CC BY
60
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
2. Включение в комплексное лечение цитопротекторов статистически значимо улучшает показатели качества жизни больных с метаболическим синдромом в сочетании с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.
Библиографический список
1. Body mass index and risk of liver cirrhosis in middle aged UK women: prospective study / B. Liu [et al.] // BMJ. — 2010. — № 340. - Р. 912.
2. Звенигородская, Л. А. Метаболический синдром: основы патогенеза, исследования в будущем / Л. А. Звенигородская // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2007. — № 1. — Р. 5 — 7.
3. Trimetazidine reduces endogenous free fatty acid oxidation and improves myocardial efficiency in obese humans / M. Bucci [et al.] // Cardiovasc Ther. — 2012. — Vol. 30, № 6. — Р. 333 — 341.
4. Клинический и генетический полиморфизм врожденного синдрома удлиненного интервала QT, факторы риска синкопе и внезапной смерти / М. А. Школьникова [и др.] // Практикующий врач. — 2001. — № 20. — С. 19 — 25.
5. Wenmeng, W. Early administration of trimetazidine may prevent or ameliorate diabetic cardiomyopathy / W. Wenmeng, T. Qizhu // Med. Hypotheses. — 2011. — Vol. 76, № 2. — Р. 181 — 183.
6. Efficacy comparison of trimetazidine with therapeutic alternatives in stable angina pectoris: a network meta-analysis / N. Danchin [et al.] // Cardiology. - 2011. - Vol. 120, № 2. -P. 59-72.
НАУМОВ Дмитрий Валерьевич, кандидат медицинских наук, соискатель докторской диссертации по кафедре факультетской терапии и кафедре патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской академии (ОмГМА), врач кардиологического отделения Областной клинической больницы на станции Омск-Пассажирский.
АХМЕДОВ Вадим Адильевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии ОмГМА.
КУЛАЕВА Людмила Алексеевна, врач кардиологического отделения Областной клинической больницы на станции Омск-пассажирский.
Адрес для переписки: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.
Статья поступила в редакцию 11.04.2013 г.
© Д. В. Наумов, В. А. Ахмедов, Л. А. Кулаева
УДК 616.24-008.4-053.32:612.216.3+612.23:546.21 М. В. ПЕРЕСТОРОНИНА
О. В. КОРПАЧЕВА С. В. ПАЛЬЯНОВ К. А. ЗАМИРАЛОВ
Омская государственная медицинская академия
Клинический родильный дом № 1,
г. Омск
ЗНАЧЕНИЕ КИСЛОРОДНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАПИЛЛЯРНОЙ КРОВИ НОВОРОЖДЕННЫХ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА ДЛЯ ПРОГНОЗА ДЛИТЕЛЬНОСТИ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ
Изучена возможность использования некоторых кислородных показателей газового состава капиллярной крови в качестве предикторов длительности искусственной вентиляции легких, оценена взаимосвязь этих показателей с повреждением легких у новорожденных с экстремально низкой массой тела при наличии персистирующего фетального кровообращения.
Ключевые слова: новорожденные с экстремально низкой массой тела, мониторинг газового состава крови, искусственная вентиляция легких.
Новорожденные с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) зачастую требуют проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Мониторинг газового состава крови у столь маленьких пациентов обычно осуществляют при помощи катетера пупочной артерии, что связано с риском развития серьез-
ных осложнений [1, 2]. После 6 — 7 дней жизни получить артериальную кровь у новорожденного возможно только из периферической артерии, что для недоношенных детей с ЭНМТ также опасно [3, 4]. Наиболее оправдан с технической точки зрения мониторинг с использованием капиллярной крови.
