (Однако в некоторых исследованиях, посвященных новорожденным с очень низкой и экстремально низкой массой тела (ОНМТ и ЭНМТ) и респираторным дистресс-синдромом, приводятся данные о малой информативности показателя парциального напряжения кислорода в артериальной крови для оценки истинной тяжести состояния пациента [3]. Более значимыми для прогноза исхода у пациентов с ОНМТ и ЭНМТ в цитируемом источнике оказались общее содержание кислорода в пробе артериальной крови, доступность кислорода и индекс системной доставки кислорода.

В ранее выполненном нами исследовании по сравнению кислородных показателей не артериальной, а капиллярной крови в группах выживших и умерших новорожденных с ЭНМТ [4] показатели парциального напряжения кислорода в капиллярной крови (pkO2) и FiO2 оказались также менее значимыми. Отличия в исследуемых группах оказались значительными по кислородному градиенту в капиллярной крови - альвеолярно-

капиллярному градиенту (А-кБ02) и респираторному коэффициенту (Мк) [4]. Однако в данном исследовании не было проведено разделение пациентов по наличию или отсутствию гемодинамически значимого артериального протока (ГЗОАП).

Цель исследования: оценить способность кислородных показателей капиллярной крови отражать прогностически неблагоприятные (фатальные) нарушения потребления кислорода у новорожденных с ЭНМТ в группах с ГЗОАП и без открытого аортального протока (ОАП).

Материалы и методы

Проведено ретроспективное наблюдательное исследование «случай-контроль» на основании данных историй болезни новорожденных с ЭНМТ - пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ГКПЦ г. Омска в период с 1998 до 2013 гг. Критериями включения были масса тела при рождении менее 1000 г и срок гестации 28 недель и менее. Наблюдение проводилось только на период проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ); в случае успешной экстубации пациенты исключались из исследования. Исключены также из исследования пациенты, выбывшие из ОРИТ до наступления исхода (успешной экстубации или летального исхода). Пациенты были разделены на две группы: имеющие ГЗОАП (п=20) и не имеющие ОАП (п=55), в каждой из них были выделены подгруппы выживших на этапе ОРИТ (с ГЗОАП п=15, без ОАП п=47) и умерших (с ГЗОАП п=5, без ОАП п=8).

Было получено добровольное информированное согласие обоих родителей или законных представителей детей, принимавших участие в исследовании. Строго соблюдались требования международных и российских документов в области медицинского права и биомедицинской этики.

Сравнение проводилось по следующим показателям: значение кислотно-основного состояния капиллярной крови (рН), напряжение кислорода в капиллярной крови (ркО2), насыщение кислородом капиллярной крови при нормальном Р50 (%Б02с), содержание кислорода в капиллярной крови (02ct), альвеолярно-капиллярный кислородный градиент (A-kD02), респираторный коэффициент (Rlk; литера к означает, что коэффициенты рассчитаны по капиллярной крови), пиковое давление на вдохе (Pip), среднее давление в дыхательных путях (Мар), концентрация кислорода в дыхательной смеси (Fi02). Исследование капиллярной крови проводилось при помощи анализатора EasyBloodGas, U.S.A. Исследовательские точки: 7-й, 8-й, 9-й, 10-й дни жизни новорожденных. Выбор их обусловлен, во-первых, возрастом поступления пациентов с ЭНМТ в стационар, во-вторых, сроком выживания пациентов.

Для сравнения двух независимых выборок использовали непараметрический метод статистического анализа: U-критерий Манна-Уитни. Из-за отсутствия нормального распределения данных описательная статистика представлена в виде медианы и перцентилей. Исследование выполнено с использованием компьютерной программы статистического анализа STATISTICA 6.

Результаты и обсуждение

Выявлены статистически значимые отличия между выжившими и умершими новорожденными с ЭНМТ в группе без ОАП. На 8-й день жизни новорожденных с ЭНМТ отличия выявлены по показателю Map: в группе выживших 7 (7-7) и в группе умерших 8 (7-9), р=0,03. По показателю 02st статистически значимых отличий не выявлено, но 2межквартильные размахи в группах мало пересекаются: в группе выживших 14,9 (12,1-17,2) и в группе умерших 11,75 (10,4-13,05), р=0,055.

На 9-й день отличия выявлены по A-kD02 и RIk. Формирование данных коэффициентов отражает степень различия между рЮ2 и Fi02. A-kD02: в группе выживших 93 (66-115) и в группе умерших 132 (122-210), р=0,01 (рис. 1). RIk: 2,56 (1,845-3,52) и 3,78 (3,07-8,07) соответственно, р=0,01. Показатель рЮ2 дает менее вы-

о а

300 280

260 240

220 200

180 160

140 120

100 80

20

ex. let.

Рис. 1. Показатель АкЭО в подгруппах выживших и умерших новорожденных с ЭНМТ в группе без ОАП на 9 день жизни.

раженные отличия: в группе выживших 37 (32-40,5) и в группе умерших 30 (23-35), р=0,0497. Исчезновение

значимости отличий на 10-й день может быть связано с тем, что к этому дню выбыло 2 пациента из подгруппы умерших новорожденных.

Полученные данные позволяют заключить, что в то время как сами показатели содержания кислорода в крови еще заметно не снижаются за счет повышения концентрации кислорода во вдыхаемой смеси и ужесточения режимов ИВЛ, неблагополучие можно выявить с помощью показателей А-кБО2 и Мк, которые отражают повышение «цены» оксигенации. Традиционно принято использовать альвеолярно-артериальный кислородный градиент, который указывает на нарушение окси-генации крови на уровне легких, в частности, отражает шунтирование крови в легких [1]. Используя вместо артериальной крови капиллярную, мы можем оценить функцию легких только косвенно, через оценку обеспечения кислородом тканей и разницу между необходимой концентрацией кислорода и достигаемым уровнем ркО2. Однако капиллярная кровь позволяет непосред-стве2нно оценить кислородную задолженность на уровне тканей [1]. Состав капиллярной крови зависит не только от функции легких, но связан также с процессами доставки и потребления кислорода тканями.

В группе новорожденных с ЭНМТ и ГЗОАП статистически значимых отличий не найдено. Вероятно, наличие ГЗОАП нивелировало различия в значениях показателей кислородного обеспечения выживших и умерших новорожденных с ЭНМТ, поскольку ГЗОАП сам по себе является фактором, существенно нарушающим кислородное обеспечение тканей.

Таким образом, показатели А-БО2 и М, рассчитанные по капиллярной крови, применимы2 для оценки тяжести поражения дыхательной системы новорожденных с ЭНМТ, степени нарушения обеспечения кислородом органов и тканей. Использование данных показателей для оценки вероятности летального исхода приемлемо у новорожденных без ОАП. Наличие ГЗОАП делает рассчитанные по капиллярной крови показатели содержания кислорода и коэффициенты шунтирования крови в легких менее значимыми для прогнозирования летального исхода и требует их комплексной оценки вместе с другими критериями оценки тяжести состояния пациентов.

Полученные результаты и выводы ни в коей мере не оспаривают необходимость оценки тяжести состояния пациента на основании комплекса клинических, лабораторных и инструментальных исследований, а не одних лишь показателей газового состава крови, тем более капиллярной. Однако они в определенной мере опровергают существующее мнение об абсолютной бесполезности капиллярной крови для оценки нарушений кислородного обеспечения новорожденных с ЭНМТ в ОРИТ. Полученные результаты свидетельствуют о том, что кислородные показатели, измеренные и рассчитанные по капиллярной крови, могут быть пригодны для оценки тяжести состояния новорожденных с ЭНМТ в ОРИТ, что имеет существенное практическое значение в условиях объективных трудностей мо-ниторирования газового состава артериальной крови у данной категории пациентов.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Прозрачность исследования.

Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за представление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

Работа поступила в редакцию: 23.04.2015 г.

□ Median I I 25%-75% Г~ Min-Max

ЛИТЕРАТУРА

1. Малышев В.Д. Кислотно-основное состояние и водно-электролитный баланс в интенсивной терапии. - М., 2005. -228 с.

2. Миронов П.И., Цыденжапов Е.Ц. Шкалы оценки тяжести состояния у детей // Анестезиология и реаниматология. - 2008. - №1. - С.4-7.

3. Паршин Е.В., Александрович Ю.С., Кушнерик Л.А., Блинов С.А. и др. Особенности кислородного статуса у новорожденных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при респираторном дистресс-синдроме // Вестник

анестезиологии и реаниматологии. - 2014. - №1. - С.25-31.

4. Пересторонина М.В., Корпачева О.В., Пальянов С.В., Долгих В.Т. Сравнение кислородных показателей капиллярной крови выживших и умерших новорожденных с экстремально низкой массой тела // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2014. - №4. - С.52-55.

5. Dammann О., Shah В., Naples М., et al. Interinstitutional variation in prediction of death by SNAP-II and SNAPPE-II among extremely preterm infants // Pediatrics. - 2009. - Vol. 124. №5. - P.1001-1006.