Таблица 1
Связь между длительностью искусственной вентиляции легких, массой тела и показателями капиллярной крови новорожденных с экстремально низкой массой тела (п = 63)
Показатель Коэффициент корреляции Спирмена, r Уровень значимости, p Доверительный интервал (95 %) для коэффициента корреляции
Mасса тела — 0,447 0,000239 -0,62 -0,23
FiO2 0,324 0,009б88 -0,08 : 0,53
рН — 0,343 0,0059б2 -0,54 : -0,1
A-aDO2 0,251 0,04б324 0,004 : 0,47
RI 0,243 0,0545б2 -0,005 : 0,46
SaO2 min — 0,254 0,044975 -0,48 : -0,007
Таблица 2
Сравнение массы тела, показателей капиллярной крови новорожденных с экстремально низкой массой тела с открытым артериальным протоком и без него с использованием и-теста Манна-Уитни
Показатель Группа с ОАП, n = 30 Группа без ОАП, n = 33 Значимость различия, р
Mедиана Доверительный интервал (95 %) Mедиана Доверительный интервал (95 %)
рО2, мм рт. ст. 38 37 — 43 45 39 — 49 0,0212
so2, % б8,2 63,4 — 74,1 7б,9 71,3 — 80,1 0,0317
02ct, мл/дл 12,б5 12,2 — 13,9 1б,3 14,6—17,7 0,00019
ИВЛ, ч 480 264 — 820 31б 215 — 543 0,08929
Масса тела, г 885 830 — 940 930 850 — 980 0,19818
Парциальное напряжение кислорода и насыщение кислородом гемоглобина смешанной венозной крови отражают степень оксигенации всего коллектора венозной крови после ее прохождения через капиллярное русло, однако не дают характеристик функции легких [5]. В то же время тяжесть повреждения легких — один из факторов, определяющих длительность ИВЛ, а длительность ИВЛ, в свою очередь, во многом определяет прогноз у новорожденного: уровень нервно-психического, моторного и интеллектуального развития, формирование хронических заболеваний легких и др. [6]. В связи с этим весьма важно оценить информативность кислородных показателей и коэффициентов именно капиллярной крови для выяснения потребности новорожденного с ЭНМТ в ИВЛ.
Цель исследования — выявление прогностической значимости показателей и коэффициентов капиллярной (смешанной венозной) крови для оценки потребности в искусственной вентиляции легких у новорожденных с экстремально низкой массой тела.
Материал и методы исследования. Проведено ретроспективное исследование историй болезни новорожденных с ЭНМТ. Для достоверной оценки длительности ИВЛ до перевода пациента на неинвазивную респираторную поддержку в выборку были включены только выжившие на этапе пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРиИТ). Фиксировали данные длительности ИВЛ, начиная от рождения ребенка и до его отлучения от респиратора или перевода на малоинвазивные методы вентиляционной поддержки через назальные канюли. Из показателей газового состава капиллярной крови были взяты в расчет лишь те, что связаны с оценкой кислородного статуса: парциальное напряжение кислорода капиллярной (смешанной веноз-
ной) крови (pO2), насыщение кислородом гемоглобина (%SO2), содержание кислорода в крови (O2ct), альвеолярно-артериальный кислородный градиент (A-aDO2), респираторный коэффициент (RI = A— aDO2/paO2). Однако следует отметить, что только при расчете по артериальной крови показатели A-aDO2 и RI несут свой первоначальный смысл. Новизна подхода в нашем исследовании заключалась в том, что эти показатели рассчитаны по капиллярной крови. Их информативность и предстояло выяснить.
Учитывали также значение кислотно-основного состояния (рН) как отражение сохранности компенсаторных механизмов организма. Концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2) фиксировали в момент забора газов крови. При оценке сатурации крови (SaO2) по данным пульсоксиметрии брали в расчет максимальное и минимальное значения за первые 12 часов от момента поступления новорожденного в ОРиИТ. Массу тела при рождении принимали во внимание как критерий степени незрелости, в том числе легких, диурез — как косвенный признак и критерий степени нарушения микроциркуляции. Данные показатели оценивали в течение первых 12 часов от момента поступления ребенка в ОРиИТ (по аналогии с тем, как это делается применительно к другим шкалам оценки тяжести состояния больных, в частности к шкале SNAP) [7].
Статистическая обработка данных. Нормальность распределения оценивали с использованием тестов Колмогорова—Смирнова, Шапиро — Уилка и Лиллиефорса. Поскольку только переменные рН, pO2 и диурез имели нормальное распределение, использовали непараметрические методы статистики: ранговый коэффициент корреляции Спирмена, гамма-корреляция, корреляция Кендалла-тау, сравнение двух независимых групп (U-критерий Ман-
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Таблица 3
Связь между длительностью искусственной вентиляции легких, массой тела и показателями капиллярной крови новорожденных с экстремально низкой массой тела с открытым артериальным протоком и без него
Показатель Группа с ОАП, n = 30 Группа без ОАП, n = 33 Уровень значимости различий между коэффициентами корреляции, р
Коэффициент корреляции Спирмена, r Уровень значимости, р Доверительный интервал (95 %) Коэффициент корреляции Спирмена, r Уровень значимости, р Доверительный интервал (95 %)
Md^d, г — 0,51 0,00374б — 0,75 і —0,17 — 0,35 0,04850 — 0,б3 і 0,01 0,2300
FiO2 0,45 0,012018 0,09 0,71 0,23 0,202б4 — 0,14 і 0,54 0,1744
рН — 0,32 0,084745 — 0,54 і 0,18 — 0,3б 0,04045 — 0,б3 і —0,003 0,4163
AaDO2 0,34 0,0б2015 — 0,04 і 0,б4 0,13 0,4б72б — 0,24 і 0,4б4 0,2016
RI 0,41 0,023791 0,04 0,б8 0,04 0,8440б — 0,32 і 0,3б7 0,0706
SaO2 min — 0,24 0,194719 — 0,57 і 0,15 — 0,33 0,0б494 — 0,б1 і 0,034 0,3565
на-Уитни) [8]. Нулевую гипотезу не учитывали при уровне значимости р<0,05.
Результаты и их обсуждение. Выявлена достоверная корреляционная связь между длительностью ИВЛ и массой тела при рождении, FiO2, pH, A-aDO2, RI, минимальным значением SaO2 в течение первых 12 часов от момента поступления в ОРиИТ (табл. 1). Взаимодействие параметра RI с массой тела методом корреляции Спирмена не установлено (р>0,05), однако метод гамма-корреляции дает статистически значимую связь (г = 0,172). Несмотря на достоверную зависимость переменных, в доверительный интервал коэффициента корреляции попадает ноль для показателей FiO2 и RI, что свидетельствует о низкой практической значимости полученных результатов. Большинство кислородных показателей не дают объяснения длительности ИВЛ: показатель рО2 в капиллярной крови имеет довольно широкий размах этих параметров и низкую диагностическую и прогностическую способность [9].
Связь длительности ИВЛ с градиентом A-aDO2, определенным в пробе артериальной крови, отражает степень шунтирования крови в легких [10]. Существенная роль в шунтировании у недоношенных новорожденных отводится функционирующему артериальному протоку [11, 12]. В связи с этим мы разделили выборку на две группы — по признаку наличия или отсутствия открытого артериального протока (ОАП). Исходя из цели настоящего исследования значимым представляется тот факт, что и в капиллярной крови связь длительности ИВЛ с градиентом A-aDO2 присутствует, причем положительная (г=0,25; р<0,05; п = 63). При разделении больных на группы связь показателей оставалась положительной, при этом сильнее она была у больных с ОАП (г = 0,34; п = 30), однако утрачивалась ее достоверность (р = 0,062). При сравнении групп по интересующим нас признакам были выявлены статистически значимые различия по %SO2, рО2, О2с; но не по массе при рождении (табл. 2). Различие по длительности ИВЛ не было статистически значимым, что, вероятно, объясняется влиянием на данный показатель множества факторов.
В группе без ОАП имела место обратная корреляция длительности ИВЛ с массой при рождении и значением рН, а также минимальным значением сатурации. Эти признаки в большей степени характеризуют общую тяжесть состояния ребенка и в меньшей — нарушения в обмене кислорода.
Показатели нарушения потребления кислорода р02, коэффициент RI) становятся актуальными в группе с ОАП. Данное утверждение вполне объясни-
мо с точки зрения физиологии: увеличение шунтирования кровотока в легких, требующее повышения альвеолярной концентрации кислорода для адекватной оксигенации тканей, вызывает нарастание альвеолярно-артериальной разницы по кислороду [10]. Однако при сравнении коэффициентов корреляции между группами достоверных различий не было выявлено (табл. 3). Возможно, для повышения уровня статистической значимости различий необходимо увеличить объем выборки. В целом чувствительность этих параметров оказалась довольно низкой. Наибольший практический интерес представляют показатель FiO2 и коэффициент RI, поскольку их доверительные интервалы не включают ноль.
Заключение. Между показателями кислородного обмена капиллярной крови и длительностью искусственной вентиляции легких существует слабая корреляционная связь. Этот факт свидетельствует о том, что зависимость новорожденных с экстремально низкой массой тела от вентиляционной поддержки определяется множеством факторов. Тем не менее некоторые показатели, а именно концентрация кислорода во вдыхаемой смеси и респираторный коэффициент, демонстрируют лучшую взаимосвязь с зависимой переменной — длительностью искусственной вентиляции легких в группе пациентов с открытым артериальным протоком. Полученные результаты диктуют необходимость дальнейшего углубленного изучения проблемы, в частности влияния гемодинамически значимого открытого артериального протока и связанных с ним патогенетических факторов на транспорт кислорода.
Библиографический список
1. Occlusive aortic arch thrombus in a preterm neonate / J. V. Francis [et al.] // Pediatr Crit Care Med. — 2010. — Vol. 11, № 1. — P. 5—13.
2. Lower extremity ischemia following umbilical artery catheterization: a case study and clinical update / S. J. Lin [et al.] // Int. J. Surg. — 2009. — Vol. 7, № 3. — P. 182— 186.