REFERENCES

1. Malyshev V.D. Acid-Base Metabolism and Water-Electrolytic Balance in Intensive Care. - Moscow, 2005. - 228 p. (in Russian)

2. MironovP.I., TsydenzhapovE.C. Severity Assessment Scales in Children // Anestesiologiya i Reanimatologiya. - 2008. - №1. - P.4-8. (in Russian)

3. Parshin Ye.V., Aleksandrovich Yu.S., Kushnerik L.A., et al. Features of Oxygen Status in Newborns with Very Low and Extremely Low Birth Weight in Respiratory Distress Syndrome // Vestnik Anestesiologii i Reanimatologii - 2014. - №1. - P.25-31.

(in Russian)

4. PerectoroninaM.V., Korpacheva O.V., PalyanovS.V., Dolgich V.T. Comparison of Capillary Blood Oxygen Indicators among Survived and Deceased Newborns with Extremely Low Birth Weight // Sibirskij Medicinskij Zurnal (Irkutsk). - 2014. - №4. -P.52-55. (in Russian)

5. Dammann O., Shah B., Naples M., et al. Interinstitutional variation in prediction of death by SNAP-II and SNAPPE-II among extremely preterm infants // Pediatrics. - 2009. - Vol. 124. №5. - P.1001-1006.

Информация об авторах:

Пересторонина Мария Вячеславовна - аспирант кафедры патологической физиологии с курсом клинической патофизиологии; Корпачева Ольга Валентиновна - д.м.н., доцент, профессор кафедры патологической физиологии с курсом клинической патофизиологии, 644043, г. Омск, ул. Ленина 12, ОмГМУ, кафедра патологической физиологии с курсом клинической патофизиологии, e-mail: olgkor@mail.ru; Долгих Владимир Терентьевич - д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой патологической физиологии с курсом клинической патофизиологии.

Information About the Authors:

Perestoronina Maria V. - postgraduate student of the Department of Pathophysiology with a Course of Clinical Pathophysiology; Korpacheva Olga V. - MD, PhD, DSc, Associate Professor, Department of Pathophysiology with a Course of Clinical Pathophysiology,

644043, Russia, Omsk, Lenina str., 12, Omsk State Medical Academy, Department of Pathophysiology with a Course of Clinical Pathophysiology, e-mail: olgkor@mail.ru; Long Vladimir Terent'evich - MD, PhD, DSc, Professor, Honored Scientist of Russia, Head ofthe Department of Pathophysiology with a Course of Clinical Pathophysiology.

факторы неспецифической резистентности у подростков при острой алкогольной интоксикации

Елена Леонидовна Щеглова1, Валерий Евгеньевич Высокогорский2, Владимир Терентьевич Долгих1 ('Омский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. А.И. Новиков; 2Омский государственный аграрный университет им. П.А. Столыпина, ректор - к.сх.н., доц. С.Л. Петуховский)

Резюме. Для оценки функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов у подростков при острой алкогольной интоксикации исследовали фагоцитарную активность нейтрофилов, индекс завершенности фагоцитоза, активность миелопероксидазы гранулоцитов, содержание лизосомальных катионных белков, окислительно-восстановительный потенциал нейтрофилов в НСТ-тесте. Установлено, что параметры НСТ-теста при повышенном содержании этанола в крови снижались в 1,3 раза, а при доминировании этанола в моче, наоборот, повышались в 2,6 раза. Выявлено статистически значимое увеличение активности миелопероксидазы, увеличение количества активных фагоцитов при одновременном снижении их поглотительной способности и сохранности к завершенному фагоцитозу. Установлено, что фагоцитарная активность зависит от степени элиминации алкоголя из организма.

Ключевые слова: алкоголь, подростки, НСТ-тест фагоцитоз, миелопероксидаза, лизосомальные катионные белки.

FACTORS OF NONSPECIFIC RESISTENCE IN ADOLESCENTS wITH ACUTE ALCOHOL INTOxICATION

E.L. Shcheglova1, V.E. Vysokogorskiy2, V.T. Dolgikh1 ('Omsk State Medical University; 2Omsk State Stolypin Agrarian University, Russia)

Summary. To assess the functional activity of neutrophilic granulocytes in adolescents with acute alcohol intoxication, neutrophils phagocytic activity, phagocytosis completeness index, granulocytes myeloperoxidase activity, lysosomal cationic proteins content, neutrophils redox potential in NBT-test were studied. It is found that NBT-test parameters in high blood ethanol content reduced by 1,3 times and on the contrary increased by 2,6 times in the urine ethanol prevalence. Statistically significant myeloperoxidase activity and active phagocytes increase while reducing their absorption capacity and safety to complete phagocytosis was revealed. Dependence of phagocytic activity on alcohol elimination rate from the body was detected.

Key words: alcohol, adolescents, NBT-test, phagocytosis, myeloperoxidase, lysosomal cationic proteins.