3. Axillary brachial plexus block for treatment of severe forearm ischemia after arterial cannulation in an extremely low birth-weight infant / С. Breschan [et al.] // Pediatric Anesthesia. — 2004. — Vol. 14, № 8. — Р. 681—684.
4. Iatrogenic vascular lesions in extremely low birth weight and low birth weight neonates / Р. Gamba [et al.] // J. Vasc. Surgery. — 1997. — Vol. 26, № 4. — P. 643 — 646.
5. Малышев, В. Д. Кислотно-основное состояние и водноэлектролитный баланс в интенсивной терапии / В. Д. Малышев. — М., 2005. — 228 с.
6. Reduction in the incidence of chronic lung disease in very low birth weight infants: results of a quality improvement process in a tertiary level neonatal intensive care unit / H. J. Birenbaum [et al.] // Pediatrics. - 2009. - Vol. 123, № 1. - Р. 44-50.
7. SNAP-II and SNAPPE-II as predictors of death among infants born before the 28th week of gestation. Inter-institutional variations / O. Dammann [et al.] // Pediatrics. - 2009. - Vol. 124, № 5. -Р. 1001- 1006.
8. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О. Ю. Реброва. - М. : МедиаСфера, 2002. - 312 с.
9. Correlation of simultaneously obtained capillary, venous, and arterial blood gases of patients in a pediatric intensive care unit / D. Yildizdas [et al.] // Archives of disease in childhood. - 2004. -Vol. 89, № 2. - Р. 176- 180.
10. Гриппи, М. А. Патофизиология легких / М. А. Гриппи. -М. : Бином, 2005. - 304 с.
11. Chen, J. Y. Patent ductus arteriosus in preterm infants / J. Y. Chen // Pediatrics and Neonatology. - 2012. - Vol. 53, № 5. - Р. 275.
12. Фомичев, М. В. Респираторный дистресс у новорожденных / М. В. Фомичев. - Екатеринбург : Информационнорекламное агентство Уральской торговой компании, 2007. -
256 с.
ПЕРЕСТОРОНИНА Мария Вячеславовна, аспирантка кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской академии (ОмГМА), врач-неонатолог отделения новорожденных № 4 Клинического родильного дома № 1.
КОРПАЧЕВА Ольга Валентиновна, доктор медицинских наук, профессор кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии ОмГМА. ПАЛЬЯНОВ Сергей Владимирович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии ОмГМА. ЗАМИРАЛОВ Кирилл Александрович, врач-реаниматолог, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных Клинического родильного дома № 1.
Адрес для переписки: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.
Статья поступила в редакцию 11.04.2013 г.
© М. В. Пересторонина, О. В. Корпачева, С. В. Пальянов, К. А. Замиралов
УДК 546.26+547.745+543.544-414.7 Л. Г. ПЬЯНОВА
В. А. ЛИХОЛОБОВ Т. И. ДОЛГИХ А. В. СЕДАНОВА
Институт проблем переработки углеводородов Сибирского отделения РАН, г. Омск
Омская государственная медицинская академия
МОДИФИЦИРОВАННЫЕ УГЛЕРОДНЫЕ СОРБЕНТЫ КОМПЛЕКСНОГО ДЕЙСТВИЯ ДЛЯ АППЛИКАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ
Представлены результаты стендовых медицинских испытаний образцов углеродного сорбента, модифицированных полимером аргинина. Стендовые медицинские испытания показали, что модифицированные образцы углеродного сорбента значительно снижают уровень провоспалительных цитокинов в плазме крови больных острым панкреатитом, осложнившимся панкреонекрозом.
Ключевые слова: углеродный гемосорбент, модифицирование, аргинин, панкреатит, панкреонекроз.
В настоящее время в медицине активно развиваются эфферентные методы лечения, применяемые для удаления из биологических жидкостей патогенных субстратов, в основном белковой природы. Для этих целей используют гемосорбенты, действие которых направлено на сорбцию ядовитых, балластных или потенциально опасных веществ экзогенного и эндогенного характера [1—4]. Весьма перспективно использование углеродных гемосорбентов. Однако из-за невысоких адсорбционных свойств углеродных сорбентов по отношению к соединени-
ям белковой природы для регуляции белкового статуса их применение ограниченно.
Повысить адсорбционные свойства сорбентов по отношению к белкам возможно с помощью их модификации лигандами определенной природы, ферментами, аминокислотами, химическими веществами, в результате чего получают биоспецифические иммуносорбенты [5 — 8].
В связи с этим несомненна актуальность исследований, направленных на увеличение адсорбционной активности сорбента по отношению к белковым сое-
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
